LAMPIRAN 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Adik / Kakak / Ibu Yth,

Saya dr. Inta Lismayani, saat ini sedang menjalani pendidikan
spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian
yang berjudul:

PERBEDAAN KADAR HORMON SEKSUAL ANTARA WANITA

PENDERITA MIGREN DENGAN WANITA PENDERITA TENSION
TYPE HEADACHE

yang menyangkut tentang hormon hormon dalam tubuh wanita yang

berubah-ubah kadarnya selama masa reproduksi sampai menopause
(berhenti haid) dan menurut beberapa penelitian nyeri kepala sebelah
dan nyeri kepala tipe tegang dapat dipengaruhi oleh hormon-hormon
wanita yang namanya estrogen dan progesteron yang kadarnya bisa
berubah-ubah selama dalam usia reproduktif sampai menopause
(berhenti haid).
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui ada atau tidak
perbedaan kadar hormon seksual antara wanita penderita nyeri kepala
sebelah dengan wanita penderita nyeri kepala tipe tegang yang
Adik/Kakak/Ibu alami. Sehingga kita dapat mengetahui pengaruh kadar
hormone seksual tersebut terhadap nyeri kepala sebelah dan nyeri
kepala tipe tegang.
Adik/ Kakak/ Ibu akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih
jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai
berikut : semua wanita yang mengalami nyeri kepala sebelah atau nyeri
kepala tipe tegang akan diikutkan dalam penelitian ini akan
diwawancarai dengan menggunakan kuesioner tentang nyeri kepala dan
tentang seberapa berat nyeri kepala yang dialami. Kemudian Adik/

Universitas Sumatera Utara

Kakak/ Ibu akan diambil darahnya sebanyak 3 cc atau seukuran 1
sendok makan untuk diperiksa kadar hormonnya. Pengambilan darah
akan dilakukan oleh petugas laboratorium yang berpengalaman dalam
hal mengambil darah, sehingga hal-hal yang tidak diinginkan misalnya
bengkak atau biru ditempat pengambilan darah dapat dihindari.
Pada lazimnya penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang
berbahaya bagi Adik/ Kakak/ Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang
kurang jelas yang ingin ditanyakan, Adik/ Kakak / Ibu dapat
menghubungi saya dr.Inta Lismayani (Hp. 081375198107) untuk
mendapat penjelasan lebih lanjut .
Terima kasih saya ucapkan kepada Adik/ Kakak/ Ibu yang telah
ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan Adik/ Kakak/ Ibu
bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang
telah disiapkan.

Medan, 2014
Peneliti

(dr. Inta Lismayani)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai

penelitian yang berjudul, PERBEDAAN KADAR HORMON SEKSUAL
ANTARA WANITA PENDERITA MIGREN DENGAN WANITA
PENDERITA TENSION TYPE HEADACHE dan setelah mendapat
kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian
tersebut.

Medan, 2014

1.____________________________ 2._________________________

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN

I. Karakteristik Responden

1. Nama :
2. Umur :

3. Alamat :
4. Suku Bangsa :
5. Pendidikan : SD SLTP SLTA
Akademi Perguruan Tinggi
6.Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negri
Pegawai Swasta Ibu Rumah Tangga

Pelajar / Mahasiswa Lain-lain

7.Bahasa yang biasa dipergunakan :
Bahasa Indonesia : Ya Tidak
8.Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah
Duda/Janda

II. Pemeriksaan Umum

Sensorium :
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/i
RR : x/i
Temp : C
Kadar eatradiol :

Kadar progesteron :

Universitas Sumatera Utara

 Lipid Profile : Kolesterol Total :
Trigliserida :
HDL :
LDL :
VAS :
BB :

TB :
BMI :
HPHT :
III. Riwayat Penyakit

Diabetes : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak
Stroke : Ya Tidak

Penyakit Jantung : Ya Tidak

Penyakit Kandungan : Ya Tidak
IV. Keadaan sekarang :

Menstruasi : Ya Tidak
Mengkonsumsi pil KB : Ya Tidak
Hamil : Ya Tidak

Menyusui : Ya Tidak
Menopause : Ya Tidak
Konsumsi alkohol : Ya Tidak
Merokok : Ya Tidak

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

Pertanyaan yang termasuk dalam kuesioner sesuai dengan IHS

Classification (Kuesioner yang diadaptasi dari HO K-H & Ong BK-C)
1. Apakah anda pernah menderita sakit kepala : a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda menderita sakit kepala hari ini : a. Ya b. Tidak
3. Pertama kali timbul pada umur berapa : . . . . . . tahun
4. Sejak itu (pertama kali timbul sakit kepala) sudah berapa kali
mengalami sakit
kepala : a. 1 4 kali b. 5 9 kali c. > 10 kali
5. Berapa hari sakit kepala timbul selama satu tahun lalu : . .. ....hari/
tahun
a. < 180 hari ( <14 hari/ bulan) b. 180 hari (> 15 hari/ bulan)
6. Berapa lama nyeri kepala timbul :
a. Beberapa detik b. < 30 menit c. 30 menit - 24 iam
d. 24 jam - 72 iam e. > 72 iam
7. Dimana lokasi nyeri kepala :
a. Leher dan tengkuk (occipital). b. Bitemporal c. Bifrontal.
d. Sebelah kepala. e. Seluruh kepala/puncak kepala.
8. Bagaimana sifat nyeri :
a. Berdenyut b. Diikat / berat c. Tajam / tikam / tusuk jarum.
9. Selama serangan nyeri kepala apakah anda mengalami :
a. Mual b. Muntah c. Phonopobia
d. Photopobia e.Tidak ada
10. Yang sering menimbulkan nyeri kepala .
Emosi Ya Tidak
Keletihan fisik Ya Tidak
Kurang tidur Ya Tidak
Perubahan lingkungan (cahaya, temperatur, bau, debu)
Ya Tidak
Prementruasi / menstruasi (haid) Ya Tidak
Penyakit , Ya Tidak
Makanan / minuman mis ...... Ya Tidak

Universitas Sumatera Utara

 Dan lain-lain ......... Ya Tidak
1 1. Apakah nyeri bertambah berat bila :
Aktifitas fisik Ya Tidak
Menaiki tangga Ya Tidak
12. Bagaimana derajat nyeri kepala :
a. Ringan : Nyeri kepala tidak mengganggu aktifitas sehari-hari
b. Sedang : Nyeri kepala mengganggu aktifitas sehari-hari (masih
bekerja tapi terganggu)
c. Berat : Nyeri kepala dan perlu istirahat (tidak dapat bekerja)
13. Pada.saat nyeri kepala timbul apakah ada tanda
muncul serangan sesaat berupa :
Kilatan cahaya / bintik buta (blind spot) / garis berwarna
pada penglihatan Ya Tidak
Vertigo (rasa berputar) dan / atau
pandangan ganda Ya Tidak
Kelemahan / kebas sebelah badan atau muka Ya Tidak
dan lain-lain Ya Tidak
Sebutkan
.....................................................................................................

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5
Skala verbal derajat keparahan nyeri kepala (menurut International
Headache Society)

Derajat
0 : no headache, normal tidak ada nyeri kepala
1 : mild headache, nyeri kepala ringan : dapat melakukan
pekerjaan sehari-hari.
2 : moderate headache, nyeri kepala sedang : aktifitas
terganggu tetapi tidak sampai menghalangi kegiatan aktifitas
normal sehari-hari (tidak membutuhkan istirahat)
3 : severe headache, nyeri kepala berat : tidak dapat
melakukan/ meneruskan aktifitas normal sehari-harinya
(memerlukan istirahat tidur,kalau perlu rawat inap di rumah
sakit)

Universitas Sumatera Utara