Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
NUME PACIENT:
ADRESA..
Numar de telefon la care poate fi contactat.
Email..
DATA EXAMINARII:
ALERTA MEDICALA:
Tineti obiecte straine intre dinti? (creioane, cuie, Daca NU, ce ati dori sa schimbati la ea? ..
pipa, instrumente muzicale de suflat, etc?) .
Fumati sa mestecati tutun? Exista ceva legat de tratamentele stomatologice moderne (materiale, aparatura ,
tehnici noi ) care v-ar interesa? Daca DA, ce ar fi?
Aveti anumite retineri de a merge la stomatolog? VA rugam descrieti:..
Din ce motiv? __frica, __durere, __timp,__bani, .
__alt motiv (specificati)___________________ .
NUME PACIENT:
VARSTA
ADRESA
OCUPATIA
Numar telefon la care poate fi contactat:
DATA:
Stimai pacienti, pentru a va oferi cel mai bun tratament posibil,va rugam sa
completati fisa medicala si fisa dentara. Va asiguram de intreaga confidentialitatesi de
intregul nostru profesionalism. Va multumim!!!
1. Ati fost sub atenta supraveghere a unui medic sau ati fost internat in ultimii doi ani? DA
NU
Daca DA, din ce cauza?
Numele doctorului..Numarul de telefon..
DURERE IN PIEPT
MURMUR CARDIAC
TENSIUNE ARTERIALA
PROLAPS DE VALVA MITRALA
VALVA ARTIFICIALA
PACEMAKER CARDIAC
REUMATISM ARTICULAR
MEDICATIE CORTIZONICA
PROBLEME CU TIROIDA
GLAUCOM
LENTILE DE CONTAT
EMFIZEM PULMONAR
TUSE CRONICA
TBC
DIABET ZAHARAT
ASTM
SENSIBILITATE LA LATEX
SINUZITE
ALERGII (VA RUGAM DESCRIETI)
RADIOTERAPIE
CHIMIOTERAPIE
TUMORI
HEPATITE N( A, B, C, D, E)
CIROZA
BOLI VENERICE
SIDA (HIV)
HEMOFILIE
TRANSFUZII DE SANGE
PROBLEME NEUROLOGICE
AMETELI
EPILEPSIE
NEVROZE
INGRIJIRE PSIHIATRICA
TINETI DIETE
Inteleg ca informatiile de mai sus sunt necesare pentru a mi se asiguraun tratament stomatologic de cea mai
buna calitate.Am raspuns la toate intrebarile cu toate cunostintele mele detinute in prezent.Pentru informatiile
ulterioare aveti acordul meu de a-l intreba pe medcul de familie in ingrijirea caruia ma aflu. Voi anunta
medicul de schimbarile in starea de sanatate sau medcatia luata.