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M F
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
DIA MES AO CIUDAD ESTADO
Fecha
Firma del Representante Sello del Club
Autorizado
DATOS DE LA ASOCIACION
ASOCIACION
SECRETAR CEDULA PRIMER PRIMER
IO IDENTIDAD APELLIDO NOMBRE
GENERAL
Como Directivo Autorizado de la ASOCIACION, declaro que la fotocopia de la cdula de identidad del jugador es copia fiel y exacta del
original que tengo a mi vista. As mismo notifico que la firma del representante Autorizado del Club es la indicada
Fecha
Firma del Secretario
General Sello de la Asociacin
Nota: Favor llenar cada casilla con una sola letra ARIAL de tamao 9.
FEDERACION VENEZOLANO DE FUTBOL
REGISTRO NACIONAL DE JUGADORES
REVERSO
AUTORIZACIN
Yo, (1) ______________________________________________________________________, mayor de edad, (2)
________________________ domiciliado en la ciudad de _____________________________, de estado civil (3)
____________________________, titular de la cdula de identidad N __________________________, civilmente
Hbil, en mi carcter de (4) ________________________________________________, del joven o adolescente (5)
____________________________________________________, titular de la C.I, N. _______________________,
nacido el (6) _____________________________________ y sobre quien ejerzo (7) __________________________,
por el presente documento DECLARO: que autorizo amplia y suficientemente a mi representado para que participe
como jugador, de condicin AFICIONADO, en la nmina del CLUB (8) _______________________________,
en el TORNEO DE CATEGORIA NACIONAL O INTERREGIONAL, de la Temporada __________ en la Categora
SUB___ (conformado por atletas adolescentes y adultos no mayores de 20 aos), organizado por la FEDERACIN
VENEZOLANA DE FTBOL. AUTORIZACIN que otorgo en conformidad con los derechos garantizados a los
adolescentes en la Ley Orgnica Para la Proteccin del Nio y Adolescente (artculos 1,5, 63, 81,94,96, y 117) Orgnica
Para la Proteccin del Nio y Adolescente (artculos 1,5, 63, 81,94,96,y 117) En virtud de esta autorizacin admito que
mi representado solo a efectos de su participacin en el referido Torneo quedar sujeto a las normativas de carcter
deportivo y disciplinaria que rige el mismo, quedando adems obligado a su debido cumplimiento dentro de la dinmica
federativa, asumiendo las dems responsabilidades que se deriven de los actos que ejecute mi representado:
FIRMA AUTGRAFA HUELLA DACTILAR