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1.

OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL:

Estandarizar la metodologa, terminologa y procedimiento del examen mdico legal, a efecto de


elaborar informes periciales de valoracin del dao corporal reflejadas en la determinacin de
los das de Atencin Facultativa y los das de Incapacidad Mdico Legal acorde a las
exigencias de las normas legales vigentes en el Per.

1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS:

1.2.1 Estandarizar la metodologa de realizacin del examen mdico legal por lesiones en
todas las unidades operativas del Instituto de Medicina Legal a nivel nacional, a fin de
emitir el respectivo informe pericial.
1.2.2 Uniformizar la terminologa y la valoracin mdico legal para la adecuada
elaboracin del Informe o Dictamen Pericial.
1.2.3 Uniformizar el procedimiento mdico legal por lesiones en todas las unidades
operativas a nivel nacional.
1.2.4 Orientar al mdico legista y al mdico de otras instituciones de salud, en los
procedimientos de valoracin que deben seguir para establecer sobre el descanso
mdico legal resultante.
1.2.5 Establecer pautas cientficas para la consulta e ilustracin en temas mdico legales,
para los operadores del Sistema de Justicia.
1.2.6 Garantizar una atencin pericial de calidad a los peritados y al Sistema de
Administracin de Justicia.

2. BASE LEGAL:

2.1. Cdigo Penal del Per: D. Leg. 635.


2.2. Cdigo de Procedimientos Penales: Ley 9024.
2.3. Cdigo Procesal Penal: D. Leg. 638
2.4. Cdigo del Nio y el Adolescente. Ley 27337.
2.5. Nuevo Cdigo Procesal Penal: Decreto Legislativo 957.
2.6. Protocolos de Procedimientos Mdico-Legales, Aprobado por Resolucin Administrativa
del Titular del Pliego del M.P. N 523-97-SE-TP- CEMP.
2.7. Protocolos de Procedimientos Mdico-Legales. Aprobado con Resolucin Administrativa
del Titular del Pliego del M.P. N 373-98-SE-TP-CEMP.
2.8. Manual de Procedimientos Administrativos Clnico Forense del IML. Aprobado con
Resolucin de Gerencia General N 213-95-MP-FN-GG.
2.9. Normas para la toma de Fotografas e Imgenes Audiovisuales.

1
3. ALCANCE:

La presente Gua es de aplicacin en todas las Divisiones del Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses y de conocimiento para otras instituciones que realicen peritajes mdicos a
solicitud de la autoridad competente.

Las recomendaciones referidas a la evaluacin clnica Mdico Legal y la valoracin


cuantitativa del dao corporal por lesiones, sealados en la presente gua mdico
legal son referenciales, no tienen carcter de estricto cumplimiento, stas pueden
variar de acuerdo a criterio mdico1,2,3.

La presente gua es de uso exclusivo por el mdico o profesional de la salud


en los aspectos de su competencia, que realiza labores relacionadas a la
Medicina Legal. No debe ser utilizado para:

- Pretender validar, comparar, cuestionar o desestimar un acto mdico legal,


sin tener la formacin mdico legal acreditada correspondiente, por cuanto, la
mala interpretacin de los conceptos vertidos en la presenta gua puede
conllevar a juicios valorativos errados.
- Determinar la incapacidad para el trabajo; puesto que no es homologable con
los das de reparacin biolgica que expresa la Incapacidad Mdico Legal.
- La valoracin del dao psquico, para ello existe una gua especfica en el
Instituto de Medicina Legal.
- Para valorar el menoscabo de la capacidad global funcional de la persona,
con fines de indemnizacin civil o en el mbito de los seguros.

1 Modo de indagacin y el marco conceptual determinante de las caractersticas del proceso del pensamiento mdico. Ambos componentes
posibilitan la generacin de hiptesis vlidas y estrategias eficaces, de acuerdo a las circunstancias presentes y corroborables por la evolucin y
propia apreciacin del paciente. (Dresch Shirley Y. y Cols. Criterio Medico. Definicin, Proceso y Evaluacin (1 Parte). Arch Arg Pediatr 96 (1): 39-45, 1998)
2 Para hacer un diagnstico, el mdico cuenta con sus conocimientos y habilidades clnicas, pero estas no son suficientes, porque existen muchas

formas de llegar al diagnstico y muchas de pasarlo por alto. Se necesita un mtodo para aplicar el conocimiento y orientar la anamnesis y el
examen fsico.
El razonamiento mdico durante el diagnstico puede ser descrito como un proceso dual, tiene un componente intuitivo que genera hiptesis
utilizando asociaciones de memoria automticas y depende fuertemente del conocimiento experiencial, y un componente analtico, que procesa
esas hiptesis validndolas o descartndolas y cuando es necesario genera nuevas hiptesis utilizando el razonamiento causal. En los casos
rutinarios, el sistema intuitivo encuentra el diagnstico en forma rpida, pero sus conclusiones deben ser siempre revisadas por el sistema
analtico. Ambos sistemas funcionan de manera complementaria y nos permiten hacer diagnsticos correctos la mayora de las veces, a pesar de
la complejidad de los problemas clnicos. (Luis Pea G. La naturaleza dual del proceso diagnstico y su vulnerabilidad a los sesgos cognitivos. Rev Med Chile
2012; 140: 806-810)
3 ColegioMdico del Per. Cdigo de tica y Deontologa (2007). Art. 52 El acto mdico es el proceso por el cual el mdico diagnostica, trata y
pronostica la condicin de enfermedad o de salud de una persona. El acto mdico es de exclusiva competencia y responsabilidad del mdico.

2
4. CONCEPTOS GENERALES:

4.1. LESION, DAO.-

Lesin es cualquier alteracin somtica (fsica) o psquica, que, perturbe, amenace o inquiete
la salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del afectado,
ya sea en lo orgnico (anatmico) o funcional.

Se define lesin corporal como la alteracin, en la estructura anatmica que puede repercutir
o no con limitacin o menoscabo de la funcin de un rgano o tejido a consecuencia de agentes
externos o internos lesionantes en un determinado tiempo y espacio.
El medio o accin que produce la lesin corporal es representado por una de las formas de
energa; energa mecnica, fsica, qumica, fsico-qumica, bioqumica, biodinmica y mixta.

La reparacin/restitucin biolgica de las lesiones (curacin de lesiones) sigue un curso propio


y variable, sujeto a la variabilidad biolgica individual (capacidad de respuesta individual), puede
evolucionar hacia:

1. Estabilizacin mdico-legal de las lesiones que finalizan con la curacin real y ad integrum
de la lesin. Es el momento en el que se alcanza la sanacin o curacin de las lesiones, y
que al no quedar secuelas es el equivalente a la curacin clnica.4,5,6

2. Estabilizacin mdico-legal de las lesiones que han evolucionado hacia la cronicidad o


con secuelas.

Producida la lesin, lleva aparejado consigo, perturbaciones de diversas naturalezas (objetivas


y subjetivas), que conducen a un dao. El dao constituye un concepto jurdico indeterminado
que el aplicador del derecho tiene que concretar, h ace referencia al detrimento o menoscabo
que afecta a cualquiera de los bienes que integran el patrimonio de la persona (material e
inmaterial).

MANIFESTACIONES DEL DAO CORPORAL7


Anatmicas:
Las que afectan a cualquier tejido, rgano, aparato o sistema de la economa corporal, con
independencia de su funcin.
Funcionales:
Afectan la funcin de cualquier tejido, rgano, aparato o sistema.
Estticas:
Afectan la belleza, armona y/o estimacin de la persona.
Morales:
Son manifestaciones colaterales de la propia lesin o dao corporal, generalmente
evidentes en la esfera psquica.
Extracorpreas:
Cuando la lesin corporal trasciende del propio cuerpo, derivando daos o perjuicios
fsicos o morales sobre personas o cosas.

Si el dao es el detrimento, prdida o menoscabo de un bien de la persona, sea material o


personal, dao corporal es el detrimento o menoscabo de cualquiera de los dos bienes que
integran su patrimonio biolgico, somtico, corpreo o psicofsico, es decir la vida y la salud,
dao corporal es pues, la prdida o menoscabo que afecta a la integridad psicofsica de la
persona.

4 Hernndez Cueto C. Valoracin mdico-legal del dao a la persona. Valoracin del dao corporal. Tomo II: doctrina medicolegal de valoracin de daos
personales. Madrid: Colex; 2010.
5 Hernndez Cueto C. Valoracin medica del dao corporal. Gua prctica para la exploracin y evaluacin de lesionados. 2.a ed. Barcelona: Masson; 2001.
6 Vega Vega C., Baon Gonzlez R.M. Criterios de estabilidad lesional en la valoracin del dao corporal. Rev Esp Med Legal. 2012;38(1):36---38
7 Garcia-Blazquez Prez Manuel. Garcia-Blazquez Prez Cristina Mara. Nuevo Manual de Valoracin y baremacin del dao corporal. 20 edicin. Editorial

comares. Granada 2013.


3
Muchos de los autores clsicos8,9,10 cuando se refieren a valoracin mdico legal del dao corporal, distinguen
tres niveles del dao, los que han sido recogidos e incorporados tanto en la Clasificacin Internacional de
deficiencias, discapacidades y minusvalas de 1980, as como en la Clasificacin Internacional del funcionamiento,
de la discapacidad y de la salud del 2001.
Nivel Lesional del dao:
Referido a lo aspectos biolgicos del dao, expresado en sus particularidades morfolgicas, anatmicas,
histolgicas y fisiolgicas.
Nivel funcional del dao:
Referido a la afectacin de las capacidades fsicas y mentales (actuales o potenciales) propias del ser
humano, teniendo en cuenta la edad y sexo, independientemente del medio donde se encuentre.
Nivel situacional del dao:
Referido a la alteracin de las actividades que realiza la persona en su vida diaria, familiar, social, de placer, de
trabajo u otras, debido a la lesin (nivel lesional del dao) o a la alteracin de la funcin corporal (nivel situacional
del dao).

4.1.1 PERIODO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES

Tras una lesin, se ponen en marcha una serie de mecanismos biolgicos destinados a reparar
los tejidos lesionados. A veces estos recursos son suficientes para completar el proceso de
reparacin biolgica, sin necesidad de actuacin externa. En otras ocasiones se requiere la ayuda
mdica o quirrgica, para que mediante maniobras, tratamientos, intervenciones farmacolgicas
o quirrgicas se llegue a la curacin, se acorte el periodo curativo o se disminuye la posibilidad
de secuelas.
Cada lesin tiene un tiempo de curacin, dicho proceso es dinmico, evolutivo y complejo, y vara
en funcin de la naturaleza de la propia lesin, los recursos biolgicos del individuo y la actuacin
mdica sobre la lesin, este proceso de reparacin biolgica involucra:
Estadio de instalacin
Estadio de reaccin
Estadio de reparacin
Estadio de consolidacin

Si bien la variabilidad biolgica individual de las personas influye en el proceso de reparacin


biolgica, podemos considerar que existen unos lmites habituales de tiempo de curacin de
lesiones, considerando unas condiciones normales y fuera de circunstancias especficas.

Los lmites habituales (promedio) de curacin de lesiones se obtienen a partir del supuesto de que:
La naturaleza de la lesin est adecuadamente diagnosticada.
Los mecanismos defensivos del individuo son normales.
La actuacin mdica es correcta en la forma y el tiempo de curacin.

8 Magalhes T (1998). Estudo Tridimensional do Dano Corporal: Leso, Funo e Situao. Sua Aplicao Mdico-Legal. Almedina, Coimbra.
9 Hamonet C, Magalhes T (2001). Systme dIdentification et de Mesure des Handicaps. Edit. Eska, Paris.
10 Criado del Rio Maria Teresa. Valoracin mdico Legal del dao a la persona. Valoracin del dao corporal. Tomo II: Doctrina Mdico legal de valoracin de daos

personales. Editorial Colex. 2010.

10
En determinadas situaciones especficas, los tiempos promedio de curacin de lesiones pueden acortarse,
alargarse o puede producir secuelas no previsibles. En este caso el perito debe fundamentar el criterio
mdico con:
Estudio de los estados preexistentes del lesionado (enfermedades, operaciones, accidentes).
Factores relativos a la edad de la persona lesionada.
Diagnstico y tratamiento inicial.
- Tratamiento a tiempo o a destiempo.
- Eleccin de tratamiento.
- Indicacin de tratamiento.
- Lugar donde se aplica el tratamiento.
Diagnstico y tratamiento posterior.
Tolerancia y seguimiento del tratamiento.
Tcnica quirrgica empleada, cuando corresponda.
Complicaciones sobrevenidas (Infecciones, hemorragias, cuerpos extraos, etc).
Accesibilidad a asistencia mdica. (citas diferidas, demoras considerables en cita, etc).
Establecer objetivamente el diagnstico diferencial entre no curacin y secuela.

En consecuencia, el tiempo de curacin o tiempo de reparacin biolgica de la lesin, es


aquel que media entre:

El momento de producirse la lesin y el de la curacin o restitucin, reparacin biolgica


El momento de producirse la lesin y el momento en que se estabiliza como secuela.
(momento en que no es posible obtener mayor grado de restitucin/reparacin biolgica).

4.2. CLASIFICACIN JURIDICA DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL CODIGO


PENAL PERUANO:

El Artculo 2 de nuestra constitucin proclama que, toda persona tiene derecho a la vida, a su
identidad, a su integridad moral, psquica y fsica y a su libre desarrollo y bienestar. Y el cdigo
penal en su artculo 121 inicia proclamando El que causa a otro dao grave en el cuerpo o en
la salud. Por lo que desde el punto de vista estrictamente mdico el bien jurdico protegido es la
salud, el mismo que constituye un supraconcepto que incluye la integridad fsica, psquica y
social.

Segn el Cdigo Penal, no toda lesin fsica o psquica, supone la comisin de un delito, puesto
que si esta no llega a un cierto grado de gravedad, nos hallaremos ante una falta; para establecer
esta diferencia y tipificar jurdicamente un hecho, se han establecido criterios:

- Cuantitativos: De tipo cronolgico, expresado en das de Asistencia o descanso, segn


prescripcin facultativa.
- Cualitativos:
o Las que ponen en peligro inminente la vida de la vctima.
o Las que mutilan un miembro u rgano principal del cuerpo.
o Las que lo hacen impropio para su funcin.
o Las que causan a una persona incapacidad para el trabajo.
o Las que causan invalidez.
o Las que causan anomala psquica.

Respecto a la tipificacin de las lesiones de acuerdo al Cdigo Penal y Cdigo Procesal Penal,
escapan a la competencia del mdico y no debe ser consignado en el Peritaje Mdico Legal de
lesiones. Algunos aspectos requieren acceso a informacin criminalstica adicional, o son
susceptibles de la aplicacin de otros criterios jurdicos, por ejemplo:
- Intencionalidad o finalidad perseguida por el autor.
- Medios lesionales: sobre la evaluacin del instrumento, arma, objeto, medio, mtodo
o forma que han producido la lesin, como susceptibles de causar graves daos o
reveladores de intencionalidad en la accin.

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CRITERIOS JURIDICOS CUANTITATIVOS (CRONOLGICOS) PARA LA
TIPIFICACIN DE LAS LESIONES CORPORALES
Tipo Penal Lesiones Descanso Mdico Legal
Lesiones Culposas Hasta 15 das
Faltas
Lesiones Dolosas Hasta 10 das
Lesin Leve Ms de 15 y menos de 30
Culposo 30 o ms das
Lesin Grave
Delitos Ms de 10 y menos de 30
Lesin Leve
Doloso (11 a 29) das
30 o ms das
Lesin Grave

En merito a lo sealado en el prrafo anterior, en el cdigo penal, se sugiere que la valoracin


mdico legal cuantitativa de las lesiones, se realice en trminos de:

1. Das de asistencia facultativa:

- Es el nmero de veces que el evaluado requerir objetivamente asistencia por un


facultativo (implica la realizacin de un acto mdico o sanitario), y que est referida
directamente con el procedimiento de diagnstico, tratamiento o vigilancia del tratamiento
aplicado y de las probables complicaciones que se pudieran presentar. No se consideran
dentro de este rubro las referidas a la asistencia facultativa con fines de asesoramiento o
certificacin.
- En el supuesto de que para una misma lesin, y de manera continuada o concatenada
se requiera una intervencin multidisciplinar (varias especialidades mdicas en un
paciente en una sala de emergencia, observacin u hospitalizacin para el establecer el
diagnstico), constituyen una sola asistencia facultativa aunque haya pluralidad de
actuaciones. Existe consenso en el sentido de que una primera asistencia facultativa se
desdobla en una segunda, cuando cambia la finalidad del acto sanitario, por ejemplo
cuando se trata de aclarar su hay algn estado patolgico preexistente ajeno a la lesin
que contraindique cierto tratamiento, las evaluaciones pre quirrgicas, etc.
- A efectos de la legislacin nacional, debe entenderse que el trmino facultativo, implica
una titularidad que solo se atribuye al mdico y en los aspectos especficos propios de
su profesin a los odontlogos y obstetras.

2. Das de descanso mdico legal:

- Tomando en cuenta el criterio cronolgico establecido en el cdigo penal, para realizar la


valoracin del dao corporal ocasionado por las lesiones, no podemos abarcar todo el
periodo de curacin/restitucin/reparacin de la lesin, por tanto, teniendo en cuenta que
las lesiones evolucionan pasando por diferentes estadios, podemos evidenciar dos
periodos claramente diferenciados:
o Una fase de reparacin biolgica inicial o primaria, donde se producen los
fenmenos inflamatorios y de reparacin propiamente dichos.
o Una fase de reparacin biolgica tarda, donde se producen principalmente
fenmenos de reabsorcin y remodelacin, a efectos de obtener el mayor
grado de restitucin/reparacin biolgica.
- Por tanto, los das de descanso mdico legal, se refiere al tiempo aproximado que
requiere una lesin para lograr su reparacin biolgica primaria. Su utilidad dentro del
mbito jurdico, consiste en orientar a la autoridad competente para la tipificacin jurdica
de la lesin.

12
Evolucin mdico legal de las lesiones:11

Los das de descanso mdico legal no deben confundirse con los das de descanso mdico
asistencial o de incapacidad temporal para el trabajo, puesto que para su determinacin se
toman en cuenta criterios distintos y persiguen finalidades distintas.

DIAS DE DESCANSO MEDICO LEGAL DIAS DE DESCANSO MEDICO ASISTENCIAL O


INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO
- Su finalidad es la de orientar y facilitar al Operador de Justicia - Su finalidad es la de hacer constar el tipo de contingencia
(Fiscales y Jueces), la tipificacin jurdica de los delitos contra el (enfermedad, accidente o procesos fisiolgicos como la
cuerpo y la salud. maternidad) y la duracin de la incapacidad temporal derivado
de dicha contingencia (periodo de descanso fsico) para que la
persona retorne a sus actividades habituales o a su trabajo, por
tanto tiene connotaciones en el rea del
derecho civil, derecho laboral, subsidios sociales, seguros,
etc.
- Para su determinacin se toma en cuenta criterios basados en. - Para su determinacin se toman en cuenta criterios basados en:
a) Severidad de la lesin. a) Severidad de la enfermedad o dao.
b) Tiempo de reparacin biolgica primaria de la lesin. b) Trabajo o actividad habitual.
c) Tipo de tratamiento o procedimiento empleado. c) Tipo de tratamiento o procedimiento empleado.
d) Estado preexistente del lesionado (concausas d) Factores complementarios: edad, sexo, enfermedades
preexistentes). concomitantes, referencias, contrarreferencias, etc.
e) Factores complementarios: edad, sexo.

- El contenido y conclusiones se fundamentan en la ciencia mdica, - Sus conclusiones se fundamentan en la ciencia mdica, y para
sin embargo en su elaboracin deben seguirse las formalidades de su elaboracin fundamentalmente el criterio mdico asistencial y
orden jurdico y las reglas de la actuacin pericial. la normativa especfica existente. 12,13,14

- El producto final puede ser: - El producto final puede ser:


a) Un informe pericial donde se acredita los hallazgos a) un Certificado Mdico donde se acredita el acto mdico
evidenciados por el perito mdico durante la evaluacin realizado certificndose el diagnstico, tratamiento y
mdico legal, los mtodos utilizados, los criterios mdico periodo de descanso fsico.
legales utilizados y las conclusiones medico legales en la b) Un Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo
que se valora cuantitativamente el dao corporal (CITT), de acuerdo a la normativa de la institucin pblica
ocasionado por las lesiones. o privada donde se expida.
b) Un dictamen pericial o Post facto, en el que se recogen
y comparan documentos derivados del acto mdico,
opiniones de otras especialidades mdicas y la
evidencia cientfica, arribando a las respectivas
conclusiones mdico legales.

11 Tomado de: Cleyber Navarro Sandoval (julio 2013). Aspectos aplicables a un sistema de acreditacin de peritos criminalstico s en el sistema judicial peruano,
con arreglo al avance de la ciencia y tecnologa. [Imagen en lnea]. Disponible en: http://criminalisticamedica.blogspot.com/2013/07/aspectos-aplicables-un-
sistema-de.html [Accesada el 02 de febrero de 2014]
12 directiva N 16-GG-ESSALUD-2001 procedimiento para distribucin, emisin, registro y control de certificados de incapacidad temporal para el trabajo (CITT).
13 Directiva N 006-GG-ESSALUD-2009. Normas para el canje de certificados mdicos particulares por certificados de incapacidad temporal para el trabajo CITT.
14 Resolucin de Gerencia General N 346-GG-ESSALUD-2002. Modifican la directiva N 16-GG-ESSALUD-2001 referida al procedimiento para distribucin,

emisin, registro y control de certificados de incapacidad temporal para el trabajo (CITT).


13
4.3.- CLASIFICACION MDICO LEGAL DE LESIONES SEGN EL AGENTE CAUSANTE:

Eritema.
Tumefaccin
Contusiones sin Petequia
OCASIONADAS solucin de Equimosis Sugilacin
POR UN continuidad en piel Equimoma
MECANISMO DE Hematoma
CONTUSIN Derrames de serosidad
Derrames cavitarios
Contusiones con Erosin.
LESIONES POR solucin de Excoriacin.
AGENTE CONTUSO continuidad en piel. Herida Contusa
Humana.
Mordeduras.
LESIONES Animal.
OCASIONADAS
POR DOS O MS Aplastamiento
MECANISMOS DE Atriccin
CONTUSIN Arrancamiento
Amputacin
Cada
Precipitacin
Suceso de trnsito
Excoriacin
Herida Cortante
LESIONES POR
AGENTE CON PUNTA Herida Punzante
Y/O FILO Penetrante y/o Perforante
Punzo Cortante
Contuso cortante
LESIONES POR Por proyectil nico.
PROYECTIL DE ARMA Por proyectiles mltiples. Penetrante y/o Perforante
DE FUEGO Y
EXPLOSIVOS Por explosivos.
Fro
Quemaduras por agentes trmicos.
Calor
LESIONES POR
Electrocucin
AGENTE FISICO Quemaduras por electricidad
Fulguracin
Quemaduras por radiacin
LESIONES POR cidos
AGENTES QUIMICOS Quemaduras por agentes qumicos. lcalis
Sales
LESIONES POR Quemaduras por agentes biolgicos Animales
AGENTES Vegetales
BIOLOGICOS

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS SEAS:


Epifisiaria
Segn su localizacin Diafisiaria
(para huesos largos) Metafisiaria.
Tallo verde (nios).
Transversa
Segn el trazo de Oblicua
Cerradas
FRACTURAS fractura.
y/o Longitudinal
SEAS Abiertas. Espiroidea
Conminuta
Angulada
Segn desviacin Desplazamiento Lateral.
de sus fragmentos Cabalgada.
Engranada.

14
4.4 LESIONES CONTUSAS:

Son lesiones producidas por la accin violenta sobre el cuerpo por agentes que tienen
superficie y bordes romos, de consistencia dura o flexible y que tienen masa (es decir,
peso y volumen). Estos agentes pueden ser proyectados por una fuerza externa, o
producto del impacto del cuerpo sobre estos agentes.

4.4.1 MECANISMO DE ACCIN DE LAS LESIONES CONTUSAS

Los mecanismos de contusin pueden actuar de manera aislada produciendo una lesin
denominada contusa simple, y cuando actan dos o ms mecanismos, la Lesin
Contusa se denomina Compleja.

A.- MECANISMO DIRECTO


La lesin aparece en la misma zona de aplicacin de la fuerza del instrumento.

PERCUSIN: Se produce cuando el agente contundente cesa su accin al momento


de encontrarse con una parte de una superficie corporal, por ejemplo: lesiones por
puos, pies, cabeza, etc.
PRESIN: Se produce cuando el agente contundente ejerce una fuerza (positiva o
negativa) constante por un tiempo determinado en el cuerpo o regin corporal, en
relacin a una superficie esttica, pudiendo existir dos fuerzas de presin
encontradas, por ejemplo: lesiones por el pase de la llanta de un vehculo por un
segmento corporal, digito presin, elemento constrictor.
FRICCIN: Se produce cuando el agente contundente impacta tangencialmente
contra el cuerpo o regin corporal. El cuerpo o regin corporal puede definirse como
activo o pasivo.
TRACCIN: Se produce cuando un cuerpo o regin corporal, es sometida a una
fuerza unidireccional ajena.
TORSIN: Se produce cuando un cuerpo o regin corporal es sometida a varios
mecanismos combinados de produccin de lesiones, predominando el movimiento
en espiral.

B.- MECANISMO INDIRECTO


Estas lesiones se pueden apreciar en zonas distantes al lugar del impacto primigenio.
Llamado tambin contragolpe, por ejemplo.- lesiones contusas enceflicas en antipolo,
ptosis renal en cadas de pie desde cierta altura (que ocasionan lesiones en el polo
opuesto).

4.4.2 MECANISMOS DE LESIN EN EL TRAUMATISMO CRANEO ENCEFLICO


(TEC):

Dependiendo de la biomecnica del trauma, los TEC se clasifican en lesin 1) focal y 2)


difusa. En la lesin focal por contacto directo, se encuentran los hematomas epi- y
subdurales, contusiones y hematomas intraparenquimatosos15. En cambio, en la lesin
difusa por aceleracin/desaceleracin, predominan los fenmenos de dao axonal difuso
y edema cerebral.

En las primeras horas post-TEC, en el cerebro se observan islotes de dao celular en la


lesin focal versus un compromiso extenso en las lesiones difusas. En ambas reas de
dao se encuentran neuronas y clulas no neuronales necrosadas, con focos de
hemorragia, que dependiendo de su cuanta, pueden constituir hematomas
intraparenquimatosos. Adems, se desarrollan grados variables de edema y de

15 Werner C, Engelhard K. Pathophysiology of traumatic brain injury. Br J Anaesth. 2007; 99:4-9.


15
tumefaccin celular. El dao axonal difuso se caracteriza por una distribucin amplia y
asimtrica de tumefacciones axnicas16.

Mecanismos frecuentes de lesin en el Trauma Encfalo Craneano:


Aceleracin e impacto: una masa u objeto romo en movimiento aceleratorio,
golpea la cabeza. Ejemplo: puetazos o patadas en la cabeza, golpes con
trozos de madera o metal.
Desaceleracin: la cabeza de un individuo que se encuentra en movimiento,
es detenida de manera brusca. Ejemplo: golpe que recibe un individuo
durante un accidente de trnsito (sin cinturn de seguridad).
Compresin: el crneo recibe una presin o impacto de masa roma que lo
aplasta, cuando sta se encuentra en posicin fija. Ejemplo: un objeto cae
sobre el crneo.
Penetracin o perforacin: un objeto romo o punzante en movimiento rpido
contra la cabeza penetra en ella, afectando los rganos contenidos dentro de
s. Ejemplo: Disparo de un arma de fuego.

Clasificacin del Trauma Encfalo Craneano (TEC), Traumatismo


Craneoenceflico (TCE):
a) TCE abierto.
b) TCE cerrado.
a) TCE seo:
Fractura de la bveda.
Fractura de la base: etmoides, peasco del temporal, esfenoides.
b) TCE cerebromenngeo:
Conmocin.
Contusin.
Hemorragia o hematoma: extradural, subdural, intracerebral.
a) Lesiones cerebrales focales:
Intraaxiales: Contusin simple, contusin hemorrgica, Hematoma
intraparenquimatoso.
Extraaxiales: hematoma subdural y epidural.
b) Lesiones cerebrales difusas: conmocin y dao axonal difuso (DAD).
a) Lesin cerebral primaria: en el momento del impacto. Incluye contusiones,
laceraciones y DAD.
b) Lesin cerebral secundaria: edema, aumentos de la presin intracraneal (PIC),
isquemia, hipoxia, hipercapnia, anomalas metablicas, hipertermia.

Conmocin y Concusin cerebral:


Estas lesiones se conocen tambin como Lesiones Cerebrales Leves, resultan de un
traumatismo craneal de rotacin por aceleracin o por desaceleracin frenazo, que
provoca una alteracin del estado intelectual u otros sntomas, como la cefalea o el
mareo17. La definicin exacta de la concusin ha cambiado con el tiempo. Ha sido difcil
lograr un acuerdo unnime con una definicin18,19,20,21.
La concusin se define como un proceso fisiopatolgico completo que afecta al cerebro,

16 Adams JH, Graham DI, Scott G, Parker LS, Doyle D. Brain damage in fatal non-missile head injury. J Clin Pathol. 1980; 33:1132-45.
17 Webbe FM. Definition, physiology and severity of concussion. En: Echemendia RJ, editor. Sports Neuropsychology: Assessment and Management
of Traumatic Brain Injury. New York, NY: Guilford Press; 2006:45-70.
18 Erlanger DM, Kutner KC, Barth JT, Barnes R. Neuropsychology of sports-related head injury: dementia pugilistica to post concussion syndrome. Clin

Neuropsychol. 1999; 13(2):193-209.


19 oirier MP. Concussions: assessment, management, and recommendations for return to activity. Clin Pediatr Emerg Med. 2003;4(3):179-85. 20

ohnston KM, McCrory P, Mohtadi NG, Meeuwisse W. Evidence-based review of sport-related concussion: clinical science. Clin J Sport Med.
2001;11(3):150-9.
21 McCrory P, Johnston K, Meeuwisse W, et al. Summary and agreement statement of the 2nd International Confe03 rence on Concussion in Sport,

Prague 2004. Br J Sports Med. 2005;39(4):196-204.


16
inducido por fuerzas biomecnicas traumticas. Algunos de sus rasgos comunes son:
La concusin puede estar causada por un golpe directo a la cabeza, la cara, el
cuello u otro lugar del organismo con transmisin de una fuerza impulsiva a la
cabeza.
La concusin provoca tpicamente la rpida aparicin de una breve alteracin de la
funcin neurolgica que se resuelve espontneamente.
La concusin puede producir alteraciones neuropatolgicas, pero los sntomas
clnicos agudos reflejan una alteracin funcional en lugar de una lesin estructural.
La concusin produce un conjunto gradual de sndromes clnicos que pueden
implicar, o no, la prdida de la conciencia. La resolucin de los sntomas clnicos
sigue una secuencia tpica.
La concusin se asocia de forma tpica con estudios estructurales de la
neuroimagen normales a grandes rasgos22.
Se produce la concusin cuando se aplican fuerzas de rotacin o de aceleracin angular
al cerebro, que provocan una tensin de cizallamiento sobre los elementos neurales
subyacentes23,24. Esto puede asociarse con un golpe sobre el crneo, aunque no es
obligatorio padecer un impacto directo sobre la cabeza25. En realidad, en el marco del
laboratorio, la concusin se puede conseguir con mayor eficiencia mediante una rotacin
de la cabeza sin impacto que con un golpe sobre la cabeza. Por lo general, la
aceleracin/deceleracin lineal provocar efectos locales, al contrario que la concusin26.

La mayora de las concusiones producen signos sutiles27,28,29,30,31. Adems, la perdida de


la conciencia no predice con fiabilidad la disfuncin cerebral ni la duracin de la
recuperacin32,33,. La cefalea y el mareo son los sntomas notificados con mayor frecuencia
en la concusin34,35,36,37,38. Otros sntomas notificados son39,40,41,42,43,44.

22
Aubry M, Cantu R, Dvorak J, et al. Summary and agreement statement of the First International Conference on Concussion in Sport,
Vienna 2001: recommendations for the improvement of safety and health of athletes who may suffer concussive injuries. Br J Sports
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23
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Shaw NA. The neurophysiology of concussion. Prog Neurobiol. 2002;67(4):281-344.
25 Ommaya AK, Gennarelli TA. Cerebral concussion and traumatic unconsciousness: correlation of experimental and clinical

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26 Gennarelli TA, Adams JH, Graham DI. Acceleration induced head injury in the monkey. I. The model, its mechanical and physiological correlates.

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28 Schulz MR, Marshall SW, Mueller FO, et al. Incidence and risk factors for concussion in high school athletes, North Carolina, 1996-1999. Am J

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29 Delaney JS, Lacroix VJ, Leclerc S, Johnston KM. Concussions during the 1997 Canadian Football League season. Clin J Sport Med. 2000;10(1):9-

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30 Collins MW, Iverson GL, Lovell MR, et al. On-field predictors of neuropsychological and symptom deficit following sportsrelated concussion. Clin J

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31 McCrea M. Standardized mental status assessment of sports concussion. Clin J Sport Med. 2001;11(3):176-81.
32 McClincy MP, Lovell MR, Pardini J, Collins MW, Spore MK. Recovery from sports concussion in high school and collegiate athletes. Brain Inj.

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34 Guskiewicz KM, McCrea M, Marshall SW, et al. Cumulative effects associated with recurrent concussion in collegiate football players: the NCAA

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37 Collins M. New developments in the management of sports concussion. Curr Opin Orthop. 2004;15(1):100-7.
38 Viano DC, Casson IR, Pellman EJ. Concussion in professional football: biomechanics of the struck player - part 14. Neurosurgery. 2007;61(2):313-

27; discussion 327-8.


39 Buzzini SR, Guskiewicz KM. Sport-related concussion in the young athlete. Curr Opin Pediatr. 2006;18(4):376-82.
40 Theye F, Mueller KA. Heads up: concussions in high school sports. Clin Med Res. 2004;2(3):165-71.
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42 Patlak M, Joy JE. Is soccer bad for childrens heads: summary of the IOM workshop on neuropsychological consequences of head impact in youth

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43 Patel DR, Shivdasani V, Baker RJ. Management of sportrelated concussion in young athletes. Sports Med. 2005; 35(8):671-84
44 Omalu BI, DeKosky ST, Minster RL, et al. Chronic traumatic encephalopathy in a National Football League player. Neurosurgery. 2005;57:128-34;

discussion 128-34.

17
En el pasado se utilizaban sistemas de clasificacin de la concusin, basados
principalmente en la presencia y la duracin de la perdida de la conciencia y la amnesia.
Sin embargo, la prdida de la conciencia y la amnesia son de poca utilidad para predecir
la gravedad o la duracin de la concusin45,46,47. Ninguna escala de clasificacin ha sido
universalmente aceptada. En la actualidad se han abandonado los sistemas de
clasificacin48,49,50,51.
Las concusiones se producen con mayor frecuencia en actividades deportivas. En la
segunda International Conference on Concussion in Sport se abandon explcitamente el
empleo de los sistemas de clasificacin a favor de clasificar las concusiones en simples o
complejas. La concusin simple es aquella en la que la lesin se resuelve al cabo de 7 a
10 das. La concusin se califica de compleja cuando persisten los sntomas del atleta, el
atleta ha padecido numerosas concusiones o el atleta sufre secuelas, como las
convulsiones, una prdida de conciencia > 1 min o una alteracin cognitiva prolongada52.
Se debe indicar que, en este nuevo sistema de clasificacin, una concusin no puede ser
clasificada hasta la resolucin de todos los signos y sntomas.

4.5 LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA


PIEL

ERITEMA: Lesin contusa simple superficial, caracterizada por congestin


vascular de piel, de origen traumtico. Se excluyen los eritemas de causa
patolgica, por ejemplo, el eritema del paal.
Como consecuencia del trauma, ocurre liberacin de histamina, lo que genera
vasodilatacin capilar; en este tipo de lesin no ocurre lesin vascular ni salida
de sangre o liquido intravascular.
Aparece en unos instantes, y desaparece en pocos minutos u horas, por lo que
se evidencia solamente si el examen se realiza inmediatamente.
El diagnstico diferencial debe realizarse con la equimosis.

TUMEFACCIN: Aumento de volumen por extravasacin de fluido linftico que


infiltra el espacio intersticial. En su mecanismo de produccin interviene la Triple
respuesta de Lewis que se manifiesta por una vasoconstriccin refleja en la piel
del rea afectada(Lnea Blanca), seguida en pocos segundos por una
vasodilatacin compensatoria (Lnea Roja) y, posteriormente, extravasacin de
lquidos y edema local; asimismo se produce liberacin retrgrada de sustancias
proinflamatorias en las terminaciones nerviosas estimuladas. La piel lesionada
aparece enrojecida e hipersensible a los estmulos dolorosos llamado

45 Theye F, Mueller KA. Heads up: concussions in high school sports. Clin Med Res. 2004;2(3):165-71.
46 McClincy MP, Lovell MR, Pardini J, Collins MW, Spore MK. Recovery from sports concussion in high school and collegiate athletes. Brain Inj.
2006;20(1):33-9.
47 Erlanger D, Kaushik T, Cantu R, et al. Symptom-based assessment of the severity of a concussion. J Neurosurg. 2003;98(3):477-84
48 Collins M. New developments in the management of sports concussion. Curr Opin Orthop. 2004;15(1):100-7.
49 Maroon JC, Lovell MR, Norwig J, et al. Cerebral concussion in athletes: evaluation and neuropsychological testing. Neurosurgery. 2000;47(3):659-

69; discussion 669-72.


50 Bleiberg J, Cernich AN, Cameron K, et al. Duration of cognitive impairment after sports concussion. Neurosurgery. 2004;54(5):1073-8; discussion

1078-80.
51 McKeag DB. Understanding sports-related concussion: coming into focus but still fuzzy. JAMA. 2003;290(19): 2604-5.
52 McCrory P, Johnston K, Meeuwisse W, et al. Summary and agreement statement of the 2nd International Confe03 rence on Concussion in Sport,

Prague 2004. Br J Sports Med. 2005;39(4):196-204.


18
hiperalgesia primaria o local, en esta rea hay vasodilatacin, el umbral para los
estmulos dolorosos est disminuido. Alrededor de la zona mencionada puede
aparecer otra zona de hiperalgesia, llamada hiperalgesia secundaria, que se
extiende ms all del rea de vasodilatacin.
Se excluyen los edemas de causa patolgica, por ejemplo, edemas de origen
patolgico.- renal, cardiovascular, etc.

EQUIMOSIS: Lesin contusa simple, que conserva la integridad de la piel, el


trauma produce ruptura de capilares y vnulas, produciendo un infiltrado
hemorrgico, desgarro de filetes nerviosos y tumefaccin que producen dolor en
la zona afectada. Se caracteriza por el cambio de coloracin en la piel, tumefaccin
y dolor.
Frecuentemente, las equimosis pueden presentar variadas formas, pudiendo
representar la forma del agente causante, en estos casos es de importancia
criminalstica, describir las caractersticas de estas equimosis denominadas,
equimosis en patrn o figuradas.

Cronocromodiagnostico de la Equimosis

Histricamente, la tonalidad de una equimosis ha sido correlacionada en relacin


con el tiempo (cromocronodiagnstico) de producida la lesin.

Una vez que la sangre infiltra a los tejidos, se produce una respuesta inflamatoria,
para degradar y remover la sangre; los macrfagos fagocitan a los eritrocitos y la
hemoglobina es degradada. La hemoglobina es el cromforo absorbedor
dominante, y por ello determina el color de la piel. Esta apariencia vara (rojo, azul,
prpura, verde, amarillo) dependiendo de su estado oxidativo y profundidad dentro
de la piel. Esta degradacin bioqumica de la hemoglobina contenida en los
glbulos rojos (eritrocitos) produce los cambios de coloracin que pueden ser
observados en una equmosis.

Autores clsicos describen este proceso evolutivo como el espectro equimtico


de Legrand du Saulle, de la siguiente forma:

Vargas Teke 1993 (Chile) IML Per (Propuesta en das


Alvarado aproximados)
Rojo 3 Rojo 1 a 3 das Rojizo Primeras
negruzc primer violceo 24 Horas.
o 1 a 5 das
os Rojo
das Negruzco
o violceo
Azuloso 4a6 - - - -

Verdos 7 a Verdoso 4 a 9 das Verdoso 6 a 9 das


o
Amarille 13 a Marrn 10 a 15/18 Marrn 10 a 15 das
nto 21 das das
Amarillen 19 a 2 Amarillento 16 a 25 das
to

El desarrollo y evolucin de la equmosis en trminos de su apariencia, es


extremadamente variable, entre individuos y en un mismo individuo, pudiendo ser
sta evolucin afectada por:

Factores de la persona: edad, sexo, porcentaje de grasa corporal,


ditesis hemorrgica y color de la piel.
Factores relacionados a la produccin de la lesin: magnitud de la
fuerza empleada, tipo de arma.
19
Subjetividad en la percepcin de los colores por parte del examinador,
agudeza visual del observador, longitud de onda de la luz que incide en la
lesin.

El color rojo de una equimosis se ha atribuido a una combinacin de hemoglobina


y hematina53, el color rojo oscuro o negro a la presencia de eritrocitos no
oxigenados, el cambio de color verde a la biliverdina y el color amarillo a la
presencia de bilirrubina54,55,56,57,58. Basado en estos cambios de coloracin de las
equimosis diversos autores han tratado de encontrar una valoracin certera que
se aproxime a la verdadera data evolutiva de la lesin, sin embargo todos los
resultados han sido controversiales59,60,61,62,63,64,65.

En investigaciones realizadas a partir de la dcada de los noventa, se evidenci


que lo sealado en los libros clsicos eran obsoletos e inverosmiles, de manera
que a pesar de la gran variabilidad de los resultados en estudios, destacando los
trabajos de Langlois y Gresham66, Stephenson y Bialas67, Munang, Leonard y
Mok68, Hughes, Ellis y Langlois69, Kinnear y Sahraie70, y la revisin sistemtica
realizada por Maguire et al71, permiten concluir que, a pesar de comentarios en
una variedad de libros de texto an disponibles que siguen las descripciones de
tratadistas clsicos, los nicos datos estadsticamente significativos y relevantes
en la prctica clnica, son los referidos a que el hallazgo de color amarillo durante
un examen (inspeccin) directo (no a partir de imgenes ni videos) de una
equimosis, permite afirmar que sta tiene ms de 18 a 24 horas; habindose
demostrado que la presencia de los colores verde, azul, violceo y rojo pueden
presentarse incluso desde el momento de producida la lesin y pueden persistir
incluso hasta que ocurra la resolucin completa de la lesin.

Las equimosis de la conjuntiva ocular no sufren estos cambios de coloracin, en


virtud de la relativa fcil oxigenacin de esta regin corporal, lo que no permite
que la oxihemoglobina se descomponga, por lo que permanece de color rojizo
hasta su reabsorcin; las equimosis subungueales tambin tiene una evolucin
peculiar, ya que pueden permanecen hasta ser eliminadas junto con el
crecimiento de la ua, pudiendo incluso tornarse de una tonalidad oscura.

Importante: La equimosis en la regin suborbitaria o periorbitaria (ojos de

53 Hamdy , M.K. , Deatherage , F.E. , Shinowara , G.Y. ( 1957 ) Bruised tissue. I. Biochemical changes resulting from blunt trauma . Proceedings of
the Society of Experimental Biology and Medicine , 95 , 255 258 .
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55 Devlin , T.M. ( 1992 ) Textbook of Biochemistry , 3rd edn , Wiley - Liss , New York , pp. 1017 .
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65 M.M.J. Lecomte et al. The use of photographs to record variation in bruising response in humans. Forensic Science International 231 (2013) 213

218
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69 Hughes , V.K. , Ellis , P.S. and Langlois , N.E.I. ( 2004 ) The perception of yellow in bruises. Journal of Clinical Forensic Medicine , 11 , 257 259
70 Kinnear , P.R. and Sahraie , A. ( 2002 ) New Farnsworth - Munsell 100 hue test norms of normal observers for each year of age 5 22 and for age

decades 30 70 . British Journal of Ophthalmology , 86 , 1408 1411 .


71 Maguire , S. , Mann , M.K. , Sibert , J. and Kemp , A. ( 2005 ) Can you age bruises accurately in children? A systematic review . Archives of Disease

in Childhood , 90 , 187 189


20
mapache), o en las apfisis mastoideas (Signo de Battle) es un signo
orientador de fractura en la base del crneo.

Petequia: Lesin equimtica puntiforme, que suele agruparse


denominndose entonces punteado petequial. Debe tenerse cuidado en
distinguir las petequias de origen traumtico y patolgico, por ejemplo,
coagulopatas.
Sugilacin: Lesin equimtica, que se distingue por el particular
mecanismo de produccin que la ocasiona, que es la succin (por presin
negativa ocasionada). Este tipo de lesiones se encuentra relacionado a los
hallazgos descritos en exmenes realizados a las presuntas vctimas de
delitos contra la libertad sexual.
Equimoma: Es una equimosis asociado a tumefaccin de mayor
consistencia y extensin, pero que conserva el infiltrado hemorrgico
laminar.

HEMATOMA: Lesin contusa que se caracteriza por la extravasacin sangunea


que se colecciona en planos superficiales o profundos, disecndolos. Estas
lesiones pueden encontrarse en planos superficiales (piel) o planos profundos
(tejido muscular, rganos parenquimales, etc.). Los ubicados en planos
superficiales son sobreelevados, y a la palpacin pueden ser fluctuantes o a
tensin.

DERRAMES DE SEROSIDAD: Coleccin serosa superficial, que se produce por


efecto de un traumatismo contuso tangencial, el tejido que une la fascia a la piel
se despega en una gran extensin. En la evaluacin inicial solo se aprecia una
lesin contusa superficial que a los 10 o 12 das presenta una coleccin lquida
formada de linfa mezclada con escasa sangre.72,73,74

DERRAMES CAVITARIOS: Coleccin de naturaleza hemtica o serofibrinosa,


que se produce cuando el trauma recae sobre una cavidad virtual, por ejemplo
cavidad pleural, pericrdica, peritoneal, articulaciones, etc. Un derrame
sanguneo puede seguirse de un derrame seroso.

LESIONES CONTUSAS SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA PIEL

Equimosis Tumefaccin dorso nasal y labio superior

72 Hak DJ, Olson SA, Matta JM, Diagnosis and management of closed internal degloving injuries associated with pelvic and acetabular fractures: the
Morel-Lavalle lesin. Journal of Trauma, 1997 Jun;42(6):1046-51
73 Mukherjee K, Perrin SM, Hughes PM, Morel-Lavallee lesion in an adolescent with ultrasound and MRI correlation, Skeletal Radiology, 2007 Jun;36

Suppl 1:S43-5
74 Tsur A, Galin A, Kogan L, Loberant N, Morel-Lavallee syndrome after crush injury, in Harefuah, 2006 Feb. 145(2):111-3, 166

21
Equmosis Palpebral Inferior (Infraorbitario) OI

Tumefaccin y equmosis Equmosis en banda

22
Equmosis

Equmosis

Hemorragia subconjuntival OI Equimoma de mama izquierda

23
Equimoma muslo derecho Equimoma en la regin lumbar izquierda

Hematoma infrapalpebral y suborbitario izquierdo

4.6 LESIONES CONTUSAS SIMPLES CON SOLUCIN DE CONTINUIDAD EN


PIEL

EROSIN: Lesin contusa simple frecuentemente a nivel de mucosas, con


compromiso del epitelio de revestimiento y que puede abarcar hasta corin
papilar.

EXCORIACIN:
Lesin contusa simple, que
compromete la epidermis y parte de
la dermis (costra amarillenta),
24
pudiendo llegar a denudar la dermis
papilar (costra sanguinolenta). Es
generalmente ocasionado por
contacto tangencial con superficies
rugosas, arma blanca o de naturaleza
biolgica (uas).

El proceso de reparacin biolgica en las excoriaciones inicia entre las 18 a 24


horas, cuando las clulas diferenciadas del epitelio inician la cobertura del rea
lesionada, a partir del tercer da, las excoriaciones empiezan a costrificarse, para
posteriormente alrededor del sptimo da, caer la costra dejando un rea
hipocromica por la ausencia de melanina y presencia de nuevos capilares, la
desaparicin completa de dichas reas ocurre en alrededor de 6 meses, sin dejar
cicatriz.

HERIDA CONTUSA: es una solucin de continuidad de la piel, ocasionada por


agentes contusos que comprometen la epidermis y la dermis, pudiendo llegar,
inclusive a planos anatmicos ms profundos.
Caractersticas de las heridas contusas:
Bordes evertidos e irregulares.
Paredes y lecho irregular
Existencia de puentes drmicos
Asociada a otro tipo de lesiones contusas perilesionales.

LESIONES CONTUSAS CON SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA PIEL

Heridas Contusas (suturadas)

Equimosis y erosin Equimosis y erosin mucosa labial inferior

25
Excoriaciones ungueales

Lesiones excoriativas por elemento compresivo


circundante (grilletes)

4.7 LESIONES CONTUSAS COMPLEJAS:

Son aquellas causadas por dos o ms mecanismos de produccin.

MORDEDURA:

Resultado del mecanismo de presin y traccin producida por los dientes, teniendo
que hacer el diagnstico diferencial entre mordedura humana y animal. Se caracteriza
por presentar erosiones, excoriaciones y/o heridas cuya disposicin por lo general se
asemeja a la forma de la arcada dentaria, acompaadas de lesiones desde tipo
contusas hasta lesiones mutilantes. En otras ocasiones, puede dejar como
consecuencia la impronta en forma de arcada dentaria, acompaada en algunos
casos de tumefaccin y equimosis perilesional.

Mordedu ra Humana

26
Mordeduras Animales

APLASTAMIENTO: Es una lesin


contusa compleja, producida
predominantemente por la presin
continua por dos superficies sobre la
piel y los tejidos subyacentes de uno o
mas segmentos corporales, pudiendo
dichas fuerzas ser ambas activas o una
activa y otra pasiva. Su etiologa es por
lo general accidental en derrumbes y
sucesos laborales.

ATRICCIN: Es una lesin contusa compleja, producida por dos o ms mecanismos


de accin violenta, la traccin, presin y torsin, de la zona afectada, no llegando a
desprender el segmento corporal afectado. Su etiologa es por lo general accidental
por sucesos de trnsito o laborales.

ARRANCAMIENTO: Es una lesin contusa compleja, que se caracteriza por el


desprendimiento total de un segmento corporal producida predominantemente por
la accin violenta de traccin. Su etiologa puede ser accidental o por agresin.

AMPUTACIN: Es una lesin contusa compleja, que se caracteriza por la


separacin total de uno o ms segmentos corporales, por la accin de un agente
contuso compresivo y/o por accin de un agente con punta y/o filo.

27
CADA: Desplome de un sujeto, que se produce en el mismo plano de
sustentacin.

PRECIPITACIN: El desplome se produce hacia un plano ms bajo al de


sustentacin del sujeto.

HERIDA A COLGAJO: Soluciones de continuidad de la piel y planos anatmicos


ms profundos, producidas cuando predomina el sentido tangencial del agente
agresor; ocasionando, un desprendimiento parcial de tejidos a pedculo (colgajo),
por lo general de forma triangular.

HERIDA CON PRDIDA DE SUSTANCIA: Soluciones de continuidad de la piel,


y planos anatmicos ms profundos, producidas cuando predomina el sentido
tangencial del agente agresor y/o el contacto con superficies rugosas o irregulares,
ocasionando, un desprendimiento de dichos tejidos.

28
4.8 LESIONES OCASIONADAS EN SUCESO DE TRNSITO:

Se entiende como aquel suceso que ocurre como resultado de la accin de un vehculo
que produce lesiones a las personas.

Los sucesos de trnsito representan un serio problema de salud pblica mundial, por las
muertes que causan y por el dao fsico, psicolgico y discapacidad que genera en las
vctimas.
Estos pueden ser: terrestre, martimo y areo.

A. SUCESO DE TRNSITO TERRESTRE:

Es la forma de suceso de trnsito ms frecuente, teniendo en cuenta que la etiologa


mdico legal de dichos sucesos pueden ser accidentales, suicidas u homicidas.
Segn su naturaleza, pueden clasificarse como:75

1. Choque (contra elementos fijos).


2. Colisin, que a su vez puede ser:
a. Colisin frontal:
i. Central (ejes longitudinales coincidentes).
ii. Excntrica (ejes longitudinales paralelos).
iii. Angular (ejes longitudinales en ngulo menor de 90).
b. Colisin en embestida:
i. Perpendicular (los ejes longitudinales en ngulo de 90).
ii. Oblicua (ngulo distinto a 90).
iii. Anteriores centrales, posteriores, derechos e izquierdos.
iv. Colisin refleja (en colisiones sucesivas).
3. Alcance.
4. Raspado.
5. Salida de la va (total o parcial).
a. Con vuelco o salto.
b. Sin salto.
6. Atropello.
a. Peatn, animal.
b. Bicicleta, ciclomotor.
7. Otras modalidades.
a. Incendios, explosiones.
b. Cada del usuario a la calzada, a cauces de agua.

Las lesiones que se producen en los ocupantes del vehculo, pueden ser variados y se
clasifican segn diversas variables:

1. Posibles lesiones en atencin a las caractersticas cinemticas del


accidente.
a) colisiones posteriores.
o Latigazo cervical.
o Luxo fractura de columna cervical.
o Lesin Medular Grave.
b) impacto lateral:
o Distensin muscular en el cuello.
o Fractura vertebral, fractura de clavcula.
o Contusin torcica (con lesin pulmonar subyacente).
o Fractura de hmero.
o Fractura de pelvis.
o Fractura de tibia o/y peron.

75 Jouvencel M.R. Biocinemtica del accidente de trfico. Ediciones Daz de Santos, S. A. Madrid. 2000.
29
o Lesiones en hgado, bazo, intestino y pulmones.
c) impacto rotatorio:
o Si el vehculo da vueltas las lesiones son imprevisibles.
o Si la vctima sale despedida fuera del vehculo, las lesiones sufridas
estarn en relacin con los objetos que el cuerpo encuentre en su
trayectoria.
o La probabilidad de lesin medular o muerte en la persona que sale
despedida de un automvil se incrementa.
d) colisiones frontales
o Lesiones producidas por el cinturn de seguridad:
Fracturas de clavcula.
Lesiones a nivel de trquea y trax.
Contusin pulmonar.
Compresin vesical (con posible ruptura).
Fisura o fractura de pelvis.
Traumatismo facial superior.
o La vctima es dirigida hacia arriba y por encima del volante:
Traumatismo torcico (frontal, lateral o posterior), con
contusin miocrdica, taponamiento miocrdico, neumotrax,
lesiones de grandes vasos.
Lesiones abdominales (causadas por el volante), a nivel de:
hgado, bazo, intestino, vejiga urinaria, rones.
Lesiones producidas por el parabrisas: faciales, cerebrales,
vertebrales.
Lesiones por la penetracin de objetos.
Lesiones causadas por las fuerzas de compresin y de
cizallamiento.
Lesiones debidas a la deceleracin.
o La vctima se desplaza hacia abajo y por debajo del volante:
Traumatismos en rodillas.
Traumatismos en caderas.
Luxacin posterior.
Hemorragias.
Lesiones intestinales.
Lesiones del raquis lumbar.
2. Lesiones en atencin a la regin anatmica interesada en el accidente:
3. Lesiones segn el tipo de vehculo implicado:
- vehculos ligeros.
- transportes ligeros.
- vehculos pesados.
- vehculos de dos ruedas sin motor.
- vehculos de dos ruedas con motor menor de 125 cm3.
- vehculos de dos ruedas con motor superior a 125 cm3.

Las lesiones que se producen en los atropellos son variados:

1. Atropello completo, tpico:


a. Choque. Son las lesiones que se ocasionan al peatn al chocar
directamente el vehculo contra su cuerpo, puede ser nico o mltiple.
Las lesiones ms frecuentes producidas en esta fase del atropello
consisten en contusiones, heridas contusas o punzantes, fracturas
directas y fracturas abiertas. Por lo general radican en las
extremidades inferiores, aunque depende de la altura del vehculo.
b. Cada o proyeccin. La vctima es lanzada a mayor o menor
distancia. Las lesiones ms frecuentes son equimosis, erosiones,
escoriaciones y placas apergaminadas en las manos y en las partes
salientes del cuerpo, y diversas contusiones y heridas con fracturas e
30
incluso lesiones viscerales graves que predominan en la cabeza, parte
superior del tronco, brazos, antebrazos y manos.
c. Aplastamiento. Cuando el vehculo pasa por encima de la vctima.
Ocurren lesiones de compresin pueden ser:
i. Superficiales. La placa apergaminada estriada figurada que
originan el paso de las llantas sobre el cuerpo,
desprendimientos subcutneos con formacin de grandes
hematomas.
ii. Profundas. Fracturas conminutas en el lugar del paso de la
rueda, y destrozos viscerales, con desgarro de hgado, bazo,
riones, pulmones, etc.
d. Arrastre. Si en el arrastre se origina el choque del cuerpo contra
piedras u otros obstculos se pueden producir heridas contusas e
incluso amputaciones, o decapitaciones completas.
2. Atropello incompleto, atpico: Ocurre cuando el sujeto yace en tierra (por
motivos suicidas o por accidente), falta el choque y la proyeccin; o cuando el
peatn, estando en pie, es alcanzado y proyectado con fuerza; en este caso
slo hay lesiones por choque y proyeccin.

B. SUCESO DE TRNSITO AREO:

Las lesiones que se producen en este tipo de sucesos son muy variadas, dependiendo
de la tipologa del mismo.
Pueden ser:
Precipitacin de la nave contra el suelo
Colisin de aviones en vuelo
Explosin de la nave en vuelo
Accidentes de descompresin
Incendios

C. SUCESO DE TRNSITO EN AGUA:

Este tipo de sucesos ocurren cuando una persona sumergida o semi sumergida es
impactado por una embarcacin en movimiento. Tambin se conoce como atropello
nutico, en el cual se distinguen tres fases: Choque, deslizamiento y arrollamiento por
las hlices de la embarcacin. Otra modalidad de sucesos de trnsito en agua son:
Colisin de dos naves acuticas.
Explosin de la nave acutica.
Choque.
Incendios
Naufragios.

4.9.- HERIDAS

Las heridas con soluciones de continuidad de la piel, que comprometen la


epidermis, dermis, pudiendo llegar, inclusive a planos anatmicos ms profundos.
De acuerdo a la etiologa, pueden ser:

HERIDAS POR ARMA BLANCA:

Soluciones de continuidad de la piel, producidas por agentes con punta y/o filo,
que pueden comprometer planos ms profundos de uno o ms segmentos
corporales.

31
Heridas lineales, transversales, paralelas entre s, de afuera a adentro,
ocasionados por autolesin

HERIDAS CORTANTES:

Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes con punta y/o filo,
que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatmicos
ms profundos.

Caractersticas de las heridas cortantes:


Bordes invertidos y regulares
Paredes y lecho regulares
No presencia de puentes drmicos
Presentan en sus extremos, una cola de entrada corta y profunda, y
una cola de salida superficial y larga

HERIDAS PUNZANTES:

Soluciones de continuidad de la piel que son ocasionados por la accin del


extremo agudo y/o punta de un agente de forma alargada (verduguillo, tenedores,
clavos, lpiz, desarmadores, etc.), que comprometen la epidermis y dermis,
pudiendo inclusive, afectar planos anatmicos ms profundos.

Caractersticas de las heridas punzantes:

Orificio(s) de entrada puntiforme, ovalado o angulado con rodete erosivo.


Direccin, Trayecto o canal de penetracin.
Puede ser de trayecto penetrante o perforante.
En ocasiones dibuja el agente punzante.

32
Heridas punzantes, de trayecto penetrante y perforante

HERIDAS PUNZO CORTANTES:

Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agente(s) con borde(s)


afilado(s), y que termina en un extremo agudo, stos pueden ser monocortantes,
bicortantes o pluricortantes, (cuchillos, tijeras, dagas), que comprometen la
epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatmicos ms profundos.

Caractersticas de las Heridas punzo cortantes:

Orificio(s) de entrada en ojal (pececito), con una cola de entrada y cola de


salida
Direccin, trayecto o canal de penetracin
Puede ser de tipo penetrante o perforante

Herida cortante, cola de entrada superior Heridas cortantes suturadas,


posterior, cola de salida inferior anterior. que reproducen la forma del
agente cortante.

HERIDAS CONTUSO CORTANTES:


Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes que poseen una
masa (peso y volumen) considerable y uno o ms bordes afilados (hacha,
machete). Las lesiones causadas por estos agentes presentan caractersticas de
ambos tipos, y comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos
anatmicos ms profundos.

4.10 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO:


Soluciones de continuidad de la piel, que presentan orificio(s) de entrada y de
33
salida, ocasionados por proyectil de arma de fuego nico, mltiples o por
explosivos. stos pueden ser de tipo perforante o penetrante.

HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO NICO:


Son aquellas que se caracterizan por presentar orificio de entrada nico, de tipo
penetrante o perforante, pudiendo presentar orificio de reingreso, o lesin de
curso tangencial.

Caractersticas del orificio de


entrada:
- Dimetro del orificio de entrada.
- Forma circular, oval o irregular Anillo
contusivo erosivo concntrico o
excntrico
- Presencia de tatuaje
- Ahumamiento
- Lesiones contusas perilesionales

Las caractersticas anteriores dependen de la distancia desde la cual se realiz el


disparo, calibre del arma, tipo de arma, propiedades del proyectil, tipo de plvora
empleada e interfase (presencia de elemento (s) que se interponen en la
trayectoria del proyectil antes del impacto). Es importante adems el estudio de
las ropas, el arma, el proyectil, y el estudio de homologacin en el laboratorio.

Caractersticas del orificio de


salida:

Dimetro del orificio de


salida
Forma irregular con bordes
evertidos
Lesiones contusas
perilesionales

HERIDAS POR PROYECTIL DE


ARMA DE FUEGO MLTIPLES:

Pueden presentar mltiples orificios de


entrada y de salida, siendo lo ms
importante establecer y correlacionar su
direccin y trayectoria, para definir si es
de tipo penetrante y/o perforante.

HERIDAS POR EXPLOSIVOS:


Lesiones variadas que se presentan por accin de la onda expansiva (presin
positiva y negativa), efectos calricos, radiacin, esquirla(s) u otros agentes.

4.11 QUEMADURAS Y HELADURAS:

34
Son lesiones causadas por agentes fsicos, qumicos y radiaciones que lesionan la piel y
otros tejidos acompandose de un trastorno hidroelectroltico.
Las quemaduras son producidas por agentes fsicos, por ejemplo: lesiones ocasionadas
por calor, o electricidad, as como agentes qumicos: lesiones ocasionadas por cidos,
lcalis o sales. Tambin pueden ser ocasionadas por radiaciones. Frecuentemente las
quemaduras afectan la piel, pudiendo afectarse tambin otros tejidos ms profundos
como el tejido celular subcutneo, fascia, msculo y hueso inclusive. Dependiendo de la
gravedad de la quemadura, es decir teniendo en cuenta su profundidad y extensin, stas
pueden estar acompaadas de un sndrome humoral, que consiste en la fuga de
lquidos y electrolitos al exterior, producindose un desbalance hidroelectroltico, que
altera el medio interno.
Las lesiones ocasionadas por accin del frio se denominan especficamente como
heladuras.

POR AGENTES FISICOS:

a) Calor.- Son lesiones producidas debido a la exposicin a temperaturas altas por


un tiempo determinado, pudiendo presentar variedades de lesiones segn la regin o
segmento corporal comprometido. Puede estar acompaada de algn tipo de
deshidratacin sistmica o de shock trmico.

c) Frio: Son lesiones que aparecen cuando los tejidos se congelan por exposicin al
aire, lquidos, gases o metales extremadamente fros. Aparecen con mayor frecuencia
en las zonas del cuerpo menos protegidas del fro, como los dedos, los pies, las
orejas, la nariz y las mejillas. Tras una sensacin inicial de dolor o quemazn, la zona
afectada se hace insensible, y adopta una coloracin plida- crea que persistir
hasta ser calentada de nuevo. La gravedad y la extensin del dao producido no ser
evidente hasta despus de recalentar la zona.

b) Electricidad: Son lesiones producidas por cargas elctricas. La intensidad de


la quemadura elctrica est determinada por el voltaje, la corriente (amperaje), tipo
de corriente (alterna o continua), el recorrido del flujo de corriente, la duracin del
contacto, la resistencia en el punto de contacto y la susceptibilidad individual. Este
traumatismo puede ser directo (alto y bajo voltaje), si hay paso de corriente por el
organismo; o indirecto (fogonazo o flash y por rayo), producidas por la salida y
reentrada de la corriente de una parte a otra del cuerpo. Las manifestaciones
clnicas pueden incluir sntomas renales, seos, musculares, cardiacos,
neurolgicos y oculares.76

76 Aladro Castaeda M, Dez Gonzlez S. Revisin del tratamiento de las quemaduras. Revista de Seapa 2013; XI: 12-17
35
4.12 POR AGENTES QUIMICOS:
Son lesiones producidas por cidos, lcalis y sales.

a) cidos: Producen deshidratacin, precipitacin de las protenas tisulares. Se


caracterizan por presentar externamente una escara seca, acartonada,
amarillenta o negruzca.
b) lcalis: Producen saponificacin de la grasa con deshidratacin, y disolucin
de las protenas. Se caracterizan por presentar externamente una escara
hmeda y blanda.
c) Sales: Producen coagulacin de las albminas. Se caracterizan por
presentar escara blanca y seca.

La intensidad de una quemadura qumica depende de la concentracin del agente


qumico, la cantidad de producto que provoca la quemadura, el tiempo de
exposicin o contacto con la piel (progresin), la penetracin tisular y la toxicidad
del agente qumico.

4.13 POR AGENTES BIOLOGICOS:

Son lesiones ocasionadas por algunos organismos vivos (peces, medusas,


plantas) que en contacto con la superficie corporal causan lesiones irritativas.

4.14 POR AGENTES DE RADIACION:

Son lesiones producidas por la exposicin a la emisin de energa de un objeto


en forma de ondas electromagnticas, o partculas subatmicas, en un lugar y
tiempo determinados.
Despus de haber recibido la dosis de radiacin, las lesiones cutneas suelen
tardar entre 24-48 horas en aparecer. Si la dosis de radiacin recibida es muy
alta, pueden ir acompaadas o precedidas de sintomatologa sistmica: malestar
general, cefaleas, nuseas, vmitos, diarreas, hemorragias, e incluso la muerte
inmediata.

4.15 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU EXTENSIN:

Para considerar la gravedad y pronstico de las quemaduras, es importante


36
considerar la extensin de las mismas. Para calcular la extensin se utiliza como
mtodo ms sencillo la Regla de los Nueve de Wallace, segn la cual se divide
la superficie corporal del adulto en 11 reas, cada una de las cuales supone el
9%, o un porcentaje mltiplo de nueve, con relacin a la superficie corporal total.

De esta forma se estima de la siguiente manera: (En el nio la proporcin es


distinta):

Regla de los Nueve de Wallace

Puede ayudar, en determinados momentos, saber que la palma de la mano


cerrada supone un 1% de la superficie corporal total.
Esta regla debe ser modificada en el nio, en quien la cabeza representa el 18%
cuando es lactante, y de all en adelante un 1% menos por cada ao de edad. Lo
que en el nio disminuye en porcentaje en la cabeza se aumenta en las
extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada
ao de edad de la cabeza, se aade este 1% a las extremidades inferiores.

Tabla Lund & Browder

37
4.16 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD:77,78

Est directamente relacionada con la temperatura del agente y el tiempo de


duracin del contacto. Podemos clasificar las quemaduras segn su profundidad,
en tres tipos: Primer Grado, Segundo Grado y Tercer Grado.

a) Quemaduras de primer grado:

Afectacin: afecta parcialmente la epidermis, sin daar


las clulas del estrato basal.
Signos: eritema, piel caliente y seca, sin exudado ni
flictenas. En algunos casos ligero edema en zonas
propensas: cara (especialmente en prpados), tobillos,
genitales externos.
Sntomas: hipersensibilidad al ms mnimo contacto,
sensacin de picor, escozor o quemazn (dolor urente).
Piel seca y tersa. Puede aparecer sensacin de
escalofros y piloereccin.
Dolor: leve a moderado, intenso en algunos casos (en
funcin de la etiologa, la zona anatmica afectada y del
grado de tolerancia al dolor de cada paciente). Es
incorrecto considerar que estas quemaduras slo pueden causar ligeras molestias,
como algunos aseguran.
Evolucin: se produce una descamacin y renovacin del estrato crneo en un
plazo aproximado de 3 a 5 das, durante los cuales van desapareciendo
paulatinamente las molestias (dolor, hipersensibilidad y tirantez de la piel).
Secuelas: no dejan ningn tipo de secuela, salvo complicaciones.
No representan una prdida de la integridad cutnea y, por extensas que sean, no
implican riesgo de deshidratacin, infeccin, ni de alteraciones sistmicas

b) Quemaduras de segundo grado:

En este tipo de quemaduras se distinguen:

Quemadura Superficial:

77 McDougal WS, Slade CL, Pruitt BA Jr. Manual sobre quemaduras. Barcelona: Editorial JIMS; 1979.
78 FMC Protocolos. Protocolo de tratamiento de las quemaduras en atencin primaria. Form Med Contin Aten Prim. 2010 ;17:7-35
38
Afectacin: afecta todos los estratos epidrmicos,
llegando hasta la dermis papilar. No llega a afectar la
dermis reticular ni la raz de los folculos pilosebceos.
Quedan islotes de clulas epiteliales en las crestas
epidrmicas y en el interior de las glndulas y folculos,
que facilitarn la reepitelizacin.
Signos: el signo ms caracterstico es la flictena o
ampolla, aunque no debe considerarse un signo
patognomnico. Debajo de la flictena o de la epidermis
retirada aparecer una superficie rosada (indica una
buena permeabilidad de la red capilar superficial), lisa,
brillante y muy exudativa.

Sntomas: hiperestesia. La mayora de las terminaciones sensitivas estn


conservadas, irritadas y expuestas, sin la proteccin de la epidermis.
Dolor: el contacto de las terminaciones nerviosas con cualquier objeto, o incluso el
simple estmulo del aire que las reseca, resulta muy doloroso.
Evolucin: epiteliza de forma relativamente rpida (entre 7 y 14 das, salvo
complicaciones) a partir de los islotes epidrmicos viables y de los bordes de la
herida.
Secuelas: slo dejan ligeras secuelas en forma de discromas, que tienden a
desaparecer con el paso del tiempo.

Quemadura Profunda:
Afectacin: afecta todos los estratos epidrmicos, llegando hasta la dermis
reticular, pero sin afectacin del tejido subcutneo. La dermis papilar con todas
las crestas epidrmicas queda necrosada. Slo quedan viables las escasas
clulas epidrmicas que forman el revestimiento de los segmentos ms
profundos de las glndulas sudorparas y de los folculos pilosebceos. Las
terminaciones sensitivas superficiales estn destruidas.
Signos: flictenas o zonas de dermis denudada por prdida o retraccin de la
capa epidrmica lesionada. En ocasiones la epidermis permanece adherida a
la dermis sin formar flictenas ni retraerse, pero toma una coloracin rojo
intenso o marroncea, que se desprende al frotar con
una gasa. La superficie de la herida, una vez retiradas
las flictenas o la epidermis desvitalizada, es de color rojo
muy plido o blanco (por colapso o coagulacin de los
capilares del plexo vascular superficial), lisa, brillante y
exudativa.
Sntomas: dolorosas, pero menos molestas a la
exploracin tctil que las drmicas superficiales.
Evolucin: existe la posibilidad de una lenta
epitelizacin a partir de las escasas clulas epidrmicas
restantes en la raz de las glndulas y los folculos
pilosebceos, as como a partir de los bordes
de la lesin. Pueden tardar desde un mnimo de 15 a 20 das, en los casos ms
rpidos, hasta dos o tres meses, o incluso ms, cuando son muy extensas.
Secuelas: si cicatrizan por segunda intencin pueden dejar importantes
secuelas funcionales y estticas (discromas permanentes, retracciones,
cicatrices hipertrficas). Con tratamiento quirrgico (desbridamiento del tejido
necrosado y autoinjerto cutneo) se reduce significativamente el tiempo de
cierre de la herida y se obtiene un mejor resultado esttico y funcional.

c) Quemaduras de tercer grado:


39
Afectacin: destruccin completa de todo el espesor
de la piel, llegando a afectar tejido subdrmico e
incluso estructuras subyacentes (fascia, msculo,
tendn, vasos, nervios, periostio, etc.). Queda
afectada la totalidad de los anejos cutneos
(glndulas, folculos, etc.). No queda ninguna clula
epidrmica viable. Las terminaciones nerviosas
tambin resultan destruidas.
Signos: el signo tpico es la escara. Tienen un tacto
seco, acartonado, y un color variable, que puede ir
desde el blanco nacarado hasta el negro.
Sntomas: son lesiones que no tienen sensibilidad al tacto debido a la total
destruccin de sus terminaciones sensitivas (anestesia). El paciente no
distingue si se le pincha o se le presiona con un objeto romo. No obstante,
pueden provocar dolor intenso por irritacin de los tejidos sanos colindantes y
por la compresin que ejercen sobre los planos subyacentes.
Evolucin: la evolucin espontnea de estas quemaduras es muy lenta,
puesto que implica la necesidad de desbridamiento autoltico, granulacin
desde planos profundos y posterior epitelizacin, a partir de la migracin de
las clulas epidrmicas desde los bordes hacia el centro de la herida. El cierre
por segunda intencin slo es factible en lesiones muy poco extensas. Las
quemaduras de tercer grado extensas requieren tratamiento quirrgico
(desbridamiento quirrgico del tejido necrosado y autoinjerto cutneo).
Secuelas: dejan secuelas importantes: discromas, cicatrices hipertrficas,
retracciones, queloides, sinequias, amputaciones y secuelas psicolgicas de
diversa consideracin

DIAGNSTICO DE LA GRAVEDAD:

Equivale al pronstico y se establece mediante la correlacin de la profundidad y la


extensin, tomando en cuenta tambin la localizacin de las lesiones, edad del
paciente, lesiones asociadas a la quemadura, as como su estado de salud previo al
evento.
*SCQ = Superficie corporal quemada.

Una quemadura de igual extensin y profundidad conlleva mayor gravedad cuando afecta
las llamadas zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (especialmente en nias), manos, pies,
genitales, zona perianal y todas las zonas de flexin.
Las quemaduras profundas (drmicas profundas y subdrmicas), cuando afectan estas
zonas, implican un mayor riesgo de secuelas estticas y funcionales. Por consiguiente,
representa un factor de gravedad aadido. Otro factor a tener en cuenta es el riesgo de
infeccin con relacin a la localizacin de la lesin: las quemaduras que afecten manos,
pies, genitales y zona perianal tienen mayor riesgo de infectarse debido a la flora
bacteriana que normalmente habita en dichas zonas.

40
Zonas de mayor riesgo de secuelas estticas y funcionales

4.17 CLASIFICACION DE LAS HELADURAS:79,80,81


a) Grado I

Heladura parcial de la piel, presenta palidez o eritema, edema, hiperemia sin


ampolla o necrosis. Ocasionalmente despus de cinco a diez das hay
descamacin cutnea. Los sntomas ms frecuentes son ardor transitorio, dolor
pulstil y agudo. La curacin es rpida en tres o cuatro das no deja secuelas.

b) Grado II

Heladura del espesor total de la piel, presenta eritema, edema importante,


vesculas con lquido claro y ampollas que se descaman y forman una escara
negruzca. Los sntomas ms frecuentes son prdida de sensibilidad y alteraciones
vasomotoras. Pueden existir secuelas, aunque lo ms frecuente es la curacin en
diez a quince das.

c) Grado II

Heladura que afecta todo el espesor de la piel y del tejido subcutneo. Aparecen
ampollas violceas hemorrgicas con necrosis cutnea progresiva de coloracin
azul-griscea. El sntoma ms frecuente es la ausencia de sensibilidad y
posteriormente aparecen dolores lancinantes, ardor, etc. Se produce necrosis con
curacin al cabo de 21 das, pero las secuelas son frecuentes.

d) Grado III

Es la heladura ms grave, afectando la piel en todo su espesor, tejido subcutneo,


msculo, tendones y hueso. Existe poco edema al principio, aspecto moteado o
color rojo intenso o ciantico. Por ltimo, sequedad, ennegrecimiento y
momificacin. La curacin es muy larga y las secuelas inevitables; por lo general
requieren la amputacin de la extremidad corporal.

4.18 FRACTURAS

79 Crdoba S. Lesiones cutneas producidas por el fro. FMC. 2009;16(9):538-46


80 Alex Euluf M. y cols. Quemaduras por fro: Revisin de 10 Aos. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 58 - N 5, Octubre 2006.
81 Flatt Adrian E. Frostbite. Baylor University Medical Center Proceedings. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2010;23(3):261262

41
Las fracturas son soluciones de continuidad del tejido seo. Los tipos y gravedad de
dichas lesiones dependen de los diferentes mecanismos de accin de las lesiones
y la resistencia del hueso (completa y parcial).

Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar de la siguiente manera:

Segn el estado de la piel:

Fractura cerrada.- La fractura no comunica con el exterior, ya que la piel


no ha sido daada.
Fractura abierta.- Aquellas fracturas donde uno(s) de los fragmentos
compromete la integridad de la piel y tejidos adyacentes, produciendo una
comunicacin con el exterior travs de una herida.

Segn su localizacin:

Epifisiarias.- Aquellas que afectan a la superficie articular, se denominan


fracturas articulares y, si aqulla no se ve afectada por el trazo de fractura, se
denominan extra articulares.
Diafisiarias.- Aquellas que pueden afectar al tercio superior, medio o inferior
del hueso.
Metafisiarias.- Aquellas que pueden afectar a la metfisis superior o inferior
del hueso.

Segn el trazo de la fractura:

En tallo verde: Son aquellas ms frecuentes en nios. El hueso est


incurvado y en su parte convexa se observa una lnea de fractura que no
llega a afectar todo el espesor del hueso.
Transversales: Aquellas que la lnea de fractura es perpendicular al eje
longitudinal del hueso.
Oblicuas: Aquellas que la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor
de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
Longitudinales: Aquellas que la lnea de fractura sigue el eje longitudinal
del hueso.
En ala de mariposa: Aquellas que presentan dos lneas de fractura
oblicuas, que forman un ngulo entre s y delimitan un fragmento de forma
triangular.
Espiroidea: Aquellas en que la lnea de fractura d la vuelta alrededor del
eje longitudinal del hueso. Son muy frecuentes en los huesos largos y
pueden comprometer otras estructuras anatmicas.
Conminutas: Son aquellas que presentan mltiples lneas de fractura, con
presencia de numerosos fragmentos seos.
42
Segn la desviacin de los fragmentos:

Anguladas: Son aquellas que presentan dos fragmentos que forman un ngulo.
Con desplazamiento lateral: Son aquellas en que las dos superficies
correspondientes a la lnea de fractura no quedan confrontadas entre s, por
haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.
Acabalgadas: Son aquellas en que uno de los fragmentos queda situado sobre
el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado.
Engranadas; Son aquellas en que uno de los fragmentos ha quedado empotrado
en el otro.

Segn el mecanismo de produccin:


Traumatismo directo. Son aquellas en donde el trazo de fractura se
produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumtico.
Traumatismo indirecto. Son aquellas en donde el trazo de fractura se
produce en otro lugar distinto a donde ha actuado el agente traumtico.

CONSOLIDACION DE FRACTURAS
El tejido seo que se encuentra en proceso de remodelado continuo y est muy
bien irrigado ofrece buenas condiciones previas para la consolidacin de las
fracturas. El proceso de esta consolidacin depende de la posicin de los
extremos de la fractura y de la estabilidad mecnica del hueso fracturado.

Consolidacin primaria.- En el afrontamiento firme y estable de los extremos


seos fracturados, se produce la consolidacin primaria por un reemplazo ms o
menos directo de tejido seo nuevo.
Consolidacin secundaria.- Este proceso se presenta cuando los extremos

43
seos fracturados se encuentran ms o menos distantes, producindose un
hematoma, el cual es reemplazado por un tejido de reparacin. En condiciones
estables este tejido formar hueso membranoso que ms tarde es reemplazado
por hueso laminillar. Cuando este proceso se altera puede dar lugar a la
pseudoartrosis.

PROCESO DE REPARACION BIOLGICA DE LAS FRACTURAS (CONSOLIDACIN SEA)82,83,84,85,86.

Estadios de reparacin Procesos Biolgicos Expresin de seales moleculares y funciones


biolgica de una fractura

Inflamacin Hematoma IL-1, IL-6, y TNF- juega un rol importante en el inicio de la cascada de
reparacin.

Inflamacin Expresin de TGF-, PDGF, y BMP-2 potencian el inicio de la formacin de


callo.

reclutamiento de clulas madre GDF-8 es restringido al primer da, al parecer tiene un rol importante en el
mesenquimales control de la proliferacin celular.

Formacin de cartlago y Condrognesis e inicio de la Pico mximo de TGF-2, -3, y GDF-5 debido a su participacin en la
Respuesta Peristica osificacin endocondral condrognesis y formacin endocondral de hueso.

Proliferacin celular en Elevacin de BMP-5 y 6.


osificacin intramembranosa

Crecimiento vascular Angiopoietinas y VEGFs son inducidos para estimular el crecimiento de


vasos en el periostio.

Neo-angiognesis

Reabsorcin del Cartlago y Fase de mayor actividad Elevacin de TNF- asociado a resorcin del cartlago mineralizado.
formacin de tejido seo osteogentica Promueve el reclutamiento de clulas mesenquimales (stem cells) e induce
primaria apoptosis de condrocitos hipertrficos.

Reclutamiento celular y Incremento de RANKL y MCSF asociado a resorcin del cartlago


formacin de tejido seo mineralizado.

Apoptosis de condrocitos y
protelisis de la matriz

Reclutamiento de los Incremento de BMP-3, -4, -7, y -8 rise asociado a resorcin del cartlago
osteoclastos y la reabsorcin del mineralizado. Promueven reclutamiento de clulas de lnea osteoblastica.
cartlago

Neo-angiogenesis BMP-5 y -6 permanecen elevados durante este estadio, ejercen un efecto


regulador en la osificacin endocondral e intramembranos.

Incrementa expresin de VEGFs para estimular la neo -angiognesis.

Formacin de tejido seo Actividad osteoblstica y Elevacin de IL-1 e IL-6 asociados con la remodelacin del hueso, mientras
secundario y remodelacin remodelado seo. que RANKL y MCSF presentan niveles disminuidos.
sea
Establecimiento de mdula Disminuye expresin de los miembros de la familia de TGF-.

82 Kon T, Cho TJ, Aizawa T, Yamazaki M, Nooh N, Graves D, et al. Expression of osteoprotegerin, receptor activator of NF-kappaB ligand
(osteoprotegerin ligand) and related proinflammatory cytokines during fracture healing. J Bone Miner Res. 2001;16:10041014.
83 Cho TJ, Gerstenfeld LC, Einhorn TA. Differential temporal expression of members of the transforming growth factor beta superfamily during murine

fracture healing. J Bone Miner Res. 2002;17:513520.


84 Gerstenfeld LC, Cullinane DM, Barnes GL, Graves DT, Einhorn TA. Fracture healing as a post-natal developmental process: molecular, spatial, and

temporal aspects of its regulation. J Cell Biochem. 2003b;88:873884.


85 Gerstenfeld LC, Cho TJ, Kon T, Aizawa T, Tsay A, Fitch J, et al. Impaired fracture healing in the absence of TNF-alpha signaling: the role of TNF-

alpha in endochondral cartilage resorption. J Bone Miner Res. 2003a;18:15841592


86 Dimitriou R, Tsiridis E, Giannoudis PV. Current concepts of molecular aspects of bone healing. Injury. 2005;36:13921404

44
Modificado de Al-Aql ZS, Alagl AS, Graver DT, Gerstenfeld LC, Einhorn TA (2008). Molecular mechanisms controlling bone formation during fracture
healing and distraction osteogenesis, Dent. Res.,J., 82(2): 107-118.

45
4.19 TRAUMATISMOS DENTARIOS:

Clasificacin Internacional de
Clasificacin de los traumatismos dentales
Enfermedades, Aplicaciones a la
segn Andreasen
Odontologa y Estomatologa de la O.M.S.
de 1985.
I. Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa
pulpa. N873.70: Fracturas incompletas (infraccin).
1.1. Fracturas incompletas. N873.71: Fractura no complicada de la corona
N873.72: Fractura complicada de la corona.
1.2. Fracturas no complicadas en la corona.
N873.73: Fractura de la raz.
1.3. Fractura complicada de la corona. N873.74: Fractura no complicada de la corona y de la
1.4. Fractura no complicada de corona y raz. raz.
1.5. Fractura complicada de la corona y de la raz. N873.74: Fractura complicada de la corona y de la raz.
1.6. Fractura de raz. Lesiones de los tejidos periodontales
II. Lesiones de los tejidos periodontales. N873.75: Concusin.
2.1 Concusin. N873.75: Subluxacin (Aflojamiento).
N873.75 Luxacin lateral.
2.2. Subluxacin (aflojamiento).
N873.76: Luxacin intrusiva.
2.3. Luxacin intrusiva (dislocacin central). N873.77: Luxacin extrusiva (Dislocacin perifrica,
2.4. Luxacin extrusiva (dislocacin perifrica o avulsin parcial).
avulsin parcial). N873.78: Exarticulacin (Avulsin completa).
2.5. Luxacin lateral. Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa
2.6. Exarticulacin (avulsin completa). N873.70: Fracturas incompletas (infraccin).
III. Lesiones del hueso de sostn. N873.71: Fractura no complicada de la corona.
N873.72: Fractura complicada de la corona.
3.1. Fractura conminuta de la cavidad alveolar. N873.73: Fractura de la raz.
3.2. Fractura de la pared alveolar. N873.74: Fractura no complicada de la corona y de la
3.3. Fractura del proceso alveolar. raz.
3.4. Fractura de la mandbula o del maxilar N873.74: Fractura complicada de la corona y de la raz.
superior. Lesiones de los tejidos periodontales
N873.75: Concusin.
N873.75: Subluxacin (Aflojamiento).
N873.75 Luxacin lateral.
N873.76: Luxacin intrusiva.
N873.77: Luxacin extrusiva (Dislocacin perifrica,
avulsin parcial).
N873.78: Exarticulacin (Avulsin completa).

I. Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa.


1.1. Fracturas incompletas: Fractura incompleta (infraccin o rotura del esmalte sin
prdida de sustancia dentaria.
1.2. Fracturas no complicadas en la corona: Fractura limitada al esmalte o
afectando al esmalte y a la dentina pero sin exposicin pulpar.
1.3. Fractura complicada de la corona: Fractura de esmalte y dentina con
exposicin pulpar.
1.4. Fractura no complicada de corona y raz: Fractura que afecta a esmalte,
dentina y cemento sin exposicin pulpar.
1.5. Fractura complicada de la corona y de la raz: Fractura que afecta a esmalte,
dentina y cemento que provoca la exposicin pulpar.
1.6. Fractura de raz: Fractura que afecta al cemento, dentina y pulpa.

II. Lesiones de los tejidos periodontales.


2.1 Concusin: Lesin de las estructuras de sostn del diente sin movilidad ni
desplazamiento anormal del diente pero con una evidente reaccin a la percusin.
2.2. Subluxacin (aflojamiento): Lesin de las estructuras de sostn del diente con
aflojamiento anormal pero sin desplazamiento del diente.
2.3. Luxacin intrusiva (dislocacin central): Desplazamiento del diente en su
alveolo. Esta lesin se presenta con conminucin o fractura de la cavidad alveolar.
2.4. Luxacin extrusiva (dislocacin perifrica o avulsin parcial):
Desplazamiento parcial del diente de su alveolo.
2.5. Luxacin lateral: Desplazamiento del diente en direccin diferente a la axial.
Se acompaa de conminucin o fractura de la cavidad alveolar.
46
2.6. Exarticulacin (avulsin completa): Desplazamiento completo del diente fuera
de su alveolo.

III. Lesiones del hueso de sostn.


3.1. Fractura conminuta de la cavidad alveolar: Compresin de la cavidad
alveolar junto con luxacin intrusiva o lateral. Cuando se produce en la mandbula y
cuando es en el maxilar superior.
3.2. Fractura de la pared alveolar: Fractura limitada a las paredes vestibular o
lingual del alveolo. En la mandbula y en el maxilar superior.
3.3. Fractura del proceso alveolar: Fractura del proceso alveolar que puede
afectar o no a la cavidad alveolar. En la mandbula y en el maxilar superior.
3.4. Fractura de la mandbula o del maxilar superior: Fractura que afecta a la
base de la mandbula o del maxilar superior y que puede o no afectar al proceso
alveolar y a la cavidad alveolar. En la mandbula y en el maxilar superior.

Exarticulacin Fractura complicada de corona

4.20 OTROS DE INTERES FORENSE

4.20.1. Lesiones contusas simuladas:


Son lesiones auto-ocasionadas, con el fin de obtener algn beneficio o perjudicar
a alguien. Para su discriminacin es importante tener en cuenta las siguientes
recomendaciones:
- Explorar toda la superficie corporal.
- Contrastar el relato de los hechos con la valoracin cronolgica de las
lesiones encontradas.
- Contrastar la presencia de lesiones en zonas accesibles, controlables con la
vista, lateralidad corporal y dominancia del evaluado.
- Contrastar correspondencia entre la ubicacin de las lesiones y daos en la
vestimenta.
- De ser necesario y a criterio del examinador se requerir la evaluacin por
Psiquiatra Forense.

4.20.2. Lesiones de defensa:


Son lesiones tpicas a consecuencia de la puesta en marcha del instinto de
conservacin cuyo objetivo es auto protegerse de cualquier agente lesivo
externo. Generalmente la localizacin anatmica, el nmero y tipo de lesiones
contribuyen al estudio y etiologa mdico legal de las mismas. Se localizan
predominantemente en la cara posterior interna de los antebrazos, dorso y/o
palma, pliegues interfalngicos de manos, cara externa de los muslos y
regiones corporales sobresalientes.

4.20.3 Lesiones por lucha:


Se caracterizan porque a diferencia de las anteriores, las lesiones son ms
variadas y ms dispersas en el cuerpo. El estudio de dichas lesiones puede
contribuir a determinar el nmero de agresores o eventos violentos.
47
4.21 TRAUMATISMOS EN GESTANTES

La valoracin del trauma durante el embarazo constituye un reto muy particular,


ya que afecta al binomio madre - producto de la gestacin (embrin / feto).
Las principales causas de trauma en el embarazo incluyen accidentes
automovilsticos, cadas, agresiones y violencia domstica.
Su incidencia aumenta con la edad gestacional. Ms de la mitad de los traumas
se producen durante el tercer trimestre.
El trauma durante el embarazo es la principal causa de muerte materna no
obsttrica (muerte materna indirecta).
Las posibles complicaciones pueden ocurrir en la madre y en el producto y
abarcan: lesiones, hemorragia interna, hematoma retroplacentario,
desprendimiento prematuro de placenta, ruptura uterina o muerte materna; y
lesin fetal directa o muerte fetal intra o extrauterina (aborto).

SNTOMAS Y SIGNOS RELACIONADOS A TRAUMATISMOS DURANTE LA


GESTACIN:

Dolor abdominal
Contracciones uterinas
Disminucin o ausencia de movimientos fetales
Prdida de lquido amnitico
Sangrado vaginal
Trazados anormales de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)

DIAGNSTICOS CLINICOS RELACIONADOS A TRAUMATISMOS DURANTE


LA GESTACIN:

Hematoma retro placentario.


Desprendimiento prematuro de placenta.
Rotura uterina.
Irritabilidad uterina / Amenaza de aborto.
Trauma abdominal cerrado.
Embolia lquido amnitico.
Hematoma retroperitoneal.
Fracturas de pelvis y/o acetbulo.

CONSIDERACIONES MDICO LEGALES:

La evaluacin de la paciente embarazada con trauma requiere de una evaluacin


primaria y secundaria con nfasis en la permeabilidad de las vas areas,
respiracin y circulacin. Si es necesario, se deben realizar estudios de imagen,
estudios hemodinmicos; as como manejo mdico y/o quirrgico.

El tiempo mnimo de observacin intrahospitalaria post traumatismo en ausencia


de signos y sntomas debera ser hasta de 6 horas. Sin embargo, la
complicaciones post traumatismo pueden manifestarse hasta las 48 horas post-
traumatismo. Desde el punto de vista mdico legal, para poder establecer el nexo
de causalidad se debe tomar en cuenta estos periodos de tiempo, siendo
necesario documentar en el informe mdico legal la edad gestacional y la
viabilidad fetal (bienestar fetal), as como los diagnsticos clnicos derivados de
dichas lesiones.

48
Consideracin especial merecen hematoma retroplacentario, desprendimiento
prematuro de placenta y la rotura uterina, cuyas valoraciones deben
individualizarse segn cada caso.

4.22 CICATRIZACION DE HERIDAS

La reparacin biolgica (cicatrizacin) de las heridas se realiza a travs de un


complejo proceso regulado por mecanismos celulares, humorales y mecanismos
moleculares que inician al momento de haberse producido la lesin. El proceso
de reparacin de las heridas puede ser dividido artificialmente en tres a cinco
fases que se superponen en tiempo y espacio.87

La respuesta vascular: En esta fase ocurre la hemostasis y coagulacin, se


forma una matriz de tejido provisional, ocurre inmediatamente ocasionada la
lesin y se completa en algunas horas. La cascada de coagulacin es iniciada
por mecanismos extrnsecos (factores de coagulacin) y por mecanismos
intrnsecos (activacin de trombocitos); ocurre una vasoconstriccin provocada
por plaquetas para reducir la prdida de sangre y llenar la solucin de
continuidad con cogulo de sangre, citoquinas y factores de crecimiento. 88 El
cogulo de fibrina contiene molculas de fibrina, fibronectina, vitronectina, etc. y
acta como una matriz provisional. La vasoconstriccin es entonces seguida por
una vasodilatacin en la que los trombocitos invaden la matriz provisional de la
herida89. Adems, las plaquetas influyen en la infiltracin de leucocitos por la
liberacin de factores quimiotcticos. Tanto las plaquetas y los leucocitos liberan
citocinas y factores de crecimiento para activar el proceso inflamatorio, estimulan
la sntesis de colgeno, activan la transformacin de los fibroblastos a
miofibroblastos, inician la angiognesis y apoyan el proceso de reepitelizacin90.
La vasodilatacin tambin puede ser reconocida por un enrojecimiento local
(hiperemia) y por un edema de la herida.

La respuesta celular: En esta fase ocurre la inflamacin, se activa durante la


fase de la hemostasia y coagulacin, se puede dividir en una fase temprana con
el reclutamiento de neutrfilos y una fase tarda con la aparicin y la
transformacin de los monocitos. El complemento activado, las plaquetas
degranuladas y los subproductos de degradacin bacteriana, promueven la
migracin de neutrfilos al sitio de la lesin, y estarn presentes durante 2-5 das
a menos que la herida se infecte, los neutrofilos actan mediante la fagocitosis
y secrecin de proteasas, con lo que se eliminan las bacterias y se promueve la
degradacin del tejido necrtico, asimismo amplifican la respuesta inflamatoria
y estimulan la produccin de factores de crecimiento e interleucinas para una
respuesta de reparacin adecuada91,92. Aproximadamente 3 das despus de
producida la lesin, los macrfagos ingresan a la zona de la lesin y apoyan el
proceso en curso mediante la realizacin de la fagocitosis de patgenos y
residuos celulares.93,94,95,96

87 Epstein HF: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 1999; 341: 738746.
88 Martin P: Wound healing aiming for perfect skin regeneration. Science 1997; 276: 7581.
89 Robson MC, Steed DL, Franz MG: Wound healing: biologic features and approaches to maximize healing trajectories. Curr Probl Surg 2001; 38: 72

140.
90 Werner S, Grose R: Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. Physiol Rev 2003; 83: 835870.
91 Eming SA, Krieg T, Davidson JM: Inflammation in wound repair: molecular and celular mechanisms. J Invest Dermatol 2007; 127: 514525.
92 Daley JM, Reichner JS, Mahoney EJ, Manfield L, Henry WL, Mastrofrancesco B, et al: Modulation of macrophage phenotype by soluble product(s)

released from neutrophils. J Immunol 2005; 174: 22652272.


93 Tziotzios C, Profyris C, Sterling J: Cutaneous scarring: pathophysiology, molecular mechanisms, and scar reduction therapeutics. J Am Acad

Dermatol 2012; 66: 1324.


94 Profyris C, Tziotzios C, Do Vale I: Cutaneous scarring: pathophysiology, molecular mechanisms, and scar reduction therapeutics. J Am Acad

Dermatol 2012; 66: 110.


95 Gurtner GC, Werner S, Barrandon Y, Longaker MT: Wound repair and regeneration. Nature 2008; 453: 314321.
96 Koh TJ, DiPietro LA: Inflammation and wound healing: the role of the macrophage. Expert Rev Mol Med 2011; 13:e23.

49
Proliferacin y reparacin:

Reepitelizacin: En la fase de proliferacin (aprox. 3-10 das despus de


producida la herida) el foco principal del proceso de curacin se encuentra
en la cobertura de la superficie de la herida, la formacin de tejido de
granulacin y la restauracin de la red vascular. Por lo tanto, conjuntamente
con la inmigracin de los fibroblastos locales a lo largo de la red de fibrina y
el comienzo de reepitelizacin de los bordes de la herida, la
neovascularizacin y la angiognesis se activan mediante brotes
capilares.97,98 La sntesis de colgeno, fibronectina y otras sustancias bsicas
por los fibroblastos representa la base para la nueva matriz de tejido
conjuntivo, que sirve para el cierre del tejido y la restauracin de la resistencia
mecnica de la herida.99,100

Neovascularizacin: La restauracin del sistema vascular es una compleja


cascada de eventos celulares, humorales y moleculares en el lecho de la
herida. El primer paso en la formacin de nuevos vasos es la unin de
factores de crecimiento a sus receptores en las clulas endoteliales de los
vasos existentes, activando de este modo cascadas de sealizacin
intracelulares. Las clulas endoteliales activadas secretan enzimas
proteolticas que disuelven la lmina basal. Por lo tanto, las clulas
endoteliales son ahora capaces de proliferar y migrar a la herida, un proceso
tambin conocido como brote.101

Formacin de tejido de granulacin: Es el ltimo paso en la fase de


proliferacin. De manera simultnea se inicia la fase de remodelacin. Se
caracteriza por una alta densidad de fibroblastos, macrfagos, granulocitos,
capilares y haces de colgeno organizadas libremente, debido a esta gran
cantidad de compuestos celulares se llama tejido de granulacin. Adems,
como la angiognesis no est completamente terminado, este tejido es
altamente vascular, como resultado de ello, aparece con un enrojecimiento
clsico y podra ser traumatizado fcilmente. La clula dominante en esta
fase es el fibroblasto, que cumple diferentes funciones tales como la
produccin de sustancias de colgeno, fibronectina, glicosaminoglicanos,
proteoglicanos y cido hialurnico.102,103 Al final de esta fase el nmero de
fibroblastos se reduce por la diferenciacin de miofibroblastos.

Remodelacin:

La remodelacin es la ltima fase de la cicatrizacin de las heridas y tiene lugar


desde el da 21 hasta 1 ao despus de la lesin. El colgeno III, que se produjo
en la fase proliferativa, ha sido sustituido por el colgeno I, que es ms
resistente. Ms tarde los miofibroblastos causan contraccin de la herida por su
fijacin mltiple al colgeno y ayuda a disminuir la superficie de la cicatriz en
desarrollo.104,105

97 Bauer SM: Angiogenesis, vasculogenesis, and induction of healing in chronic wounds. Vasc Endovasc Surg 2005; 39: 293306.
98 Madden JW, Peacock EE: Studies on the biology of collagen during wound healing. 3. Dynamic metabolism of scar collagen and remodeling of
dermal wounds. Ann Surg 1971; 174: 511520.
99 Lau K, Paus R, Tiede S, Day P, Bayat A: Exploring the role of stem cells in cutaneous wound healing. Exp Dermatol 2009; 18: 921 933.
100 Jacinto A, Martinez-Arias A, Martin P: Mechanisms of epithelial fusion and repair. Nat Cell Biol 2001; 3:E117E123.
101 Sorg H, Krueger C, Vollmar B: Intravital insights in skin wound healing using the mouse dorsal skin fold chamber. J Anat 2007; 211: 810818.
102 Eckes B, Nischt R, Krieg T: Cell-matrix interactions in dermal repair and scarring. Fibrogenesis Tissue Repair 2010; 3: 4.
103 Hinz B: Formation and function of the myofibroblast during tissue repair. J Invest Dermatol 2007; 127: 526537
104 Greenhalgh DG: The role of apoptosis in wound healing. Int J Biochem Cell Biol 1998; 30: 10191030.
105 Reinke J.M. Sorg H. Wound Repair and Regeneration. Eur Su 36 rg Res 2012;49:3543

50
Tomado de: M. Oehmichen. Vitality and time course of wounds. Forensic Science International
144 (2004) 221231

51
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN:

Existen variedad de factores que pueden influir en el curso normal de


cicatrizacin de las lesiones, stos se podran dividir en dos:

a) Los factores intrnsecos:


Patrimonio biolgico: Edad, estado nutricional, tipo de piel, enfermedades
preexistentes, medicacin habitual, etc.

b) Los factores extrnsecos:


Ambientales: Climticos, altitud, exposicin al agua, fuego, etc.
Farmacolgicos: Medicacin, frmaco dependencia.
Mecnicos: Inmovilizacin.

La cicatrizacin normal puede sufrir dos tipos de alteraciones:


a) Exceso en la formacin de tejido de granulacin (cicatriz hipertrfica).
b) Formacin anormal de tejido conjuntivo, con bandas de colgena
acelulares eosinoflicas gruesas (cicatriz queloide).106,107,108

5. EXAMEN CLNICO FORENSE DE LAS LESIONES:

CRITERIOS PARA EVALUACIN Y ESTUDIO DE LAS LESIONES:

Los Mdicos Legistas, realizan reconocimientos mdicos legales a solicitud de las


siguientes autoridades competentes tales como: Autoridades Judiciales, Fiscales y
Policiales.
El Reconocimiento Mdico Legal de Integridad Fsica, busca perennizar las lesiones
mediante la descripcin detallada de toda lesin o secuela, reconocer el agente causante
de dicha lesin y, realizar la valoracin mdico legal correspondiente, con la finalidad de
ayudar a determinar la etiologa mdico legal de las mismas.
Para ello es imprescindible, la formacin acadmica y experticia acreditada y suficiente
del perito, todo esto traducido en un Examen Mdico Legal de calidad, con la finalidad
de realizar un Informe Pericial, cientfico, veraz e imparcial.
El Nuevo Cdigo Procesal Penal, en su artculo 199, establece que En caso de lesiones
corporales se exigir que el perito determine el arma o instrumento que la haya
ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y seales permanentes en el rostro, puesto
en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la prdida de un miembro u rgano
y, en general, todas las circunstancias que conforme al Cdigo Penal influyen
en la calificacin del delito.
En pocos casos, la lesin suele orientar hacia un arma o instrumento especfico (por
ejemplo una equimosis figurada de una cadena, una equimosis figurada de una hebilla
de correa, herida de entrada por proyectil de arma de fuego, etc), sin embargo en la gran
mayora de casos, las lesiones son inespecficas, no expresan el tipo ni la forma del arma
o instrumento utilizado, En este escenario, y como ocurre habitualmente, cuando al
mdico legista se le enva a un ciudadano con oficio en mano donde se solicita la
realizacin del reconocimiento mdico legal por lesiones, ste describe las lesiones (Tipo
de lesin, tamao, forma, color, ubicacin anatmica, etc) y en base al tipo de lesin
puede deducir de manera genrica el agente causante (agente contuso, agente cortante,
agente contuso cortante, agente con punta, etc).
Para que el mdico legista pueda, emitir un juicio valorativo en trminos de certeza o
probabilidad con respecto al instrumento o arma que ocasion una lesin, es necesario

106 Arora DP, Narani N, McCulloch AG. The compliance of collagen gels regulates TGFb induction of smooth muscle actin in fibroblast. Am J Pathol
1999;154:871-82.
107 Dajmi KF, Rootman J, Palcic, Thurston. Pharmacological modulation of human subconjuntival fibroblast behavior in vitro. Ophthalmic Surgery

1990;21:32-43.
108 Appleton I, Brown NJ, Willoughby DA. Apoptosis, necrosis and proliferation: possible implication in the etiology of keloids. Am J Pathol

1996;149:1441-7
52
tener informacin adicional relacionado a: Estudio de la escena de los hechos,
caractersticas del lugar del hecho y circunstancias previas al suceso, manifestacin
policial o fiscal de los involucrados as como de los testigos, resultados de exmenes
periciales de otros indicios o evidencias materiales (ingeniera forense, exmenes fsico
qumicos, biologa forense, balstica forense, etc); sin esta informacin de inters
criminalstico, el perito mdico estara emitiendo una opinin personal especulativa, sin
base ni fundamento cientfico; con lo cual estara realizando un acto mdico subestandar,
transgrediendo la Ley de Trabajo Mdico as como lo dispuesto por el Colegio Mdico
del Per. Siendo un acto imprudente que puede conllevar a errores de apreciacin en los
fueros jurisdiccionales.
Por tanto, para que se cumpla con lo dispuesto en el Artculo 199 del Cdigo Procesal
Penal que establece que en caso de lesiones corporales se exigir que el perito
determine el arma o instrumento que le haya ocasionado; la autoridad solicitante debe
proporcionar al perito mdico, la informacin criminalstica, as como los actuados y
exmenes periciales obrantes en el expediente judicial, que permitan al mdico legista
emitir juicios valorativos objetivos con respecto al arma o instrumento que ocasion una
lesin corporal.

6. CONTENIDO DEL INFORME PERICIAL:

A.- DATOS GENERALES:

- Dependencia Mdico Legal examinadora, con la fecha y hora del examen.


- La motivacin o fundamentacin del examen tcnico solicitado en el documento.
- Datos de filiacin del peritado.

Estarn a cargo del personal administrativo y segn su Manual de Organizacin y


Funciones o encargatura tendrn su responsabilidad funcional.

B.- ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS:

El Mdico Legista debe consignar lo referido por el peritado, la situacin o estado de


hechos que motiva la atencin, fecha, lugar, y naturaleza del mismo, el motivo del
reconocimiento mdico legal (agresin fsica por violencia familiar, suceso de trnsito,
suceso laboral o de trabajo, tortura, mordedura canina u otros), es importante consignar
si hubo o no atencin mdica despus del suceso violento.
La informacin contenida en este acpite es referencial y subjetiva, el mdico legista
registra informacin de inters criminalstico en relacin al examen mdico legal
solicitado por la autoridad competente.

C.- EXAMEN CLNICO FORENSE:

(La exposicin detallada de lo que se ha comprobado del encargo)

Se debe consignar el tamao, forma, color, la ubicacin topogrfica anatmica y otras


caractersticas relevantes de la lesin (direccin, sentido y trayectoria), ello podra
permitir determinar el agente causante, la etiologa mdico legal y la gravedad de las
lesiones.

El examen siempre se realizar previo consentimiento informado verbal, la negativa


al examen mdico legal deber registrarse en la descripcin del examen clnico y
conclusiones del informe pericial.

El examen se realiza de forma integral, en todo el cuerpo, consignando los hallazgos en


forma ordenada, de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrs.
Las lesiones consignadas en este acpite deben estar en correspondencia al hecho

53
motivo de denuncia y solicitud de evaluacin mdico legal. Las lesiones corporales que
son de diferente data (estadio de evolucin) deben registrarse en el tem
Observaciones.

Si el caso as lo amerita y el criterio mdico lo exige, se usarn instrumentos adicionales


o exmenes auxiliares adicionales como pruebas de laboratorio, radiografas,
interconsulta a especialistas, etc, para corroborar y/ ampliar la evaluacin mdico legal o
diagnsticos, con la finalidad de realizar la Valoracin de Dao Corporal. En este caso,
estando pendientes los resultados, no se podr emitir la calificacin hasta tener los
resultados, salvo disposicin expresa y por escrito de la autoridad competente.

Perennizacin de las lesiones por otros medios distintos al escrito: Queda a criterio
mdico la perennizacin de los hallazgos, ya sea mediante un registro fotogrfico o de
video, el cual debe de realizarse con cmara analgica y/o digital, bajo luz natural o luz
artificial blanca (halgena), con escala numrica y leyenda donde se consigne el Nmero
del Informe Pericial.

D.- METODO EMPLEADO:

(La indicacin de los criterios cientficos o tcnicos, mdicos y reglas de los que se
sirvieron para hacer el examen)

Empleamos el Mtodo Cientfico aplicado a la Medicina Legal, que se conoce como


Mtodo Mdico Legal, que consiste en seguir normas y reglas del Mtodo Cientfico
para la resolucin de problemas mdico legales; debe recordarse que el Mtodo
Cientfico es uno solo y se aplica en todas las ciencias.

La aplicacin del Mtodo Cientfico en la Medicina, se realiza mediante la aplicacin de


la tcnica del examen clnico (anamnesis, examen fsico, diagnstico); en Medicina Legal
se siguen las mismas reglas del examen clnico, y puede darse bajo dos modalidades:

1.- Examen Clnico Forense: Utilizamos tcnicas propias del examen clnico (Anamnesis,
Examen fsico, diagnstico, Interconsultas y Exmenes complementarios).

2.- Estudio Forense Post Facto: Utilizamos tcnicas de anlisis (identificar los
componentes de un todo, separarlos y examinarlos para lograr acceder a sus
principios ms elementales) de los documentos mdico legales recibidos, y posterior
sntesis (resumen lgico y ordenado) de los mismos en el informe pericial.

*Luego de la aplicacin del Mtodo Mdico legal, se llega a las conclusiones mediante
razonamiento analgico y deductivo.

E.- CONCLUSIONES MDICO LEGALES:

Variante 1.- Despus del Examen Clnico Forense el Mdico Legista estar en la
posibilidad de diagnosticar las lesiones que presenta el evaluado y podr realizar la
Valoracin del Dao Corporal segn tabla adjunta (Ver anexo 10.3); consignando el tem
salvo complicaciones, cuando no se pueda preveer con certeza la evolucin de la lesin.

Ejemplo:
Presenta signos de lesiones corporales traumticas recientes.
Presenta signos de lesiones traumticas corporales en proceso de resolucin
temprana.

54
Presenta signos de lesiones traumticas corporales en proceso de resolucin
avanzada.
En todas las alternativas se realizar la valoracin de:
Asistencia facultativa: . Descanso Mdico Legal:

No presenta signos de lesiones traumticas corporales. No requiere descanso


mdico legal.
No permite el (los) examen (es) mdico legal(es) solicitado (s).109

Variante 2.- Si el Mdico Legista por la complejidad de la lesin o diagnstico considerara


que requiere exmenes auxiliares o informacin mdica especializada para determinar
el tipo o magnitud de la lesin, ste a su criterio indicar interconsultas a especialistas
mdicos o solicitar exmenes auxiliares que conlleven a un diagnstico mdico legal
definitivo. En este caso no debe realizarse la valoracin cuantitativa.

Ejemplo de caso: En caso de lesionados que acude con epistaxis, otorragia, hematuria,
metrorragia, rectorragia, etc, no deber realizarse la valoracin cuantitativa hasta definir
la etiologa (traumtico o patolgico).

Ejemplos de conclusiones:
Para emitir conclusiones finales se requiere evaluacin por la especialidad e
informe mdico respectivo.
Para emitir conclusiones finales se requiere exmenes de (diagnstico por imgenes,
laboratoriales u otros), y el informe mdico respectivo.
Presenta signos de lesiones corporales traumticas y para emitir conclusiones finales
se requiere evaluacin por la especialidad e informe mdico respectivo.

Posteriormente, recibida la informacin o resultados, mediante Post Facto Ampliacin de


Informe el perito emitir sus conclusiones finales.

Ejemplo: Visto la HCL, el informe mdico e informes de exmenes, present Traumatismo


Crneo Enceflico (TEC) moderado, ocasionado por agente contuso. Requiere asistencia
Facultativa: 03 atenciones. Descanso Mdico Legal: 15 das. Salvo complicaciones.

Variante 3.- Cuando el peritado no fue evaluado en Medicina Legal, y la autoridad remite
solo documentos mdicos: HCL, informes mdicos, Certificados mdicos y otros
documentos mdicos con diagnsticos. El mdico legista mediante la modalidad de
informe pericial Post Facto, emitir sus conclusiones finales.
Los informes mdicos deben ser remitidos en original, las copias de Historias
Clnicas o informes remitidos por la autoridad judicial o fiscal deben ser fedateados,
autenticados o certificados.

Ejemplo: Visto la HCL, el informe mdico, el certificado mdico, present Traumatismo


Crneo Enceflico (TEC) moderado, ocasionado por agente contundente duro. Por lo cual
habra requerido Atencin Facultativa: 03 atenciones. Descanso Mdico Legal: 15 das.
Salvo complicaciones.

Los informes de PF-HCL, no son aplicables para establecer la valoracin de lesiones


culposas por responsabilidad profesional, para tales casos se debe aplicar la Gua
especfica de estudio de Responsabilidad profesional Mdica.

Variante 4.- En otros casos, se puede concluir dependiendo de las particularidades:

109 En este caso, el mdico legista en lo posible, debe procurar que se deje constancia de la negativa al examen por
escrito y con firma e impresin dactilar del evaluado en el oficio petitorio.

55
- S las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del peritado.
- Si han producido mutilacin de un miembro u rgano principal del cuerpo.
- Si afectan la funcin del miembro u rgano principal del cuerpo.

Ejemplos de lesiones que ocasionan peligro inminente para la vida:


Traumatismo penetrante en la cavidad craneana, incluidos los que no ocasionan dao cerebral.
Fracturas abiertas y cerradas de huesos de la base del crneo y calota, excepto las que solo afectan
parte del esqueleto facial y fisuras aisladas de la calota craneal.
Lesiones de aplastamiento con lesin intracraneal, lesin de sustancia cerebral (contusin, hemorragia
intracerebral), hematomas epidural, subdural o hemorragia subaracnoidea con presencia de sntomas
de focalizacin o signos de afectacin de tronco cerebral.
Herida abierta de cuello, que penetra a la luz de la faringe, laringe, trquea, esfago o que afecta la
glndula tiroides.
Fractura del cartlago de la laringe, tiroides o de cartlagos traqueales.
Fractura del cuerpo o fractura bilateral del arco de vertebras cervicales, fractura de la apfisis
odontoides, mltiples fracturas de vertebras cervicales.
Luxacin (desplazamiento) de una o ms vrtebras cervicales.
Herida penetrante en trax (hemo-neumotrax, hemo-neumomediastino, hemo-neumopericardio).
Fracturas costales mltiples bilaterales que comprometen la integridad de la cavidad torcica,
fracturas mltiples costales unilaterales en dos o ms segmentos (efecto vlvula).
Fracturas plvicas bilaterales, inestables (en doble anillo, libro abierto, etc).
Fractura de la columna lumbosacra (cuerpo o arco), luxacin de columna lumbosacra, con presencia
de sndrome de cola de caballo.
Lesin de arterias aorta, cartidas (comn, interna y externa), axilar, braquial, iliacas, femoral,
popltea o en venas principales.
Quemaduras: trmica, elctrica, qumica, radiacin, de II grado mayor al 20% de superficie corporal,
de grado III mayor al 15% de superficie corporal, quemaduras de las vas respiratorias.
Heladuras de grado II, con una afectacin superior al 20% de superficie corporal. Heladura de grado
III, con una superficie afectada mayor al 15% de superficie corporal.
Fractura de la pelvis acompaada de shock grave por prdida sangunea masiva o por desgarro de
la parte membranosa de la uretra.
Lesiones que conllevan a shock grave con sangrado masivo desarrollando colapso vascular, o
manifestaciones de una embolia grasa o gaseosa o signos de insuficiencia renal.
Obstruccin de vas u orificios respiratorios de forma mecnica con signos de asfixia grave.
Otras que amerite tratamiento mdico asistencial de emergencia (con riesgo de muerte de no recibir
atencin mdica).

F.- OBSERVACIONES:

En esta parte del documento, el mdico puede consignar:


Las reas o segmentos corporales que el evaluado no desea ser examinado, as
como su negativa a ser examinado, en este caso se proceder a registrar su
negativa en las observaciones del Informe o Dictamen Pericial.
Cualquier circunstancia o situacin que se encuentre relacionada con el examen
o delito investigado, como la presencia de familiares u otras personas durante
el examen, lesiones antiguas como cicatrices, tatuajes, deformidades o
malformaciones u otros signos identificatorios.
Si el peritado requiere atencin mdica asistencial.
En este acpite no se deben colocar los exmenes auxiliares o interconsultas
solicitadas; las que deben consignarse en conclusiones del certificado primigenio.

G.- FECHA, SELLO Y FIRMA:


Nombres y apellidos, domicilio laboral, DNI, N CMP y RNE (opcional) de cada perito
responsable.

56
7.- PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO PARA DETERMINACIN DE LESIONES:

El Reconocimiento Mdico Legal (Informe o Dictamen Pericial) ser efectuado (examen)


y emitido (firmas) por dos mdicos legistas, en caso de requerirse el resultado del
peritaje con urgencia y/o no haber presente ms de un perito el resultado se emitir por
uno solo.

Los Mdicos Legistas, otorgaran su informe o dictamen pericial, al responsable del


recojo y/o archivo de la DML, de ser posible en el da, para su posterior trmite
administrativo. Cuando se trate de detenidos y menores en custodia, sern entregados
inmediatamente.

Las Divisiones Mdico Legales debern tomar fotografas de las lesiones que
consideren oportunas para su conservacin como pruebas, de contar con los equipos
y materiales respectivos.

El contenido de los peritajes, una vez ingresado y cerrado por el mdico no podr ser
modificado por ningn personal ajeno una vez concluido el informe pericial.

De no ser posible la actuacin del Mdico Legista del IML, se recurrir a otras
Instituciones de salud del estado, pblicas o privadas, de conformidad con lo dispuesto
en el Art. 91 del C.P.P.

7.1.- DOCUMENTOS MDICO LEGALES EN EXAMEN DE LESIONES:

1) El Informe Pericial, comprende:


a. Reconocimiento Mdico Legal de Lesiones Recientes:
b. Reconocimiento Mdico legal de Lesiones Antiguas:
c. Visitas Mdicas

2) El Dictamen Pericial, comprende:


a. Estudio Post-Facto de Historia Clnica
b. Estudio de Responsabilidad Profesional

7.2.- PROCEDIMIENTO MDICO LEGAL PARA EL ESTUDIO POST-FACTO:

En caso de que la victima a examinar no pueda comparecer ante la Autoridad Fiscal, por
encontrarse impedida por hospitalizacin, se solicitar al nosocomio la remisin de la
Historia Clnica o copia certificada de sta, correspondiente a la atencin del(la)
lesionado(a), dentro de las 48 horas de recepcionado el Oficio solicitante suscrito por el
Fiscal Provincial interviniente.

Recibida la HCL, el Fiscal la remitir por Oficio para el estudio mdico legal, y la
emisin del Informe o Dictamen Pericial correspondiente.

Los Mdicos Legistas, procedern al estudio respectivo y emitirn el Informe o Dictamen


Pericial de acuerdo a lo consignado en el tem 4, antes descrito, devolviendo el(los)
documento(s) mdico(s) en base al(los) cual(es) se realiz el examen, al Fiscal Provincial
solicitante.

En caso de que la vctima se encuentre impedida de asistir por incapacidad fsica, en


su domicilio, hospital o reclusin penal, el Fiscal oficiar al mdico legista indicando el
lugar e identidad del que se deber practicar el reconocimiento mdico legal en la
modalidad de Visita Mdica.

57
7.3.- AMPLIACIONES Y RATIFICACIONES:

El Mdico Legista, en su informe ampliatorio podrn variar los das de atencin facultativa
y das de descanso mdico, cuando se presenten complicaciones directas que deriven
o se relacionen al dao inicial, de igual modo que al recibir informes mdicos de otras
especialidades o resultados de exmenes auxiliares complementarios que pudieran
contener elementos de juicio adicionales no evidenciados durante el examen mdico legal.

El Mdico Legista, durante su ratificacin o mediante un informe ampliatorio a solicitud de


la autoridad, de ser el caso debe sealar: S las lesiones han puesto en inminente peligro
la vida. S han producido mutilacin de un miembro u rgano principal del cuerpo o s
afectan la funcin del miembro u rgano principal del cuerpo.

58
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61
ANEXO 9.1
9. ANEXOS

HISTOLOGA DE LA PIEL

La piel es un rgano complejo que desempea diversas funciones, muchas de ellas


esenciales para la vida.

EPIDERMIS:
Tiene grosor que vara segn la regin
del organismo que cubre
(1 mm. en planta de pies y manos).
Est formada por tres tipos de clulas
en cinco estratos superpuestos:
a) Estrato germinativo o basal. b)
Estrato espinoso o cuerpo
mucoso de Malpighi.
c) Estrato granuloso. d)
Estrato lcido.
e) Estrato crneo o superficial.

DERMIS:
Es una capa de tejido conjuntivo, irregular, de origen mesodrmico, situada por debajo de la
epidermis.
Contiene abundantes fibras elsticas, colgenas y una rica red vascular con anastomosis
arteriovenosas, fibras y terminaciones nerviosas.
El grosor de la dermis es aprox. 2-4mm. Su lmite profundo no es definido dado que se
mezcla con el tejido adiposo de la hipodermis enviando haces de fibras colgenas que se
conectan con las facies musculares o periostio anclando as slidamente a la piel.

A) Dermis superficial o papilar.- Est en contacto con la epidermis y toma ese nombre
porque forma papilas que a manera de clavijas se ubican entre las prolongaciones
coniformes o crestas que la epidermis enva en profundidad.

B) Dermis reticular.- Est constituida por tejido conectivo con abundantes fibras elsticas
y reticulares y en menor proporcin colgenas delgadas. Contiene diversas
clulas propias del tejido conjuntivo.- fibroblastos, macrfagos y mastocitos. Presencia de
abundantes capilares, terminaciones nerviosas, abundantes haces de gruesas fibras colgenas
entrecruzadas siguiendo un plano horizontal paralelo a la superficie de la piel.
Existen fibrillas colgenas que de un haz pasan a otro estableciendo ataduras entre ellos,
que confieren gran solidez a la dermis.
Presencia de fibras elsticas que garantizan su elasticidad.

HIPODERMIS:

Panculo adiposo. No forma parte de la piel.


Est alojada en las celdas que se forman entre los tabiques que la dermis enva en
profundidad para unirse a las fascies muscularis o periostio subyacente.

La cantidad de tejido adiposo y su distribucin en las diferentes regiones del cuerpo


dependen del estado de nutricin y de la accin de varias hormonas.

62
ANEXO 9.2
ANATOMIA TOPOGRAFICA (A)

La anatoma topogrfica o anatoma de superficie es la proyeccin de


estructuras anatmicas subyacentes hacia la superficie del cuerpo.

CABEZA (CRANEO Y ROSTRO).

Formas: Dolicoceflica (Iarga). Mesoceflica (media). Braquiceflica (corta y


aplanada). Adems por mayor porcin cerebral: Frontpeto** y Occipitpeto.

1- Regin Frontal.
2- Regin Parietal D/I*.
3- Regin Temporal D/I*.
4- Regin Occipital.
5- Regin Esfenoidal D/I*.
6- Regi6n Interciliar.
7- Regin Ciliar
8- Regin Orbitaria D/I*.
9- Regin Palpebral D/I*.
10- Regin Infraorbitaria.
11- Regin Nasal.
12- Regin Maseterina D/I*.
13- Regin Auricular.
14- Regin Geniana.
15- Regin Malar 0 Zigomtica.
16- Regin Peribucal.
17- Regin Labial sup/inferior.
18- Regin Bucal.
19- Regin Mentoniana.
20- Regin Submentoniana.
21- Regin Hioidea.
22- Regin Laringea.
23- Regin Tiroidea.
24- Escotadura Yugular D/I*.
25- Triangulo Submaxilar.
26- Triangulo Carotideo.
27- Regin Esternocleidomastoideo.
28- Triangulo Supraclavicular.
29- Regin dorsal del cuello o nuca.

Nota:
- (*) D=derecha, I= izquierda, segn corresponda.
- (**) Dorland - Diccionario enciclopdico ilustrado de Medicina.

63
ANATOMIA TOPOGRAFICA (B)

64
ANEXO 9.3

TABLA REFERENCIAL DE VALORACIN MDICO LEGAL DE LESIONES


EN ADULTOS Y EN NIOS

1. Las Tablas de valoracin mdico legal de lesiones, constituyen parmetros promedios


de orientacin y consulta, que deben ser aplicados individualizando a la persona
examinada y segn criterio mdico.
2. La descripcin semiolgica de las lesiones, en lo posible se sugiere considerar:
a) Tipo de Lesin.
b) Forma de la Lesin.
c) Coloracin.
d) Dimensiones (considerar tres dimensiones si corresponde).
e) Trayectoria, sentido y direccin, si se puede determinar.
f) Ubicacin Antomo-topogrfica.
g) Describir compromiso de estructuras vecinas.
h) Otras caractersticas particulares o especiales.
3. De ser el caso, describir el tratamiento y procedimiento mdico quirrgico realizado.
4. El agente causal debe ser sealado al final de la parte descriptiva de cada lesin.
5. Cuando se trate de lesiones mltiples se valorar la de mayor gravedad.
6. En las conclusiones del Informe Pericial debe sealarse los das de asistencia
facultativa, descanso mdico legal.
7. Las lesiones que solo permitan obtener diagnsticos clnicos presuntivos, deben
confirmarse o descartarse con los exmenes auxiliares correspondientes, para luego
con los resultados, sin necesidad de nueva solicitud de la autoridad judicial, se emitir
la valoracin mdico legal de las lesiones mediante un Informe Pericial Post Facto-
Ampliacin de Reconocimiento.
8. De ser necesario, se sugerir la reevaluacin al trmino del perodo de descanso
mdico legal, siendo indispensable en este caso la disposicin formal escrita de la
autoridad competente y la evaluacin deber ser preferentemente realizado por los
mismos peritos.
9. Para la valoracin mdico legal cuantitativa de las lesiones no se tomarn en cuenta:
a) Regin corporal dominante.
b) Intencionalidad.
c) Agente causal.
d) Profesin u ocupacin.
e) Concausas preexistentes, ni sobrevinientes.
10. Se consideran complicaciones a los que deriven o guarden relacin de causalidad con
la lesin inicial.
11. De existir concausas (preexistentes, concomitantes y sobrevivientes), stas deben
registrarse en observaciones.
12. Las fotografas obtenidas durante el examen Mdico Legal, forman parte del Informe
Pericial.
13. Si se presume que la lesin ocasionar invalidez y/o secuela, debe consignarse en el
acpite salvo complicaciones, o especificarse en las observaciones, y deber ser
reevaluado conforme a la gua correspondiente.
14. Para el caso de Torturas, stas deben ser especificadas en el oficio petitorio por la
autoridad competente (en caso contrario se asumir como una solicitud de RML
lesiones), y se deben considerar las siguientes normas:
Resolucin de la Comisin Ejecutiva del Ministerio Pblico N 705-98-MP-CEMP,
del 03 de noviembre de 1998, que aprob la inclusin del Protocolo de
Reconocimiento Mdico Legal para la Deteccin de Lesiones o Muerte Resultante
de Tortura.
Resolucin de la Comisin Ejecutiva del Ministerio Pblico N 627-2000-MP-
CEMP, publicada en el Diario el Peruano el 12 de setiembre de 2000, que aprob
la inclusin en los Protocolos de Procedimientos Mdico-Legales, con el
65
siguiente tenor: MANIFESTACIN DE LA PERSONA SOMETIDA A
RECONOCIMIENTO MDICO LEGAL. 1.- Diga usted, si ha sido sometido a
tortura, dolores o sufrimientos graves, sean fsicos o mentales? 2.- Indique la forma
y circunstancias en que fue sometida a dichos tratos.

TABLA REFERENCIAL DE VALORACIN MDICO LEGAL DE


LESIONES
EN ADULTOS
1 PIEL Y ANEXOS ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
1.1 Heridas en mucosa oral 02 07 S/C

A HERIDAS ASIST. DESC. MED. Observaciones


FAC. LEGAL
1.2 Superficiales (afrontadas o suturadas en un solo plano) 02 07 S/C
1.3 Profundas (suturadas en ms de un plano) 03 10 S/C
1.4 Heridas a colgajo 05 15 S/C
1.5 Con prdida de sustancia 05 07-15 S/C
1.6 Heridas con prdida de segmento (en oreja, nariz, lengua y 05 20 S/C
labio)
1.7 Heridas perforantes o transfixiantes 04 12 S/C

1.8 EROSIONES 00-02 02-04 S/C


B EXCORIACIONES ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
1.9 Ungueales 02 05 S/C
1.10 Por friccin (Segn extensin y localizacin) 02 06 S/C
1.11 Lineales y otras sin mayor compromiso 01 03-06 S/C
C EQUIMOSIS, HEMATOMA ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
1.12 EQUIMOSIS 02 02-06 S/C
1.13 Equimoma 03 08-12 S/C
1.14 Derrame o Bolsa sangunea 03 08-15 S/C
1.15 Tumefaccin 02 02-06 S/C

1.16 HEMATOMA (Simple, Menor) 03 08 S/C


1.17 HEMATOMA (Complejo/ Mayor-requiere debridacin 04 08-15 S/C
quirrgica)
D QUEMADURAS (VER % DE SUPERFICIE CORPORAL) ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
1.18 PRIMER GRADO 01 02-03 S/C
1.19 SEGUNDO GRADO I 02 05-12 S/C
1.20 SEGUNDO GRADO II 05-10 20-25 Reevaluacin
1.21 TERCER GRADO 20 50-60 Reevaluacin
2 FRACTURAS : ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
A HUESOS DEL CRANEO : ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
2.1 BOVEDA (Frontal, parietal, temporal, occipital) ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
2.2 Sin desplazamiento 05 35 S/C
2.3 Con desplazamiento 15 60 Reevaluacin
2.4 BASE (Temporal, occipital, etmoides y esfenoides) ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
2.5 Sin desplazamiento 10 45 S/C

66
2.6 Con desplazamiento 20 90 Reevaluacin
B HUESOS DE LA CARA ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
(Frontal, malar, arco cigomatico, maxilar superior, maxilar Inferior/mandbula, palatinos y lacrimal/ungis)
2.7 Sin desplazamiento 05 35 S/C

2.8 Con desplazamiento 15 60 S/C


2.9 HUESOS PROPIOS NARIZ (HPN) simple sin desplazamiento 05 15 S/C
2.10 HUESOS PROPIOS NARIZ (HPN) simple con desplazamiento 05 16 - 25 S/C

2.11 HPN conminuta o compleja 05 25 - 35 S/C


C HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
2.12 CLAVICULA 05 35 S/C
2.13 ESCAPULA 05 60 S/C

HUMERO: ASIST. DESC. MED. Observaciones


FAC. LEGAL
2.14 Cabeza 20 90 Reevaluacin
2.15 Difisis 10 60 S/C
2.16 Epfisis distal 10 75 S/C
2.17 RADIO: Epfisis 5 60 S/C
2.18 Difisis 5 45 S/C
2.19 CUBITO: Olecranon 5 60 S/C
2.20 Epfisis 5 60 S/C
2.21 Difisis 5 45 S/C
2.22 AMBOS (Cubito y radio) 10 75 S/C
2.23 CARPO: Escafoides 15 45 - 70 Reevaluacin
2.24 Semilunar, piramidal, pisciforme, trapecio, trapezoide, grande, 10 45 S/C
ganchoso/unciforme)
2.25 METACARPO 10 35 S/C
2.26 FALANGES: Del II al V dedo Epfisis/articular 10 25 - 35 S/C
2.27 Del II al V dedo Difisis 5 25 S/C
2.28 Del I dedo Epfisis/articular 10 40 - 50 S/C
2.29 Difisis 10 35 S/C

D HUESOS DE LA COLUMNA : ASIST. DESC. MED. Observaciones


FAC. LEGAL
2.30 CERVICAL Sin desplazamiento 05 45 Reevaluacin
2.31 Con desplazamiento 15 80 Reevaluacin
DORSAL ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
2.32 Fractura del cuerpo sin afectacin articular 05 45 Reevaluacin
2.33 Fractura del cuerpo con afectacin articular 15 80 Reevaluacin
2.34 Fractura de apfisis transversa 10 75 Reevaluacin
LUMBAR ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
2.35 Fractura del cuerpo sin afectacin articular 05 45 S/C

2.36 Fractura del cuerpo con afectacin articular 15 80 S/C


2.37 Fractura de apfisis transversa 10 75 S/C
2.38 SACRO 05 35 S/C
2.39 COCCIX 08 35 S/C
E HUESOS DEL TORAX ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
COSTILLA (1 2) ASIST. DESC. MED. Observaciones

67
FAC. LEGAL
2.40 Sin desplazamiento 05 20 S/C

2.41 Con desplazamiento 05 35 S/C


2.42 Mayor o igual a tres (3) costillas 05 45 Reevaluacin
2.43 ESTERNON 05 45 Reevaluacin

F HUESOS DE PELVIS ASIST. DESC. MED. Observaciones


FAC. LEGAL
2.44 RAMAS ISQUIOPUBICAS 15 75 S/C

2.45 ILION E ISQUION 10 60 S/C


2.46 PUBIS 05 70 S/C
2.47 ACETABULO 15 90 S/C

G MIEMBRO INFERIOR : ASIST. DESC. MED. Observaciones


FAC. LEGAL
2.48 FEMUR cabeza 20 120 Reevaluacin
2.49 cuello 10 90 Reevaluacin
2.50 difisis 10 80 S/C
2.51 epfisis distal 15 90 S/C

2.52 ROTULA 10 40 Reevaluacin


2.53 TIBIA epfisis proximal 10 75 S/C
2.54 platillo tibial 10 70 S/C
2.55 difisis 10 60 S/C
2.56 epfisis distal 10 75 S/C
2.57 PERONE difisis 5 35 S/C

2.58 epfisis 5 45 S/C


2.59 TIBIA Y PERONE 15 80 S/C
2.60 BIMALEOLAR (Tobillo) 15 80 S/C
2.61 TRIMALEOLAR (Tibia + perone) 15 80 Reevaluacin
2.62 ASTRAGALO / ESCAFOIDES sin desplazamiento 10 60 Reevaluacin
2.63 con desplazamiento 15 90 Reevaluacin

2.64 CALCANEO 10 60 S/C


2.65 TARSO (CUBOIDES Y CUAS) 05 45 S/C
2.66 METATARSO: II AL IV 5 35 S/C

2.67 METATARSO: IYV 5 45 Reevaluacin


2.68 FALANGES: Del II al V dedo Epfisis/articular 10 25 S/C
2.69 Del II al V dedo Difisis 5 20 S/C
2.70 Del I dedo Epfisis/articular 10 35 S/C
2.71 Difisis 5 20 S/C
3 ARTICULACIONES (LUXACIONES)

B LESIN CERVICAL ASIST. DESC. Observaciones


FAC. MED.
LEGAL
3.3 Esguince cervical 02 08 Salvo/C
3.4 Subluxacin cervical 03 15 Salvo/C

3.5 Luxacin cervical 05 35 Salvo/C


C LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR ASIST. DESC. Observaciones
FAC. MED.
LEGAL
3.6 ESCAPULO HUMERAL 05 35 Salvo/C

68
3.7 ACROMIO CLAVICULAR 05 20 Salvo/C
3.8 CODO 05 35 Salvo/C

3.9 MUECA 05 25 Salvo/C


3.10 METACARPOFALANGICA O INTERFALANGICA 05 20 Salvo/C
D LUXACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR ASIST. DESC. Observaciones
FAC. MED.
LEGAL
3.11 COXO FEMORAL 15 90 Salvo/C
3.12 DIASTASIS SINFISIS PUBICA 10 60 Salvo/C
3.13 RODILLA: LESION DE LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR 10 60 Salvo/C

3.14 LESION DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 10 40 Salvo/C


3.15 LESION DE LIGAMENTOS LATERALES 05 20 Salvo/C
3.16 TOBILLO 05 35 Salvo/C
3.17 METATARSOFALANGICA O INTERFALANGICA 05 20 Salvo/C
3.18 SUBLUXACIONES (todos los miembros) 03 15 Salvo/C
4 LIGAMENTOS, MUSCULOS, VASOS, NERVIOS Y OTROS ASIST. DESC. Observaciones
FAC. MED.
LEGAL
4.1 ESGUINCES (todos los miembros) Leve 02 05 Salvo/C
4.2 Moderado 03 08 Salvo/C
4.3 Severo 05 14 Salvo/C
4.4 DESGARRO MUSCULAR Leve 02 10 Salvo/C
4.5 Moderado 03 15 Salvo/C
4.6 Severo 05 20 Salvo/C

4.7 Seccionamiento de tendones de la mano 05 20 Salvo/C


4.8 Seccionamiento de tendones del pie 05 25 Salvo/C
4.9 TRAUMATISMO VASCULAR (Arterial y/o Venoso) 05 25-40 Salvo/C
4.10 LESION NERVIOSA : NEUROPATIAS TRAUMATICA 05 25-40 Salvo/C
4.11 MENISCOPATIA TRAUMATICA 10 45 Salvo/C
4.12 RUPTURA DE TENDON DE AQUILES 10 60 Salvo/C
4.13 FASCEITIS PLANTAR 05 20 Salvo/C
5 DIAGNOSTICOS
A CABEZA ASIST. DESC. Observaciones
FAC. MED.
LEGAL
5.1 TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC) Leve 02 06 Salvo/C
5.3 TEC Moderado 06 15 Salvo/C
5.5 TEC Grave o Severo 20 60 Salvo/C

5.6 Herida cuero cabelludo (sin compromiso encfalo craneano) 02 07 Salvo/C


5.7 Hematoma Epicraneal 02 10 Salvo/C
5.8 Hematoma Epidural 10 35 Salvo/C

5.9 Hematoma Subdural 10 40 Salvo/C


5.10 Concusin Cerebral 06 25 Salvo/C
5.11 Conmocin y Contusin 10 25 Salvo/C
5.12 Laceracin Enceflica 20 90 Salvo/C
5.13 Edema Cerebral ( de origen traumtico) leve 04 10 Salvo/C
5.14 Edema Cerebral ( de origen traumtico) Moderado 06 15 Salvo/C

5.15 Edema Cerebral ( de origen traumtico) Grave 20 90 Salvo/C

69
5.16 Hemorragia Subaracnoidea 06 35 Salvo/C
5.17 Hemorragia Intraventricular 06 35 Salvo/C

5.18 Hematoma intraparenquimal 10 45 Salvo/C


5.19 Neumoencfalo 10 50 Salvo/C
B CUELLO ASIST. DESC. Observaciones
FAC. MED.
LEGAL
5.20 Contusin con compromiso vascular/visceral 05 15 Salvo/C
5.21 Laceracin con compromiso vascular/visceral 05 35 Salvo/C
5.22 Lesin cervical partes blandas (Cogoteo) 02 08 Salvo/C

C TORAX ASIST. DESC. Observaciones


FAC. MED.
LEGAL
5.23 NEUMOTORAX 05 25 Salvo/C
5.24 Hemotrax, Hemoneumotrax 05-08 35 Salvo/C

D VSCERAS (Trax, Abdomen y Pelvis) ASIST. DESC. Observaciones


FAC. MED.
LEGAL
5.25 CONTUSIONES (Leve=3/08, Moderado=4/15, Severo=5/20) 03-05 08-20 Salvo/C
5.26 LACERACIONES (Leve=3/10, Moderado=6/20, Severo=10/40) 03-10 10-40 Salvo/C
5.27 Laceracin - Perforacin Peritoneal 03-05 10-20 Salvo/C
5.28 Metrorragia no complicada (Post evento traumtico) 03 07 Salvo/C
6 OFTALMOLOGIA ASIST. DESC. Observaciones
FAC. MED.
LEGAL
A POR QUEMADURAS QUIMICAS A.T INC.M.L Observacin
FAC.
6.1 Grado I.- Dao del epitelio 01 02 Salvo/C
6.2 Grado II.- Borrosidad, Isquemia 03 07 Salvo/C
6.3 Grado III.- Prdida total del epitelio corneal 03 15 Salvo/C
B OTRAS LESIONES DEL PARPADO Y EL OJO A.T INC.M.L Observacin
FAC.
6.4 PARPADOS: Edema, equimosis, heridas sin complicaciones 02 03-07 Salvo/C
6.5 Laceracin palpebral (en tarso) 02 06 Salvo/C
6.6 Laceracin palpebral (en borde) 02 14 Salvo/C
6.7 CONJUNTIVA BULBAR: Hemorragias 02 08-10 Salvo/C
6.8 Abrasiones traumticas ( por rasguo en el ojo) 02 07 Salvo/C

6.9 Heridas leves 02 07 Salvo/C


6.10 Heridas moderadas 03 15 Salvo/C
6.11 CORNEA: Cuerpo extrao 02 03 a 08 Salvo/C

6.12 Erosin/abrasin epitelial 02 08 Salvo/C


6.13 Heridas o quemaduras que involucren el estroma 04 14 Salvo/C
6.14 Ruptura corneal 02 09 Salvo/C
6.15 ESCLEROTICA .- Herida penetrante 06 20-30 Salvo/C
6.16 Irtis traumtica sin hifema 02 15 Salvo/C
6.17 Irtis traumtica con hifema 04 20-90 Salvo/C

6.18 Uvetis anterior leve 02 03 Salvo/C


6.19 Uvetis anterior moderada 03 07 Salvo/C
6.20 Ruptura de esfnter 03 07 Salvo/C

6.21 CRISTALINO: Luxacin de cristalino, catarata traumtica 06 30 Salvo/C


6.22 VITREO.- Hemorragia leve 04 14 Salvo/C

70
6.23 Hemorragia moderada a severa 06 30 Salvo/C
6.24 RETINA: Ruptura retiniana (desgarro pequeo) 02 15 Salvo/C

6.25 Desprendimiento, ruptura, lesin macular 08 90 Salvo/C


6.26 COROIDES: Hemorragia 04 30 Salvo/C
6.27 Coroidorretinitis 06 30 Salvo/C

6.28 Uvetis posterior 06 30 Salvo/C


6.29 MUSCULOS EXTRAOCULARES: Paresias 04 30 Salvo/C
6.30 Parlisis 04 30 Salvo/C

6.31 Enucleacin o evisceracin 04 30 Salvo/C


6.32 Lesin del segmento posterior: Edema, desgarro retiniano, 08 30 Salvo/C
6.33 hemorragia vtrea, desprendimiento de retina 08 30 Salvo/C

6.34 Estallido ocular 08 30 Salvo/C


6.35 Seccin de conducto lacrimal 08 30 Salvo/C
7 OTORRINOLARINGOLOGIA ASIST. DESC. Observaciones
FAC. MED.
LEGAL
A PABELLON AURICULAR-OIDO EXTERNO A.T INC.M.L Observacin
FAC.
7.1 Avulsin o desprendimiento 04 25 Salvo/C
7.2 Pericondritis 05 07 Salvo/C
B OIDO MEDIO (con Informe de la especialidad) A.T INC.M.L Observacin
FAC.
7.3 Ruptura del tmpano 05 20 Salvo/C
7.4 Obstruccin de Trompa de Eustaquio (Traumtica) 04 14 Salvo/C
7.5 Lesin de odo interno (con Informe de la especialidad) 05 15 Salvo/C
7.6 Paresia coclear traumtica 04 14 Salvo/C
C LARINGE (con Informe de la especialidad) A.T INC.M.L Observacin
FAC.
7.7 Luxacin Art. Crico-aritenoidea 03 14 Salvo/C
7.8 Luxacin Art. Cricotiroidea 03 28 Salvo/C
7.9 Fractura de anillos larngeos 04 15 Salvo/C

7.10 Fractura de hueso hioides 05 20 Salvo/C


7.11 Fractura de cartlago tiroides 05 25 Salvo/C
7.12 Fractura de cartlago cricoides 05 30 Salvo/C

7.13 Contusin larngea con paresia de cuerdas vocales 02 05 Salvo/C


7.14 Contusin larngea con parlisis de cuerdas vocales 05 60 Salvo/C
7.15 Laringitis Traumtica 02 08 Salvo/C
7.16 Avulsin de epiglotis 04 20 Salvo/C
8 OTROS - CASOS ESPECIALES ASIST. DESC. Observaciones
FAC. MED.
LEGAL
8.1 Seccin del conducto de Stenon 05 15 Salvo/C
8.2 Traumatismo de cartlago(s) nasal con desviacin de eje nasal 02-04 08-10 Salvo/C
9 LESIONES DENTARIAS ASIST. DESC. Observaciones
FAC. MED.
LEGAL
I. LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y DE LA PULPA

9.1 Infraccin (fisura) de la corona 1 1a3 Salvo/C

9.2 Fractura no complicada de la corona


limitada al esmalte 3a5 Salvo/C
2

71
limitada esmalte y dentina 6 a 10 Salvo/C
2
9.3 Fractura complicada de la corona
Uno a dos 5 11 a 15 Salvo/C
dientes
9.4 Fractura no complicada de corona y raz
Uno a dos 3 5 a 10 Salvo/C
dientes
9.5 Fractura complicada de corona y raz
Uno a dos 5 15 a 20 Salvo/C
dientes
*si son cuatro o ms piezas dentarias ser mayor a 30 das
9.6 Fractura de raz
Uno a dos 5 15 a 20 Salvo/C
dientes
*si son cuatro o ms piezas dentarias debe sealarse adems de la valoracin cuantitativa, que
se altera la funcin del sistema estomatogntico.
II. LESIONES EN LOS TEJIDOS PERIODONTALES

9.7
Concusin (afecta estructuras de sostn del diente
sin movilidad ni desplazamiento anormal del diente
pero con una evidente reaccin a la percusin)
Uno a dos 2 3a5 Salvo/C
dientes
9.8 Subluxacin
Uno a dos 2 08 a 10 Salvo/C
dientes
9.9 Luxacin intrusiva
Uno a dos 5 18 a 20 Salvo/C
dientes
9.10 Luxacin (extrusiva, lateral)
Uno a dos 5 20 a 25 Salvo/C
dientes
9.11 Exarticulacin (avulsin completa)
Uno a dos 5 20 a 25 Salvo/C
dientes
*si son cuatro o ms piezas dentarias debe sealarse adems de la valoracin cuantitativa, que
se altera la funcin del sistema estomatogntico.
III. LESIONES DEL HUESO DE SOSTN

9.12 Fractura conminuta de la cavidad alveolar (fondo) 5 20 das Salvo/C


9.13 Fractura de la pared alveolar 5 20 a 25 Salvo/C
9.14 Fractura del proceso alveolar (afecta al hueso maxilar)
5 25 a 35 Salvo/C
9.15 Subluxacin de la Articulacin Temporo Mandibular ATM 2 15 Salvo/C
9.16 Luxacin de la Articulacin Temporo Mandibular ATM
Unilateral 3-5 20-25 Salvo/C
Bilateral 5-8 35 Salvo/C

EN NIOS
A Segmento corporal ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
10.1 CLAVICULA 02 21 S/C
B HUMERO: ASIST. FAC. DESC. MED. S/C
LEGAL
10.2 Cuello quirrgico Sin desplazamiento 2 21 S/C
10.3 Con desplazamiento 5 45 S/C

72
10.4 Difisis Transversa 6 60 S/C
10.5 Espiroidea 5 45 S/C

10.6 Cabeza Radial sin ciruga 2 15 S/C


10.7 con ciruga 3 21 S/C
10.8 Olcranon sin desplazamiento 2 21 S/C

C MUECA ASIST. DESC. MED. Observaciones


FAC. LEGAL
10.9 Radio (en rodete-tallo verde) 2 21 S/C

10.10 Radio Externo distal 3 30 S/C


10.11 Escafoides 6 60 S/C
D MANO: ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
10.12 Metacarpianos y falanges 3 21 S/C
E FEMUR: ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
10.13 Crvico-trocantrica 12 120 S/C
10.14 Difisis transversal 8 80 S/C
10.15 Supracondilea 5 45 S/C
F TIBIA: ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
10.16 Externo proximal 5 45 S/C
10.17 Difisis aislada 6 60 S/C
10.18 Tibia y peron 8 80 S/C
G PERONE: ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
10.19 Aislado 3 30
H TOBILLO: ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
10.20 Epifisiolisis 3 35 S/C
10.21 Fisura Epifisiaria 2 15 S/C
I PIE: ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
10.22 Metatarsianos y falanges 2 21 S/C
10.23 Calcano 3 30 S/C

Leyenda de las Siglas:


Asistencia Facultativa = Asist.Fac.
Descanso Mdico Legal = Desc. Med. Legal
Salvo complicaciones = S/C

73
ANEXO 9.4
SOLICITUD DE DOCUMENTO (S) Y/O PRUEBA AUXILIAR COMPLEMENTARIA

OF. N FECHA: .
DEPENDENCIA:
APELLIDOS Y NOMBRES: ..
TIPO DE RML:
Lesiones (agresin). ( )
Lesiones (Trnsito): ( )
Violencia Familiar: Lesiones: . ( )
Gineco-Obsttrico... ( )
Otros: ....... ( )

DOCUMENTOS (S) SOLICITADOS (S):

INFORME MDICO .. ( )
HISTORIA, CLNICA COMPLETA (Original o Copia Autenticada Legible) .. ( )
EVALUACIN POR LA ESPECIALIDAD DE: .. E INFORME ( )

EXAMENES AUXILIARES SOLICITADOS:

Rx.H.P.NARIZ E INFORME: .. ( )
Rx. de: E INFORME ... ( )
ECOGRAFIA DE: . E INFORME ... ( )
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL E INFORME ...( )
ELECTROCARDIOGRAMA E INFORME .... ( )
TEST DE ESFUERZO FISICO E INFORME ( )
PRUEBA DE EMBARAZO E INFORME . ( )
DOSAJE DE FRACCION BETA DE HORMONA GONADOTROFINA: ... ( )
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE: E INFORME: .. ( )
RESONANCIA MAGNETICA DE: . E INFORME: .. ( )
OTROS: .... ( )

, / /2, 0

OBSERVACIONES : Adjuntar el presente documento conjuntamente con el resultado del examen solicitado y
presentarlo por Mesa de Partes.

PERITO 1 PERITO 2

74
ANEXO 9.5

GLOSARIO DE TRMINOS MDICO LEGALES:

AUTORIDAD COMPETENTE.- Son las Autoridades Judiciales y Fiscales, que dirigen la


investigacin de la presunta comisin de un delito de casos de inters mdico legal.
Tambin se le considera a la Polica Nacional del Per (PNP) en caso de requisitoriados y
por delegacin del Juez o Fiscal.

DIAS DE ATENCIN O ASISTENCIA FACULTATIVA.- Es el nmero aproximado de das


en los que el evaluado requerir atenciones mdicas, y que est referida directamente con
el procedimiento teraputico aplicado y con las probables complicaciones que se pudieran
presentar.

DIAS DE DESCANSO MDICO LEGAL.- Se refiere al tiempo aproximado que requiere una
lesin para lograr su reparacin biolgica primaria. Su utilidad dentro del mbito jurdico,
consiste en orientar a la autoridad competente para la determinacin de imponer las
sanciones o para el conocimiento por competencias de la investigacin.

INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO.- Es el tiempo de descanso mdico o fsico que


expide el facultativo dentro del proceso de enfermedad o injuria traumtica, algunas
enfermedades discapacitantes tienen estrecha relacin con la medicina laboral.

ORGANISMO.- Conjunto de sistemas que se integran para realizar funciones muy


complejas y que permiten el normal funcionamiento de una persona.

PERITADO: Es la persona sobre la que se realiza un peritaje.

SISTEMA APARATO.- Agrupacin de rganos que funcionan conjuntamente para cumplir


una funcin especfica en el organismo. (Sistema digestivo, aparato respiratorio, sistema
urinario).

RGANO.- Conjunto de tejidos y estructuras, que se integran para realizar determinada


funcin (estmago, pulmones, etc)

TEJIDO.- Agrupacin de clulas del mismo tipo y que realizan funciones especficas
(Tejido de revestimiento cutneo, tejido muscular, tejido nervioso)

FUNCIN.- Capacidad de actuar propia de los seres vivos y de sus rganos (funcin de
locomocin, funcin excretoria, funcin reproductiva)

POSICIN ANATMICA.- Posicin universal que se describe para efectuar el estudio


anatmico. El cuerpo en bipedestacin, con la cabeza, los miembros superiores e inferiores
extendidos, con las palmas y puntas de los pies dirigidas hacia delante.

BIOMECNICA.- Es el estudio de las leyes de la mecnica aplicada a la Biologa, estudia


las fuerzas internas y externas, y cmo stas interactan para explicar los efectos de un
trauma en el cuerpo humano.

INMINENTE PELIGRO DE LA VIDA.- El peligro para la vida implica dos situaciones, la


existencia de un peligro concreto y de un peligro potencial; toda lesin implica un peligro
potencial para la vida de la persona, sin embargo pocos implican un peligro inmediato o
inminente. La inminencia de peligro para la vida debe entenderse como aquella que se
produce apenas ocasionada la lesin, es una situacin actual con existencia efectiva
e un peligro inminente real e indiscutible y que tiene manifestaciones objetivas, por
tanto Debe valorarse lo que se ha producido y no lo que pueda
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producirse; el peligro no debe ser potencial o temido, sino real.

SECUELAS: Es la consecuencia, el menoscabo permanente, el saldo negativo de la


reparacin biolgica (curacin) de una lesin. Es muy difcil determinar en qu momento la
secuela se instaura y cuando deja de evolucionar, de todas formas, el punto de corte est
marcado por el momento en que se presume que la lesin no sufrir cambios significativos,
ni se puede lograr mejora significativa con tratamiento mdico quirrgico. Algunos autores
denominan a esta fase como consolidacin lesional, estabilizacin lesional, etc.

COMPLICACIONES: Alteracin del curso de la enfermedad, derivada de la misma y no


provocada por la actuacin mdica, as como de la reaccin adversa que se considera como
dao imprevisto derivado de un acto justicado, realizado durante la aplicacin del
procedimiento correcto en el contexto en el que se produjo el evento.

CAUSA: Fundamento u origen de algo, hecho transformador necesario y suficiente para


producir un resultado.

CONCAUSAS: cosa que, juntamente con otra, es causa de algn efecto. La concausa es
una condicin necesaria, pero no suficiente por s sola para producir el resultado. Las
concausas pueden ser preexistentes o precedentes al hecho daoso, concausas
simultneas y concausas subsiguientes o sobrevinientes.

DAO CORPORAL: menoscabo, alteracin en la estructura o funcin corporal que, a


consecuencia de un evento determinado, sufre una persona en su integridad psicofsica.

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