Somatizacin o sntomas somticos y trasto

Pablo Pascual Pascual

Mara Jess Cerecedo Prez
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Introduccin
De un modo genrico, el trmino somatizacin se refiere a quejas fsicas que ocasionan malestar,
en ausencia de hallazgos clnicos que permitan justificar una causa orgnica.

El rasgo principal de estos trastornos es la presentacin reiterada de sntomas somticos

difcilmente explicables desde la fisiopatologa, acompaados de demandas continuadas de
pruebas complementarias y derivaciones, a pesar de repetidos resultados negativos y de
continuas garantas de los mdicos de que los sntomas no tienen justificacin orgnica.

El concepto de somatizacin tiene tres componentes:

Experiencial: lo constituyen los sntomas que experimenta el sujeto.
Cognitivo: es la interpretacin que el paciente hace de sus sntomas. En general, interpreta
la somatizacin en el contexto de una enfermedad amenazante no detectada.
Conductual: la persona busca un diagnstico y un tratamiento mdico de forma
persistente.

La consulta de pacientes con sntomas somticos sin una explicacin clnica definida es frecuente
en AP. Es ms habitual en mujeres y la edad de inicio suele ser antes de los 30 aos. Representan
del 15 al 25% de las consultas en AP y de un 30 a un 70% de ellas permanece sin explicacin
tras su evaluacin1.

Estos pacientes generan sensacin de inefectividad en el profesional, frustracin e incluso

antipata, y son considerados como pacientes difciles. Consumen muchos recursos sanitarios por
la solicitud de estudios innecesarios e interconsultas a especialistas con el consiguiente riesgo de
yatrogenia2.

Formas de presentacin
Cabe diferenciar las somatizaciones en agudas y crnicas3:
Las somatizaciones agudas se dan en individuos con una personalidad y un nivel previo
de adaptacin normales, que debido a un estrs psicosocial presentan sntomas somticos.
Estos pacientes, sin una orientacin adecuada, pueden llegar a cronificarse.
Las somatizaciones crnicas se dan en pacientes con un nivel previo de adaptacin
insatisfactorio y frecuentes problemas de personalidad, que presentan desde hace mucho
tiempo, un mnimo de 6 meses, mltiples sntomas fsicos inexplicados que les producen
mucha incapacidad.
Clasificacin diagnstica
Las somatizaciones estn incluidas en los trastornos somatomorfos de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE-10)4. La nueva clasificacin del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-5)5 ya no usa el trmino somatizacin y ha eliminado
la categora del trastorno por somatizacin que exista en la versin anterior (DSM-4-TR). El
argumento para introducir esta modificacin es que es difcil probar que un sntoma no est
causado por una enfermedad mdica. As, para los pacientes en los que predominan los sntomas
somticos que causan molestias y deterioro psicosocial, se ha creado una categora
llamada sntomas somticos y trastornos relacionados (tabla 1).

El diagnstico no es fcil, ya que atribuir un sntoma fsico a un trastorno psiquitrico tiene muchas
implicaciones. Por ello es importante que, adems de no encontrar una causa orgnica
demostrable ni un mecanismo patolgico conocido que los explique, exista la presuncin
razonable de que dichos sntomas estn asociados a factores psicolgicos o al estrs.

A efectos prcticos, cabe destacar los siguientes trastornos entre las somatizaciones:
Trastorno por somatizacin. Se inicia antes de los 30 aos y es de 9 a 10 veces ms
frecuente en la mujer. Este trastorno no se caracteriza por el nmero de molestias fsicas,
sino por el hecho de que afecten a mltiples rganos. Consulta por molestias derivadas de
los sntomas y no por el miedo de padecer determinada enfermedad. Ya no se reconoce
como entidad en la clasificacin del DSM-5.
Hipocondra. Lo que predomina es la preocupacin, ms que por los propios sntomas, por
la conviccin de tener una enfermedad grave. Existe un grado elevado de ansiedad acerca
de la salud, y el individuo se alarma con facilidad por su estado de salud. Equivale al
trastorno de ansiedad por enfermedad de la clasificacin del DSM-5.
Trastornos conversivos o disociativos. Estos pacientes refieren sntomas de alteracin
motora o sensitiva en los que los hallazgos clnicos aportan pruebas de la incompatibilidad
entre el sntoma y las afecciones neurolgicas o mdicas reconocidas.
Sndromes funcionales somticos. Se encuentran en la frontera entre lo fsico y lo
psicolgico, como el sndrome de fatiga crnica, la fibromialgia o el sndrome del intestino
irritable. La ventaja de incluirlos como un sndrome funcional es que, al aproximarse al
modelo mdico, el paciente lo asume mejor. En general, en el manejo de estos trastornos
se pueden emplear los principios que se aplican al tratamiento de las somatizaciones.
Comorbilidad con patologa psiquitrica. Es de destacar que los sntomas de ansiedad
y depresin son mucho ms frecuentes en estos pacientes. Por otro lado, en AP, del 50 al
70% de los trastornos psiquitricos se presenta con sntomas somticos y el 75% de los
pacientes con depresin mayor o ataques de pnico consultan exclusivamente por
sntomas somticos6.

En la prctica habitual de la AP, muchos pacientes presentan un conjunto de sntomas, muy a

menudo dolor, dolor somatomorfo4 que no cumple criterios para entidades clnicas definidas.

Presentacin clnica
El paciente puede presentar una amplia variedad de sntomas somticos que afectan a diferentes
rganos7:
Sntomas generales: astenia, cansancio.
Musculosquelticos: cervicalgias, dolores generalizados.
Gastrointestinales: dolor y distensin abdominal, gases, diarrea, estreimiento.
Cardiorrespiratorios: palpitaciones, dolor torcico, sensacin de falta de aire.
Neurolgicos: cefalea, mareos, debilidad muscular, alteraciones de la visin o de la marcha.
Genitourinarios: disuria, prurito, dispareunia.

Los sntomas ms frecuentes son los musculosquelticos, seguidos de astenia y fatiga8. Hay una
serie de claves (tabla 2) que pueden hacer pensar en un proceso de somatizacin9, y se agrupan
segn la presentacin clnica actual, la historia clnica previa y la personalidad y adaptacin social
del paciente:

Presentacin clnica actual

Los sntomas se expresan con una preocupacin excesiva y desproporcionada10.

Presencia de tres o ms sntomas vagos, mal definidos, en distintos aparatos.
Presencia asociada de sntomas de ansiedad o depresin11.
Presencia de estresantes.
En la historia clnica, subyace una angustia latente y una excesiva bsqueda de atencin
lo que hace que sean percibidos como pacientes difciles12.
Vulnerabilidad: los pacientes dicen sentirse enfermos, viven sus sntomas con gran
preocupacin y sufrimiento.
Sintomatologa fluctuante, con respuestas vagas y a veces contradictorias a las preguntas
y exploraciones realizadas.

Historia clnica previa

Historias con mltiples pruebas complementarias con resultados negativos, diagnsticos

poco claros y tratamientos de baja utilidad teraputica. Existe un patrn de alta utilizacin
de los servicios sanitarios y suelen ser pacientes hiperfrecuentadores.
Experiencias desagradables con la medicina. Son frecuentes los cambios de mdico.

Personalidad y adaptacin social

Son frecuentes los rasgos de personalidad de tipo histrico o dependiente.

Su situacin vital es insatisfactoria, con dificultades laborales, conyugales o econmicas.
Frecuentes carencias afectivas en la infancia; en casos extremos, maltrato e incluso abusos
sexuales3.
Frecuentes enfermedades de los padres, suelen ser pacientes que han sido
sobreexpuestos a la enfermedad3 desde la infancia.

Abordaje diagnstico
El diagnstico inicial debe hacerse siempre despus de descartar enfermedades mdicas. Es
fundamental realizar una exploracin clnica que permita llegar a la conclusin razonable de que
no hay una enfermedad fsica y que, adems, transmita al paciente la seguridad de que sus quejas
son tenidas en cuenta13. Algunas enfermedades, como la esclerosis mltiple o el lupus
eritematoso, pueden provocar sntomas confusos inicialmente y por este motivo hay que tenerlas
en cuenta, si bien son muy poco frecuentes.

Es aconsejable abrir desde el principio el foco a lo biopsicosocial, a la vez que se exploran los
aspectos mdicos, ya que el paciente puede estar ms abierto a comentar dichos aspectos al
inicio de un nuevo sntoma que cuando las pruebas han descartado una enfermedad fsica14.

Los antecedentes de mltiples consultas en estos pacientes hacen que no sea aconsejable
persistir en soluciones que fracasaron y que aumentarn la ansiedad del paciente y la frustracin
del mdico15. En general, no conviene discutir sobre el origen fsico o psicolgico de los sntomas.

Es importante ser cuidadoso en la forma de referirse a los sntomas. Debe evitarse confrontar con
el paciente, y no utilizar frases del tipo: Todo est bien, el problema no es fsico; usted no tiene
nada.... Muchos pacientes lo interpretan como una acusacin de faltar a la verdad y se enojan,
y esto favorecer la motivacin a seguir buscando por otro lado una causa orgnica para sus
sntomas.

Por el contrario, se recomienda que el acercamiento a la problemtica por la que demanda el

paciente (en este caso, sus sntomas) se base en la intencin de transmitirle que comprendemos
su sufrimiento, con el objetivo de fortalecer la empata y el vnculo relacional16.

Seguimiento
Es necesario el seguimiento por parte del mismo mdico, que debera ver al paciente de forma
regular, en un plazo aconsejable entre 4 y 6 semanas. Es fundamental la programacin de visitas
regulares, para que el paciente perciba que no es necesaria la existencia de sintomatologa para
que se le preste atencin9.

El examen fsico es importante para descartar causas orgnicas y para reasegurar al paciente13.
Es til repetirlo en cada consulta, aunque sea en forma mnima y con el objetivo de que el paciente
se sienta atendido.

Hay que ser muy conservador a la hora de pedir pruebas complementarias. Esto le hace
sospechar al paciente que el mdico piensa algo que no dice y refuerza el mecanismo fsico de
los sntomas. Pedir pruebas para tranquilizar al paciente ha demostrado que no produce seguridad
en l ni reduce su ansiedad, solo parece disminuir levemente el nmero de visitas clnicas
siguientes17.

Tratamiento
El elemento teraputico ms eficaz es un mdico hbil, flexible y emptico en la relacin con el
enfermo. La atencin de los trastornos de somatizacin requiere explorar todos los sntomas,
recoger la evolucin natural y la comorbilidad psiquitrica acompaante, conocer la biografa del
paciente, as como las experiencias personales y sociales derivadas del trastorno (contacto con
otros mdicos), representacin de lo patolgico (modelo explicativo de los sntomas) y su actitud
y conducta frente a la enfermedad9.

En el abordaje teraputico de estos pacientes, es muy importante conocer las expectativas del
paciente (tabla 3), reconocer los sentimientos que despierta entre los profesionales (tabla 4) y
utilizar pautas generales de actuacin que han demostrado ser eficaces para su manejo9 (tabla
5).

Pautas generales de actuacin

Planificar citas regulares18, para que el paciente se sienta atendido por el mismo
profesional, estableciendo una relacin de colaboracin.
Reconocer y legitimar sus sntomas.
Mantener comunicacin con otros profesionales implicados en la atencin del paciente.
Evitar informacin ambigua acerca de los hallazgos clnicos.
Realizar exploraciones clnicas sencillas y frecuentes, pidiendo pruebas complementarias
en funcin de los signos objetivos y no de los sntomas.
Intentar relacionar las circunstancias psicosociales con el empeoramiento de su
sintomatologa.
Centrarse en el alivio de los sntomas ms que en descubrir sus causas, proporcionndole
estrategias para el afrontamiento de sus sntomas fsicos.
Estar atento a la patologa psiquitrica coexistente ms frecuente en estos pacientes, para
diagnosticarla y tratarla, sobre todo la ansiedad y la depresin, por si pueden beneficiarse
de un tratamiento ms especfico.
Valorar y tratar la posibilidad de abuso de sustancias, ms frecuente en estos pacientes.

Tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico19 ocupa un lugar secundario, salvo si coexiste otra

enfermedad psiquitrica que lo justifique (grado de recomendacin C).
Son ms eficaces los antidepresivos tricclicos que los inhibidores selectivos de la
recaptacin de la serotonina (ISRS); la amitriptilina es uno de los ms utilizados, pero la
nortriptilina puede funcionar igual y se tolera mejor. Se aconseja comenzar por dosis bajas
e incrementarlas hasta conseguir el resultado deseado (grado de recomendacin B).
Los ISRS pueden ser tiles en el trastorno hipocondraco y el trastorno dismrfico
corporal20 (grado de recomendacin B).
La hierba de San Juan puede ser eficaz en los trastornos por somatizacin con
independencia de la existencia de depresin21 (grado de recomendacin B).
En el dolor somatomorfo, los antidepresivos son eficaces, ms los tricclicos y los
inhibidores de serotonina y noradrenalina (duloxetina, venlafaxina y desvenlafaxina) que
los ISRS (grado de recomendacin B).
Hay que intentar evitar la administracin de analgsicos opioides y medicaciones
potencialmente adictivas (grado de recomendacin C).

Tratamiento no farmacolgico
 La psicoeducacin puede ser til en el manejo de la somatizacin, aplicando modelos de
enfermedad con una base orgnica o funcional sobre la que influyen las situaciones
estresantes, los problemas psicolgicos, o ambos9 (grado de recomendacin C).
La psicoterapia es eficaz, ayuda a los pacientes a manejar sus sntomas y a desarrollar
estrategias alternativas para expresar las emociones subyacentes. Ha demostrado eficacia
la terapia cognitivo-conductual que se puede aplicar de forma individual o en grupo22, y que
pretende mejorar la capacidad funcional y minimizar las conductas que refuerzan el papel
de enfermo (grado de recomendacin C).
Las tcnicas de relajacin pueden ser tan eficaces como la terapia cognitivo-
conductual23(grado de recomendacin C).
La tcnica de reatribucin de Golberg24 ha demostrado eficacia en pacientes somatizadores
leves13 (grado de recomendacin B). Fue especialmente diseada en AP para aplicarla en
pacientes con problemas de somatizacin (tabla 6).

Criterios de derivacin
Hay que evitar remitir al paciente de manera sistemtica a los distintos especialistas, ya que puede
ser manejado de forma idnea en AP, si se aplican los principios y las tcnicas anteriores.

Los pacientes con dudas diagnsticas, comorbilidad psiquitrica importante o los pacientes
jvenes con trastornos de somatizacin deben ser derivados para intentar evitar la cronificacin
de su enfermedad.

Pronstico
El curso es a menudo crnico, con ligeras variaciones segn los trastornos. El paciente
difcilmente estar sin sntomas; por ello, los objetivos irn encaminados a mejorar su calidad de
vida, mantener una buena relacin teraputica con el paciente y ayudarle a mejorar su
funcionamiento psicosocial. De esta forma, se conseguir una disminucin de las pruebas
diagnsticas, la medicacin y las derivaciones a asistencia especializada con la yatrogenia
consiguiente.

Resumen
El paciente somatizador es muy frecuente en la consulta de AP, de hecho muchos de ellos son
hiperfrecuentadores. Adems, consume muchos recursos sanitarios por la continua solicitud de
estudios innecesarios e interconsultas a especialistas.
Por otra parte, el paciente espera del mdico ayuda y comprensin; esto obliga a mantener una
relacin de confianza con el paciente y ser el profesional de referencia que le acompaa en el
complejo mundo de los sistemas de salud.
A pesar de las dificultades referidas, el paciente puede ser muy agradecido y es posible conseguir
francas mejoras en su calidad de vida.

Lecturas recomendadas
Garca Campayo J. Usted no tiene nada. La somatizacin. Barcelona: Ed. Ocano; 1999.
 Libro sencillo en clave de autoayuda, til tanto para el paciente como para los profesionales.
El autor es uno de los profesionales que ms ha trabajado este tema de las somatizaciones
en Espaa.
Abordaje de los problemas de salud mental: Trastornos somatomorfos en Atencin Primaria.
[Internet]. Disponible en: http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2005/temas/tema5-
6/trastornos.php
Amplio artculo de acceso libre en Internet y en el que ha participado alguno de los autores
de este artculo. Permite ampliar y profundizar en estos temas.
Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann Intern Med. 1999;130(11):910-21.
Artculo clsico en el que Barsky, que introdujo el concepto de sndromes somticos
funcionales y dio las primeras pautas de manejo, destac la importancia de los sentimientos
que despierta en los profesionales y otras cuestiones de plena actualidad.

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