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Toracoscopia mdica
y procedimientos teraputicos
B. Romero Romero, C. Olmedo Rivas, A. Hernndez Martnez, E. Laserna Martnez
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cin de biopsias de gran tamao utilizando un solo que sta puede dificultar mucho la exploracin y
punto de entrada, y es muy til cuando las lesio- favorecer la aparicin de enfisema subcutneo.
nes estn situadas sobre superficies duras (por Como elementos fundamentales previos a la
ejemplo, las costillas). El toracoscopio semirrgido realizacin de una toracoscopia debemos disponer
es ms caro y frgil, el canal de trabajo es ms de Rx trax con proyecciones anteroposterior y Late-
pequeo y por tanto las biopsias tambin, siendo ral, electrocardiograma, adems de una analtica
adems la toma de biopsias sobre superficies duras general con hemograma, bioqumica y estudio de
ms complicada. Sin embargo permite una mejor coagulacin, requirindose un contaje de plaque-
visin lateral e incluso posterior; adems los neu- tas superior a 60.000 por mm3, adems de reali-
mlogos estamos acostumbrados a la utilizacin zar los estudios habituales de coagulabilidad (no
del broncoscopio flexible, por lo que nos resulta es recomendable la realizacin de esta tcnica con
ms familiar el toracoscopio semirrgido(5). INR > 2). La utilizacin de TAC torcica previa es
El dimetro ptimo para el toracoscopio es de altamente recomendable fundamentalmente cuan-
7 mm. Dimetros mayores (10-12 mm) requieren do la toracoscopia se realiza en pacientes con derra-
el uso de mayor cantidad de anestsico local, ade- me pleural recidivante de etiologa desconocida,
ms de mayor cuidado en la exploracin porque fundamentalmente para valorar la existencia de
suelen producir ms dolor, adems de existir un lesiones en el hemitrax contralateral.
mayor riesgo de dao de los vasos y nervios inter- El uso de premedicacin en la toracoscopia no
costales. Existen trocares ms pequeos (3 mm) ha sido sujeto a estudios randomizados. Como pre-
que se utilizan en la denominada minitoracosco- medicacin se suele utilizar atropina 1 mg intra-
pia, que precisan de la utilizacin de una segunda muscular/subcutnea para prevenir reacciones vaso-
puerta de entrada para la toma de biopsias(6-8). vagales, fundamentalmente en pacientes jvenes.
Para la realizacin de una toracoscopia es nece- La sedacin/analgesia durante el procedi-
sario un buen equipo de succin que permita extraer miento se realiza utilizando dosis progresivas de un
todo el lquido pleural. Tambin es necesario un narctico (morfina, petidina, fentanilo) adems de
adecuado equipo de monitorizacin que incluya al una benzodiacepina que suele ser Midazolam (cuya
menos pulsioxmetro y electrocardiograma, siendo dosis tambin titulamos de forma progresiva).
aconsejable tambin un monitor de tensin arte- La aplicacin de la anestesia local en la zona
rial. de insercin se debe realizar de forma cuidadosa
y generosa, normalmente se realiza con lidocana
TCNICA DE LA TORACOSCOPIA o mepivacana al 2% sin vasoconstrictor, utilizando
Antes de realizar la exploracin es necesario 30 ml como cantidad promedio.
explicar al paciente en qu consiste la tcnica y qu El paciente ha de estar monitorizado, siem-
sensaciones puede experimentar durante la eje- pre con O2 suplementario (con SatO2 > 90%), y
cucin de las distintas maniobras. De este modo, en decbito lateral.
la toracoscopia puede ser muy bien tolerada con La va de entrada elegida depender de la loca-
anestesia local y moderado consumo de analg- lizacin radiolgica de las lesiones pleurales (tra-
sicos por va sistmica. Previamente a la realizacin tando siempre de eludir la mama), pero la ms
de la misma es necesaria la obtencin de un con- usual es a nivel del 5-6 espacio intercostal a nivel
sentimiento informado para su realizacin. de la lnea axilar anterior, media o posterior. Exis-
Es importante valorar el estado general antes ten algunos trabajos en la literatura que hablan
de indicar la exploracin, prestando especial aten- sobre la utilidad de la ecografa torcica para loca-
cin a la presencia de hipoproteinemia o debilidad lizar el mejor punto de entrada previamente a la
extrema del paciente, edemas generalizados o infil- realizacin de la toracoscopia, fundamentalmente
tracin de la pared del hemitrax a explorar, y ade- en pacientes con derrames pleurales loculados o
ms hay que valorar la presencia de tos intensa, ya con menor cantidad de lquido pleural(8,9). Segui-
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Figura 3. Imagen toracoscpica de un neumotrax espon- do en que ya en el segundo episodio se debe rea-
tneo. lizar un tratamiento para prevenir/evitar las recidi-
vas. Las opciones de tratamiento incluyen la pleu-
rodesis, pleurectoma asociada a bullectoma va
ms conservador con toracocentesis evacua- toracotoma o VATS, o la pleurodesis con talco en
doras, o incluso a travs de drenajes pleurales suspensin va toracoscopia mdica. Muchas tc-
tunelizados(17). nicas combinan la pleurodesis con talco adems
El talco es el agente ms empleado en la pleu- de la bullectoma, pero existen trabajos que ponen
rodesis de los derrames pleurales malignos. Su efec- de manifiesto que la reseccin de bullas/blebs
to sinfisante se encuentra bien acreditado (eficacia no mejora los resultados de la pleurodesis con
media del 93%), siendo adems un agente bara- talco(21).
to y ampliamente disponible. En los ltimos aos En un estudio multicntrico prospectivo Tschopp
ha surgido una gran controversia en la seguridad JM et al.(22) demostraron que la pleurodesis con
en el uso del talco como agente sinfisante, sin talco mediante toracoscopia mdica (Figura 3) es
embargo en el trabajo publicado en Lancet en el un procedimiento seguro, con baja morbilidad, ade-
ao 2007(18) se concluye que el talco libre de impu- ms de ser un tratamiento coste-efectivo en pacien-
rezas y con un adecuado tamao de sus partculas te con neumotrax espontneo primario con nece-
es un agente seguro y eficaz en la pleurodesis en sidad de tubo de drenaje.
los derrames pleurales malignos(2). La normativa SEPAR para el manejo del neu-
En el caso de los derrames pleurales recidi- motrax. recientemente publicada(20), recomien-
vantes de etiologa benigna se deben cumplir los da reservar la pleurodesis con talco mediante tora-
siguientes criterios para la realizacin de pleurode- coscopia mdica en los casos en los que existe con-
sis: el derrame pleural debe ser sintomtico, se traindicacin quirrgica o una grave enfermedad
debe excluir la presencia de un pulmn atrapado de base.
y adems no existe alternativa teraputica o sta
ha fallado. Toracoscopia en empiemas
El manejo de los derrames pleurales paraneu-
Pleurodesis en neumotrax mnicos complicados y empiemas requiere de una
En las diferentes normativas existentes sobre evaluacin clnica muy cuidadosa, adems de una
neumotrax cada vez existe ms consenso en el intervencin precoz en el momento en el que se
manejo conservador (aspiracin manual, drenaje ven loculaciones en la Rx/ecografa torcica (Figu-
torcico de calibre fino) en el primer episodio de ra 4). Mientras que el uso de fibrinolticos parece
neumotrax espontneo(19,20). Tambin existe acuer- controvertido(23,24), la toracoscopia puede ser til
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