ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

28/4/13 DS:
17.00 P: Pasien mengatakan nyeri pada
luka operasi
Nyeri akut Insisi bedah
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk
tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 7
T: nyeri akan bertambah jika
untuk bergerak
DO:
Pasien tampak meringis kesakitan
Pasien terlihat berkeringat dingin
Pada abdomen tampak luka
operasi
DS:
Gangguan pola tidur Gangguan rasa nyaman
Pasien mengatakan tidurnya nyeri
sering terganggu karena nyeri
DO:
Kantung mata pasien tampak
menebal
Pasien tampak sering menguap

Resiko tinggi infeksi

Terbukanya pintu
masuk mikroorganisme
DS : -
DO:
 terdapat luka post op pada mamae
dextra
WBC 12,0

Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut b.d Insisi bedah
2. Gangguan pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri
3. Resiko tinggi infeksi b.d Terbukanya pintu masuk mikroorganisme

RENCANA TINDAKAN

TGL/ DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Jam
28/4/13 I Setelah dilakikan tindakn keperawatan tindakan 1. Selidiki keluhan nyeri,perhatikan
18.00 2x24 jam nyeri diharapkan dapat berkurang dan lokasi, intensitas(skala 0-10) dan faktor
teratasi dengan kriteria: pemberat.
Skala nyeri berkurang menjadi 0-2
Pasien terlihat rileks 2. Pantau viatl sign.
Melaporkan Nyeri hilang / terkontrol
 3. Kaji insisi bedah,perhatikan
edema,perubahan conter
luka (pembetukan heatoma)atau inflamasi
mengeringnya tepi luka.

4. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien

5. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri

segera saat mulai.

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x

24 jam pola tidur pasien kembali normal
Kriteria hasil:
Pasien melaporkanterjadi perbaikan dalam pola
6. Berikan analgesic sesuaiindikasi
tidurnya
Pasien
mengungkapkanadanya peningkatanperasaan sejah
tera dan segar
28/4/13 II
1. Tentukan kebiasaan tidurpasien biasanya
18.05
dan perubahan yang terjadipada tidur
pasien

2. Berikan tempat tidur yang nyaman

3. Tingkatakan regimen kenyamanan waktu

 tidur masase,segelas susu hanagat pada
waktu tidur.

4. Instruksikan tindakan relaksasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam tidak terjadi infeksi ditandai dengan:
Tidak terdapat(tanda tanda 5. Kurangi kebisingan dan lampu
infeksi)bengkak,panas,kemerahan,fungtiolaesa 6. Dorong posisi nyaman,
TTV:
o Td : 120/70 mmHg 7. Hindari mengganggu bila mungkin(mis
o N: 80x/mnt membangunkan untuk obat atau terapi)

o RR: 20x/mnt
o T: 36,50 C
8. Berikan sedatif hipnotif sedatif
sesuaiindikasi

28/4/13 III
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan
demam, danmenggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan
perawatan luka aseptic
3. Lihat insisi dan balutan.catat
karakteristik drainase luka/drain

4. Pertahankan perawatan luka

aseptic,pertahankanagar balutan tetap ker
ing.
 5. Berikan antibiotik sesuai indikasi

Ads by google:

IMPLEMENTASI

Tgl/jam dx implementasi respon ttd

28/14/13 I menyelidiki keluhan

nyeri, perhatikan lokasi, intensitas
19.00

memantau viatl sign.

19.30 II

Menentukan kebiasaan
20.30 II
tidur pasienbiasanya dan perubahan
yang terjadipada tidur pasien
21.00
III Mengawasi tanda-tanda
vital.Perhatikan demam,menggigil

21.30 II
Tingkatakan regimen kenyamanan
waktu tidur masase,segelas susu
22.10 I hangat pada waktu tidur.
Memberikan
23.00 I posisi senyamanmungkin untuk
 pasien

23.00 III Memberikan ketorolac

23.30 II Memberikan Cefotaxim

23.55 II Memberikan tempat tidur yang

nyaman

29/4/13 II
Menganjurkan pasien untuk istirahat
01.30
04.00 I,III
Tidak mengganggu pasien istirahat

Mengkaji ttv

06.00 I

07.00 II
Memberikan
posisi senyamanmungkin untuk
pasien
08.30 III
Mengwasi tanda-tanda
vital.Perhatikan demam,menggigil
09.00 I

Mencucian tangan yang baik dan

II perawatan luka aseptic
Memberikan injeksi ketorolac
10.30 I
Memberikan injeksi cefotaxim
11.30 III
Menganjurkan pasien untuk
melaporkan nyeri segera saat mulai.
12.00 I,III
 Mempertahankan balutan kering.
13.30 I
Mengkaji TTV
15.00 II

17.00 III Memberikan posisi yang nyaman

untuk pasien
18.00 I,II Menentukan kebiasaan tidur
biasanya dan perubahan yang terjadi

Mempertahankan perawatan luka

aseptic,pertahankan balutan kering.
Mengkaji TTV

20.00

21.00

Memberikan tempat tidur yang

nyaman
21.30
22.00
Meningkatakan regimen
kenyamanan waktu tidur
22.30 masase,segelas susu hangat pada
waktu tidur.
23.00 Instruksikan tindakan relaksasi.

Mengurangi kebisingan dan lampu

00.00
 Mendorong posisi nyaman,

Menganjurkan pasien untuk istirahat

Menghindari mengganggu

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/jam DX EVALUASI TTD

29/4/13 I S:
19.00 P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 6
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:
Wajah pasien meringis menahan nyeri
TTV:
td:140/90 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 37,00 C
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
 1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas(skala
0-10) dan faktor pemberat.
2. Pantau vital sign.
3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat
II mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi

S:
Pasien mengatakan masih sering terbangun di malam hari
O:
Pasien masih terlihat mengantuk
Kantung mata pasien terlihat menebal
A:
Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
III 1. Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan
yang terjadi pada tidur pasien
2. Berikan tempat tidur yang nyaman
3. Instruksikan tindakan relaksasi.

S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
Terdapat luka post op pada mamaedextra
WBC : 12,0
A:
 Masalah resti infeksi belum teratasi
30/4/13 I P:
19.00 Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka
aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan
kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi
S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 4
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:
Wajah pasien meringis menahan nyeri
TTV:
td:130/80 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 37,00 C
A:
Masalah nyeri teratasi sebagian
II
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas(skala
0-10) dan faktor pemberat.
2. Pantau vital sign.
 3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat
mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi

S:
III Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari
O:
Pasien masih terlihat mengantuk
Kantung mata pasien terlihat menebal
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan
perubahan yang terjadi pada pasien
2. Berikan tempat tidur yang nyaman
3. Instruksikan tindakan relaksasi.

S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
Terdapat luka post op pada mamaedextra
WBC : 11,0
A:
Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
 2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka
aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan
kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi

EVALUASI
Tgl/jam DX EVALUASI TTD

30/4/13 I S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 4
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak

O:

Wajah pasien meringis menahan nyeri

TTV:

td:130/80 mmHg

N :88x/mnt

RR :22/ mnt

T: 37,00 C
 A:

Masalah nyeri teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi:
6. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-
10) dan faktor pemberat.
7. Pantau vital sign.
8. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
9. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
10. Berikan analgesic sesuai indikasi

II

S:

Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari

O:

Pasien masih terlihat mengantuk

Kantung mata pasien terlihat menebal

A:

Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

1. Tentukan kebiasaan tidur Tentukan kebiasaan

tidur pasienbiasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien
2. Berikan tempat tidur yang nyaman
III 3. Instruksikan tindakan relaksasi.

S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
Terdapat luka post op pada mamaedextra
WBC : 11,0
A:
Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi