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1 1 3 0 -6 3 4 3 / 2 0 0 1 / 2 5 / 0 6 / 356 FARMACIA H OSP (Madrid)


FARMACIA H OSPITALARIA Vol. 25. N. 6, pp. 35 6 -3 6 2 , 2 0 0 1
Copyright 2 0 0 1 ARN EDICIONES , S. A. REVIS IONES

Hierba de San Juan (Hypericum perforatum sp)


J. BORRS BLASCO, A. NAVARRO RUIZ1, M. GONZLEZ DELGADO2

Licenciado en Farmacia, Doctor en Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria. 1Licenciado en Farmacia,


Especialista en Farmacia Hospitalaria. 2Licenciada en Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de
Farmacia. Hospital General Universitario de Elche.

Resum en S u m m a ry

El Hypericum perforatum es un compuesto de origen vegetal Hypericum perforatum is a vegetal compound commonly
conocido popularmente como Hierba de San Juan. Durante dca- known as St. Johns wort. For decades, it was used in traditional
das se ha utilizado en la medicina tradicional por va externa como medicine as an astringent, antiseptic and pro-scarring agent exter-
astringente, antisptico y cicatrizante y por va oral como trata- nally, and as a treatment for sleep disturbances and depression
miento de las alteraciones del sueo y la depresin. El mecanismo when orally administered. This plants mechanism of action is not
de accin de esta planta no est totalmente aclarado, pero parece absolutely clear, but it is seemingly associated with the presence of
asociarse a la presencia de hipericina, una naftodiantrona, en la hypericin, a naphtodianthrone, in its composition. Clinical trials
composicin de la misma. En los ensayos clnicos realizados com - comparing St. Johns wort effectiveness versus placebo and stan-
parando la eficacia de la Hierba de San Juan como tratamiento de dard antidepressants in the treatment of mild-to-moderate depres-
la depresin leve-moderada frente a placebo y antidepresivos sion have yielded superior results in the first case, and similar
estndares, los resultados son superiores frente al primero y simi- results in the second case. The number of clinical trials, however,
lares frente al segundo. No obstante, el nmero de ensayos clni- is still scarce, and effectiveness extent cannot be definitively con-
cos es todava insuficiente para concluir definitivamente su grado cluded. It is well tolerated when administered, and most common
de eficacia. Su administracin es bien tolerada y las reacciones adverse reactions are gastrointestinal disturbances, fatigue, confu-
adversas ms comunes son problemas de tipo gastrointestinal, sion and sedation. The use of this medicinal plant is absolutely
fatiga, confusin y sedacin. El uso de esta planta medicinal est contraindicated during pregnancy, because of its abortive proper-
totalmente contraindicado durante el embarazo debido a sus pro- ties. On the other hand, the activity of hyperacin and pseudo-
piedades abortivas. Por otra parte, la actividad como inductores hyperacin and of flavonoids included in Hypericum perforatum
de enzimas hepticos como el CYP1A2 y la glutation-S-transfera - as inductors of liver enzymes such as CYP1 A2 and glutation-S-
sa de la hipericina y la pseudohipericina, as como la de los flavo- transferase may stimulate CYP3 A4 and glycoprotein P, and may
noides incluidos en el Hypericum perforatum , puede inducir la thus interfere with drugs using the CYP1 A2 , CYP3 A4, glutation-
actividad del CYP3A4 y la glicoprotena P, pudiendo interferir S-transferase and glycoprotein P metabolic routes. Blood concen -
con aquellos frmacos que sigan las rutas metablicas del sistema trations of such drugs would be decreased, and it is thus necessary
CYP1 A2, CYP3A4, glutation-S-transferasa y glicoprotena P, dis- that concomitant drug use be closely monitored. The recommen-
minuyendo las concentraciones sanguneas de los mismos, por lo ded daily dose for an adult with mild-to-moderate depression is
que es necesario vigilar estrechamente el uso de medicamentos 0 .9 to 2 .7 mg hyperacin, which is equivalent to 3 0 0-9 0 0 mg of
concomitantes. La dosis diaria recomendada para adultos con Hypericum perforatum extract.
depresin media a moderada es de 0,9 a 2,7 mg de hipericina al
da, esto equivale a 300-900 mg de extracto de Hypericum per- K e y w o rd s : St. Johns wort. Hypericum perforatum. Depres-
foratum . sion. Enzymatic inductor. Drug interactions.

P a la b ra s cla v e : Hierba de San Juan. Hypericum perforatum .


Depresin. Inductor enzimtico. Interacciones farmacolgicas.

INTRODUCCIN
Recibido: 12-03-2001
Aceptado: 15-08-2001 Las plantas medicinales que han venido utilizndose
tradicionalmente, constituyen la base de la farmacologa
Correspondencia: Andrs Navarro Ruiz. Farmacutico Adjunto. Servicio
de Farmacia. Hospital General Universitario de Elche. Partida Huertos y moderna y estn protagonizando en la actualidad un
Cami de LAlmazara, 11. Elche 03202. Email:anavarroru@airtel.net. extraordinario desarrollo. La preocupacin de la sociedad

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Vol. 25. N. 6, 2001 HIERBAS DE SAN JUAN (Hypericum perforatum sp) 357

por su salud y por lo natural es cada vez mayor, lo que MECANIS MO DE ACCIN
hace de la fitoterapia una alternativa teraputica cada vez
ms utilizada. Pero en contra de la creencia popular que El mecanismo de accin de la Hierba de San Juan no
otorga a las plantas medicinales propiedades beneficiosas est totalmente establecido (3). Los extractos de Hyperi -
para la salud con garantas de inocuidad total, son cada cum perforatum contienen al menos diez constituyentes o
vez ms el nmero de alertas que surgen por problemas grupos de componentes farmacolgicamente activos que
de diversa ndole relacionados con la toma de plantas pueden contribuir a sus efectos antidepresivos y ansiolti-
medicinales: efectos adversos, interacciones farmacoci- cos. Entre stos se incluyen las naftodiantronas (entre las
nticas y farmacodinmicas con otros medicamentos. que se encuentran la hipericina, pseudohipericinas, pro-
El posible riesgo existente con el empleo de plantas tohipericina, protopseudohipericina y ciclopseudohipe-
medicinales, puede estar relacionado con los siguientes ricina cuyo contenido se halla estandarizado en la mayo-
aspectos: ra de las preparaciones de la Hierba de San Juan),
Escasez de legislacin al respecto y poco rigor en el flavonoides (quercetina, quercitrina, isoquercitrina, hipe-
cumplimiento de la existente que conduce a una utiliza- rosido, camferol, luteolina), xantonas y biflavonoides (4).
cin indiscriminada de estos productos. La Ley 25/90 del Los flavonoides son principios activos que se encuentran
Medicamento, sin posterior desarrollo, cita brevemente la como componentes de multitud de plantas medicinales,
consideracin de medicamento de una planta medicinal, en cambio las hipericinas slo se han aislado en un
slo cuando se presente con utilidad teraputica, diag- pequeo nmero de stas. Los flavonoides presentes en
nstica o preventiva. Permite, no obstante, la venta estas plantas no se han asociado con un efecto antidepre-
libre al pblico, sin tener consideracin de medicamento, sivo de las mismas, por lo tanto parece que la actividad
de las plantas tradicionalmente consideradas como farmacolgica de la Hierba de San Juan se va a encontrar
medicinales y que se ofrezcan sin referencia a propieda- en la accin teraputica desarrollada por las naftodian-
des teraputicas, diagnsticas o preventivas, quedando tronas (4,5). En cuanto a su mecanismo de accin se sabe
prohibida su venta ambulante. que la hipericina, los flavonoides y las xantonas presentes
Comercializacin de un gran nmero de productos en el extracto de Hypericum perforatum son capaces de
con plantas medicinales sin control de calidad de su inhibir de forma dbil la monoaminoxidasa tipos A y B in
potencia, de su pureza y ausencia de datos de seguridad. vitro, pero a concentraciones muy altas, por lo tanto no
Inexistencia de estndares de calidad del etiquetado parece que este mecanismo sea el nico implicado en su
de los productos con plantas medicinales. efecto teraputico (6,7). En distintos estudios se ha
El Hypericum perforatum es un compuesto de origen demostrado que el extracto de la Hierba de San Juan pue-
vegetal conocido popularmente como Hierba de San Juan de inhibir selectivamente la recaptacin de serotonina (8)
o Hiprico. Se trata de una hierba de tallo erecto rgido, as como reducir la expresin de las citoquinas, en espe-
hojas opuestas, enteras y glandulosas. Sus flores son cial la interleukina 6 (9). Por lo tanto parece que la efica-
amarillas en pancula corimbiforme bastante densa y su cia clnica de la preparacin de la Hierba de San Juan
fruto es de tipo capsular. Esta planta se ha utilizado en la pudiera atribuirse a una combinacin de varios mecanis-
medicina tradicional durante dcadas como astringente, mos de accin, los cuales, en solitario, contribuiran muy
antisptico y cicatrizante por va externa y por va oral poco al efecto total de la preparacin. Recientemente
como tratamiento de las alteraciones del sueo, la depre- Raffa y cols. (10) han demostrado que la hipericina puede
sin y la ansiedad (1). En algunos pases como Alemania, actuar de forma significativa sobre los receptores no
el empleo de esta planta medicinal como antidepresivo se selectivos de tipo , este descubrimiento abre un nuevo
halla muy extendido, con ms de dos millones y medio de campo de posibilidades para determinar cul es el meca-
prescripciones por ao (2). Popularmente la terapia con la nismo de accin de esta planta.
Hierba de San Juan se ha considerado segura.
Por todo ello, ante la posible utilizacin de una planta
medicinal con fines teraputicos, diagnsticos o preventi- EFICACIA CLNICA
vos, es necesario un conocimiento profundo de su compo-
sicin detallada, eficacia clnica demostrada, efectos La eficacia clnica de la Hierba de San Juan se ha estu-
adversos, contraindicaciones, dosis recomendada, e inte- diado en varios ensayos clnicos, donde se ha evaluado si
racciones descritas. ste es el objetivo del presente artcu- los extractos de Hypericum perforatum son ms eficaces
lo en relacin a la utilizacin en la terapia antidepresiva de que placebo y tan eficaces como los antidepresivos estn-
la Hierba de San Juan. Para ello se ha realizado una revi- dar en el tratamiento de los trastornos depresivos en adul-
sin bibliogrfica utilizando la base de datos MEDLINE tos; as como, si tienen menos efectos secundarios que
(National library of medicine, Bethesda) y en la librera de stos.
la Colaboracin Cochrane. La bsqueda se realiz en mar- Linde y cols., (11) realizaron un metaanlisis de 23
zo de 2001, el perodo de bsqueda comprendi desde ensayos randomizados (15 comparando el Hypericum
1980 hasta marzo de 2001, utilizando como palabras clave perforatum con placebo y 8 comparndolo con antidepre-
St. John's wort e Hypericum perforatum. sivos). En este trabajo el rango de pacientes incluidos en

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los estudios fueron entre 30 y 162 pacientes, los cuales como para conocer si el empleo de Hypericum perfora -
tenan unos valores en la escala de depresin de Hamilton tum es ms efectivo que el placebo en el tratamiento de la
comprendidos entre 12-30, considerados como pacientes depresin media o moderada. La eficacia de la Hierba de
con depresin leve. El resultado de este metaanlisis indi- San Juan frente a los resultados obtenidos con placebo
ca que los pacientes que recibieron dosis de entre 350- fue de un 23% al 55% superior, mientras que al compa-
1.000 mg/da de Hypericum perforatum durante cuatro a rarla con la accin teraputica de los antidepresivos tric-
ocho semanas, presentaron unos efectos ms beneficiosos clicos los resultados muestran una eficacia mayor de
frente a los que recibieron placebo. Con una dosis de stos frente al Hypericum perforatum con un rango del
Hypericum perforatum de 500-900 mg/da administrada 6% al 18% (13).
durante cuatro a seis semanas, se obtuvo una respuesta anti- En resumen el Hypericum perforatum ha demostrado
depresiva similar a la obtenida con maprotilina 75 mg/da, claramente una eficacia superior a placebo en la depre-
imipramina 50-75 mg/da, amitriptilina 30 mg/da y desa- sin, pero la evidencia disponible hasta el momento no
pramina 100-150 mg/da. Este metaanlisis presenta una permite dilucidar con certeza si su eficacia frente a los
serie de limitaciones como son: la variabilidad de las antidepresivos estndar es similar o inferior.
dosis empleadas, la poca duracin de los tratamientos, la
falta de datos acerca de la adherencia al tratamiento por
parte de los pacientes incluidos en los ensayos, la hetero- EFECTOS ADVERS OS
geneidad de la poblacin analizada y por ltimo que el
anlisis realizado no est basado en la intencin de tratar. En general la administracin del Hypericum perfora -
La colaboracin Cochrane ha elaborado recientemente tum no presenta excesivas complicaciones y puede con-
un metaanlisis en donde incluy los ensayos clnicos siderarse como bien tolerada. La incidencia de efectos
realizados con la Hierba de San Juan hasta julio de 1998. adversos acaecidos en los distintos ensayos clnicos rea-
Se seleccionaron 27 ensayos clnicos que incluyeron lizados es similar a la obtenida con placebo. Las reac-
2.291 pacientes con los diagnsticos de depresin neur- ciones adversas ms comunes son problemas de tipo
tica o depresin leve a moderada segn la escala de gastrointestinal, fatiga, confusin y sedacin (14). La
Hamilton, de los cuales 17 ensayos fueron controlados administracin de Hypericum perforatum puede inducir
con placebo. Los resultados de este trabajo indican que el a la aparicin de problemas de fotosensibilidad, debido
Hypericum perforatum, en las formas de administracin, a la presencia de hipericina en el extracto de la planta
estudiadas presenta una eficacia superior a placebo, con (15), por lo tanto se debe ser cauto a la hora de exponer-
tasas de respuesta del 56% frente al 25%. Las restantes se a los rayos solares, ya que existen estudios en los que
variables de evaluacin como son la respuesta en pacien- se indica que esta planta es capaz de producir fotoder-
tes con depresin mayor y el anlisis de las escalas de matitis en animales (16), de ah que el uso concomitante
depresin indican que las formulaciones de la Hierba de de la Hierba de San Juan con frmacos fotosensibilizan-
San Juan fueron en la mayora de los casos ms eficaces tes como por ejemplo la tetraciclina o el piroxicam no
que el placebo. De los ensayos seleccionados, 5 fueron est recomendado. Tambin se han descrito aparicin de
comparaciones con antidepresivos estndar. En estos sndromes de tipo serotonrgicos (dolor de cabeza, agi-
ensayos el nmero de pacientes seleccionado fue peque- tacin, fatiga), cuando se han administrado conjunta-
o, la poblacin heterognea y en varios ensayos la poso- mente la Hierba de San Juan y compuestos inhibidores
loga del antidepresivo fue baja. Por todo ello los autores de la monoaminoxidasa como la fenelzina o aminas
del trabajo afirman que no existe evidencia suficiente betasimpaticomimticas (pseudoefedrina). Sntomas
para determinar si las preparaciones de la Hierba de San similares a stos se han descrito cuando se ha empleado
Juan tienen una eficacia similar a los antidepresivos el Hypericum perforatum junto a antidepresivos inhibi-
estndar. Tambin se evaluaron los aspectos relacionados dores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina y paro-
con la seguridad del Hypericum perforatum analizando el xetina) (17).
nmero de retiradas debidas a efectos adversos de cual-
quier tipo y el porcentaje de pacientes que lo comunica-
ron, observndose que los preparados de esta planta CONTRAINDICACIONES
medicinal no presentan un mayor nmero de retiradas
que los obtenidos con placebo o con otros frmacos anti- El uso de esta planta medicinal est totalmente con-
depresivos (12). traindicado durante el embarazo debido a sus propieda-
Gaster y Holroy (13) realizaron una revisin sistemti- des abortivas. Sobre la influencia de la Hierba de San
ca donde seleccionaron, empleando una escala definida Juan la capacidad de conducir vehculos o utilizar maqui-
de calidad, los ensayos clnicos randomizados, controla- naria pesada, sta no ha sido demostrada (17).
dos, doble ciego en los que se evalu la eficacia, seguri- De acuerdo con, la circular 6/2000 de la Agencia
dad y disponibilidad de la Hierba de San Juan como trata- Espaola del Medicamento, la adicin de Hypericum per -
miento de la depresin. Se seleccionaron ocho ensayos, foratum a pacientes en tratamiento con medicamentos
los cuales presentaban la suficiente calidad metodolgica antirretrovirales o con anticonceptivos orales est con-

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Vol. 25. N. 6, 2001 HIERBAS DE SAN JUAN (Hypericum perforatum sp) 359

traindicada. Las principales interacciones de la Hierba de na es de 24 a 26,5 y de 16 a 36 horas respectivamente


San Juan se relacionan en el apartado 7 del trabajo. (21). Caso de tomar la Hierba de San Juan en forma de
infusin, entre 1 o 2 cucharadas (2-4g) de la planta deben
hervirse en 240 ml de agua durante diez minutos y consu-
DOS IFICACIN mirse en una sola dosis diaria (16).

En la tabla I se muestran los productos comercializa-


dos en Espaa que incluyen en su composicin al Hyperi - INTERACCIONES
cum perforatum. La dosis diaria recomendada para adul-
tos con depresin leve a moderada es de 0,9 a 2,7 mg de La hipericina y la pseudohipericina son dos compo-
hipericina al da, esto equivale a 300-900 mg de extracto nentes de la Hierba de San Juan cuya actividad como
de Hypericum perforatum (11). Habitualmente se admi- inductores de enzimas hepticos como el CYP1A2 y la
nistra una dosis de entre 600-900 mg/da dividida en tres glutation-S-transferasa ha sido demostrada en estudios in
tomas diarias, junto a las comidas (11,18). Dosis mayores vitro (22), por lo tanto su administracin junto a frmacos
(1.800 mg/da) se han empleado en pacientes con depre- metabolizados por estas vas enzimticas como son la
sin severa (19). En nios de 6 o ms aos la dosis reco- teofilina, R-warfarina, la olanzapina, clomipramina e
mendada es de 0,5 mg de hipericina diarios (150-200 mg imipramina, puede ocasionar una disminucin de sus
del extracto de Hypericum perforatum (20). En pacientes niveles sanguneos con la consiguiente disminucin de su
con mala adherencia al tratamiento se puede administrar efecto teraputico. Adems la administracin crnica de
la Hierba de San Juan en una dosis nica junto a alimen- los flavonoides incluidos en el Hypericum perforatum
to, ya que la vida media de la hipericina y pseudohiperici- puede inducir la actividad del CYP3A4 y la glicoprotena
P (23-25), por lo que su administracin junto a frmacos
que utilizan esta va, como son la ciclosporina, digoxina e
Tabla I. Productos que incluyen en su composicin al indinavir.., puede traducirse generalmente en una dismi-
Hypericum perforatum
nucin de su efecto teraputico. Ambos efectos inducti-
Productos Dosis forma farmacutica vos hacen que sea necesario estudiar y valorar qu frma-
cos son susceptibles de ser administrados junto a la
Abate Kamon N-12 (PM ) 140 g
Hierba de San Juan. En el caso de ser necesaria la admi-
Arkocapsulas hiperico 185mg 50 cpsulas nistracin conjunta de frmacos se debe comprobar si se
Grageas herbales kneipp produce una disminucin de su actividad. En la tabla II se
hierba de San Juan 60 grageas resumen las principales interacciones de relevancia clni-
Herbofler corazoncillo 50 g ca del Hypericum perforatum con otros frmacos.
Herbogonia 50, 80, 100, 120 y 150 g
Herbolotus 80 g trociscos
Hiperico aquilea 300mg 30 y 60 comprimidos Inte racci n co n frmaco s para e l tratamie nto
Hiperico el naturalista 60 g trociscos de la de pre s i n
Hiperico zea mais 40 g
La administracin de la Hierba de San Juan junto a fr-
Hypericum natysal 60 y 120 cpsulas
macos antidepresivos (amitriptilina, citalopram, clopra-
Kajel 300mg 30 y 60 comprimidos
mina, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, nortriptilina,
Limosela contra el stress 10 sobres filtro paroxetina, sertralina, trazodona, venlafaxina) puede pro-
Limosela contra el stress 25 g trociscos ducir un sndrome serotonrgico que se caracteriza por un
M inidrox 300mg 30 y 60 comprimidos cuadro de dolor de cabeza, fatiga, diarrea, debilidad mus-
Natusor somnisedan 80 g trociscos cular o incluso una agudizacin de los sntomas depresi-
Purificador heptico renal mguez 125ml vos (26-28), por lo tanto se debera tomar precauciones
Relafit hipericon 60 caps 300 mg cuando se combina con medicamentos para el tratamien-
Roha-M ed tranquilizante inductor
to de la depresin.
del sueo 20 sobres/ filtro
Roha-M ed tranquilizante inductor
del sueo 80 g trociscos Dig o xina
Quetzal 300 mg 30 y 60 comprimidos
En el estudio realizado por Johne y cols. (29) compro-
Roha-M ed trastornos circulatorios
menores 20 sobres/ filtro
baron que el extracto de la Hierba de San Juan es capaz
de disminuir el valor del AUC y la concentracin valle de
Roha-M ed trastornos circulatorios
menores 80 g trociscos
digoxina, siendo una interaccin tiempo dependiente y
cuyo mecanismo de accin podra ser la induccin de la
Tolecen 300mg 30 y 60 comprimidos
glicoprotena P. Por ello ante la posibilidad de una dismi-

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360 J.BORRS BLASCO ET AL. FARMACIA HOSP (Madrid)

Tabla II. Principales interacciones clnicamente significativas descritas de la Hierba de San Juan
Frmaco Interaccin Implicacin Clnica Recomendaciones

Antidepresivos Cuadro de dolor de cabeza, fatiga, diarrea, debilidad Aparicin de sndrome Realizar control y
muscular o incluso una agudizacin de los sntomas serotonrgico seguimiento del
depresivos paciente
Digoxina Disminucin del valor de AUC y de su concentracin valle Riesgo de arritmias Control de niveles
plasmticos de digoxina

Teofilina Disminucin de su concentracin plasmtica Falta de efectividad Control de niveles


teraputica plasmticos de teofilina

Frmacos Reduccin en su efectividad teraputica por induccin Disminucin efecto Evitar uso conjunto
antirretrovirales de su metabolismo antiviral
Ciclosporina Disminucin de sus niveles sanguneos Posible rechazo
transplante renal Evitar uso conjunto

Warfarina Disminucin del valor de INR Falta de efecto Control y seguimiento de


anticoagulante los valores de INR

Anticonceptivos Aparicin de sangrados de abstinencia Disminucin de eficacia Evitar uso conjunto


orales anticonceptiva

nucin de los niveles sricos de digoxina, debe monitori- nucin del efecto teraputico. En este caso, podemos pro-
zarse de forma peridica, para detectar una posible falta poner la recomendacin del tipo evitar uso conjunto.
de accin teraputica.

Ciclo s po rina
Te o filina
Existen varios casos descritos de interaccin de la
Se ha demostrado la capacidad del Hypericum perfo - ciclosporina y la Hierba de San Juan; Barone y cols. (31),
ratum como inductor del metabolismo de aquellos frma- han descrito un caso de interaccin entre ambos en una
cos que son substratos del complejo enzimtico CYP1A2 paciente transplantada renal con niveles de ciclosporina
(22). Esta interaccin se puede traducir en una disminu- estables, que se automedic con Hypericum perforatum.
cin de sus niveles sricos y de su efecto antiasmtico, La concentracin de ciclosporina disminuy a las ocho
pudiendo volverse a manifestar los sntomas relacionados semanas de iniciado el tratamiento con la Hierba de San
con esta enfermedad crnica, por lo que se debe evitar su Juan. Se suspendi la administracin de Hypericum per -
uso conjunto. foratum y los niveles de ciclosporina volvieron a ser tera-
puticos.
En este sentido Ruschitzka y cols., (32) describieron
Frmaco s antirre tro virale s una falta de actividad teraputica de la ciclosporina por
una disminucin de sus niveles sanguneos en dos
El uso conjunto de frmacos antirretrovirales (abaca- pacientes transplantados de corazn que reciban Hyperi -
vir, delavirdina, efavirenz, nevirapina, didanosida, lami- cum perforatum.
vudina, estavudina, zalcitabina, zidovudina, amprenavir, Mai y cols., (33) presentaron un nuevo caso de induc-
indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir) y el Hyperi - cin del metabolismo de la ciclosporina por parte de la
cum perforatum puede afectar a su actividad antiviral por Hierba de San Juan en un paciente con transplante hepti-
la accin inductora de la planta medicinal. Piscitelli y co, con la consecuente disminucin de los niveles del
cols., (30) han descrito una reduccin del 57% en el AUC inmunosupresor y aumento del riesgo de rechazo heptico.
del indinavir, debido al efecto inductor de la Hierba de En este sentido, en el caso descrito por Karliova y cols.
San Juan sobre el complejo enzimtico CYP3A4 y la gli- (34) la accin inductora sobre el metabolismo de la
coprotena P. Se desconoce si la interaccin observada ciclosporina, se tradujo en un descenso marcado de sus
con indinavir afecta a los dems antirretrovirales. No niveles sanguneos que produjo el rechazo del transplante
obstante, teniendo en cuenta las vas de metabolizacin, heptico efectuado sobre un paciente.
existe un riesgo potencial de interaccin, especialmente En todos estos casos la interrupcin del tratamiento
con los inhibidores de la proteasa e inhibidores de la con la Hierba de San Juan, hizo que los niveles en sangre
transcriptasa no nucleosdicos, con la consiguiente dismi- de ciclosporina volvieran a sus valores normales. Este

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Vol. 25. N. 6, 2001 HIERBAS DE SAN JUAN (Hypericum perforatum sp) 361

hecho confirma el efecto inductor sobre el metabolismo La Agencia Espaola del Medicamento ha emitido la
de la ciclosporina. siguiente nota informativa en la que efecta algunas reco-
Estos autores atribuyen esta reduccin de niveles de mendaciones para pacientes en tratamiento con la Hierba
ciclosporina a un efecto inductor de la Hierba de San de San Juan o que pretendan iniciarlo (38):
Juan sobre el complejo enzimtico CYP3A4 y glicopro- 1. Recomendaciones para los pacientes tratados con
tena P cuyo resultado es una disminucin de la biodispo- medicamentos y que estn tomando Hypericum perfora -
nibilidad o un aumento de su aclaramiento, que puede tum.
conllevar problemas de rechazo de los organos transplan- Los pacientes que estn ya tomando de forma conco-
tados. mitante productos con Hypericum perforatum y medi-
camentos, no deben dejar de tomar el Hypericum perfo -
ratum sin antes consultar a su mdico: la retirada del
Warfarina Hypericum perforatum podra provocar un incremento
de los niveles plasmticos de estos medicamentos. En
Se han descrito caso de interaccin de la Hierba de San algunos casos ello podra desencadenar la consiguiente
Juan sobre la actividad anticoagulatoria de la warfarina. toxicidad (especialmente en el caso de medicamentos
Produciendo en todos los casos una disminucin del ndi- con estrecho margen teraputico como ciclosporina,
ce internacional de control de la anticoagulacin (INR), digoxina, teofilina y warfarina, para los cuales ya se dis-
una posible causa de esta reduccin del valor de INR pone de datos).
podra ser un efecto inductor del Hypericum perforatum 2. Recomendaciones para los pacientes tratados con
sobre la va metablica del CYP2C9 (35,36). Por lo tanto, medicamentos y que no estn tomando Hypericum perfo -
cuando ambos frmacos se administren de forma conco- ratum. Los tratados con medicamentos antirretrovirales
mitante, se debe ajustar la dosis de warfarina en funcin para el tratamiento de su infeccin por VIH no deben
del INR. tomar Hypericum perforatum ya que ello podra ocasio-
nar una prdida del efecto teraputico y el desarrollo de
resistencias. Se aconseja a las mujeres que utilizan anti-
Antico nce ptivo s o rale s conceptivos orales que no tomen Hypericum perforatum,
ya que ello podra ocasionar una prdida del efecto anti-
La administracin conjunta de Hypericum perforatum conceptivo. Los pacientes que estn en tratamiento con
junto a anticonceptivos orales, como por ejemplo etini- algn medicamento, deben consultar con su mdico o far-
lestradiol+desogestrel, ha ocasionado la aparicin de cua- macutico antes de comenzar a utilizar productos con
dros de sangrados de abstinencia, pero sin dar lugar a la Hypericum perforatum.
aparicin de embarazos inesperados (35,36). En este
caso, podemos proponer la recomendacin del tipo evi- En definitiva, la Hierba de San Juan parece ser una
tar uso conjunto. alternativa teraputica eficaz y bien tolerada en el trata-
miento de la depresin leve o moderada, al estar exenta
de las reacciones adversas de tipo cardaco (taquicardia,
Carbamace pina hipotensin postural) y de tipo anticolinrgico (sequedad
de boca y estreimiento) asociadas al empleo de los anti-
Recientemente se ha realizado un estudio para com- depresivos tricclicos o inhibidores de la monoamino oxi-
probar el efecto de la Hierba de San Juan sobre los nive- dasa (14). Podra ser una buena alternativa para el trata-
les plasmticos de la carbamacepina y la 10-11 epoxido- miento de la depresin, sobre todo entre la poblacin de
carbamacepina cuando se administraba conjuntamente. ancianos (39), aunque es necesaria la realizacin de nue-
Los resultados de este trabajo indican que el Hypericum vos estudios, mejor diseados que confirmen su eficacia
perforatum no presenta un efecto inductor sobre el clnica la seguridad de la Hierba de San Juan, as como la
metabolismo de la carbamacepina (37). Con el resto de titulacin de la dosis teraputica necesaria. Pese a sus
antiepilpticos con metabolismo heptico como feno- posibles ventajas, es necesario contemplar que el empleo
barbital, fenitona y valproico, no existen en la actuali- de la Hierba de San Juan puede disminuir la efectividad
dad datos acerca de la posible interaccin con Hyperi - teraputica de aquellos frmacos que emplean los siste-
cum perforatum. En el caso de uso concomitante se mas metablicos enzimticos CYP1A2, CYP3A4 y gli-
debe realizar un control de los niveles plasmticos de coprotena P, ya que esta planta medicinal ejerce un mar-
los antiepilpticos. cado efecto inductor sobre estos complejos.

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362 J.BORRS BLASCO ET AL. FARMACIA HOSP (Madrid)

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