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Nombre: Edad:
Fecha Nacimiento: Fecha entrevista:
Domicilio: Telfono:
Poblacin o barriada:
Nombre y relacin de parentesco de la
persona que rellena la historia
HISTORIA ACTUAL:
Motivo de la consulta:
-1- HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 2 Mara Gortzar Das
TIENE INFORMES ESCRITOS? En caso afirmativo sera muy conveniente que nos
proporcionara una fotocopia de dichos informes. (GRACIAS)
I. DATOS FAMILIARES:
Nombre del padre:
Profesin: Trabajo actual:
Estudios realizados: Edad:
Nombre de la madre:
Profesin: Trabajo actual:
-2- HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 3 Mara Gortzar Das
Si el nio no vive con los padres indique cules son los motivos:
-3- HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 4 Mara Gortzar Das
..
A. Embarazo
..
..
B. Parto
C. RECIEN NACIDO
PESO AL NACER:
Estado de salud del recin nacido: Se detect alguna anomala?..
..
Necesito reanimacin o cuidados mdicos especiales?..
..
Present algn problema durante los primeros das de vida?.
..
-4- HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 5 Mara Gortzar Das
D. PRIMER AO
A
-5- HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 6 Mara Gortzar Das
E. DESARROLLO
DEL LENGUAJE
(ver cuestionario anexo)
7. Inteligibilidad (30m-48m)
8. Recepcin/Comprensin (5-24)
9. Caractersticas anmalas
-6- HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 7 Mara Gortzar Das
F. DESARROLLO MOTOR
1. Control de cabeza ( 2 5 )
1. Sentado (5-8)
2. Gateo ( 9 11)
3. Marcha (12-15)
4. Prensin (4-6)
Se interes por pulsar botones o explorar objetos con el ndice hacia el final de su
primer ao?
OBSERVACIONES:..
..
..
..
-7- HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 8 Mara Gortzar Das
G. DESARROLLO
SOCIAL (ver cuestionario anexo)
-8- HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 9 Mara Gortzar Das
OBSERVACIONES
-9- HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 10 Mara Gortzar Das
- 10 - HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 11 Mara Gortzar Das
V. ESTADO ACTUAL:
A.- AUTONOMA
COMIDA
Cmo come el nio? (Indique si come slo o no, si slo come molido o triturado, los
cubiertos que sabe usar, si su comportamiento en la mesa es adecuado y si come con buen
apetito o,por el contrario, hay que obligarle a comer. Si es selectivo y apenas prueba unos
cuantos alimentos, indique cuales son las comidas que come)
VESTIDO
Se desviste solo? NO SI
- 11 - HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 12 Mara Gortzar Das
BAO Y ASEO
Otros:
RITUALES
...
Otros datos:
- 12 - HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 13 Mara Gortzar Das
......................................................................................................................................
........................................................................................................
Qu aspectos del nio son los que ms le
desagradan?.....................................................
..
.
B. Normas educativas
- 13 - HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 14 Mara Gortzar Das
......................................................................................................................................
...............
- 14 - HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 15 Mara Gortzar Das
Otros:
Otros
Tipo de juegos
preferidos:
- 15 - HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 16 Mara Gortzar Das
normalmente?
Durante el 3 y 6 mes:
- 16 - HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 17 Mara Gortzar Das
G. DESARROLLO
SOCIAL (anexo social)
- 17 - HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 18 Mara Gortzar Das
DA LABORABLE
- 18 - HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 19 Mara Gortzar Das
DA FESTIVO
- 19 - HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 20 Mara Gortzar Das
- 20 - HISTORIA