HISTORIA CLINICA

HOSPITAL: Adolfo Guevara Velasco - ESSALUD CUSCO.

SERVICIO: Medicina Interna. (NEFROLOGIA) CAMA: 09.
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 27/09/17.

I. ANAMNESIS: Directa.

1. DATOS DE FILIACIN
Nombre : S.O.W.
Sexo : Masculino.
Edad : 45 aos.
Fecha de nacimiento: 08/07/1971.
Lugar de nacimiento: Cusco.
Domicilio: Calle qheswa 236 A.
Estado civil: Soltero.
Idioma (s): Castellano.
Raza : Mestizo
Religin : Catlico.
Grado de instruccin: Superior tcnico.
Ocupacin : Mecnico.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 1 mes.

Forma de inicio: Insidioso.
Curso de la enfermedad: Progresivo.
SIGNOS Y SNTOMAS:
Astenia.
Adinamia.
Hinchazn en MMII.
Nauseas.

RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente refiere que hace tres meses no consigue cita por nefrologa para
medicacin.
Hace un mes se siente cansado, nauseoso, somnoliento y que presenta orina
espumosa e hinchazn en miembros inferiores.

En su cita de nefrologa por su control de laboratorio se presenta una proteinuria

masiva por lo que se le hospitaliza para su estudio y su pronta mejora en su
estado de salud.

Dr. Rubn Nieto Portocarrero Asignatura: Nefrologa Clnica. Pgina 1

3. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Disminuido
Peso: bajo 4 kilos.
Sed: Aumentado
Sueo: Aumentado.
Orina: 2 veces al da (espumosa)
Deposiciones: Normal.

4. HBITOS NOCIVOS:
Alcohol: Niega.
Tabaco: Niega.
Drogas: Niega.

5. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades hereditarias y congnitas: Niega.
Enfermedades previas:
- 2013: biopsia renal diagnstico de Amiloidosis (tratamiento experimental
por dos aos en Lima).
- 2015 tratado en Cusco.
Intervenciones quirrgicas: Niega.
Alergias a medicamentos: Niega.
Transfusiones sanguneas: Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: vivo en aparente buen estado de salud.
Madre: viva en aparente buen estado de salud.
Hermanos: vivos en aparente buen estado de salud.

III. EXAMEN FSICO 27/09/2017.

SIGNOS VITALES:
PA: 90/50 mmhg.
FC: 82 latidos por minuto.
FR: 20respiraciones por minuto
T: 36,5 C.

APRECIACIN GENERAL:
Estado de nutricin:Aparente regular estado nutricional.
Estado de hidratacin:Aparente regularestado de hidratacin.
Estado General:Aparentemente regular estado general.
Estado de Conciencia: Paciente despierto, tranquilo y orientado en
tiempo, espacio y persona.

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Piel y Faneras:
Color: De tez Triguea- plida.
Temperatura: Tibia.
Hidratacin: Moderada hidratacin.
Consistencia: elasticidad y turgencia conservada.

Uas:
Aspecto: Engrosadas. Lesiones negruzcas Llenado capilar: < 2
segundos

EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

1.- CABEZA
A) Crneo: Normoceflico, sin presencia de eminencias, ni depresin.
Ojos: mviles y simtricos, con escleras plidas, pupilas isocoricas,
fotoreactivas.
Odos: normonitios, simtricas y de correcta implantacin e hipoacusia.
Nariz: normorrinea, fosas nasales permeables y presencia de muchas vibrizas
Boca: labios plidos, mucosas orales sin lesiones, mal estado de conservacin
de piezas dentarias superiores.

2.- CUELLO: simtrico, central y cilndrico, no presencia de ingurgitacin yugular,

no se palpan ganglios.

3.- TORAX: Normotrax, simtrico, cilndrico, amplexacin conservada en los

vrtices y base pulmonares tanto anterior y posterior de ambos hemitrax y
vibraciones vocales pasan correctamente en el vrtice y base pulmonares de
ambos hemitrax, el murmullo vesicular pasa correctamente en vrtices y bases
pulmonares.

4.- CORAZON: No se palpa frmito, ni pex de corazn, presencia de ruidos

cardiacos de ritmo regular.

5 .- ABDOMEN: Abdomen distendido y globoso, presencia de ruidos hidroaereos,

no dolor a la palpacin, no se palpan masas ni adenomegalias y timpanismo
conservado.

6.- GENITO URINARIO

Puntos reno ureterales: no dolorosos a la palpacin.
Superior derecho (no, dolor) superior izquierdo (no, dolor), medio derecho
(no, dolor) Medio izquierdo (no, dolor)
Puntos costo vertebral: no se presencia dolor.
Puntos costo lumbar: no se presencia dolor.

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7.- EXTREMIDADES
SUPERIORES E INFERIORES: No se observa malformaciones en huesos, ni
articulaciones, tono y trofismo conservado.

8.-EXAMEN NEUROLOGICO: sin alteraciones.

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
DIAGNOSTICO SINDROMICO
Sndrome nauseoso.
Sndrome edematoso.

DIAGNOSTICO ETIOLGICO
Enfermedad Renal Crnica IV secundaria a amiloidosis.
Amiloidosis.

EVOLUCION

EMERGENCIA:

04/06/2017: Hora: 09:42 am

Paciente llega a urgencias. Caminando. Con un regular estado de arribo y se le

realiza una anamnesis directa.

Relato sucinto: Mordedura de can en la pierna izquierda

Diagnstico:

Mordedura de can
Tratamiento: Dicloxacilina

14/06/2017: Hora: 09:40 am

Paciente llega a urgencias. Caminando. Con un regular estado de arribo y se le

realiza una anamnesis directa.

Tiempo de enfermedad: 10 das

Sntomas y signos:

Herida por mordida de perro

Dolor leve
Edema
Relato sucinto: Refiere dolor en miembro inferior izquierdo

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Comportamiento Sensorio: Despierto

Examen fsico: Miembro inferior: Se aprecia heridas suturadas con buen aspecto,
y marcado edema bilateral fovea +++/+++

Diagnstico:

Neuropata crnica
Sndrome edematoso
Herida
Tratamiento: Clindamicina 30mg c/8h VO

28-09-2017

PA: 90/50
FC: 80 X
FR: 20X

-Paciente varn de 45 aos, con Diagnostico.

1. ERC IV secundaria a amiloidosis

2. Amiloidosis x HCl

-Paciente en Aparente regular estado general, Respiratorio: Murmullo vesicular

presente en ambos campos pulmonares, Cardiovascular: no soplos, Abdomen:
blando depresible, RHA (+), Neurolgico: LOTEP.

-Estable al movimiento

-Monitoreo hemodinmico.

29-09-2017

PA: 105/65
FC: 72 X
FR: 20X

-Paciente varn de 45 aos, con Diagnostico.

1. ERC IV secundaria a amiloidosis

2. Amiloidosis x HCl

Dr. Rubn Nieto Portocarrero Asignatura: Nefrologa Clnica. Pgina 5

-Paciente en Aparente regular estado general, Respiratorio: Murmullo vesicular
presente en ambos campos pulmonares, Cardiovascular: no soplos, Abdomen:
blando depresible, RHA(+), Neurolgico: LOTEP.

-Estable al movimiento

-Monitoreo hemodinmico.

30-09-2017

PA: 107/65
FC: 72 X
FR: 20X

-Paciente varn de 45 aos, con Diagnostico.

1. ERC V
2. Amiloidosis

-Paciente en Aparente regular estado general, Respiratorio: Murmullo vesicular

presente en ambos campos pulmonares, Cardiovascular: no soplos, Abdomen:
blando depresible, RHA (+), Neurolgico: LOTEP.

-Estable al movimiento

-Monitoreo hemodinmico.

01-10-2017

PA: 100/60
FC: 98X
FR: 22X

-Paciente varn de 45 aos, con Diagnostico.

1. ERC V
2. Amiloidosis secundaria

-Paciente en Aparente regular estado general, Respiratorio: Murmullo vesicular

presente en ambos campos pulmonares, Cardiovascular: no soplos, Abdomen:
blando depresible, RHA (+), Neurolgico: LOTEP.

-Estable al movimiento

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-Monitoreo hemodinmico

-Depuracin de creatinina (MDRD= 14.34), requiere ingreso a programacin de

dilisis.

-Plantear tratamiento a la familia y de no aceptar, darle alta.

02-10-2017

PA:102/871
FC:80
FR: 20
T: 36.C

Paciente hemodinamicamente estable, definir ingreso o no a dilisis.

Pedir urea, creatinina.

03-10-2017

PA:94/57
FC: 72
FR: 20

Paciente hemodinamicamente estable.

Creatinina 420

Definir probabilidad de apoyo dialtico.

04-10-2017

Paciente hemodinamicamente estable.

Creatinina 420

Paciente acepta apoyo dialtico la hemodilisis.

Paciente acepta colocarse un catter venoso central para su dilisis.

05-10-2017

PA:130/80
FC:86

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 FR: 20
T: 36.3C

Paciente hemodinamicamente estable.

Paciente empieza hemodilisis.

06-10-2017

Paciente hemodinamicamente estable al momento con ERC V en HD, no

presenta complicaciones.

Se encuentra en programacin de hemodilisis. Paciente sale de alta.

TRATAMIENTO:

Vitaminas: B1, B6,B9.

Hierro 2 veces por semana (ampolla) VE.

Ranitidina 300mg media tableta cada 24. VO.

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EXAMENES AUXILIARES

ANATOMIA PATOLOGICA DE RION, BIOPSIA POR AGUJA

16/02/13
Corteza y medula renal con 8 glomrulos, uno de ellos globalmente esclerosado. Los
glomrulos viables muestran expansin mesangial con depositos de material hialino acelular,
el mismo que tambien es observado en la capa media de los vasos pequeos.
Tubulos con degeracion turbia, atrofia tubular leve; dilatacion tubular focal y presencia de
cilindros hialinos. Intersticio con leve infiltrado linfoide.
INMUNOFLUORESCENCIA: IgG, IgM, IgA, C3, C1q (3 GLOMERULOS NEGATIVOS)
HISTOQUIMICA el 18/02/13
ROJO DE CONGO ALCALINO = POSITIVO
ROJO DE CONGO CON PERMANGANATO DE POTASIO = NEGATIVO
Por ende los hallazgos relacionados a amiloide secundaria (AA)
ECOGRAFIA 16/06/2016
RION DERECHO DE 153 X 80 mm RION IZQUIERDO DE 81 X 40 mm ECOGENICO CON
QUISTE SIMPLE DE 13 mm CORTICAL.
- NEFROPATIA CRNICA IZQUIERDA
- RION DERECHO DE ASPECTO COMPENSADOR.

EN CONSULTA EXTERNA:

VN 16/06/2016 20/06/16 17/07/17

UREA 1.7-8.3 5.6 10.6

ACIDO URICO 202.3 221 174

416.5

FOSFORO 0.87 1.21

1.45

CALCIO TOTAL 2.15-2.55 2.15

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PROT AUTOMATIZADA DE <0.15 6.98 13.20 vol 2200
24H

PcR 0-0.5 5.82 2.13

PROTEINAS TOTALES 66-87 40.6 39.2

ALBUMINA 34-48 15.3 20.25

BILIRRUBINA TOTAL 0 - 18.8 1.34 1.66

BILIRRUBINA DIRECTA 0 5.1 0.57 0.57

TGO 0 35 22 20

TGP 0 41 14 14

FA 40 129 90 90

MICROALBUMIINURIA < 30 8868.86 vol

MG/D 2200

PSA ANTG PROSTATICO 0-2 0.316

ESPECIFICO

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SEDIMENTO URINARIO:

PRUEBAS BIOQUIMICAS:

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 HEMOGRAMA COMPLETO

BIOQUIMICO

V.N. 02/10/17 03/10/17 06/10/17 28/09/17

GLUCOSA 3,89-5,83 4,53 4,31 4,45

UREA 1,7-8,3 17,2 18,7 11,6 11,3

CREATININA 0-115 420,4 483,3 361 417

BILIRRUBINA <1.0mg/dl 1,52 3,19 1,83

TOTAL

BILIRRUBINA 0.1- 0,48 0,66 0,69

DIRECTA 0.4mg/dl

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 PROTEINAS 6.6- 42,3 46,7
TOTALES 8.3g/dl

ALBUMINA 3.5- 17,87 21,9 17,50

5.5g/dl

PCR 0-0,5 6,6 4,22

C3 109,4

C4 35,96

ORINA

OTROS

ECOGRAFIA ABDOMINAL 16/06/16: nefropata crnica izquierda + rin derecho de aspecto

compensador.
ECOGRAFIA RENOVESICOPROSTATICO 29/09/17: Rin derecho ecogra, rin izquierdo pequeo
con cambios de tipo cicatrizal. Prstata y vejiga normal

UROCULTIVO 16/06/16: negativo

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BK EN ORINA 04/07/16: negativo
 TRATAMIENTO (SETIEMBRE OCTUBRE-2017)

MES 9 9 9 10 10 10 10 10 10
DIA 28 29 30 1 2 3 4 5 6
DIAS DE HOSPITALIZACION 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Dieta blanda
Vitamina B1, B6; B9 c/24h V.O
Vitamina B12, 1amp/semana
E.V
Ranitidina 300mg tb/noche
V.O
Hierro 2veces/semana
Alta medica

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