ACHONDROPLASIA

I. PENDAHULUAN
Istilah achondroplasia pertama kali diperkenalkan oleh Parrot pada tahun 1878
yang menunjukkan tidak adanya pembentukan cartilage. Achondroplasia merupakan tipe
tersering dari short limb disproportionate dwarfism.(1) Istilah tambahan untuk
menggambarkan bagian pada extremitas yang paling banyak terlibat adalah rhizomelic
(proximal), mesomelic (middle), dan acromelic (distal). Pada achondroplasia, extremitas
yang terlibat adalah rhizomelic, dimana lengan atas dan paha mendapat kelainan lebih
berat dibandingkan dengan lengan bawah, tangan, kaki serta tungkai bawah (1).
Achondroplasia merupakan bentuk nonlethal dari chondroplasia. Kelainan ini
merupakan kelainan genetik yang diturunkan secara autosomal dominan. Mutasi de novo
merupakan penyebab pada 75-80% kasus. (2)
Pada achondroplasia kelainan genetik yang terjadi adalah adanya abnormalitas
intrinsik pada proses pertumbuhan dan remodelling cartilage dan tulang. Displasia
tersebut mempengaruhi skull, spine dan extremitas dalam berbagai derajat. Kelainan
tersebut seringkali menyebabkan disproportinal short stature ( dwarfism ). (1)

II. PERTUMBUHAN TULANG

Pertumbuhan panjang tulang merupakan satu proses osifikasi endochondral
sedangkan pertumbuhan melebarnya merupakan proses ossifikasi intramembranosus. (3)

II.1. Pertumbuhan panjang

Karena pertumbuhan intersitial dalam tulang tidak mungkin, panjang tulang dapat
meningkat hanya dengan proses pertumbuhan intersitial dalam cartilage yang diikuti
dengan ossifikasi enchondral. Jadi terdapat dua kemungkinan pertumbuhqan cartilago
pda tulang panjang yaitu kartilago articularis dan kartilago lempeng epifisis.(3)
Kartilago artikularis pada tulang panjang hanya merupakan tempat pertumbuhan
epifise. Kartilago artikularis pada tulang pendek merupakan tempat pertumbuhan tulang
secara keseluruhan.(3)

1
 Lempeng epifisis menyediakan pertumbuhan memanjang dari metafisis dan
diafisis pada tulang panjang. Pada bagian pertumbuhan, keseimbangan yang konstan
dipertahankan antara dua proses yang terpisah : (3)
1. pertumbuhan intersitial sel kartilago pada plate, membuatnya lebih tebal dan
dengan demikian pergerakan epifise menjauh dari metafisis.
2. Kalsifikasi, kematian dan penggantian kartilago pada permukaan metafisis oleh
tulang melalui ossifikasi endochondral.
Pada lempeng epifisis terdapat beberapa zone yaitu : (3,6)
1. Zone Resting/ Reserve Zone
Pada zone ini sel-sel menyimpan sel lemak, glikogen dan agregat proteoglikan
yang digunakan untuk pertumbuhan tulang lebih lanjut dan produksi matriks
tulang. Penurunan tekanan oksigen terjadi pada zone ini.
2. Zone proliferasi ( Proliferative Zone )
Merupakan zone yang tersusun atas sel-sel kondrosit dan merupakan tempat
terjadinya pertumbuhan memanjang tulang. Pada zone ini terjadi peningkatan
tekanan oksigen dan proteoglikan pada sekitar matriks sehingga menghambat
proses kalsifikasi. Zone ini berperan pada proliferasi seluler dan produksi matriks.
Defek pada zone ini ( proliferasi kondrosit dan pembentukan kolum ) terlihat pada
achondroplasia dengan tanpa disertai kerusakan intramembranous bone ( lebar
tulang)
3. Zone hipertrofi (Hipertrophy Zone )
Kadangkala dibagi menjadi 3 zone yaitu : zone maturasi, zone degenerasi dan
zone kalsifikasi provisional. Proses mineralisasi matriks tulang secara normal
terjadi pada zone hipertrofi bagian bawah. Pada zone ini kondrosit akan
membesar , mengumpulkan kalsium pada mitokondrianya dan kemudian akan
mati dengan melepaskan kalsium dari vesikel matriksnya. Maturasi kondrosit
diatur oleh hormon-hormon sistemik dan faktor pertumbuhan lokal.

2
Gambar 1 diambil dari www.emedicine.com

Gambar 2 diambil dari: Miller,MD. Review of Orthopaedics. 5th ed, Saunders

Philadelphia, 2008

3
II.2. Pertumbuhan Melebar
Tulang melebar dengan pertumbuhan apposional dan proses ossifikasi
intramembranous. Secara simultan cavitas modular menjadi lebih besar melalui resorbsi
osteoklastik tulang pada permukaan dalam cortex yang dilapisi oleh endosteum.(3)

III. ETIOLOGI
Pada penderita achondroplasia kelainan utama yang didapatkan adalah abnormal
endochondral ossification, sedangkan periosteal dan intramembranous ossification
normal. Tulang tubular berbentuk pendek dan lebar menunjukkan pertumbuhan periosteal
yang normal. Apophyses crista illiaca ( appositional growth ) normal, menyebabkan
bentuk iliac wing seperti persegi empat. Pertumbuhan triradiate cartilage ( endochondral
growth ) abnormal, menimbulkan pertumbuhan horisontal acetabular roof. (1)
Penyebab achondroplasia ada beberapa macam antara lain : (1,2)
a. Genetik
Kelainan gen tunggal pada lengan pendek kromosom keempat ( 4p 16.3)
bertanggung jawab pada terjadinya achondroplasia dan diturunkan secara
autosomal dominan.
b. Molekular
Fibroblast growth factor (FGF) merupakan struktur protein yang berhubungan
dengan pertumbuhan sel, migrasi, penyembuhan luka dan angiogenesis. Pada
tingkat sel, fungsi FGFdimediasi oleh transmembrane tyrosine kinase receptor
yang dikenal dengan fibroblast growth factor receptor (FGFR).
Mutasi pada FGFR3 bertanggung jawab terjadinya achondroplasia,
hypochondroplasia dan thanatophoric dysplasia.(1,2,6) Fungsi utama FGFR3
adalah menghambat osteogenesis. Mutasi gen menyebabkan peningkatan
fungsi dalam menghambat endochondral ossification. Mutasi FGFR3 pada
achondroplasia disebabkan karena transisi guanine ke adenine ( G ke A ) pada
nukleotida 1138.

4
Gambar 2 : diambil dari www.e-medicine.com

IV. PATOLOGI
Kelainan yang paling sering ditemukan adalah di growth plate pada zone
cartilage proliferation.(4,6) Penelitian yang dilakukan Ponseti pada growth plate fibula

5
didapatkan kelompok sel-sel kartilago dipisahkan oleh septa lebar dari matriks fibrous
yang lambat diresorpsi. Terdapat penurunan produksi kartilago, hilangnya susunan
normal palisade sel-sel kartilago pada physis serta rusaknya provisional kalsifikasi.
Kemudian terjadi degenerasi mucoid pada sel-sel kartilago. Abnormalitas terjadi pada
daerah metaphysis . Osifikasi tidak terganggu sehingga tulang panjang bertambah
panjang tetapi sangat lambat.
Karena periosteal ossification tidak terganggu maka diaphysis pada tulang
panjang mempunyai diameter normal.(4,6) Bagian shaft akan nampak lebih lebar akibat
dari berkurangnya panjang tulang.
Kadangkala jaringan ikat pada pembuluh darah dari periosteum ke physis akan
berproliferasi membentuk pita fibrous yang melingkari seluruh diameter tulang. Hal itu
akan menutup growth plate sehingga mencegah pertumbuhan dari shaft.

V. GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis achondroplasia dapat terlihat sejak masih anak-anak.
Pertumbuhan penderita ini sangat terhambat. Berkurangnya tinggi badan disebabkan
karena pemendekan dari ekstremitas bawah. Panjang trunkus yang diukur dari kepala
sampai dengan pubis normal tetapi panjang ekstremitas inferior yang diukur dari pubis
sampai tumit dan span length ( dari fingertip ke fingertip ) sangat berkurang.
Pemendekan ekstremitas bagian proksimal lebih besar dibandingkan dengan bagian
distal. Sehingga pada saat pasien berdiri ujung jari tangan tidak dapat menyentuh
trochanter mayor sedangkan pada orang normal ujung jari tangan dapat menyentuh
bagian distal dari paha. (1,2,4,5,6)
Kepala membesar secara disproporsional. Tulang kepala berbentuk brachicephalic
dengan basis memendek dan diameter anteroposterior berkurang. Wajah melebar dengan
bagian frontal menonjol, prossesus alveolaris superior menonjol serta adanya
prognathous mandible. Tulang hidung berbentuk mendatar. Gigi normal.(1,2,4,5,6)
Rongga dada panjangnya normal tetapi mendatar dengan adanya flaring pada tepi
costa. Terdapat peningkatan lordosis lumbal yang jelas dengan disertai penonjolan
abdomen dan gluteus memberikan gambaran postur yang khas.

6
 Tangan pendek dan melebar. Jari ketiga lebih pendek bila dibandingkan dengan
jari pada orang normal, sehingga kelima jari-jari tangan mempunyai panjang yang hampir
sama ( sering disebut dengan starfish hand ). Jari ketiga dan keempat terpisah menjauh
sehingga membentuk gambaran seperti huruf V ( V-shaped space ) yang dikenal dengan
istilah main en trident.(1,4,6)
Ekstremitas inferior seringkali melengkung terutama di tibia karena fibula yang
relatif lebih panjang. Ujung dari tulang panjang membesar dengan epiphysis berbentuk
irregular sehingga akan membatasi pergerakan sendi dan menyebabkan adanya waddling
gait.(1,4,6)
Secara umum fungsi endokrin dan seksual tidak mengalami gangguan.
Intelegensia biasanya normal atau bahkan di atas rata-rata. Secara psikologis karena
penampilan fisiknya yang tidak seperti orang normal, orang dengan achondroplasia
cenderung lebih sensitif dan menarik diri dari pergaulan.

Media file 1 :
Typical features of a person with achondroplastic
dwarfism, including normal trunk with rhizomelic
shortening and genu varum.

Gambar 3 diambil dari Parikh,S. Achondroplasia.

www.e-medicine.com

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Gambaran radiologis khas untuk achondroplasia adalah pemendekan tulang
tubular dengan peningkatan diameter dan densitas yang berkaitan dengan pengurangan
panjang tulang. Semua tulang tubular akan terkena. Metaphysis akan melebar tetapi
epiphysis normal. Segmen proksimal dari ekstremitas seperti pada humeri dan femur
akan lebih terpengaruh bila dibandingkan dengan segmen distal ( rhizomelic
micromelia ). Clavicula dan fibula tidak banyak terkena bila dibandingkan dengan tulang

7
panjang yang lain. Oleh karena itu, fibula menjadi lebih panjang daripada tibia, dengan
caputnya berada lebih proksimal dibandingkan pada orang normal dan ujung maleolus
berada lebih distal daripada biasanya.(1,4,5,6)
Diameter diaphysis tulang panjang normal dengan korteksnya menebal pada
tempat perlekatan otot. Growth plate berbentuk centrally notch atau berbentuk huruf U (
U-shaped ). Gambaran ini jelas terlihat pada knee joint. Ukuran epiphysis sebenarnya
normal akan tetapi terlihat membesar. Pada anak-anak pusat osifikasi di epiphysis terletak
berdekatan dengan diaphysis sehingga memungkinkan pelebaran dari articular cartilage
space. Tulang panjang seringkali melengkung. Tulang metacarpal, metatarsal dan phalanx
juga akan memendek dan menebal.(1,4,5,6)
Os sacrum lebih pendek dan berartikulasi di bawah ilia, sacral tilt lebih besar dan
promontorium os sacrum menonjol ke cavum pelvis. Spina iliaca berbentuk persegi
empat dan lebih pendek dibandingkan normal karena terhambatnya pertumbuhan pada
basisnya. Atap acetabulum lebih lebar dan datar. (1,4,6)
Diameter anteroposterior dari thorax berkurang pada kasus berat karena
pemendekan costa yang bisa sampai lebih dari setengah dari ukuran panjang costa
normal. Sternum menebal, melebar dan pendek. Deformitas berat pada rib cage akan
menyebabkan respiratory distress.
Vertebra mempunyai ukuran panjang normal tetapi pusat osifikasinya lebih kecil
dibandingkan pada orang normal yang dapat terlihat pada proyeksi lateral. Gambaran
khas vertebra pada achondroplasia adalah pengurangan progresif dari jarak interpedikular
(interpedicular distance )pada vertebra lumbal I sampai vertebra lumbal V. Pada orang
normal jarak tersebut menjadi lebih lebar pada daerah tersebut bila dibandingkan dengan
vertebra di atasnya. Penurunan progresif dari kanalis spinal disebabkan karena adanya
synostosis awal antara corpus vertebra dan arkus vertebra. Permukaan posterior corpus
vertebra berbentuk konkaf ( scalloped ) dengan pedikel lebih tebal dan pendek.(1,4,6)
Basis os cranium memendek karena hambatan pertumbuhan pusat osifikasi
kartilago presphenoidal, postsphenoidal dan basioccipital. Foramen magnum kecil dan
berbentuk funnel-shaped. Walaupun basis cranium kecil tetapi daerah frontal melebar
sehingga tetap memungkinkan pertumbuhan otak yang normal. Wajah akan nampak datar

8
dan dasar hidung tampak terdesak akibat kecilnya basis kranium, akan tetapi tulang
wajah tidak terpengaruh. (1,4,5,6)

Gambar 2 :
The characteristic skull seen in patients
with achondroplasia, with frontal bossing,
small foramen magnum, midface
hypoplasia, and relative enlargement of the
skull compared to the face.

Gambar 5. diambil dari Parikh,S. Achondroplasia. www.e-medicine.com

Media file 3: The progressive narrowing

of the coronal interpedicular distance in the
lumbar spine in patients with
achondroplasia. Note the characteristic
shape of the pelvis with horizontal sacral
position.

Gambar 6. diambil dari Parikh,S. Achondroplasia. www.e-medicine.com

Media file 4: Thoracolumbar kyphosis with narrow

lumbar spinal canal and concave posterior bodies in
a 13-month-old child with achondroplasia.

9
 Gambar 7. diambil dari Parikh,S. Achondroplasia. www.e-medicine.com

Media file 5: Typical features of the lower limbs

in a person with achondroplasia, including
horizontal acetabular roofs, small sacrosciatic
notches, genu varum and ankle varum with
relative overgrowth of fibula, and inverted "V"
shaped distal femoral physis.

Gambar 8. diambil dari Parikh,S. Achondroplasia. www.e-medicine.com

Gambar :
Terlihat metacarpal&phalanx
tebal dan pendek. Terlihat
gambar main en trident ( V-
shaped space ) pada digiti III-
IV

Gambar 9. diambil dari Parikh,S. Achondroplasia. www.e-medicine.com

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis achondroplasia ditegakkan dengan gambaran klinis dan radiologis yang
khas. Achondroplasia harus dibedakan dengan beberapa tipe dari short limbed dwarfism
yang lain. Seperti pada penyakit Morquio ( Morquio s disease ) terjadi pemendekan
segmen distal lebih parah dibandingkan dengan segmen proksimal. Kelainan lain seperti
pseudoachondroplasia dan epiphyseal dysplasia dapat dibedakan dengan achondroplasia
dari gambaran kepala dan wajah yang normal serta perubahan epiphysis yang
karakteristik pada pemeriksaan radiologis.(4,5)

10
VIII. PENATALAKSANAAN
Masalah orthopaedi utama pada penderita achondroplasia adalah adanya
deformitas angular pada lutut ( genu varum ) serta spinal stenosis.

VIII.1. GENU VARUM

Varus ringan atau sedang pada extremitas bawah yang melibatkan baik tibia
maupun femur pada bayi yang baru lahir dan anak-anak adalah penemuan biasa dan
normal. Hal tersebut terjadi kemungkinan karena posisi extremitas bawah di dalam
kandungan. Dalam perkembangannya karena posisi berdiri dan berjalan deviasi medial
ini akan terkoreksi spontan sehingga tidak memerlukan tindakan khusus. Pada usia antara
2-3 tahun genu varum ini akan berubah menjadi genu valgum, kondisi ini akan terkoreksi
spontan pada usia antara 4 dan 10 tahun. ( 4,8 )
Bohm pada tahun 1933 merupakan orang yang pertama kali mendriskripsikan
evolusi fisiologis bentuk normal pada extremitas bawah. Vankkka dan Salenius
menggambarkan natural angular alignment pada extremitas bawah dengan melakukan
studi tentang perkembangan sudut tibiofemoral dengan pengukuran klinis maupun
radiologis. Pada bayi baru lahir dan anak-anak di bawah usia 1 tahun sudut tibiofemoral
mengarah ke varus dengan deviasi medial sebesar 15 . Pada usia antara satu tahun dan
satu setengah tahun sudut tibiofemoral berada pada 0. Pada usia antara 2- tahun sudut
tibiofemoral bergeser ke arah lateral menuju ke valgus sebesar 12 . Kemudian pada usia
7 tahun posisi valgus perlahan-lahan terkoreksi ke arah normal seperti pada dewasa yaitu
sebesar 8 pada wanita dan 7 pada laki-laki. (4,8)

11
Gambar 10 : diambil dari Tachdjian, Bone in : Pediatric Orthopedics. 2 nd Saunders
Philadelphia, 1990

12
 Gambar 11 : diambil dari Tachdjian, Bone in : Pediatric Orthopedics. 2 nd Saunders
Philadelphia, 1990
Genu varum pada penderita achondroplasia lebih sering terjadi dibandingkan
dengan genu valgum. Genu valgum berat sangat jarang terjadi. Varus seringkali
bertambah berat sehingga menyebabkan nyeri dan kesulitan dalam berjalan.
Pertumbuhan fibula yang lebih cepat dibandingkan dengan tibia mungkin menyebabkan
adanya deformitas tersebut karena menyebabkan laxitas pada ligamentum kolateral
lateral pada lutut .(8)
Penatalaksanaan genu varum berat adalah pembedahan. Penggunaan brace tidak
terbukti efektif pada penderita achondroplasia. Hal tersebut disebabkan karena tungkai
atas penderita achondroplasia pendek sehingga sulit memberikan tekanan mekanis
kecuali bila brace dipasang sampai dengan tungkai bawah. Laxitas ligamentum sendiri
membuat sulit menyalurkan kekuatan pada growth plate. (8)

13
 Tindakan pembedahan yang dapat dilakukan untuk koreksi genu varum adalah
high tibial osteotomy. Prinsip biomekanik pada high tibial osteotomy adalah tindakan
unloading pada kompartemen sendi yang terlibat dengan mengkoreksi adanya
malalignment dan redistribusi tekanan pada sendi lutut. Pada deformitas varus tekanan
lebih banyak pada daerah medial dan perubahan degeneratif akan terjadi pada sisi medial.
(8)

Gambar 12 : diambil dari Canale,T. Campbell Operative Orthopaedics.

10th ed. Mosby, 2003

Keuntungan dari tindakan high tibial osteotomy adalah : (7)

1. dekat dengan deformitas yaitu daerah lutut
2. dilakukan pada daerah cancellous bone sehingga proses penyembuhan cepat
3. memungkinkan dilakukan explorasi pada lutut dengan insisi yang sama
Indikasi dari high tibial osteotomy adalah : (7)
1. adanya nyeri dan disability akibat dari osteoarthritis yang mempengaruhi
pekerjaan maupun aktivitas sehari-hari
2. adanya gambaran arthritis degeneratif pada hasil radiologis dengan weight
bearing yang berkaitan dengan adanya deformitas varus atau valgus

14
 3. kemampuan pasien menggunakan kruk setelah operasi, kekuatan otot yang
memadai serta motivasi untuk menjalani program rehabilitasi.
4. kondisi vaskular yang baik tanpa adanya insufisiensi arteri

Gambar 13 : diambil dari Canale,T. Campbell Operative Orthopaedics.

10th ed. Mosby, 2003

VIII.2. SPINAL STENOSIS

Spinal stenosis merupakan salah satu masalah serius pada pasien dengan
achondroplasia. Kebanyakan pasien achondroplasia memberikan gejala neurogenic
claudication. Defisit neurologis dapat menimbulkan gejala upper atau lower motor
neuron. Gajala stenosis symptomatic biasanya terjadi pada usia dekade ketiga walaupun
gejala tersebut dapat terjadi pada awal usia 11 tahun. Apabila terjadi spinal stenosis
disertai neurogenic claudication maka perlu dilakukan tindakan dekompresi spinal
berupa laminectomy maupun foraminotomy. (8)

15
VIII.3. LIMB LENGTHENING
Tindakan limb-lengthening pada achondroplasia masih kontroversial. Keuntungan
yang diharapkan setelah tindakan limb-lengthening adalah untuk meningkatkan fungsi
pada daily activity. Setelah tindakan humeral lengthening pasien akan lebih mudah
mengerjakan perineal care, memakai sepatu dan kaos kaki serta lebih memperluas
jangkauan tangan. Keuntungan dari femoral lengthening adalah meningkatkan
kepercayaan diri serta mengurangi lordosis lumbal.(8)

DAFTAR PUSTAKA

1. Parikh S. Achondroplasia. Available from : www.e-medicine.com last updated

Nov 16,2007
2. Park, Joe-Hee Grace. Achondroplasia. Available from : www.e-medicine.com last
updated
3. Salter B Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. 3 rd
Ed.Lippincott Williams & Wilkins, 1999
4. Tachdjian, Bone in : Pediatric Orthopedics. 2nd ed. Saunders Philadelphia, 1990.

16
5. Solomon,L Appleys System Orthopaedics and Fracture. 8th Ed. Oxford.
Butterworth-Heinemann. 2001.
6. Miller,MD. Review of Orthopaedics. 5th ed, Saunders Philadelphia, 2008 .
7. Canale,T. Campbell s Operative Orthopaedics. 10th ed. Mosby, 2003
8. Morrissy, R. Lovell & Winters Pediatric Orthopaedics, 6th ed , Lippincott William
& Wilkins, 2006.

17
18