BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian ISPA

1. Identitas Pasien

Nama : An. A

Umur : 6 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Status : Belum menikah

Alamat : Aweh

Agama : Islam

Suku / bangsa : Sunda / Indonesia

Tanggal masuk puskesmas : 23 oktober 2017

Diagnosa medis : ISPA

No.Registrasi : 04.102001.3.01

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. M

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan pasien : Ayah

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Menikah

Alamat : Aweh

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Tn. M dari An. A mengatakan bahwa anaknya mengalami batuk, pilek selama 3 hari
disertai dengan demam, sakit tenggorokan dan adanya suara tambahan saat tidur (stridor).

2. Riwayat kesehatan sekarang

 Pada saat pengkajian tanggal 23 oktober 2017 Tn.M dari An. A mengatakan bahwa
anaknya mengalami batuk, pilek selama 3 hari disertai dengan demam, sakit tenggorokan,
dan adanya suara tambahan (stridor) saat tidur. Skala nyeri 3 dari 0-5

3. Riwayat kesehatan dahulu

Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang tetapi tidak disertai dengan
sakit tenggorokan dan suara tambahan (stridor) ketika sedang tidur.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit
klien tersebut.

C. Pemeriksaan fisik (Data Objektif)

1. Keadaan umum : Lemas

2. Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :-
b) Respirasi : 20 x/menit
c) Nadi : x/menit
d) Suhu : 38 oC

3. Berat badan : 17 Kg

4. Tinggi badan : 100 Cm

a. Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala

Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam tebal, kulit kepala tidak kotor, tidak ada nyeri
tekan.

2) Mata

Bentuk mata simetris, konjungtiva non anemis , sklera putih, tidak ada nyeri tekan. Pupil
mengecil ketika di beri rangsangan cahaya.

3) Hidung

Bentuk hidung simetris, klien dapat mencium kayu putih.

4) Mulut

Mulut simetris, bibir kering, tidak ada stomatitis.

5) Telinga

Lubang telinga simetris, tidak ada nyeri tekan, klien dapat mendengar detak jam.

6) Leher

Bentuk leher simetris. Adanya nyeri tekan pada leher.

7) Dada / thorax

Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, adanya suara tambahan (stridor) ketika
sedang tidur.

8) Abdomen
 Bentuk abdomen simetris, tidak ada nyeri tekan.

9) Punggung

Bentuk punggung simetris, tidak ada nyeri tekan.

10) Ekstremitas
a) Atas

Tangan lengkap simetris, tidak ada nyeri tekan, kuku tidak kotor dan tidak panjang, tidak
ada kelainan.

b) Bawah

Kaki lengkap simetris, tidak ada nyeri tekan, kuku tidak kotor dan tidak panjang, tidak
ada kelainan.

D. Data Psikososial

a. Pengkajian psikologi

a) Status emosional : Gelisah

Karena klien terlihat meronta dan menangis

b) Konsep diri :-

c) Cara berkomunikasi :-

d) Pola interaksi : Baik

Karena masih bisa berinteraksi dengan perawat

b. Pengkajian sosial

a) Hubungan sosial :-

b) Faktor kultursosial :-

c) Pola hidup : Baik

Karena keluarga Tn. M menjaga pola hidup sehat

d) Hubungan dengan keluarga : Baik

Sebagai hubungan peran anak dan keluarga

c. Kebutuhan dasar / pola aktivitas sehari-hari

1. Nutrisi

1) Makan

a) Frekuensi : 3x sehari

b) Porsi : 1 porsi habis

c) Jenis makanan :-

d) Keluhan :-

2) Minum

a) Frekuensi : < 8 botol atau gelas / hari

 b) Jenis minuman : air putih dan susu formula

d. Terapi Medis

1) Amoxilin sirup 3x2

2) obh 1 x 1/4

3) Paracetamol sirup 3x1

E. Tentang Keluarga Pasien

a. Tipe keluarga

Keluarga Tn. M termasuk tipe keluarga sederhana yaitu didalam satu rumah terdapat 4 orang yang
terdiri dari Tn. M (Ayah), Ny. I (Ibu), An. B (Anak ke 1) dan An. A (Anak ke 2 ).

b. Suku bangsa

Bahasa yang digunakan Tn. M adalah bahasa sunda karena berasal dari Jawa Barat. Dalam
keluarga tidak ada pantangan makanan apapun.

c. Agama

Keluarga Tn. M beragama Islam dan taat menjalankan shalat 5 waktu biasanya dilakukan dirumah
dan sering membaca Al-Quran.

d. Status sosial ekonomi keluarga

Kebutuhan sehari-hari keluarga semua dipenuhi oleh Tn. M yang bekerja sebagai wiraswasta. Ny. I
membantu pekerjaan rumah.

e. Aktifitas keluarga

Keluarga menjalankan aktifitas masing-masing seperti Tn. M sibuk mencari nafkah, Ny. I
membantu pekerjaan rumah, sedangkan dua orang anaknya sibuk sekolah.

F. Analisa Data

Tabel 1.1 Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds: Tn M dari An. A
mengatakan bahwa klien
mengalami batuk, pilek
selama 3 hari disertai dengan
demam, sakit tenggorokan,
dan adanya suara tambahan
saat tidur (stridor).
Do: Klien terlihat lemas dan
gelisah
Pencemaran Udara (asap rokok, asap Batuk, pilek selama 3
kendaraan, asap pabrik dll) hari disertai dengan
mengandung virus dan bakteri demam, sakit
Terhirup oleh hidung tenggorokan dan adanya
suara tambahan saat
Virus / bakteri jenis Streptococcus dan tidur (stridor).
Micsovirus, merusak lapisan epitel dan
lapisan mukosa
Anak menjadi lemas dan terdapat
gangguan sistem pernafasan
G. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah

Klien batuk, pilek, demam, sakit tenggorokan, dan adanya suara tambahan saat tidur (stridor).
Berhubungan dengan saluran pernapasan atas.

H. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : An. A

Dx Medis : ISPA

No. Reg : 04102001-3-01

N Diagnosa Tujuan Perencanaan Implementa Evaluasi Para

o si f
intervensi Rasional
Batuk Tujuan panjang: Lakukan Dengan Dengan S: Klien
1 berhubunga Dalam waktu 1 pemberia pemberian memberikan mengataka
n dengan x 24 jam batuk n posisi posisi yang therapy obat n batuk
terjadinya klien hilang yang nyaman batuk klien masih ada
penyempita dengan kriteria: nyaman usaha nafas berkurang O: -Klien
n pada akan ataupun masih
saluran kembali hilang terlihat
pernafasan normal melakukan batuk
sekaligus pemberian -Skala
dapat posisi yang 3
mengeluarka nyaman A:
n sputum Masalah
dengan klien
mudah dan belum
meningkatny teratasi
a suplai P:
oksigen ke Intervensi
paru-paru dilanjutkan

DS: Tn M - Batuk Berikan Memberikan S: Klien

dari An. A klien therapy obat therapy obat mengataka
mengatakan hilang obh syr 3x1 obh 3x1 n batuk
batuk - Skala 0 berkurang
selama 3 O: Skala 2
hari A:
Masalah
klien
teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan

DO: Klien Tujuan pendek:

terlihat Dalam waktu 8
batuk jam batuk klien
berulang- berkurang
ulang dengan kriteria :
- Klien
-Skala terlihat
nyeri 3 tenang
dari 0-5 - Skala 2