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FEBRERO 2017

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CARTA CIRCULAR N 53-GCSPE-ESSALUD-2016

Lima, 12 de diciembre de 2016

Seores
GERENTE DE PRESTACIONES ECONMICAS
GERENTE DE ACCESO Y ACREDITACIN DEL ASEGURADO
GERENTE DE AUDITORA DE SEGUROS Y VERIFICACIN
JEFES DE OFICINAS DE SEGUROS Y PRESTACIONES ECONMICAS
Presente.-

Asunto: Pago de subsidios en caso de declaracin de das que corresponden a situaciones de incapacidad tem-
poral para el trabajo o de maternidad, como das en los que el asegurado realiz trabajo remunerado

De mi consideracin:

Me dirijo a ustedes, con el fin de precisar y uniformizar los criterios que deben seguir para la atencin de las
solicitudes de subsidios por incapacidad temporal para el trabajo y por maternidad, en los casos en que el em-
pleador haya declarado a travs de la Planilla Electrnica parte o la totalidad de los das que corresponden a
una incapacidad temporal para el trabajo o descanso por maternidad, como das en los que el asegurado realiz
trabajo remunerado.

1. De acuerdo con lo establecido en la Ley N 26790 y su Reglamento, la proteccin de la Incapacidad Temporal se


materializa en un subsidio econmico de atribucin peridica y monto variable que se compone de los siguientes
elementos:
La enfermedad o el accidente como contingencia causante.
La incapacidad funcional para el trabajo.
La percepcin de las prestaciones de salud.
La prdida transitoria de las aptitudes para desarrollar las tareas habituales o propias del puesto de trabajo.

2. De conformidad con el artculo 2 del Decreto Supremo N 004-2000-TR, los perodos en los que el afiliado regu-
lar en actividad tuviere derecho al subsidio por Incapacidad temporal o maternidad, son considerados perodos
de aportacin para todos los efectos que establece la Ley N 26790 y el Decreto Supremo N 009-97-SA, sus
normas modificatorias, ampliatorias y reglamentarias; es decir, no se genera la obligacin de pagar las aporta-
ciones al Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud.

3. El artculo 36 del Reglamento de la Ley N 26790, establece que EsSalud tendr derecho a exigir a la entidad
empleadora, el reembolso de todas las prestaciones brindadas a sus afiliados regulares y derechohabientes. Al
respecto, dicha facultad es aplicable cuando la entidad empleadora incumpla con:

La obligacin de declaracin y pago del aporte total de los tres (3) consecutivos o cuatro (4) no consecutivos
dentro de los seis (6) meses anteriores al mes en que se inici la contingencia.
Para evaluar el cumplimiento de las declaraciones y pagos antes sealados, se considerarn vlidos los pe-
rodos cuyas declaraciones y pagos se presenten hasta el ltimo da del mes de vencimiento de cada declara-
cin, incluyendo las declaraciones rectificatorias de perodos que determinen mayor obligacin, y/o;
La obligacin de pago total de los aportes de los doce (12) meses anteriores a los seis (6) meses previos al mes
en que se inici la contingencia.

Agrega que para efectos de las prestaciones econmicas el mes de inicio de la contigencia es el mes en que
ocurre el evento que origina el otorgamiento de la prestacin.
Al respecto, la evaluacin de los aportes de los seis meses anteriores al mes de inicio de la contingencia y de los
12 meses anteriores a dicho perodo, se realiza para otorgar el derecho de cobertura del asegurado, consideran-
do vlidos aquellos aportes de perodos cuyas declaraciones y pagos se presenten hasta el ltimo da del mes de
vencimiento de cada declaracin.
La responsabilidad de la entidad empleadora y la facultad de exigir el reembolso de las prestaciones, se configu-
ran frente al incumplimiento de las condiciones establecidas en la norma antes citada.

4. El Reglamento de la Ley N 26790 establece la incompatibilidad de la proteccin de la incapacidad laboral con


el desarrollo simultneo de actividad laboral cuando seala que las prestaciones econmicas por Incapacidad
temporal y por maternidad se otorgan en tanto el trabajador no realice trabajo remunerado/1, norma aplicable a
las modalidades de pago directo al trabajador como de reembolso por parte de EsSalud a los empleadores/2.

5. Por tales razones, la calificacin de las solicitudes de pago de subsidios por incapacidad temporal y por materni-
dad, en caso el empleador haya declarado a travs de la Planilla Electrnica parte o la totalidad de los das que
corresponden a una situacin de incapacidad temporal para el trabajo o de maternidad, como das en los que el
asegurado realiz trabajo remunerado, se tendr en cuenta lo siguiente:
Proceder el pago parcial de prestaciones econmicas por los das de incapacidad que no hayan sido decla-
rados por el empleador como das en los que el asegurado realiz trabajo remunerado.
Se emitir una resolucin estimando en parte la peticin del administrado reconociendo los das a subsidiar
y precisando los das no pagados al haberlos declarado como das en los que el asegurado realiz trabajo
remunerado, dejando a salvo el derecho de los administrados de interponer los recursos administrativos co-
rrespondientes/3.
La resolucin de los recursos administrativos contra las resoluciones denegatorias, estimarn la pretensin
formulada por el empleador, siempre que demuestre que los das declarados como das en los que el asegu-
rado realiz trabajo remunerado, fueron declarados errneamente en tal condicin/4.
Para tal efecto, la entidad empleadora deber realizar la rectificacin de la declaracin con anterioridad al
vencimiento del plazo de prescripcin de 6 meses desde que el trabajador dej el perodo de incapacidad o el
perodo mximo postparto/5 y dentro de ese mismo plazo, solicitar el reembolso del subsidio por los das no
pagados.

6. Excepcionalmente, considerando que no resulta razonable que los trabajadores de las entidades del sector p-
blico tengan que sobrellevar las consecuencias de los errores del empleador en la elaboracin de las Planillas
Electrnicas, para el reconocimiento de los das de incapacidad no reconocidos por EsSalud, podrn presentar
una Declaracin Jurada (segn modelo adjunto) suscrita por el representante legal o funcionario autorizado de
la entidad empleadora y el asegurado, en el plazo sealado en el numeral 6.

7. Los lineamientos antes sealados tambin sern aplicados a los procedimientos administrativos en curso en los
que se haya emitido resolucin denegatoria de la solicitud de pago de prestaciones econmicas, motivada en la
declaracin del empleador como das en los que el asegurado ha realizado trabajo remunerado, y en las siguien-
tes situaciones:

N RESOLUCIN DENEGATORIA POR DAS LABORADOS ACCIONES A REALIZAR

1 No notificada La resolucin ser declarada nula por el superior jerrquico quien


emitir una nueva resolucin

2 Notificada El recurso administrativo ser declarado fundado aplicando los pre-


El administrado interpone sentes lineamientos.
recurso administrativo.

8. Es importante dejar explcitas y bien argumentadas las razones para declarar la desestimacin de la solicitud
del administrado. Esto guarda relacin con el derecho a obtener una decisin motivada y fundada en derecho,
reconocido en la Ley del Procedimiento Administrativo General. Al respecto, se implementar un sistema de
seguimiento aleatorio para revisar estndares de calidad de las resoluciones.

Finalmente, se deja sin efecto la Carta Circular N 027-GPE-GCSPE-ESSALUD-2016 y dems disposiciones que se
opongan a los presentes lineamientos.

Agradecer que lo indicado sea difundido en sus reas operativas.

Atentamente,

Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Econmicas

/1 Los subsidios por incapacidad temporal para el trabajo o maternidad, se orientan a cubrir la falta de ingresos por la interrup-
cin del trabajo, es decir se otorgan al trabajador con la finalidad de resarcir las prdidas econmicas derivadas de la incapa-
cidad para asistir al centro laboral ocasionado por la prdida transitoria de las aptitudes para desarrollar las tareas habituales
o propias del puesto de trabajo.
Asimismo, la baja laboral, connatural al descanso prescrito, forma parte del acto teraputico. La coparticipacin de toda per-
sona en la recuperacin de su salud es un hecho normal y de orden natural.
/2 Es importante destacar que la Corte Suprema de Justicia de la Repblica a travs de la sentencia de Casacin N 16789-2014
(publicada en el diario Oficial El Peruano al 30 de diciembre de 2015) en los seguidos por EsSalud contra INDECOPI y otro
sobre Accin Contencioso Administrativa; concluy que el D.S. N 001-98-SA le otorgaba competencia a EsSalud para regular
las prestaciones directas en dinero por parte de los empleadores. La Corte Suprema declar nulas las resoluciones adminis-
trativas emitidas por INDECOPI que sostienen que EsSalud deba abonar directamente los subsidios y que no poda trasladar
esa obligacin a los empleadores.
/3 Artculo 207 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, son recursos administrativos:
a. Recurso de reconsideracin
b. Recurso de apelacin
c. Recurso de revisin
/4 Frente a la declaracin del empleador que sobrepone total o parcialmente das laborados con das subsidiados respecto de los
cuales el trabajador cuenta con un Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo o Descanso Mdico por Maternidad,
se abre la posibilidad de que aquel presente una declaracin rectificatoria de la original con el objeto de solicitar el pago de
subsidios.
/5 Si bien el derecho al pago de subsidios y el de rectificacin tienen carcter autnomo, sin embargo, si el empleador presenta
la declaracin rectificatoria con posterioridad al plazo de 6 meses desde que el trabajador dej el perodo de incapacidad o el
perodo mnimo postparto, el derecho al pago de subsidios ya habra prescrito.