Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/12/2017. This copy is for personal use.
Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Gua de Atencin Clnica Integral del paciente con Dengue
GUAS DE PRCTICA CLNICA
Gua de Atencin Clnica Integral
del paciente con Dengue
Lgcftcp"P0"Ocnciqp3."Lwnkq"E"Rcfknnc4."Fkcpc"R0"Tqlcu/Cnxctg|5
Introduccin
El dengue es la arbovirosis humana que causa
mayor morbilidad, mortalidad y afectacin eco-
nmica en las regiones tropicales y subtropica-
les del mundo. Ms de 2,5 billones de personas
y cerca de 100 pases estn localizados en las
tgcu" igqit ecu" fqpfg" gn" fgpiwg" gu" wpc" gp-
fermedad endmica *3.4.5+. La incidencia anual es-
timada es de 50 millones de casos de dengue y
500.000 casos de dengue grave *6+.
En la regin de las Amricas, el nmero de casos
de dengue se ha incrementado en forma soste-
nida durante los ltimos 25 aos y este aumento
se interpreta como una falla de las polticas de
salud pblica *5+. La subregin compuesta por los
pases andinos, aport el 19 % de los casos de
fgpiwg"fg"ncu"Cotkecu"fgn"4223"cn"42290"Fwtcp-
te el periodo mencionado, esta subregin tuvo
el mayor nmero de casos de dengue grave, 58
% de todos los casos *7+0"Eqnqodkc"{"Xgpg|wgnc"
aportan el mayor nmero de casos al rea andi-
pc"*:3"'+"{"pwguvtq"rc u"gu"gn"swg"tgrqtvc"gn"oc-
{qt"pogtq"fg"owgtvgu"rqt"guvc"ecwuc"*95"'+"*6+.
El comportamiento del dengue en el pas mues-
tra una tendencia ascendente, secundaria a ml-
tiples factores. Por un lado, la circulacin per-
manente de los cuatro serotipos del arbovirus,
unido a que ms del 90 % del territorio nacional
est por debajo los 2.200 metros sobre el nivel
3" Eqpuwnvqt"QRU1OURU"Eqnqodkc
4" Okpkuvgtkq"fg"Ucnwf"{"Rtqvgeekp"Uqekcn
5" Kpuvkvwvq"Pcekqpcn"fg"Ucnwf
Kphgevkq0"4233="37*6+<"4;5/523
del mal, razn por la cual cerca de 25 millones
de habitantes estn expuestos al vector. Por otro
lado, se encuentra la tendencia a intervalos ms
cortos entre los picos epidmicos y la aparicin
de la forma grave de la enfermedad *8+.
En la ltima dcada los aos endmicos, segn
los datos aportados por el Instituto Nacional de
Ucnwf"{"gn"Ukxkiknc."rctc"3;;;"nc"vcuc"fg"kpekfgpekc"
fue de 56 por 100.0000 habitantes; para el 2003, de
113,4 por 100.000 habitantes; para el 2006, de 178
por 100.000, y para el 2007, de 195 por 100.000
*9+
. Igualmente, los casos de dengue grave (cho-
que por dengue, hemorragias graves o lesiones
fg" ticpqu+" ug" jcp" kpetgogpvcfq" fg" 7.4" ecuqu"
por 100.000 habitantes en 1999 a 18,1 casos por
100.000 habitantes *8+0"Ukp"godctiq."gn"rgtkqfq"o u"
traumtico para el pas ocurri en el ao 2010. En
este ao, Colombia experiment la ms grande
epidemia de dengue de su historia: se reportaron
146.354 casos de dengue y 5.420 casos de dengue
grave. Asimismo, se reportaron 208 muertes por
dengue, con una tasa de letalidad de 2,06 % *9+.
La atencin de los pacientes con dengue est
lejos de ser barata. En un estudio de costos de
2010, se determin que el costo promedio de
la atencin de los pacientes con dengue fue de
WU&"7260"Nqu"equvqu"fktgevqu"fg"nc"cvgpekp"fg"
los pacientes con dengue y dengue grave en el
4232" cuegpfkgtqp" c" WU&" :3" oknnqpgu" *:+0" Ugip"
nc" Qticpk|cekp" Owpfkcn" fg" nc" Ucnwf" *QOU+." nc"
letalidad se puede prevenir en el 98 % de los
casos, por lo cual no debera superar el umbral
del 2 % *8+. En el 2007, la tasa de letalidad en la
4;5
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/12/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Malagon JN, Padilla JC, Rojas-Alvarez DP
regin de las Amricas fue de 1,5 %; para 2010,
la subregin andina tuvo una letalidad de 1,10
'."{"gn"Ectkdg"*jkurcpqrctncpvg+."fg"9.;6"'"*;+.
A pesar de que el 2011 no ha sido un ao de epi-
demia para dengue para Colombia, hasta la se-
mana epidemiolgica 22 hubo 14.647 casos de
dengue y 701 de dengue grave, y la tasa de leta-
lidad fue de 4,28 %, mientras que esta tasa para
el resto de la regin permaneci por debajo de
1 % *32+0"Nqu"fcvqu"fg"ngvcnkfcf"fgn"rc u"tgglcp."
rqt"wp"ncfq."ncu"fkewnvcfgu"swg"ug"xkxgp"gp"ncu"
entidades territoriales de salud para hacer frente
al control social y qumico del vector y, por otro
lado, las falencias en la calidad de la atencin
fg"nqu"rcekgpvgu"eqp"fgpiwg."swg"ug"ocpkguvcp"
con estas cifras de letalidad *33+.
El propsito de la presente revisin de tema es
presentar la situacin actual en el diagnstico y el
tratamiento del paciente con dengue en Colombia.
Diagnstico del paciente con dengue
El abordaje del paciente con diagnstico proba-
dng" fg" fgpiwg." vkgpg" eqoq" qdlgvkxq" kfgpvkect"
la fase clnica de la enfermedad en la que se en-
cuentra. Esta informacin es necesaria para ins-
taurar un manejo adecuado.
Cuadro clnico
Generalmente, la primera manifestacin clnica
gu"nc"gdtg"fg"kpvgpukfcf"xctkcdng."cwpswg"rwg-
de estar antecedida por diversos prdromos. La
gdtg"ug"cuqekc"c"eghcngc."fqnqt"tgvtqqewnct."ct-
tralgias y mialgias, que es el cuadro clnico cono-
cido como dengue sin signos de alarma.
Gp"nqu"pkqu"gu"htgewgpvg"swg"nc"gdtg"ugc"nc"pkec"
ocpkhguvcekp" en pkec" q" swg" nc" gdtg" ug" ceqorc-
g"fg"u pvqocu"fkiguvkxqu"dcuvcpvg"kpgurge equ0"
Nc"gdtg"rwgfg"fwtct"fg"4"c"9"f cu"{"cuqekctug"c"
trastornos del gusto bastante caractersticos.
Puede haber eritema farngeo, aunque otros sn-
tomas y signos del aparato respiratorio no son
4;6 CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC
frecuentes ni importantes. Puede existir dolor
abdominal discreto y diarreas; esto ltimo es
ms frecuente en los pacientes menores de dos
aos y en los adultos.
Secuencia de los signos clnicos en el diagnstico
de las formas clnicas del dengue
Nc" kfgpvkecekp" fg" nc" ugewgpekc" fg" ncu" ocpk-
festaciones clnicas y de laboratorio, es muy
importante para diferenciar el dengue de otra
enfermedad que pudiera tener alteraciones se-
mejantes pero en distinto orden de presentacin
y, adems, constituye la nica posibilidad de de-
tectar precozmente el paciente de dengue que
puede evolucionar o que ya est evolucionando
hacia la forma clnica grave, como son el dengue
hemorrgico y el choque por dengue. En los pri-
meros das aparece exantema en un porcentaje
variable de los casos; no se ha demostrado que
el exantema sea un factor pronstico.
Las manifestaciones referidas predominan, al
menos, durante las primeras 48 horas de la en-
fermedad y pueden extenders es hemorragias.
En la fase febril no es posible reconocer si
el paciente va a evolucionar a la curacin
espontnea o si es apenas el comienzo de
un dengue grave, con choque o grandes
hemorragias.
Entre el tercer y el sexto das para los nios, y entre
el cuarto y el sexto das para los adultos (como pe-
rodo ms frecuente pero no exclusivo de los en-
hgtoqu"swg"gxqnwekqpcp"cn"fgpiwg"itcxg+."nc"gdtg"
desciende, el dolor abdominal se hace intenso y
mantenido, se observa derrame pleural o ascitis,
los vmitos aumentan en frecuencia y comienza
la etapa crtica de la enfermedad, por cuanto es el
momento de mayor frecuencia de instalacin del
choque. Tambin en esta etapa se hace evidente
la hepatomegalia. La presencia de signos de alar-
ma es muy caracterstico del trnsito a esta etapa
y anuncia complicaciones tales como el choque
*Tkicw"("Ncwhgt."4228+0
Kphgevkq0"4233="37*6+<"4;5/523
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/12/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Gua de Atencin Clnica Integral del paciente con Dengue
El hematocrito comienza siendo normal y va as-
cendiendo a la vez que en los estudios radiol-
gicos de trax o en la ultrasonografa se observa
ascitis o derrame pleural derecho o bilateral. La
mxima elevacin del hematocrito coincide con
el choque.
Hay un descenso progresivo del nmero de pla-
quetas hasta llegar a las cifras ms bajas el da
del choque, para despus ascender rpidamente
y normalizarse en pocos das. El choque se pre-
senta con una frecuencia cuatro o cinco veces
oc{qt"gp"gn"oqogpvq"fgn"fguegpuq"fg"nc"gdtg"
o en las primeras 24 horas de su desaparicin,
que durante la etapa febril.
Existen signos de alarma que anuncian la inminen-
cia del choque, tales como el dolor abdominal in-
tenso y continuo, los vmitos frecuentes y la som-
nolencia o irritabilidad, as como la cada brusca de
la temperatura que conduce a hipotermia, a veces,
cuqekcfc"c"nkrqvkokc0"Guvqu"ukipqu"kfgpvkecp"rtg-
cozmente la existencia de una prdida de lquidos
hacia el espacio extravascular que, por tener un
volumen exagerado y producirse de manera sbi-
ta, el paciente difcilmente podr compensar o que
no podr compensar por s mismo.
Los signos de alarma indican el momento en el
cual el paciente puede ser salvado si recibe tra-
tamiento con soluciones hidroelectrolticas en
ecpvkfcfgu"uwekgpvgu"rctc"tgrqpgt"ncu"rtfkfcu"
producidas por la extravasacin de plasma, a ve-
ces agravada por prdidas al exterior (sudora-
ekp."xokvqu."fkcttgcu+0
Inicialmente, no tienen que estar presente todos
los signos clnicos de choque. Basta constatar
la disminucin de la presin arterial diferencial,
la presin del pulso (diferencia de 20 mm Hg o
menos entre la presin arterial mxima, o sistli-
ec."{"nc"o pkoc."q"fkcuvnkec+"q"nc"rtgukp"ctvgtkcn"
media, la cual generalmente ha sido precedida
por signos de inestabilidad hemodinmica (ta-
quicardia, frialdad y llenado capilar lento, entre
qvtqu+0" Rqt" nq" vcpvq." pq" gu" pgeguctkq" gurgtct" nc"
Kphgevkq0"4233="37*6+<"4;5/523
hipotensin para diagnosticar choque (Martnez
("Xgn |swg|."4224+0
La mayora de las veces los signos de choque
tienen duracin de algunas horas. Cuando el
choque se hace prolongado o recurrente, o sea,
se prolonga ms de 12 o 24 horas, y excepcio-
nalmente ms de 48 horas, se aprecian en el
pulmn imgenes radiolgicas de edema inters-
ticial que a veces semejan lesiones neumnicas.
Ms adelante, puede instalarse un sndrome de
fkewnvcf" tgurktcvqtkc" rqt" gfgoc" rwnoqpct" pq"
cardiognico, con mal pronstico.
Fgurwu"fg"nc"gvcrc"et vkec."gn"gphgtoq"rcuc"wp"
tiempo variable en la etapa de recuperacin que
tambin requiere de la atencin mdica, pues
durante este perodo es que se debe eliminar
ukqnikecogpvg" gn" gzeguq" fg" n swkfqu" swg" ug"
haba extravasado, hasta normalizar todas sus
funciones vitales; en el nio y el adulto sano,
este aumento de la diuresis es bien tolerado,
pero hay que vigilar especialmente a los pacien-
tes con algn tipo de cardiopata o nefropata,
{"c"nqu"cfwnvqu"oc{qtgu0"Fgdg"xkiknctug"vcodkp"
una posible infeccin bacteriana concomitante,
casi siempre pulmonar, as como la aparicin del
nncocfq" gzcpvgoc" vctf q" *32" f cu" q" o u+0" Cn-
gunos pacientes adultos se mantienen muchos
f cu"eqp"cuvgpkc"{"cniwpqu"tggtgp"dtcfkrukswkc"
durante semanas.
Definiciones de caso
Caso probable de dengue: todo paciente que
presente una enfermedad febril aguda de hasta
siete das, de origen no aparente, acompaada
de dos o ms de los siguientes sntomas: cefalea,
dolor retroocular, mialgias, artralgias, postracin
y exantema, y que, adems, tenga antecedentes
de desplazamiento (hasta 15 das antes del ini-
ekq"fg"u pvqocu+"q"swg"tgukfc"gp"wp" tgc"gpf-
mica de dengue.
Caso probable de dengue con signos de alarma:
rcekgpvg" swg" eworng" eqp" nc" cpvgtkqt" fgpkekp"
4;7
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/12/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Malagon JN, Padilla JC, Rojas-Alvarez DP
y, adems, presenta cualquiera de los siguientes
signos de alarma: dolor abdominal intenso y con-
tinuo, vmitos persistentes, diarrea, somnolencia
o irritabilidad, hipotensin postural, hepatome-
galia dolorosa mayor de dos cm, disminucin de
la diuresis, cada de la temperatura, hemorragias
en mucosas, y disminucin abrupta de plaquetas
*>3220222+"cuqekcfc"c"jgoqeqpegpvtcekp0
Caso probable de dengue grave: cumple con cual-
quiera de las manifestaciones graves de dengue
que se mencionan a continuacin:
1. Extravasacin grave de plasma: que conduce a
sndrome de choque por dengue o acmulo
fg"n swkfqu"eqp"fkewnvcf"tgurktcvqtkc0"
2. Hemorragias intensas: paciente con enferme-
dad febril aguda que presenta hemorragias
intensas con compromiso hemodinmico.
50" Fcq" itcxg" fg" ticpqu<" rcekgpvg" eqp" gphgt-
medad febril aguda y que presente signos
clnicos o de laboratorio de dao grave de r-
ganos como miocarditis, encefalitis, hepatitis
*vtcpucokpcucu"oc{qtgu"fg"30222+."eqngekuvkvku"
cnkvk ukec."kpuwekgpekc"tgpcn"ciwfc"{"chgeekp"
de otros rganos.
Ecuq" eqptocfq" fg" fgpiwg< paciente con pro-
bable dengue, dengue grave, o mortalidad por
fgpiwg" eqptocfq" rqt" cniwpq" fg" nqu" etkvgtkqu"
de laboratorio para el diagnstico (pruebas sero-
lgica de IgM para dengue o pruebas virolgicas
como aislamiento viral o RT- PCR.
Caso probable de muerte por dengue: es la muer-
te de un paciente con probable dengue grave.
Ecuq" eqptocfq" fg" owgtvg" rqt" fgpiwg< es la
muerte de un paciente con probable dengue
itcxg."eqp"fkcipuvkeq"eqptocfq"rqt"rtwgdcu"
xktqnikecu"*ckuncokgpvq"xktcn"q"TV/RET+"q"rtwg-
dcu"ugtqnikecu"*KiO"GNKUC"fgpiwg+"y por histo-
patologa.
Todo caso probable que fallece con diagnstico
clnico de dengue grave sin muestra adecuada de
tejido y de suero para estudio virolgico, se con-
sidera un caso indicativo de muerte por dengue y
representa una falla del sistema de vigilancia.
4;8 CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC
Anamnesis
La historia clnica del paciente con dengue proba-
ble debe ser lo ms detallada posible, y se deben
registrar los tems evaluados en la historia clnica.
Enfermedad actual
Ug"fgdg"rtgekuct"gn"f c"{"nc"jqtc"fg"kpkekq"fg"nc"
gdtg."{"nc"etqpqnqi c"fg"nqu"ukipqu"{"u pvqocu."{"
dwuect"ukipqu"fg"cnctoc"*ewcftq"3+"{"ocpkhguvc-
ciones hemorrgicas, como hematemesis, mele-
nas, epistaxis, etc.
Gp" nqu" pkqu." nqu" u pvqocu" uqp" kpgurge equ="
pueden presentar prdida de apetito y sntomas
gastrointestinales, principalmente, vmito, dolor
abdominal y distensin abdominal, etc.
Enfermedad concomitante o riesgo social
Ug" rtgugpvc" gp" pkqu" ogpqtgu" fg" ekpeq" cqu" {"
adultos mayores de 65 aos, y ante la presencia
de enfermedades crnicas como: hipertensin
arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, enfermedades hematolgicas
etpkecu" *cpgokc" hcnekhqtog+." gphgtogfcf" tgpcn"
crnica, enfermedad cardiovascular grave, enfer-
medad cido-pptica y enfermedades autoinmu-
pkvctkcu0" Uqp" pacientes con riesgo social aquellos
que vivan solos, tengan difcil acceso a un servicio
de salud, sufran pobreza extrema y otros.
Cuadro 1."Ukipqu"fg"cnctoc"fg"fgpiwg
30"Fqnqt"cdfqokpcn"kpvgpuq"{"eqpvkpwq
40"Xokvqu"rgtukuvgpvgu
50"Jkrqvgpukp"rquvwtcn"1nkrqvkokcu
4. Hepatomegalia dolorosa
5. Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis
80"Uqopqngpekc"q"kttkvcdknkfcf
90"Fkuokpwekp"fg"nc"fkwtguku
:0"Fkuokpwekp"tgrgpvkpc"fg"nc"vgorgtcvwtc"1jkrqvgtokc
9. Aumento del hematocrito Asociado a una caida abrupta
de plaquetas
10. Acumulacin de lquidos: ascitis, edema, derrame pleural.
Kphgevkq0"4233="37*6+<"4;5/523
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/12/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Gua de Atencin Clnica Integral del paciente con Dengue
Examen fsico
Examen fsico general
Ug"fgdg"dwuect"gfgoc"*rcnrgdtcn."fg"rctgf"cd-
dominal y de extremidades, y manifestaciones
hemorrgicas en piel, mucosas o escleras. Ade-
ms, hay que evaluar el llenado capilar y el esta-
do de hidratacin.
Signos vitales
Ug"fgdg"vqoct"nc"vgpukp"ctvgtkcn"gp"fqu"rqukekq-
pgu"{"xgtkect"uk"nc"fkhgtgpekcn"gu"ogpqt"q"kiwcn"
c"42"oo"Ji0"Ug"fgdgp"xcnqtct"nc"htgewgpekc"ect-
diaca, el pulso, la frecuencia respiratoria, el peso
y la temperatura; es importante evaluar esta l-
tima, pues es importante para establecer la fase
en la que se encuentra el paciente.
Ewcftq"40"Ukipqu"fg"ejqswg
1. Hipotensin arterial
40"Rtgukp"ctvgtkcn"eqpxgtigpvg"*RC"fkhgtgpekcn">42"ooJi+
50"Rtgukp"Ctvgtkcn"Ogfkc"*RCO">92+
4. Extremidades fras, cianosis
70"Rwnuq"t rkfq"{"pq
80"Nngpcfq"ecrknct"ngpvq"*@4"ugiwpfqu+
Examen fsico del trax
Ug"fgdgp"dwuect"ukipqu"fg"fkewnvcf"tgurktcvqtkc"
*vktclgu+."{"fg"fgttcog"rngwtcn"{"rgtke tfkeq0
Examen fsico abdominal
Ug"fgdg"dwuect"jgrcvqogicnkc."fqnqt"{"cuekvku0
Examen fsico del sistema nervioso
Ug"fgdgp"dwuect"ukipqu"fg"kttkvcekp"ogp pigc"
y evaluar el estado de consciencia, alteraciones
fgn" eqorqtvcokgpvq" *nncpvq." kttkvcdknkfcf+." eqp-
vulsiones, sensibilidad y fuerza muscular.
Importante: en los nios se debe utilizar el man-
guito apropiado para edad y peso. El rango para
la tensin arterial en neonatos es: presin arte-
rial sistlica, 40 a 80 mm Hg, y presin arterial
diastlica, 20 a 55 mm Hg.
La prueba del torniquete permite evaluar la fra-
gilidad capilar y orienta el diagnstico del pa-
ekgpvg"eqp"fgpiwg."rgtq"pq"fgpg"uw"itcxgfcf0"
Kphgevkq0"4233="37*6+<"4;5/523
Ug"fgdg"rtcevkect"qdnkicvqtkcogpvg"gp"vqfqu"nqu"
casos probables de dengue durante el examen
fsico. Los pacientes con dengue frecuentemen-
te tienen la prueba del torniquete positiva, pero
este hallazgo no hace el diagnstico de dengue
grave y, si es negativa, no descarta la probabili-
dad de dengue.
Eqptocekp"rqt"ncdqtcvqtkq
Fkcipuvkeq" ugtqnikeq<" nc" ugtqnqi c" *GNKUC+" ug"
utiliza para la deteccin de anticuerpos contra el
dengue y se debe solicitar a partir del sexto da
de iniciados los sntomas.
Fkcipuvkeq"xktqnikeq<"vkgpg"rqt"qdlgvkxq"kfgpvk-
car el agente patgeno y el serotipo viral circulan-
te. Para la tcnica de aislamiento viral (aislamiento
xktcn."TV/"RET+."nc"owguvtc"ug"fgdg"tgeqngevct"cpvgu"
del quinto da de inicio de los sntomas.
Fkcipuvkeq"gp"ecuqu"fg"oqtvcnkfcf: toda muerte
fgdg"kpxguvkictug0"Ug"fgdg"eqpvct"eqp"wpc"owguvtc"
de suero almacenada de todo paciente que pueda
evolucionar hacia la muerte, para poder practicar
nqu"gz ogpgu"gurge equ"fg"ncdqtcvqtkq0"
Cuando el paciente fallece se debe hacer obliga-
toriamente una autopsia completa; por ser una
muerte por un evento de inters en salud pblica,
se deben tomar fragmentos de hgado, bazo, pul-
op."icpinkqu"{"egtgdtq."eqp"gn"p"fg"guenctgegt"nc"
causa de la muerte. Para los exmenes de histopa-
tologa e inmunohistoqumica, el material recolec-
tado debe almacenarse en un frasco con formol
tamponado al 10 % y transportarse a temperatura
ambiente. A su vez, se debe almacenar tejido en
uqnwekp"ucnkpc"pqtocn"{"tghtkigtctnq."eqp"gn"p"fg"
practicar pruebas virolgicas.
Diagnstico diferencial
Teniendo en cuenta el amplio espectro clnico del
dengue, las principales enfermedades que hacen
rctvg" fgn" fkcipuvkeq" fkhgtgpekcn" uqp<" kpwgp|c."
enterovirosis, enfermedades exantemticas (sa-
rampin, rubola, parvovirosis, eritema infeccio-
so, mononucleosis infecciosa, exantema sbito,
4;9
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/12/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Malagon JN, Padilla JC, Rojas-Alvarez DP
ekvqogicnqxktwu+." jgrcvkvku" xktcngu." cdueguq" jg-
r vkeq."cdfqogp"ciwfq."qvtcu"ctdqxktquku"*gdtg"
coctknnc+." ocnctkc." guectncvkpc." pgwoqp c." ugruku."
leptospirosis, salmonelosis, rickettsiosis, prpura
fg" Jgpqej/Uej pngkp." ngwegokcu" ciwfcu." gphgt-
medad de Kawasaki, prpura autoinmunitaria,
farmacodermias y alergias cutneas.
Manejo del paciente con dengue
Los datos de la anamnesis y del examen fsico
ug" wvknk|cp" rctc" nc" encukecekp" fg" ecuqu" {" rctc"
orientar las medidas teraputicas pertinentes.
Es importante recordar que el dengue es una
enfermedad dinmica y que el paciente puede
evolucionar rpidamente de un estadio a otro.
El manejo adecuado depende del reconocimien-
to precoz de los signos de alarma, el control
eqpvkpwq." nc" pwgxc" encukecekp" fg" nqu" ecuqu" {"
el inicio oportuno de la reposicin hdrica. Por
consiguiente, son importantes la revisin de la
historia clnica acompaada de un examen fsi-
co completo, y la reevaluacin del paciente con
un registro adecuado en la historia clnica de los
datos mencionados previamente.
Los signos de alarma y el empeoramiento
del cuadro clnico ocurren en la fase de re-
okukp"fg"nc"gdtg"q"gp"nc"hcug"fg"fkuokpw-
ekp"fg"nc"gdtg"
Todo paciente febril debe ser interrogado con pen-
samiento clnico y epidemiolgico (reside o proce-
fg"fg" tgc"gpfokec"fg"fgpiwg+."{"ug"fgdg"rtgek-
sar el da en que se iniciaron los sntomas (primer
f c" fg" gdtg+=" eqp" guvq." gn" ofkeq" vtcvcpvg" fgdg"
hacerse tres preguntas bsicas que orientarn a
encukect"nc"gphgtogfcf"{"c"fgpkt"gn"vtcvcokgpvq"
que se debe instaurar en cada caso, a saber:
1. Tiene dengue?
2. Tiene alguna enfermedad concomitante o
signos de alarma? (embarazo, infeccin por
XKJ."cfwnvq"oc{qt."gve0+
3. Est en choque? Tiene alguna otra compli-
cacin orgnica?
4;: CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC
Las respuestas a esas preguntas permiten clasi-
ect"cn"rcekgpvg"gp"wpq"fg"vtgu"itwrqu"*C."D"q"E+"
y decidir la conducta, as:
" Itwrq"C<"vtcvcokgpvq"codwncvqtkq"*ukpvqo -
vkeq" g" jkftcvcekp+" eqp" kpfkecekqpgu." ukipqu"
fg"cnctoc"{"eqpvtqn"gn"rtkogt"f c"ukp"gdtg0"
" Itwrq" D<" jqurkvcnk|cekp" rctc" wpc" guvtgejc"
observacin y tratamiento mdico.
" Itwrq"E<"vtcvcokgpvq"kpvgpukxq"wtigpvg0
Grupo A: pacientes que pueden manejarse
ambulatoriamente
Nivel de atencin: primer nivel
Fgpkekp<"gdtg"fg"fqu"c"ukgvg"f cu"*ecuq"rtq-
dcdng"fg"fgpiwg+."pq"jc{"jgoqttcikc."fgujkftc-
tacin, signos de alarma o choque y no pertene-
eg"c"pkpip"itwrq"fg"tkguiq0"Uqp"rcekgpvgu"swg"
pueden tolerar volmenes adecuados de lqui-
dos por va oral, mantienen buena diuresis, no
tienen signos de alarma, particularmente duran-
te la hcug"fg"fkuokpwekp"fg"nc"gdtg (transicin
fg"nc"gvcrc"hgdtkn"c"nc"gvcrc"chgdtkn+0"
El paciente ambulatorio debe ser valorado cada 48
horas en busca de signos de alarma, hasta que se
encuentre fuera del perodo crtico (al menos, dos
f cu"fgurwu"fg"nc"fkuokpwekp"fg"nc"gdtg+0"
Ug"fgdg"kpuvtwkt"cn"rcekgpvg"{"c"nqu"hcoknkctgu"uq-
bre el reposo en cama, la ingestin de lquidos
(Harris, et al.."4225+"gp"cdwpfcpvg"ecpvkfcf"*fqu"
litros o ms para adultos o lo correspondiente a
pkqu+="rwgfg"ugt"ngejg."uqrcu"q"lwiqu"fg"htwvcu"
*gzegrvq" e vtkequ+0" Gn" ciwc" uqnc" pq" gu" uwekgpvg"
para reponer las prdidas de electrolitos asocia-
das a la sudoracin, los vmitos u otras prdidas;
adems, se debe hacer nfasis sobre los signos
de alarma, particularmente en el momento de la
fkuokpwekp" fg" nc" gdtg" *C|gxgfq." et al0.4224+."
los cuales se deben vigilar, para acudir urgen-
temente a un servicio de salud si se presentan.
Los signos de alarma son: dolor abdominal inten-
so y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia
o irritabilidad y sangrado de mucosas, incluido el
sangrado excesivo durante el periodo menstrual.
Kphgevkq0"4233="37*6+<"4;5/523
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/12/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Gua de Atencin Clnica Integral del paciente con Dengue

Para aliviar los sntomas generales (mialgias, ar- " rcekgpvgu"eqp"tkguiq"uqekcn."swg"xkxcp"uqnqu."

vtcnikcu." eghcngc." gve0+" {" rctc" eqpvtqnct" nc" gdtg." con difcil acceso a un servicio de salud, en
se debe administrar acetaminofn (nunca ms pobreza extrema y otros.
de 4 g por da para los adultos y a la dosis de 10
c"37"oi1"mi"fg"rguq"gp"pkqu+"{"wvknk|ct"ogfkqu" Tratamiento en pacientes con signos de alarma
h ukequ."jcuvc"swg"fguekgpfc"nc"gdtg0" Ug"fgdg"kpkekct"nc"tgrqukekp"fg"n swkfqu"rqt"x c"
intravenosa, utilizando soluciones cristaloides,
como lactato de Ringer u otra solucin *Fwpi."et
Nqu"ogfkecogpvqu"cpvkkpcocvqtkqu"pq"gu- al., 1999; Wills, et al.,"4227+0"Ug"fgdg"eqogp|ct"eqp"
vgtqkfgqu"*CKPG+"{"nqu"ucnkekncvqu"*Curktkpc+" 32"on1mi"rqt"jqtc"{."rquvgtkqtogpvg."ocpvgpgt"nc"
estn contraindicados en los pacientes con dosis o disminuirla segn la respuesta clnica del
dengue. No se debe utilizar ningn medica- paciente. Es importante vigilar permanentemente
mento por va intramuscular. el estado hemodinmico, teniendo en cuenta que
el dengue es una enfermedad dinmica.
La administracin de dipirona debe consi-
derarse exclusivamente en centros de se- Ug"fgdg"vqoct"wpc"owguvtc"fg"ucpitg"rctc"fg-
gundo y tercer nivel; no se debe adminis- terminar el hematocrito antes de iniciar la repo-
trar por va intramuscular, ni en pacientes sicin de lquidos por va intravenosa y, despus,
peditricos, y cuando se utilice, se deben se debe repetir peridicamente el hematocrito
informar los riesgos. *ecfc"34"c"46"jqtcu+0"Ug"fgdg"cfokpkuvtct"nc"ecp-
tidad mnima necesaria para mantener una bue-
na perfusin y una diuresis adecuada (mayor de
Seguimiento: a los pacientes del grupo A se les 2.7"on1mi"rqt"jqtc+0"
debe hacer un seguimiento estricto; se debe ha-
cer una valoracin el da de la desaparicin de la Habitualmente, se necesita continuar esta admi-
gdtg" *rtkogt" f c" ukp" gdtg+" {." rquvgtkqtogpvg." nistracin de lquidos por va intravenosa durante
una evaluacin diaria hasta que pase el periodo 6:" jqtcu0" Uk" jc{" gorgqtcokgpvq" en pkeq" q" gngxc-
et vkeq" *6:" jqtcu" fgurwu" fg" nc" ec fc" fg" nc" g- cin del hematocrito, se debe aumentar la dosis
dtg+."ewcpfq"ug"fgdg"gxcnwct"gn"pogtq"fg"rnc- de cristaloides por va intravenosa"c"32"on1mi"rqt"
quetas, el hematocrito y la aparicin de signos hora, hasta la estabilizacin del paciente o hasta
de alarma. su remisin a una unidad de cuidados intensivos.

Grupo B: pacientes que deben hospitalizarse para Tratamiento en pacientes sin signos de alarma
observacin estrecha y tratamiento mdico Ug"fgdg"guvkownctnqu"c"kpigtkt"cdwpfcpvg"ecpvkfcf"
Nivel de atencin: segundo nivel de lquidos por va oral, mantener reposo en cama
Uqp"nqu"rcekgpvgu"eqp"ewcnswkgtc"fg"ncu"ukiwkgp- y vigilar la evolucin de los sntomas del dengue
tes caractersticas: y de los signos propios de cualquier otra enfer-
" ukipqu"fg"cnctoc= ogfcf" eqpeqokvcpvg" swg" rcfg|ec0" Uk" pq" rwgfg"
" eqp enfermedades crnicas, como hiperten- ingerir lquidos, se debe iniciar la reposicin de
sin arterial, diabetes mellitus, asma, enfer- lquidos por va intravenosa, utilizando solucin
medades hematolgicas o renales crnicas, salina al 0,9 %, o lactato de Ringer con dextrosa
enfermedades del sistema cardiovascular, o sin ella, a una dosis de mantenimiento; se debe
enfermedad cido- pptica o enfermedad iniciar la va oral tan pronto como sea posible.
autoinmunitaria;
" pkqu"ogpqtgu"fg"ekpeq"cqu= Ug"fgdg"eqpvtqnct"nc"vgorgtcvwtc."gn"dcncpeg"fg"
" owlgtgu"godctc|cfcu= n swkfqu" *kpitguqu" {" rtfkfcu+." nc" fkwtguku" {" nc"
" rcekgpvgu"oc{qtgu"fg"87"cqu."{ aparicin de cualquier signo de alarma, as como

Kphgevkq0"4233="37*6+<"4;5/523 4;;
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/12/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Malagon JN, Padilla JC, Rojas-Alvarez DP
la elevacin progresiva del hematocrito asociada
a la disminucin progresiva del nmero de pla-
quetas en un tiempo relativamente corto.
Seguimiento
En los pacientes del grupo B, se debe hacer un se-
guimiento estricto, y vigilar los signos de alarma
hasta que pase la fase crtica y el balance de lqui-
fqu0"Ug"fgdgp"eqpvtqnct"eqpuvcpvgogpvg"*ecfc"3"c"
6"jqtcu+"nqu"ukipqu"xkvcngu"*vgpukp"ctvgtkcn."rtgukp"
arterial media, frecuencia cardiaca y frecuencia res-
rktcvqtkc+."nc"rgthwukp"rgtkhtkec."gn"icuvq"wtkpctkq"
*ecfc"6"c"8"jqtcu+."gn"jgocvqetkvq"*ecfc"34"jqtcu+"{"
nc"hwpekp"fg"qvtqu"ticpqu"*tkp."j icfq+0
Exmenes de laboratorio necesarios en pacientes
del grupo B<"ewcftq"jgo vkeq"eqorngvq"eqp"gn"p"
de evaluar leucopenia, trombocitopenia, hemog-
nqdkpc" {" jgocvqetkvq." vtcpucokpcucu" *CNV." CUV+."
vkgorqu"fg"eqciwncekp"*RV."RVV+"g"KiO"rctc"fgp-
gue. Cuando haya alteraciones del ritmo cardiaco,
se debe practicar un electrocardiograma.
Grupo C: pacientes que requieren tratamiento
de emergencia y cuidados intensivos porque
tienen dengue grave
Nivel de atencin: tercer nivel
Manejo del paciente peditrico
El tratamiento est enfocado al manejo del cho-
que mediante resucitacin con aporte por va
intravenosa de soluciones cristaloides, preferi-
dngogpvg"ncevcvq"fg"Tkpigt"gp"wp"dqnq"fg"42"on1
kg. Este plan de reanimacin est diseado para
la estabilizacin del paciente en ocho horas.
Ug" fgdg" gxcnwct" pwgxcogpvg" nc" eqpfkekp" fgn"
paciente (signos vitales, tiempo de llenado capi-
nct."jgocvqetkvq"{"fkwtguku."gpvtg"qvtqu+0"Ug"fgdg"
decidir, dependiendo de la situacin clnica, si el
paciente contina siendo inestable y, entonces,
se puede administrar hasta dos bolos de crista-
nqkfgu"q"crnkect"eqnqkfgu0"Uk"jc{"oglqt c"en pkec."
se reduce progresivamente la cantidad de lqui-
fqu."cu <"7"c"9"on1mi"rqt"jqtc"fwtcpvg"fqu"jqtcu."
{"pwgxc"gxcnwcekp="5"c"7"on1mi"rqt"jqtc"gp"ncu"
522 CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC
siguientes cuatro horas y nueva evaluacin; y 2
on1mi"rqt"jqtc"fwtcpvg"fqu"jqtcu0"
Uk"gn"hematocrito desciende y persiste el estado
de choque, se debe pensar en que se ha produ-
cido una hemorragia, casi siempre digestiva, y
ug"kpfkec"nc"vtcpuhwukp"fg"indwnqu"tqlqu0"Uk"eqp"
el manejo anterior el paciente no se estabiliza,
se sugiere iniciar soporte inotrpico por posible
disfuncin miocrdica o miocarditis por dengue.
Uk" gn" rcekgpvg" gxqnwekqpc" ucvkuhcevqtkcogpvg." ug"
debe continuar la administracin de lquidos de
ocpvgpkokgpvq0"Ug"fgdg"vgpgt"gp"ewgpvc"nc"ht-
mula de hidratacin de Holliday, utilizada en pe-
diatra para otras enfermedades que cursan con
deshidratacin.
Manejo del paciente adulto
Al igual que en el paciente peditrico, el tratamien-
to est enfocado al manejo del choque median-
te resucitacin con aporte por va intravenosa de
soluciones cristaloides, preferiblemente lactato de
Ringer en bolos de 500 a 1.000 ml en la primera
hora, segn el estado del paciente, hasta obtener
una presin arterial media de 70 a 80 mm Hg; y
luego, se usa una dosis de mantenimiento de has-
ta 100 ml por hora para mantener la presin arte-
rial media mayor de 80 mm Hg.
Uk"gn"rcekgpvg"ug"pq"ug"gpewgpvtc"gp"wpc"kpuvkvwekp"
de tercer nivel, debe remitirse en ambulancia.
Uk"gn"jgocvqetkvq"fguekgpfg"{"rgtukuvg"gn"guvcfq"
de choque, se debe pensar en que se ha produ-
cido una hemorragia, casi siempre digestiva, y se
debe indicar transfusin de glbulos rojos.
Los pacientes con choque por dengue
deben ser controlados frecuentemente
hasta que el periodo de peligro haya pa-
ucfq0"Fgdg"ocpvgpgtug"wp"ewkfcfquq"dc-
lance de los lquidos que recibe y pierde.
Los pacientes con dengue grave deben
ser atendidos en un lugar donde reciban
cuidados intensivos (Ranjit, et al., 2005;
Ujcpp."4227+0
Kphgevkq0"4233="37*6+<"4;5/523
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/12/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Gua de Atencin Clnica Integral del paciente con Dengue
Seguimiento
En los pacientes del grupo C se debe hacer un
seguimiento estricto y hay vigilar la aparicin de
signos de alarma y el balance de lquidos hasta
swg"rcug"nc"hcug"et vkec0"Ug"fgdgp"eqpvtqnct"ecfc"
hora los signos vitales y la perfusin perifrica
(tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
tgurktcvqtkc." rtgukp" ctvgtkcn" ogfkc+." nc" fkwtguku."
gn"jgocvqetkvq"*ecfc"34"c"46"jqtcu+"{"nc"hwpekp"
fg"qvtqu"ticpqu"*tkp."j icfq+0"
Exmenes de laboratorio necesarios en pacien-
tes del grupo C: IgM para dengue o aislamien-
to viral obligatorio; hematocrito, hemoglobina,
conteo de plaquetas, leucograma y otros; segn
la necesidad, gases arteriales, electrolitos, tran-
saminasas, albmina, placa de trax, ecografa
abdominal, electrocardiograma, ecocardiogra-
ma, pruebas de funcin renal; en pacientes con
sospecha de encefalitis, convulsiones o signos
de focalizacin, se debe practicar una tomogra-
fa computadorizada simple de crneo.
Criterios de egreso
" Gn" rcekgpvg" fgdg" ewornkt" eqp" vqfqu" nqu" uk-
guientes criterios para decidir darlo de alta:
" cwugpekc"fg"gdtg"fwtcpvg"46"c"6:"jqtcu=
" oglqt c" fgn" guvcfq" en pkeq" *guvcfq" igpgtcn."
apetito, gasto urinario, estabilidad hemodi-
p okec."ukp"ukipqu"fg"fkewnvcf"tgurktcvqtkc+=
" vgpfgpekc"cn"kpetgogpvq"fgn"pogtq"fg"rnc-
quetas, usualmente precedido de aumento
en los leucocitos, y
" jgocvqetkvq"guvcdng"cp"ukp"n swkfqu"kpvtcxg-
nosos.
Bibliografa
1. Boshell J, Groot H, Gacharn MG, Mrquez G, Gonzlez M, Gaitn
MO, et al0"Fgpiwg"gp"Eqnqodkc0"Dkqofkec0"3;:8=8<323/80"
40" Eqpxgtu"UO."Xknnct"NC."Jctmgt"C."Octv pg|"TC."Opfg|"EZ."Iog|"
JA, Rojas EM. Clnica gastrointestinal y su asociacin con la severi-
dad del dengue. Infectio. 2001;5:21-30.
50" F c|"HL0"Kphgeekqpgu"rqt"ctdqxktwu"{"twdqnc0"Gp<"Hwpfcogpvqu"fg"
Medicina. Enfermedades infecciosas. Quinta edicin. Medelln: Cor-
poracin para Investigaciones Biolgicas; 1996. p. 688-95.
60" F c|" H." Octv pg|" T." Xknnct" NC0" Etkvgtkqu" en pkequ" rctc" fkcipquvk-
car el dengue en los primeros das de enfermedad. Biomdica.
2006;26:22-30.
5. Fajardo P, Monje CA, Lozano G. Nociones populares sobre dengue
y rompehuesos, dos modelos de la enfermedad en Colombia. Rev
Rcpco"Ucnwf"Rdnkec0"4223=32<383/38;0"
Kphgevkq0"4233="37*6+<"4;5/523
80" Hctogt" R0" Uqekcn" kpgswcnkvkgu" cpf" gogtikpi" kphgevkqwu" fkugcugu0"
Gogti"Kphgev"Fku0"3;;8=4<47;/8;
90" Iwdngt"FL0"Fgpiwg"cpf"fgpiwg"jcgoqttjcike"hgxgt0"Enkp"Oketqdkqn"
Rev. 1998;1:480-96.
:0" Dgnnq." Ucpftc=" F c|." Gtpguvq=" Ocncip" /Tqlcu" Lgcftcp=" Tqogtq."
Octv p="Ucnc|ct."Xcngpvkpc0"Fgpiwg"o u"swg"wp"rtqdngoc"fg"Ucnwf"
Pblica: Estimacin de los costos directos mdicos de la epidemia
fg"fgpiwg"gp"Eqnqodkc"42320"KURQT"KKK"Ncvkp"Cogtkec"Eqphgtgpeg."
Ekwfcf"fg"Ozkeq."9"/":"fg"Ugrvkgodtg"fg"42330
;0" Iqp| ng|"I."Opfg|"C0"Fgpiwg<"gurgevtq"en pkeq0"Vtkdwpc"Ofkec0"
1999;99:203-18.
320" Iw|o p"OI."Cnxctg|"O."Tqft iwg|"T."Tquctkq"F."X |swg|"U."Xcnf"u"N."
et al0"Hcvcn"fgpiwg"jgoqttjcike"hgxgt"kp"Ewdc."3;;90"Kpv"L"Kphgev"Fku0"
1999;3:130-5.
330" Iw|o p"OI."Mqwtk"I."Xcnfu"N."Dtcxq"L."nxctg|"O."X uswg|"U."et al.
Grkfgokqnqike"uvwfkgu"qp"Fgpiwg"kp"Ucpvkciq"fg"Ewdc."3;;90"Co"L"
Epidemiol. 2000;152:793-9.
340" Tkicw."L0I="Ncwhgt."O0M0Fgpiwgt/tgncvgf"fgcvju"kp"Rwgtvq"Tkeq."3;;4/
3;;8<"fkcipquku"cpf"enkpkecn"cncto"ukipcnu0"Enkpkecn"Kphgevkqwu"Fkugc-
ugu."4228<"Xqn0"64."r iu0"3463"/"34680
350" OCTVKPG" VQTTGU." Gtke0" Fgpiwg0" Guvwf0" cx0" ]qpnkpg_0" 422:."
xqn044." p086" ]ekvgf" " 4234/24/23_." rr0" 55/74" 0" Cxckncdng" htqo<"
>jvvr<11yyy0uekgnq0dt1uekgnq0rjrAuetkrv?uekactvvgzv(rkf?U2325/
6236422:222522226(npi?gp(pto?kuq@0" KUUP" 2325/62360""
jvvr<11fz0fqk0qti132037;21U2325/6236422:2225222260
14. Harris E, Prez L, Phares CR, Prez Mde L, Idiaquez W, Rocha J, Cua-
dra R, Hernandez E, Campos LA, Gonzales A, Amador JJ, Balmaseda
A. Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue fe-
xgt."Pkectciwc0"Gogtigpe{""Kphgevkqwu"Fkugcug0"4225"Cwi=;*:+<3225/"
1006
15. Azebedo, M. B. et al. O previsvel e o prevenvel: mortes por dengue
pc"grkfgokc"ectkqec0"Ucfg"go"Hqeq1Kphqtog"Grkfgokqn"Ucfg"Eq-
lectiva, Rio de Janeiro, v.24, p.65-80, 2002.
380" P0"O0"Fwpi="P0"R0"L0"Fc{="F0"V0"J0"Vco="J0"V0"Nqcp="J0"V0"V0"Ejcw="N0"P0"
Okpj="V0"X0"Fkgv="F0"D0"Dgvjgnn="T0"Mpggp="V0"V0"Jkgp="P0"L0"Yjkvg="cpf"L0"L0"
Farra. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized
fqwdng/dnkpf"eqorctkuqp"qh"hqwt"kpvtcxgpqwu/wkf"tgikogpu0"Enkpk-
ecn0"Kphgevkqwu0"Fkugcug0."x04;."p06."r09:9/;6."3;;;0
390" Dtkfigv"C0"Yknnu."O0T0E0R0."Piw{gp"O0"Fwpi."O0F0."Jc"V0"Nqcp."O0F0."
Fqpi"V0J0"Vco."O0F0."Vtcp"V0P0"Vjw{."O0F0."Ng"V0V0"Okpj."O0F0."Vtcp"
X0" Fkgv." O0F0." Piw{gp" V0" Jcq." O0F0." Piw{gp" X0" Ejcw." O0F0." Mcukc"
Uvgrpkgyumc."Rj0F0."Pkejqncu"L0"Yjkvg."H0T0E0R0."cpf"Lgtgo{"L0"Hcttct."
H0T0E0R0"Eqorctkuqp"qh"vjtgg"wkf"uqnwvkqpu"hqt"tguwuekvcvkqp"kp"fgp-
gu shocjk syndrome. N. Eng. J. Med., v.353, n.9, p.877-89, 2005.
3:0" Tcplkv"U."Mkuuqqp"P."Lc{cmwoct"K0"Ciitguukxg"ocpcigogpv"qh"fgp-
gue shock syndrome may decrease mortality rate : a suggested
protocol. Pediatric. Critical Care Medicine., v.6, n.4, p.412-9, 2005.
523