FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA:
HEMOTORAX Y NEUMOTORAX

ASIGNATURA: Medicina Interna I - Neumologia

DOCENTE: Dr. Melvin Ricalde Castro Prieto

ESTUDIANTES DE MEDICINA:
Chirinos Quispe, Mack Yilman
Fernandez Cruz, Cieloluz
Gongora Bendezu, Jair
Huamani Noa,Maria Celeste
Rondon Zereceda, Katiusca
Montoya Choccechanca Masbey Lupita
Silva Zea Aracely

CUSCO-PERU

Noviembre del 2017

 INDICE
HEMOTORAX............................................................................................................... 3
1. CONCEPTO: ...................................................................................................... 3
2. ETIOLOGA: ....................................................................................................... 3
A. TRAUMATICOS: Son la causa ms frecuente de hemotrax ......................... 3
B. NO TRAUMTICOS: ................................................................................... 3
3. FISIOPATOLOGA ............................................................................................. 3
A) Respuesta hemodinmica ........................................................................... 3
B) Respuesta respiratoria ................................................................................ 4
4. CUADRO CLNICO ............................................................................................ 4
5. DIAGNSTICO .................................................................................................. 5
a) Radiografa de trax. ...................................................................................... 5
b) Ultrasonido. .................................................................................................... 5
c) Tomografa axial computarizada (TAC). ......................................................... 6
d) Anlisis del lquido pleural. ............................................................................. 7
e) Citologa de lquido pleural. ............................................................................ 7
6. TRATAMIENTO ................................................................................................. 7
Hemotrax agudo .................................................................................................. 7
Hemotrax masivo. ................................................................................................ 8
Trombolticos intrapleurales. .................................................................................. 8
Antibiticos. ........................................................................................................... 9
Hemotrax agudo .................................................................................................. 9
Hemotrax residual o coagulado ......................................................................... 10
NEUMOTORAX .......................................................................................................... 11
1. DEFINICIN .................................................................................................... 11
2. PATOGENIA .................................................................................................... 11
3. ETIOLOGA ...................................................................................................... 11
4. CLASIFICACIN.............................................................................................. 11
5. CLNICA ........................................................................................................... 11
6. COMPLICACIONES ......................................................................................... 11
7. METODOS COMPLEMENTARIOS - DIAGNSTICO ...................................... 12
8. TRATAMIENTO ............................................................................................... 12
 HEMOTORAX
1. CONCEPTO:
Se define como todo aquel acumulo de sangre en el espacio pleural que sea mayor
o igual a un 50% del hematocrito de la sangre perifrica.

2. ETIOLOGA:
A. TRAUMATICOS: Son la causa ms frecuente de hemotrax
- PENETRANTES:
Aproximadamente el 50 %, ocurren por ejemplo por apualamiento, con
lesin de la arteria mamaria interna, que est localizada a nivel paraesternal.
- NO PENETRANTES:
Aproximadamente el 25%, son accidentales y por iatrogenia (Puncin de
subclavia, vena cava superior o aorta, por toracocentesis, biopsia pleural)

B. NO TRAUMTICOS:
- CAUSAS MS FRECUENTES:
Metstasis pleurales que causan derrames pleurales y anticoogulacin por
tromboembolismo pulmonar.

- CAUSAS MS RARAS:
Mesotelioma, diseccin artica, trombo embolismo pulmonar, rotura de un
aneurisma de la aorta torcico, hemofilia, trombocitopenia, neumotrax
espontneo, rotura de fstula arterio-venoso, rotura de una coartacin de
aorta, endometriosis endotorcico, pseudoquiste pancretico, secuestro
broncopulmonor, idioptico.

3. FISIOPATOLOGA
Se dan los siguientes mecanismos:
A) Respuesta hemodinmica
La magnitud de la respuesta se asocia a la velocidad y cantidad de volumen
sanguneo perdido, que puede variar desde una presentacin asintomtica hasta
un shock hemorrgico significativo el cual evita una adecuada perfusin a los
rganos sistmicos vitales, las manifestaciones clnicas irn acorde a la
clasificacin de shock hemorrgico.
Asimismo, se clasifican en IV clases diferentes, explicadas a continuacin:
 La capacidad de respuesta del organismo contra la hipovolemia y el shock
hipovolmico se ve afectada por diferentes variantes, como la edad, sexo,
comorbilidades, embarazo, mecanismos compensatorios, etc. Por lo cual la
respuesta clnica puede variar y los mdicos tratantes deben de tener en cuenta
estas consideraciones para evitar complicaciones y hasta la muerte en los pacientes
que las presenten.

B) Respuesta respiratoria
El efecto espacio ocupante provocado por la acumulacin de sangre en el espacio
pleural y la ruptura de las pleuras por diferentes etiologas traduce que la presin
intrapleural vaya perdiendo su negatividad hasta hacerse constantemente positiva
y que el pulmn vaya perdiendo su volumen hasta inclusive llegar al colapso total
del parnquima pulmonar.
Lo anterior, tambin es asociado con el aumento en la presin, lo cual produce una
disminucin del retorno venoso y dependiendo de la cantidad sangunea
almacenada (la cual puede ser progresiva) se lleva a un estado de hiperpresin
intratorcica que puede llevar al desplazamiento del mediastino contralateral y
alteraciones cardiopulmonares muy graves provocando dificultad para realizar los
movimientos respiratorios
Sin embargo, el volumen sanguneo necesario para producir estas manifestaciones
vara segn los rganos daados, gravedad de la lesin, comorbilidades, reserva
pulmonar y cardiaca preexistente.
4. CUADRO CLNICO

Los sntomas y signos varan dependiendo de la causa, el volumen y velocidad de

acumulacin. En el hemotrax traumtico agudo predominan las manifestaciones
hemodinmicas (taquicardia, choque hipovolmico) y la presencia de dolor torcico. Por
otro lado, casos de hemotrax no traumticos manifiestan con mayor frecuencia disnea.
En ambos escenarios clnicos existen signos de ocupacin pleural. La adicin de
contusin pulmonar genera signos de consolidacin.

En el hemotrax espontaneo, la historia clnica y examen fsico pueden orientar hacia la

etiologa. Por ejemplo, antecedente de hemoptisis (tiene relacin con malformaciones
arteriovenosas), uso previo de medicamentos (antiagregantes plaquetarios,
anticoagulantes), tendencia al sangrado por coagulopatia (asociacin con epistaxis,
hematuria, derrames articulares), periodicidad de los derrames (asociacin con los
ciclos menstruales en endometriosis pleural) entre otros.

5. DIAGNSTICO

Con base en la frecuencia de la entidad clnica, la sospecha de hemotrax debe

considerarse en todo paciente que ingresa al servicio de urgencias con antecedente
reciente de herida penetrante en trax y/o trauma torcico o toracoabdominal. Cabe
recordar, el diagnstico definitivo se obtiene con la cuantificacin del hematocrito en el
lquido pleural. No obstante, podemos respaldarnos de mtodos auxiliares para el
diagnstico.

a) Radiografa de trax.

Es el estudio inicial de todo paciente con trauma torcico y sospecha de hemotrax. Se

recomienda obtener proyecciones postero-anteriores, dado que resulta ms complejo la
evaluacin con el paciente en decbito supino, asimismo, puede subestimarse el
volumen del hemotrax.

En la fase aguda, los hallazgos son compatibles con derrame pleural, es decir, existe
borramiento del ngulo costodiafragmtico, elevacin del hemidiafragma comprometido,
desplazamiento del mediastino al hemitrax contralateral a la lesin, entre otros. Por
otro lado, en las formas crnicas existen cambios propiamente en la pleura y las
opacidades que se generan del compromiso pueden orientarnos a la presencia de
loculaciones. Cabe recordar que se necesita un volumen de 200 ml en el espacio pleural
para borrar el ngulo costofrnico en la radiografa posteroanterior del trax en posicin
vertical. Las radiografas laterales en bipedestacin o en decbito lateral son ms
sensibles para detectar derrames pequeos (50-100 ml). Adicionalmente la radiografa
del trax permite detectar lesiones que orientan hacia la etiologa del hemotrax, entre
ellas: lesiones seas y ensanchamiento mediastinal.

b) Ultrasonido.
Es el estudio de imagen empleado por centros con experiencia en trauma durante la
evaluacin inicial de todo paciente con sospecha de hemotrax; particularmente resulta
til y confiable en situaciones clnicas que imposibilitan el traslado del paciente a
estudios como tomografa de trax. Brooks y colaboradores, analizaron 61 pacientes
con trauma de trax con el objetivo de establecer la confiabilidad del ultrasonido
torcico, documentando una sensibilidad del 92% y especificidad del 100% (13). Sin
embargo, otros autores han informado algunos lmites del ultrasonido, particularmente,
que la confiabilidad diagnstica no es superior a la tomografa de trax y la falta de una
imagen global de la anatoma torcica.

c) Tomografa axial computarizada (TAC).

La TAC es complementaria a la radiografa de trax. La solicitud oportuna de la TAC en

el abordaje del paciente con trauma moderado o grave conlleva un incremento en el
diagnstico de hemotrax oculto; sin embargo, el anlisis de costo-beneficio y el impacto
clnico debern aclararse en ensayos clnicos subsecuentes.

Las indicaciones ms apropiadas para su solicitud incluyen a) pacientes con

persistencia de opacidades en la radiografa simple de trax despus de haber recibido
manejo con drenaje pleural; b) establecer si el lquido acumulado es significativo y c)
identificacin y cuantificacin de colecciones localizadas en regiones torcicas de difcil
acceso para drenarse por sonda endopleural (v.gr. regin anterior o superior del trax).

Cabe recordar, la sangre acumulada en la cavidad pleural habitualmente tiene una

densidad entre 35 y 70 Unidades Hounsfield (UH); no obstante, Oikonomou y cols.
reportan la precisin de identificar el tipo de sangre acumulada con base en la densidad
medida por TAC; en sangre no coagulada la densidad oscila de 30 a 45 UH,
adicionalmente, el realce del contraste sobre una densidad homognea confirma la
presencia de sangrado activo que resplada una intervencin urgente, por otro lado, la
sangre coagulada se encuentra entre 50 y 90 UH.

En casos donde se confirma la presencia de un hemotrax oculto o de presentacin no

habitual, la TAC de trax permite evaluar su volumen; si el dimetro es mayor a 1.5 cm
de dimetro, tiene 4 veces ms probabilidad de requerir drenaje pleural. Del mismo
modo, cuando se sospechan lesiones en mediastino o parnquima pulmonar, la TAC de
Trax ofrece informacin til que facilita la toma de decisiones. En casos con sospecha
de fistula arteriovenosa o malformacin arteriovenosa, el abordaje diagnstico debe
incluir una angiotomografa axial computarizada o arteriografa. Visualizar el medio de
contraste extravasado en el sitio del hemotorax sugiere sangrado activo y es indicacin
de intervencin quirrgica urgente.
 d) Anlisis del lquido pleural.

Es imperativo obtener una muestra de lquido pleural en toda sospecha de hemotrax.

El procedimiento de eleccin es la toracocentsis. En situaciones donde el volumen del
hemotrax sea pequeo es recomendable la puncin guiada por ultrasonido. En caso
de no contar con ultrasonido, puede realizar la puncin pleural auxilindose de una
radiografa de trax en decbito lateral, siempre y cuando la distancia entre la lnea
horizontal del derrame pleural y la pared torcica sea superior a 1 cm.

Por otro lado, escenarios clnicos que presenten de manera simultnea trombocitopenia
menor a 50,000 clulas/mcL y desarrollen algn hemotrax, se aconseja tratar la
comorbilidad previo al procedimiento diagnstico.

e) Citologa de lquido pleural.

Es til en el abordaje diagnstico del hemotrax secundario a etiologa neoplsica; cabe

hacer mencin, se recomienda solicitar marcadores de inmunohistoquimica para
aumentar el rendimiento diagnstico. El anlisis citolgico en otras entidades clnicas
infrecuentes, como la endometriosis pleural, demuestran la presencia de histiocitos
cargados con hemosiderina y en raras ocasiones, pueden identificarse las clulas del
epitelio endometrial.

6. TRATAMIENTO

La clave del tratamiento se relaciona estrechamente con la etiologa del hemotrax.

Hemotrax agudo
El manejo inicial debe enfocarse en la identificacin de situaciones que comprometan la
vida, control del sangrado y reanimacin para controlar el estado hemodinmico.

En pacientes hemodinmicamente estables y con hemotrax pequeo (volumen menor

o igual a 300 ml) puede optarse por vigilancia clnico-radiolgica. Por otro lado,
pacientes con inestabilidad hemodinmica y/o cuyo hemotrax tenga volumen calculado
mayor de 300 ml, debern someterse a drenaje pleural. La sonda debe dirigirse hacia la
parte posterior del trax para permitir el drenaje incluso en decbito supino. El tubo
torcico recomendado oscila entre 28 y 36 Fr. Esta sugerencia deriva del estudio de
Inaba y cols. Quienes incluyeron 293 pacientes con hemotrax agudo tratados en un
centro de trauma. No observaron diferencias en eficacia del drenaje, tasa de
complicaciones o escala anloga del dolor, cuando se utiliza un calibre 28-32 Fr versus
36-40 Fr . Al igual que otros escenarios clnicos donde se emplea rutinariamente el
drenaje pleural, en casos con hemotrax agudo secundario a trauma se ha reportado la
eficacia del drenaje al utilizar un catter venoso central comparado con la sonda
endopleural, sin encontrar diferencias en la evolucin del drenaje.

Cabe destacar, los autores consideramos que esta informacin debe emplearse con
cautela, dado que, deriva de un ensayo que requiere reproducirse previo a poder sugerir
el uso rutinario.

En casos secundarios a ruptura de aneurisma artico, debemos enfatizar 2 aspectos:

1) realizar una TAC contrastada y 2) no est indicado el drenaje, dado que puede
favorecer la exanguinacin. La utilidad del drenaje pleural se circunscribe a los
siguientes puntos: (a) evacuar la sangre del espacio pleural disminuyendo la posibilidad
de empiema y/o fibrotrax; (b) detener la hemorragia del parnquima o laceraciones
pleurales por la interposicin de superficies pleurales al crear un taponamiento y (c)
proporcionar una medicin cuantitativa del sangrado (3). Despus de colocar la sonda
endopleural, se sugiere realizar una radiografa simple con el objetivo de identificar la
posicin del tubo torcico (especficamente para ratificar la colocacin dentro del
espacio pleural; asimismo, poder identificar anormalidades intratorcicas previamente
no visualizadas por el hemotrax. Cabe hacer mencin, que 80-90 % de los casos
resuelven el hemotorax con la colocacin de drenaje pleural .

Hemotrax masivo.
Es una indicacin de intervencin quirrgica. La definicin de hemotrax masivo incluye:
a) cuantificacin de un volumen de sangre igual o mayor a 1.5 litros inmediatamente
posterior a la colocacin del drenaje pleural b) sangrado cuantificado en el drenaje a
ritmo de 200 ml/hora por 4 horas consecutivas. No obstante, el estado hemodinmico
es la condicionante principal para definir el mejor momento de la ciruga. La ruta de
resolucin sugerida es va toracotoma anterior; no obstante, centros con gran
experiencia sugieren el empleo de video-toracoscopa asistida (VATS) (3).

Trombolticos intrapleurales.
Los trombolticos intrapleurales han demostrado su utilidad en derrame paraneumnico
complicado y/o empiema. En casos con hemotrax, pueden ser utilizados para mejorar
el drenaje cuando se documenta la fase de coagulacin, pero la evidencia es limitada;
los estudios disponibles se han realizado del 1 al 30 das despus de la colocacin de
drenaje pleural con resultados satisfactorios; sin embargo, otros autores los
recomiendan en el periodo subagudo (durante los imeros 6 a 13 das de evolucin); la
evidencia es controversial, dado que, los resultados provienen de series de casos
pequeas que carecen de controles y han mostrado dificultades para medir la mejora
del hemotrax con la intervencin propuesta. Por ello, se les considera como tratamiento
de segunda lnea con enfoque en pacientes que tienen riesgos significativos de
someterse a un procedimiento quirrgico.

Entre los tromboliticos sugeridos se encuentran estreptoquinasa (250,000 UI/dosis),

uroquinasa (100,000 UI/dosis) y activador tisular del plasminogeno (t-PA, lteplase, 50
mgs diluidos en 100 ml de solucin salina 0.9%/dosis); todos pueden indicarse cada
24hrs y permanecer en cavidad pleural durante un tiempo mximo estimado de 4 horas.
No se han observado diferencias entre estreptoquinasa o uroquinasa. El tiempo de
tratamiento varia de 2-10 das, no obstante, la mayora de los estudios se han llevado a
cabo con 5 das y resultados satisfactorios. La tasa de xito, definida como ausencia de
sntomas y resolucin de imagen radiogrfica de hemotorax puede llegar a ser hasta del
90% en algunas series.

Antibiticos.
El uso de antibiticos como profilxis en hemotrax es un tema para discutir. La mejor
evidencia disponible respalda el uso para la prevencin de empiema en los casos con
hemotrax secundario a trauma penetrante que requirieron la colocacin de sonda
pleural. La seleccin del antibitico debe estar dirigida a los patgenos causales ms
frecuentes (en general, bacterias gram positivas) El tiempo recomendado no se ha
definido con exactitud, puede optar por 24hrs o hasta el retiro de la sonda.

Embolizacin. Es una estrategia teraputica reservada para casos de hemotrax

secundario a anomalas vasculares

Hemotrax agudo
En pacientes hemodinmicamente estables y con hemotrax de escaso volumen (solo
pinzamiento del seno costofrnico o volumen calculado menor de 300ml) puede optarse
por vigilancia clnico-radiolgica (B). Una alternativa en pacientes que continan con
hemotrax activo es la toracoscopia videoasistida, ya que habitualmente permite realizar
actuaciones hemostticas. En pacientes hemodinmicamente inestables o con volumen
calculado mayor de 300ml deber implantarse, previa administracin de antibioterapia
profilctica, un drenaje pleural de grueso calibre 24F o 28F en lnea axilar media,
sobre el sexto espacio intercostal y dirigido hacia atrs (B). Si el drenaje inicial es mayor
de 1.500ml/24h (20ml/kg peso) o el ritmo de drenaje es mayor de 200ml/h (3ml/kg peso)
durante ms de 3h consecutivas est indicada la toracotoma (B).

Si se sospecha que el hemotrax puede ser secundario a rotura de aneurisma artico

no est indicado el drenaje, por poder favorecer la exanguinacin (C).
Hemotrax residual o coagulado
Los hemotrax residuales de escasa cuanta pinzamiento del seno costofrnico
pueden tratarse conservadoramente con fisioterapia respiratoria y vigilancia (B).Los
hemotrax estimados en ms de 500ml o de lculos y cogulos residuales que ocupan
un tercio o ms del hemitrax requieren tratamiento para evitar complicaciones
subagudas (atelectasia, empiema, neumona) o crnicas (fibrotrax) (B). En la primera
semana puede intentarse la colocacin de nuevos drenajes torcicos, y si no son
eficaces, puede tratarse con la instilacin de fibrinolticos intrapleurales uroquinasa
(B). Una alternativa, o si los fibrinolticos no son eficaces, es la evacuacin temprana de
los cogulos mediante toracoscopia60 (B). Si la toracoscopia no es eficaz o el hemotrax
es crnico y produce atrapamiento pulmonar fibrotrax se proceder a la
decorticacin (B).
 NEUMOTORAX
1. DEFINICIN

2. PATOGENIA

3. ETIOLOGA

4. CLASIFICACIN

5. CLNICA
Los sntomas principales son:
Dolor torcico pleurtico: con punta de costado de aparicin brusca que
aumenta con la inspiracin profunda.
Disnea intensa, angustiosa y progresiva.
Cuando se instaura lentamente puede solo presentarse con el cuadro
doloroso y una disnea ligera.
Tos irritativa
Cianosis
En ocasiones enfisema subcutneo.
Al examen Fsico:
Inspeccin: abovedamiento y disminucin de la expansin del lado
comprometido.
Palpacin: disminucin de la expansin torcica. Vibraciones vocales
abolidas.
Percusin: hipersonoridad, timpanismo y si es muy extenso el
neumotrax, sonido metlico. En caso de derrame, concomitante matidez
en base y sonoridad por encima con las caractersticas sealadas.
Desviacin de la matidez mediastnica hacia el lado opuesto o sano.
Auscultacin: disminucin o ausencia del murmullo vesicular. Soplo
anfrico si la perforacin es de suficiente tamao. Disminucin o abolicin
de la broncofona. Sucusin hipocrtica si existe derrame. Si el
neumotrax es parcial variarn los sntomas, pudiendo hasta faltar por
completo el cuadro antes sealado.
6. COMPLICACIONES
 La complicacin ms frecuente del neumotrax espontaneo es la recurrencia,
seguida del desarrollo de un neumotrax a tensin que cursa con colapso
pulmonar y desviacin traqueal hacia lado sano.
7. METODOS COMPLEMENTARIOS - DIAGNSTICO
El diagnostico de certeza se obtiene mediante:
Radiografa de trax: En bipedestacin o sentado, con objeto de que se pueda
apreciar la coleccin de aire. Se aprecia un aumento de la transparencia del lado
correspondiente al neumotrax, con el pulmn retrado hacia el hilio, dando una
forma de mun caracterstico. Generalmente se observa un discreto nivel opaco
hacia las bases que borra los ngulos costofrnicos y cardiofrnicos y que
corresponde al derrame que suele acompaar a estos procesos. En el
neumotrax parcial la radiografa es la que, por lo general, establece el
diagnstico, precisndose el borde libre del pulmn con la capa mayor o menor
de gas que lo separa de la pared torcica. Para detectar un neumotrax muy
pequeo que no se evidencia en el trax habitual y se sospecha con fuerza, se
puede realizar una vista posteroanterior, en espiracin forzada.
8. TRATAMIENTO
La oxigenoterapia indicada en todas las formas de neumotrax ya que
favorece la reabsorcin del aire contenido en la cavidad pleural.
Los neumotrax no siempre necesitan la insercin de tubos de drenaje
ya que depender del volumen del neumotrax, si es pequeo solo debe
observarse, pero si es grande habr la necesidad de usar al tubo de
drenaje.

A. Neumotrax espontaneo primario: Aspiracin simple si es un primer

episodio. El tratamiento quirrgico con toracotoma o videotoracoscopia
realizado en recidivas, fugas areas o falta de expansin pulmonar > 72
horas a pesar de aspiracin y drenaje.
B. Neumotrax espontaneo secundario: casi todos deben tratarse con
colocacin urgente de un tubo de drenaje pleural y la instalacin de un
agente esclerosante como el talco.
En los casos de perdida persistente de aire, falta de Reexpansin
pulmonar despus de 3 dias de tubo drenaje o neumotrax recurrentes
necesario realizar toracoscopia con reseccin de bullas y abrasin
pleural.
C. Neumotrax traumtico: deben tratase con tubo de toracotoma
excepto cuando sean muy pequeos.
D. Neumotrax iatrognico: el tratamiento difiere segn el grado de disnea
y puede consistir en observacin, oxigenoterapia, aaspiracion y
toracostomia con tubo.
BIBLIOGRAFA
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Autores: Llanio Navarro R, Perdomo Gonzlez G.
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