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SECCIN III

TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA


EN ENFERMEDADES DE LA RETINA
SECCIN III. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPTULO 10

TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL


AUTORES:
Roberto Gallego Pinazo, David Salom Alonso, Manuel Daz Llopis
COAUTORES:
Rosa Dolz Marco, Sebastin Martnez Castillo, Cristina Marn Lambes, Empar Sanz Marco

Concepto tomogrfico de mcula, fvea y foveola


Tomografa de coherencia ptica de la regin macular: patrn normal
Interpretacin de los signos bsicos patolgicos: semiologa de la OCT
Protocolos de anlisis
Limitaciones
Mensajes clave

CONCEPTO TOMOGRFICO DE MCULA, FVEA


Y FOVEOLA

La mcula se reconoce clnicamente como la re-


gin delimitada por las arcadas vasculares tempora-
les. La figura 1 muestra el detalle tomogrfico corres-
pondiente a mcula, fvea y foveola.

TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA Figura 2. Equivalencia entre histologa y OCT de las distin-
tas capas de la retina. Equivalencia entre la histologa y la to-
DE LA REGIN MACULAR: PATRN NORMAL
mografa de coherencia ptica en la apariencia de las distintas
capas de la retina: 1. Epitelio Pigmentario de la Retina; 2. Foto-
La tomografa de coherencia ptica muestra deta- rreceptores; 3. Membrana Limitante Externa; 4. Capa Nuclear
lles estructurales micromtricos de la anatoma macu- Externa; 5. Capa Plexiforme Externa; 6. Capa Nuclear Interna; 7.
lar. En la figura 2 se muestra la equivalencia histolgi- Capa Plexiforme Interna; 8. Clulas Ganglionares; 9. Capa de Fi-
bras Nerviosas de la Retina; 10. Membrana Limitante Interna
ca de las imgenes obtenidas con la OCT. Dichas
(cortesa Dres. J.J. Salazar y A. Ramrez, Instituto de Investiga-
imgenes se codifican con una escala de colores en ciones Oftalmolgicas Ramn Castroviejo, Madrid).
funcin de la reflectividad del tejido sobre
el que incide la luz:
Reflectividad muy aumentada (color
rojo-naranja).

Figura 1. Concepto tomogrfico de mcula, fvea y


foveola. Imagen retinogrfica donde se seala de iz-
quierda a derecha la correspondencia tomogrfica de:
mcula (corte tomogrfico completo); fvea (parte cen-
tral de la mcula, con un radio de 1.500 m); y foveola
(depresin central de la fvea, con un radio de 500 m).
204 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Existe la posibilidad de visualizar las imgenes en


una escala de grises, con las mismas equivalencias
entre reflectividades altas, intermedias y bajas descri-
tas previamente. Aunque el oftalmlogo est habitua-
do a imgenes en color, lo cierto es que las imgenes
en escala de grises resaltan los cambios de reflectivi-
dad con mayor nitidez, y permite reconocer modifica-
ciones patolgicas ms sutiles. En condiciones nor-
males, la mcula tiene (fig. 3):
Dos capas de alta reflectividad (colores rojos):
La membrana limitante interna y la capa de fi-
bras nerviosas de la retina en el lmite interno.
El complejo fotorreceptores-epitelio pigmentario
(EPR) en el lmite externo.
Tres capas de baja reflectividad (colores ne-
gros-verdes) coincidentes con las capas nucleares de
la retina:
La capa de clulas ganglionares.
La capa nuclear interna.
La capa nuclear externa.
La nueva tecnologa de dominio espectral permite
estudiar la anatoma de la fvea, en la que se pueden
identificar las siguientes estructuras de gran valor pro-
nstico (fig. 4):
Figura 3. Mcula, zonas de mayor hiperreflectividad: Membrana limitante externa hiperreflectiva.
membrana limitante interna y complejo fotorreceptores- Espacio correspondiente a los segmentos inter-
epitelio pigmentario. Cortes tomogrficos donde se eviden- nos de los fotorreceptores hiporreflectivo.
cian las 2 zonas de alta reflectividad: membrana limitante in-
Lnea de unin de los segmentos internos y exter-
terna y capa de fibras nerviosas de la retina (A), y complejo
fotorreceptores-EPR (B); y las zonas intrarretinianas de baja nos de los fotorreceptores (IS/OS) hiperreflectiva.
reflectividad: capa de clulas ganglionares (1), nuclear interna Espacio correspondiente a los segmentos exter-
(2) y nuclear externa (3). Por encima de la imagen de la reti- nos de los fotorreceptores hiporreflectivo.
na queda el vtreo, tambin hiporreflectivo, mientras que por Espacio correspondiente a la interdigitacin de
debajo queda la coriocapilar.
los segmentos externos de los fotorreceptores (cone
outer segment tips, COST) con el polo apical de las
Reflectividad muy disminuida (colores negros- clulas del EPR, equivalente a la membrana de Ver-
azules). hoeff hiperreflectivo.
Reflectividad intermedia (colores verdes-ama- Complejo formado por EPR y membrana de
rillos). Bruch hiperreflectivo.

Figura 4. Detalle de la foveola. Estructuras de reflectividad aumentada y disminuida. Detalle de la ultraestructura tomogr-
fica de la foveola. Estructuras de alta reflectividad: 1. Membrana Limitante Externa; 2. Lnea de unin de los segmentos internos
y externos de los fotorreceptores (IS/OS); 3. Interdigitacin de los segmentos externos de los fotorreceptores con el polo apical
de las clulas del EPR (COST, cone outer segment tips), equivalente a la membrana de Verhoeff.; 4. Complejo formado por el
EPR y la membrana de Bruch. Estructuras de baja reflectividad: 5. Segmentos internos de los fotorreceptores; 6. Segmentos ex-
ternos de los fotorreceptores.
10. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL 205

INTERPRETACIN DE LOS SIGNOS BSICOS Hiperreflectividad directa: elementos fibrosos, in-


PATOLGICOS: SEMIOLOGA DE LA OCT flamatorios, hemticos, lipdicos, o pigmentarios.
Hiperreflectividad indirecta: prdida de capas re-
Los signos patolgicos bsicos de la OCT son: tinianas que permite mayor penetracin de la luz ha-
cia el tejido coroideo subyacente -efecto ventana-.
SEMIOLOGA DE LA OCT
a) Aumentos de reflectividad b) Disminuciones de reflectividad
b) Disminuciones de reflectividad
c) Prdida de la depresin foveal Las lesiones que inducen una disminucin de re-
d) Alteraciones no patolgicas del perfil macular flectividad son (fig. 6):
e) Alteraciones de la interfase retino-coroidea Hiporreflectividad directa: elementos acuosos
f) Alteraciones del grosor macular o serosos, creando cavidades qusticas o espacios
edematosos.
a) Aumentos de reflectividad Hiporreflectividad indirecta: lesin de alta reflec-
tividad por encima de las estructuras retinianas que
Las lesiones que inducen un aumento de reflectivi- impide el paso de la luz a su travs efecto pantalla o
dad son (fig. 5): bloqueo.

Figura 5. Ejemplos de hiperreflectividad. Ejemplos de lesiones que inducen un aumento de reflectividad: A, Hiperreflectividad di-
recta (flechas amarillas): A1, fibrosis subretiniana; A2, retinitis; A3, hemorragia subretiniana; A4, exudados lipdicos; A5, movilizacin
pigmentaria. B, Hiperreflectividad indirecta (flecha roja): aumento de reflectividad de la coriocapilar por atrofia geogrfica del EPR
efecto ventana.
206 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 6. Ejemplos de hiporreflectividad. Ejemplos de lesiones que inducen una disminucin de reflectividad: A, Hiporreflectividad
directa (flechas verdes): A1, desprendimiento seroso del neuroepitelio; A2, espacios pseudoqusticos intrarretinianos; A3, edema qus-
tico intrarretiniano. Hiporreflectividad indirecta (flecha blanca): B1, disminucin de reflectividad efecto pantalla por una hemorragia
prerretiniana (flecha amarilla).

c) Prdida de la depresin foveal: siempre patolgica Subretinianas: ocupacin del espacio subyacen-
te a la capa de fotorreceptores por elementos patol-
La ausencia de la depresin fisiolgica foveal es gicos (fig. 7).
siempre patolgica. La fvea puede perder su patrn Intrarretinianas: ocupacin de la retina neuro-
de normalidad por diversas causas: sensorial por elementos patolgicos (fig. 8).

Figura 7. Prdida de la
depresin fisiolgica fo-
veal: causas subretinia-
nas. Causas subretinia-
nas de prdida de la
depresin foveal. La ubi-
cacin de la fvea queda
reflejada con la flecha
roja: A, Depsito subreti-
niano; B, Desprendimien-
to hemorrgico del EPR;
C, Desprendimiento del
neuroepitelio; D, Depsito
subretiniano y desprendi-
miento el neuroepitelio.
10. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL 207

Figura 8. Prdida de la depresin fisiolgica foveal: causas intrarretinianas. Causas intrarretinianas de prdida de la depresin
foveal. La ubicacin de la fvea queda reflejada con la flecha roja: A, Engrosamiento retiniano difuso o espongiforme; B, Edema ma-
cular qustico.

Figura 9. Prdida de la depresin fisiolgica foveal: causas prerretinianas. Causas prerretinianas de prdida de la depresin fo-
veal. La ubicacin de la fvea queda reflejada con la flecha roja: A, Engrosamiento retiniano difuso leve; B, Engrosamiento retiniano
difuso severo ; C, Edema macular qustico.

Prerretinianas: cambios morfolgicos secunda- d) Alteraciones no patolgicas del perfil macular


rios a la traccin macular ejercida por elementos pato-
lgicos de la interfase vtreo-macular (fig. 9). A diferencia de la prdida de depresin foveal que
Mixtas : pueden coexistir cambios patolgi- es siempre patolgica, hay circunstancias en las que
cos combinados entre los tres puntos anteriores el perfil macular aparece verticalizado u ovalado, sin
(fig. 10). que obligatoriamente signifique patologa. As, en la

Figura 10. Prdida de la depresin fisiolgica foveal, causas mixtas. Causas mixtas de prdida de la depresin foveal (intrarreti-
niana + prerretiniana): A, Engrosamiento macular difuso o espongiforme, edema macular qustico (flechas moradas), desprendimien-
to del neuroepitelio (flecha verde), y membrana epirretiniana macular (flechas rojas); B, Engrosamiento macular difuso o espongifor-
me, edema macular qustico (flechas moradas), y hialoides posterior condensada y tensa (flechas rojas).
208 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 11. Alteraciones


no patolgicas del perfil
macular. A1 y A2, Retino-
grafas que muestran cam-
bios mipicos en ambos
ojos; B1, El corte tomogrfi-
co del ojo derecho evidencia
la marcada curvatura poste-
rior. Obsrvese la papila
(asterisco); B2, El corte to-
mogrfico del ojo izquierdo
muestra una mayor curvatu-
ra de toda la regin macular.

alta miopa existe una marcada concavidad de la pa- sensorial y el epitelio pigmentario de la retina (EPR)
red posterior del globo ocular (fig. 11). por encima del EPR (fig. 12).
Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina
(DEP): espacio hiporreflectivo de separacin entre el EPR
e) Alteraciones de la interfase retino-coroidea y la membrana de Bruch por debajo del EPR (fig. 13).
Desprendimientos mixtos del neuroepitelio y del
Desprendimiento del neuroepitelio (DNE): espa- epitelio pigmentario: espacio hioporreflectivo por enci-
cio hiporreflectivo de separacin entre la retina neuro- ma y por debajo del EPR (fig. 14).

Figura 12. Alteraciones


de la interfase retino-co-
roidea: desprendimien-
tos del neuroepitelio
(DNE). Desprendimientos
del neuroepitelio (DNE):
fluido por encima del
EPR. A, Engrosamiento
macular difuso o espongi-
forme con DNE (flecha
verde); B, Engrosamiento
macular difuso, quistes in-
trarretinianos de pequeo
tamao (flecha morada),
DNE (flecha verde) y trac-
cin de la hialoides sobre
la mcula (flecha roja); C,
Pequeos quistes intra-
rretinianos con gran DNE
(flecha verde); D, Edema
macular qustico (flecha
morada) con DNE (flecha
verde) asociado.
10. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL 209

Figura 13. Alteraciones de la interfase retino-coroidea: desprendimientos del epitelio pigmento (DEP). Desprendimientos del
epitelio pigmentario (DEP): fluido por debajo del EPR (flechas rojas).

Figura 14. Alteraciones de la interfase retino-coroidea: desprendimientos mixtos. Desprendimientos del neuroepitelio (flechas
verdes) asociados a desprendimientos del epitelio pigmentario (flechas rojas).

f) Alteraciones del grosor vasculares, inflamatorias, infecciosas, tumorales o


macular traccionales (fig. 15).
Disminucin de grosor macular: generalmente
Aumento de grosor macular: generalmente por por atrofia de la retina neurosensorial o procesos cica-
edema de diferentes etiologas incluyendo patologas triciales (fig. 16).
210

Figura 15. Alteraciones del grosor macular: aumentos de grosor. Los cortes tomogrficos y sus respectivos mapas de color evidencian aumentos de grosor macular de diferen-
tes etiologas. Los colores rojo y blanco representan las zonas de aumento anmalo de grosor macular: A1 y A2, Edema macular diabtico; B1 y B2, Edema macular secundario a
oclusin de rama venosa retiniana temporal superior; C1 y C2, Edema macular secundario a enfermedad de Behet; D1 y D2, Edema macular secundario a nevus coroideo; E1 y E2,
Edema macular secundario a coroiditis tuberculosa; F1 y F2, Edema macular secundario membrana epirretiniana macular.

Figura 16. Alteraciones del grosor macular: disminuciones de grosor. Los cortes tomogrficos y sus respectivos mapas de color evidencian disminuciones de grosor macular de
diferentes etiologas. Los colores azules y grises representan las zonas de anmala reduccin de grosor macular: A1 y A2, Distrofia de conos; B1 y B2, Lesin yatrognica tras pela-
do quirrgico de la membrana limitante interna; C1 y C2, Oclusin de rama arterial retiniana; D1 y D2, Cicatriz toxoplsmica macular; E1 y E2, Coriorretinopata serosa central crni-
ca inactiva; F1 y F2, Degeneracin macular asociada a la edad atrfica.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
10. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL 211

PROTOCOLOS DE ANLISIS

PROTOCOLOS DE ANLISIS DE LA OCT


a) Anlisis cuantitativos
b) Anlisis topogrficos cualitativos y tridimen-
sionales
c) Anlisis topogrficos en relacin a la fvea

a) Anlisis cuantitativos

Mapa de colores: una de las contribuciones ex-


clusivas de la OCT es la capacidad de medir el gro-
sor macular de manera precisa y reproducible. Dicho
grosor se establece como la distancia entre la capa
hiperreflectiva ms interna de la OCT (membrana li-
mitante interna) y la ms externa (epitelio pigmenta-
rio de la retina) (fig. 17). El anlisis se realiza tanto
en la regin central (grosor foveal central) como en
distintos sectores concntricos a sta, permitiendo
ofrecer un mapa esquemtico de todo el grosor ma-
cular. La base de datos de normalidad correspon-
diente con la edad est integrada en el software del
tomgrafo, permitiendo identificar las variaciones pa-
tolgicas del grosor, lo cual queda sealado en una
escala de colores (fig. 18):
Verde para grosores normales.
Amarillo para grosores moderadamente aumen-
tados.
Rosa para grosores muy aumentados.
Grosor macular medio y volumen retiniano: de-
bemos tener presente en el anlisis cuantitativo ma-
cular parmetros como el grosor macular medio y el
volumen retiniano, se relacionan con el pronstico vi-
sual en patologas como los edemas maculares dia-
btico o secundario a oclusiones venosas retinianas
(fig. 19). Figura 17. Anlisis cuantitativo del grosor macular: delimi-
tacin automtica de capas internas y externas de la retina.
Anlisis topogrfico: los nuevos tomgrafos tridi- Los cortes tomogrficos muestran la lnea de demarcacin que
mensionales basados en la tecnologa de dominio es- la OCT sita automticamente sobre la membrana limitante in-
pectral permiten realizar un esquema de colores en el terna en la parte ms interna (lnea blanca), y sobre el EPR en
cubo de anlisis que se sitan sobre una imagen del la parte ms externa (lnea negra). La distancia entre ambas
fondo de ojo. Esta imagen ofrece una informacin equi- equivale al grosor macular.
valente a la del mapa de grosor antes comentado, pero
permite ubicarlo topogrficamente sobre una imagen
de fondo de ojo a la que se superpone (fig. 20).

b) Anlisis topogrfico cualitativo, tridimensional


y por planos
Figura 18. Anlisis cuantitativo del grosor macular: mapa
Habitualmente se obtiene una imagen horizontal y con escala de colores. Los tres anlisis por sectores de grosor
macular se corresponden con los cortes tomogrficos mostra-
otra vertical que coinciden en su centro y quedan re- dos en la figura 17. Los colores verdes representan reas de
ferenciadas dentro del mapa de grosor retiniano por grosor normal, los amarillos reas de grosor moderadamente in-
sendas lneas (fig. 21). Pero adems pueden visuali- crementado, y los rosas grosores muy aumentados.
212 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 19. Anlisis cuantitativo del grosor macular: grosor macular medio y volumen macular. Los tres anlisis cuantitativos se
corresponden con los cortes tomogrficos mostrados en la figura 17. Adems del grosor macular central (central subfield thickness), el
anlisis cuantitativo determina el volumen macular total (cube volume) y el grosor macular medio (cube average thickness). Estos tres
valores tambin aparecen codificados con colores verde normal, amarillo moderadamente elevado, o rosa muy aumentado.

Figura 20. Anlisis topogrfico del grosor macular: superposicin de la imagen OCT sobre la del fondo de ojo. Los tres an-
lisis topogrficos se corresponden con los cortes tomogrficos mostrados en la figura 17. Obsrvense las distintas zonas de grosor
macular representadas con colores verdes grosor normal, y con amarillo, blanco y rojo grosor aumentado.

zarse de manera manual o automtica en forma de v- La reconstruccin tridimensional es especialmente


deo los 512 cortes horizontales y los 128 verticales a til en la interpretacin global de la mcula, pudiendo
fin de identificar lesiones ubicadas fuera del centro de segmentar la visualizacin por planos de:
la mcula (figs. 22 y 23). La membrana limitante interna, fundamental en
el estudio de la patologa de la interfase vtreo-macu-
lar (fig. 24).
El epitelio pigmentario de la retina, bsico en el
anlisis de las neovascularizaciones coroideas
(fig. 25).
La morfologa de la pared posterior del globo
ocular, de especial inters en pacientes altos miopes
con estafiloma posterior (fig. 26).

c) Anlisis topogrficos en relacin a la fvea

Los sistemas de OCT de dominio espectral mues-


tran el mapa de grosor macular superpuesto a una
imagen del fondo de ojo (fig. 27). Esto ofrece la posi-
bilidad de analizar la topografa de cualquier patologa
macular dentro del cubo analizado por la OCT. De
esta manera puede clasificarse de manera precisa la
localizacin sub, yuxta o extrafoveal de una lesin co-
riorretiniana (fig. 28).
Adems, el mapa de grosor retiniano, gracias a la
informacin topogrfica precisa que ofrece sobre la
imagen de fondo de ojo, es de gran utilidad para pla-
nificar la localizacin de los disparos del lser en un
Figura 21. Anlisis topogrfico cualitativo. Obsrvense los tratamiento mediante fotocoagulacin de un edema
cortes tomogrficos horizontal y vertical referenciados en el macular diabtico o de un edema macular secundario
mapa de color con las lneas azul y morada respectivamente. a oclusin de rama venosa de la retina (figs. 29 y 30).
10. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL 213

Figura 22. Anlisis topogrfico cualitativo: anlisis foveal y extrafoveal. A, Retinografa en color: obsrvense los cambios mipi-
cos del fondo de ojo, resultando difcil interpretar los cambios retinianos; B1 y B2, Angiografa fluorescenica: muestra una neovascu-
larizacin coroidea mipica (flechas rojas); C1, C2 y C3, OCT: los cortes horizontal y vertical centrados automticamente en la fvea
muestran un agujero macular de espesor completo (flecha azul) con traccin sobre su borde superior (flecha morada). No se obser-
van signos de la neovascularizacin coroidea angiogrfica. El mapa de colores de grosor macular muestra un engrosamiento paracen-
tral (color blanco y rojo); D1, D2 y D3, OCT: los cortes horizontal y vertical centrados manualmente sobre esa zona de engrosamien-
to paracentral muestran una hiperreflectividad sobre el EPR (flechas rojas) correspondiente con la neovascularizacin coroidea
demostrada por la angiografa.

Figura 23. Anlisis topogrfico


cualitativo: anlisis foveal y extrafo-
veal. A1 y A2, OCT: los cortes hori-
zontal y vertical centrados automtica-
mente en la fvea no muestran signos
patolgicos; B1 y B2, OCT: las re-
construcciones tridimensionales del
grosor macular [B1] y de la superficie
del EPR [B2] muestran una lesin pa-
racentral (flechas negras) que queda
fuera de la referencia de los cortes
centrados en la fvea; C, OCT: el cor-
te tomogrfico horizontal situado so-
bre la lesin paracentral evidencia una
irregularidad de la lnea del EPR con
hiperreflectividad indirecta sobre la co-
roides subyacente (placa de atrofia).
214 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 24. Anlisis topogrfico tridimensional: segmentacin por capas. Membrana limitante interna. El anlisis segmentado
de la membrana limitante interna es especialmente til en la evaluacin de la patologa de la interfase vtreo-macular. A, El corte to-
mogrfico horizontal centrado en la fvea muestra una membrana epirretiniana macular; B, Mapa de colores del grosor macular que
muestra las zonas de mayor grosor en colores blanco, rojo y amarillo; C, Mapa tridimensional de la superficie de la membrana limitan-
te interna que objetiva los pliegues radiales y el levantamiento de la regin foveal; D, Mapa coronal de la superficie de la membrana
limitante interna, que muestra los pliegues radiales en torno a la fvea y el levantamiento de la misma.

Figura 25. Anlisis topogrfico tridimensional: segmentacin por capas. Epitelio pigmentario de la retina. El anlisis segmenta-
do de la superficie del EPR es especialmente til en la evaluacin de las neovascularizaciones coroideas. A, Corte tomogrfico horizon-
tal centrado en la fvea que muestra una neovascularizacin coroidea con DEP (flecha); B, Mapa de colores del grosor macular que mues-
tra las zonas de mayor grosor en colores naranja y amarillo; C, Mapa tridimensional de la superficie del EPR que objetiva las zonas de
DEP; D, Mapa de desplazamiento del EPR respecto a su posicin normal (RPE-RPEfit), que evidencia en colores azul y verde la altura
de dicho desplazamiento; E, Mapa coronal de la superficie del EPR, que muestra la zona de la neovasculariacin coroidea (flecha).
10. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL 215

Figura 26. Anlisis topogrfico tridimensional: segmen-


tacin por capas. Morfologa de la pared posterior del Figura 28. Anlisis topogrficos en relacin a la fvea: ubica-
globo ocular. El anlisis global de la morfologa de la pared cin precisa de lesiones coriorretinianas. A1-A3, Lesin sub-
posterior del globo ocular tiene un especial inters en pacien- foveal: resumen del anlisis tomogrfico de un DNE subfoveal en
tes altos miopes, para la evaluacin del estafiloma posterior. el contexto de un edema macular qustico pseudofquico. El mapa
A, El corte tomogrfico muestra la marcada curvatura; B, La tridimensional de grosor macular permite localizar la zona de en-
reconstruccin tridimensional de la totalidad de la mcula grosamiento (flecha morada) justo sobre la fvea (asterisco); B1-
muestra como el estafiloma tiene su punto ms cncavo so- B3, Lesin yuxtafoveal: resumen del anlisis tomogrfico de un
bre la fvea. caso de telangiectasias yuxtafoveales idiopticas. El mapa tridi-
mensional de grosor macular permite localizar la zona de engro-
samiento (flecha morada) junto a la fvea (asterisco); C1-C3, Le-
sin extrafoveal: resumen del anlisis tomogrfico en una oclusin
de rama venosa temporal superior de la retina. El mapa tridimen-
sional de grosor macular permite localizar la zona de engrosa-
miento (flecha morada) alejado de la fvea (asterisco).

Figura 27. Anlisis topogrficos en relacin a la fvea:


mapa de grosor macular superpuesto a una imagen del fon-
do de ojo. A1 y A2, La OCT captura una imagen del fondo de
ojo en la que se pueden referenciar las distintas zonas macula-
res. Las lneas vertical (morada) y horizontal (azul) delimitan la
zona exacta del corte tomogrfico. B1 y B2, El mapa de grosor
macular codificado con la escala de colores se superpone a la
imagen anterior, permitiendo identificar las zonas retinogrficas
que se corresponden con los distintos colores de grosor macu-
lar. De nuevo, las lneas vertical (morada) y horizontal (azul) de-
limitan la zona exacta del corte tomogrfico.
216 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 29. Anlisis topogrficos en relacin a la fvea: fotocoagulacin macular guiada por OCT. Ejemplo de la equivalen-
cia obtenida entre la angiografa fluorescenica y el mapa de grosor tomogrfico a la hora de planificar una fotocoagulacin macular
en un edema macular diabtico. A1 y A2, Retinografas: muestran un edema macular diabtico; B1 y B2, OCT: el mapa de color del
grosor tomogrfico evidencia un rea de engrosamiento temporal a la fvea en ambos ojos (flecha roja); C1 y C2, Angiografa: eviden-
cian un rea de difusin angiogrfica temporal a la fvea en ambos ojos (flecha roja), equivalente a las zonas de engrosamiento de la
OCT, sobre las que deberan ubicarse los disparos de lser.

Figura 30. Anlisis topogrficos en rela-


cin a la fvea: fotocoagulacin macular
guiada por OCT. Ejemplo de la equiva-
lencia obtenida entre la angiografa fluores-
cenica y el mapa de grosor tomogrfico a la
hora de planificar una fotocoagulacin ma-
cular en un edema secundario a oclusin ve-
nosa retiniana. A, Retinografa: muestra una
oclusin de rama venosa temporal superior
con numerosas comunicaciones venoveno-
sas; B1, OCT: el mapa de color del grosor to-
mogrfico evidencia un rea de engrosa-
miento superior a la fvea (flecha roja); B2,
Angiografa: evidencia un rea de difusin
angiogrfica superior a la fvea (flecha roja),
equivalente a la zona de engrosamiento de
la OCT, sobre la que deberan ubicarse los
disparos de lser.

TIPOS DE TOMGRAFOS DE COHERENCIA ral (TD-OCT) y la OCT de dominio espectral (SD-


PTICA: CONSIDERACIONES PRCTICAS OCT). La TD-OCT utilizada por el Stratus OCT (Carl
Zeiss Meditec) adquiere imgenes mediante 400 ba-
Existen dos tipos de tecnologas que permiten ob- rridos axiales por segundo, con una resolucin axial
tener imgenes de OCT: la OCT de dominio tempo- de 10 m.
10. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL 217

Las SD-OCT utilizan los mismos principios bsicos


de funcionamiento que las TD-OCT pero consiguen
imgenes mediante 20000 barridos axiales por se-
gundo, mejorando la resolucin axial hasta 5 m. La
tecnologa SD-OCT es la utilizada por el Cirrus HD-
OCT (Carl Zeiss Meditec), el 3D OCT-1000 (Topcon),
el Spectralis OCT (Heidelberg Engineering), el
RTVue-100 (Optovue), el SDOCT Copernicus (Opto- Figura 31. Limitaciones de la OCT: opacidad de medios. Las
pol), o el Spectral OCT/SLO (Opko). opacidades severas de medios oculares pueden constituir una li-
Las diferencias entre los valores de grosor retinia- mitacin para la obtencin de imgenes de OCT: catara hiper-
no calculados por los distintos sistemas de OCT se madura [A] y hialitis asteroide [B] en pacientes en los que no se
pudo obtener una tomografa de la mcula.
deben a la diferente segmentacin que realiza cada
uno a nivel de la retina externa. Mientras que el lmite
interno de la retina se reconoce constantemente so- ms all de la ecografa, tomografa computerizada o
bre la MLI, el lmite externo es variable: resonancia magntica para valorar el estado de la m-
Stratus OCT: lnea de unin de los segmentos cula, aunque con resolucin infinitamente inferior.
internos y externos de los fotorreceptores (IS/OS).
RTVue-100, 3D Topcon, SDOCT Copernicus,
Spectral OCT/SLO: borde interno del EPR. b) Artefactos
Cirrus HD-OCT: centro del EPR.
Spectralis OCT: interfase entre la membrana de Afectan a la validez de las medidas de grosor reti-
Bruch y la coriocapilar. niano de la OCT. Los sistemas con tecnologa espec-
La variacin cuantitativa se ha estimado en tral han reducido su frecuencia. Los ms importantes
26 m entre Stratus OCT y Cirrus HD-OCT; es decir, son:
un grosor de 270 m en el Stratus OCT corresponde- Error en la identificacin de la retina (misalign-
ra aproximadamente a un grosor de 296 m en el Ci- ment): son los artefactos ms frecuentes. Consisten
rrus HD-OCT. en la inapropiada referencia que establece la propia
La variabilidad entre aparatos es un factor a consi- OCT de manera automtica sobre las capas internas
derar en el seguimiento evolutivo de un determinado y/o externas de la retina; esto conduce a un error en
paciente, y por supuesto a la hora de planificar los en- la estimacin del grosor retiniano calculado en base a
sayos clnicos multicntricos. la distancia entre ambas referencias (fig. 32). No es
posible evitarlo ya que es un error del propio sistema
informtico de las OCTs.
LIMITACIONES En ocasiones, existe una opacidad de medios rela-
tiva que s permite la obtencin de imgenes de OCT,
La OCT es una tcnica no invasiva que nos permi- pero con una seal inferior a lo deseable; esto conlle-
te obtener biopsias virtuales de la mcula en cuestin va un misaligment con interpretacin anmala del
de segundos incluso en ausencia de dilatacin pupi- grosor macular (fig. 33).
lar. Pero presenta ciertas limitaciones: Descentramientos: ocurre cuando la OCT no
ubica correctamente el centro de la foveola, lo que
PROTOCOLOS DE ANLISIS DE LA OCT condiciona que el grosor central sea mal calculado
(fig. 34).
a) Opacidad de medios Movimientos oculares: inducen cambios ondu-
b) Artefactos lantes (waving) de la superficie de la retina que se
c) Alta miopa asocian a errores en la identificacin de la superficie
d) Mala colaboracin del paciente interna y/o externa de la retina (fig. 35).
e) Valoracin de la isquemia macular Parpadeo: provoca la prdida completa de una
franja horizontal en el examen tomogrfico, que falsea
a) Opacidad de medios el clculo del grosor macular (fig. 36).
Defecto del borde de la imagen: desaparece una
En presencia de opacidades corneales centrales, banda de imagen en uno o ambos mrgenes de la to-
cristalinianas o vtreas significativas la calidad de la mografa (edge defect), condicionando el clculo de
imagen puede ser insuficiente o incluso no poder ob- volumen y grosor macular medio al faltar tejido macu-
tenerse (fig. 31). En esos casos no existe alternativa lar por analizar (fig. 37).
218

Figura 32. Limitaciones de la OCT: artefactos. Misalignment. Ejemplo 1: Oclusin de vena central de la retina. A1, El corte tomogrfico muestra la mala interpretacin del softwa-
re de la OCT de la localizacin de la membrana limitante interna (lnea blanca) y del epitelio pigmentario de la retina (lnea negra); B1, El mapa de colores del grosor macular queda
ennegrecido (flechas amarillas); C1 Y D1, Irregularidad atpica del mapa tridimensional de la superficie del epitelio pigmentario de la retina y del mapa tridimensional de grosor macu-
lar, con un escaln incongruente (flechas amarillas). Ejemplo 2: Oclusin de rama venosa temporal superior de la retina. A2, El corte tomogrfico muestra la mala interpretacin del
software de la OCT de la localizacin de la membrana limitante interna (lnea blanca) y del epitelio pigmentario de la retina (lnea negra); B2, El mapa de grosor queda ennegrecido;
(flechas amarillas); C2 y D2, Irregularidad atpica del mapa tridimensional de la superficie del epitelio pigmentario de la retina y del mapa tridimensional de grosor macular, con un es-
caln incongruente (flechas amarillas).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
10. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL 219

Figura 33. Limitaciones de


la OCT: artefactos. Misalign-
ment. Ejemplo de misalign-
ment por reduccin en la inten-
sidad de la seal tomogrfica
motivada por una opacidad
capsular posterior. A y B, El
mapa de grosor muestra una
reduccin de grosor foveal
central (representado en color
gris oscuro); C y D, Los cortes
tomogrficos horizontal y verti-
cal muestran la incorrecta in-
terpretacin de la localizacin
de la membrana limitante inter-
na (lnea blanca).

Figura 34. Limitaciones de la OCT: artefactos. Descentramiento. Ejemplo de descentramiento. A1 y A2, Cortes tomogrficos ho-
rizontal y vertical centrados automticamente por la OCT; B, Corte tomogrfico horizontal centrado manualmente en la fvea; C, Mapa
tridimensional de grosor macular,mostrando el centro estimado por la OCT (asterisco rojo) y el centro real de la fvea (asterisco blan-
co). El anlisis global de grosor macular queda obviamente falseado.
220 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 35. Limitaciones de la OCT: artefactos. Movimiento ocular. Ejemplo de ondulaciones inducidas por movimientos oculares
del paciente durante la captura de la imagen. A, Mapa de colores del grosor macular e imagen retinogrfica, en los que se aprecian
las bandas horizontales caractersticas de este artefacto; C, D y E, En ocasiones puede llegar a perderse informacin de una franja
horizontal dentro del cubo de anlisis (puntas de flecha rojas) quedando patente el defecto tanto en el mapa de colores [A] como en
la reconstruccin tridimensional de grosor macular [C], en la reconstruccin tridimensional de la superficie de la MLI [D] y en menor
medida en la reconstruccin tridimensional de la superficie del EPR [E].

Figura 36. Limitaciones de la OCT:


artefactos. Parpadeo. Ejemplo de ar-
tefacto producido por un parpadeo del
paciente durante la captura de la ima-
gen. A y B, Mapa de colores del gro-
sor macular y reconstruccin tridi-
miensional de grosor, mostrando una
prdida completa de seal a lo largo
de una franja horizontal; C, El corte
tomogrfico horizontal centrado en f-
vea no muestra alteraciones; D, El
corte tomogrfico vertical muestra la
falta de la zona correspondiente a di-
cha franja; E, El corte tomogrfico ho-
rizontal localizado manualmente en el
defecto evidencia ausencia completa
de seal. Esto falsea el anlisis global
de grosor macular.
10. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL 221

pacientes altos miopes es difcil de interpretar por los


cambios atrficos y las peculiaridades de la interfase
vtreo-macular (fig. 38).

d) Mala colaboracin del paciente

En pacientes no colaboradores existe el truco de


obtener una imagen a ciegas de la regin macular, y
posteriormente centrarla manualmente en la regin fove-
al. En casos de nistagmus o pacientes con dificultades
de fijacin podemos encontrarnos muchas dificultades
Figura 37. Limitaciones de la OCT: artefactos. Defecto del
borde. Ejemplo de artefacto producido por prdida de seal en para obtener tomografas que permitan su interpretacin.
el corte tomogrfico a nivel del borde izquierdo correspondiente
a una franja vertical del anlisis macular (flechas blancas). Esto
falsea el anlisis global de grosor macular. e) Valoracin de la isquemia macular
c) Alta miopa
La OCT no aporta informacin del estado de per-
fusin de la mcula, siendo la angiografa necesaria
En longitudes axiales extremas que sobrepasen para su valoracin. Pero la prdida de capas internas
los 30 milmetros puede resultar costosa o inefectiva de la retina podra tener un alto grado de correlacin
la adquisicin de imgenes por OCT. Adems de en con la presencia de dicha isquemia, debiendo dejar
estos casos extremos, en general el perfil macular de claro que se trata de un signo indirecto (fig. 39).

Figura 38. Limitaciones de la OCT: alta miopa. Ejemplo de miopa patolgica en la que no se pudo realizar la OCT. A y B,
Retinografas en color que muestran los cambios mipicos; C y D, Ecografa que muestra la marcada anomala estafilomatosa
de la pared posterior en ambos globos oculares.
222 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 39. Limitaciones


de la OCT: valoracin de
la isquemia macular. A y
B, Retinografa en color y
angiografa fluorescenica
de una oclusin de rama
venosa temporal inferior; C
y D, Cortes tomogrficos
horizontal y vertical en cu-
yos sectores temporal e in-
ferior respectivamente se
insina una disminucin del
grosor de capas internas de
la retina (puntas de flecha)
en el seno de un engrosa-
miento macular qustico. E
y F, Cortes tomogrficos
horizontal y vertical tras tra-
tamiento con ranibizumab,
mostrando reduccin de
grosor y con mayor nitidez
se objetiva prdida de ca-
pas internas (puntas de fle-
cha) en las regiones tempo-
ral e inferior.

MENSAJES CLAVE

Es importante reconocer en un corte tomogrfico las regiones macular, foveal y foveolar, a fin de correlacionar to-
mogrfica y funcionalmente las lesiones maculares.
Las imgenes tomogrficas de la retina tienen una morfologa y unas reflectividades estandarizadas cuyas modi-
ficaciones son signo de patologa.
El anlisis cuantitativo, cualitativo y tridimensional permite obtener una informacin precisa y objetiva del estado
de la mcula.
El mapa de grosor retiniano es de gran utilidad para planificar la localizacin de los disparos del lser en un tra-
tamiento mediante fotocoagulacin de un edema macular de origen vascular.
Cada sistema de OCT utiliza estructuras anatmicas diferentes para definir el lmite externo de la retina. Este he-
cho es crucial al interpretar resultados de las pruebas de un mismo pacientes realizadas con distintos sistemas.
Por ejemplo, la variacin cuantitativa se ha estimado en 26 m entre Stratus OCT y Cirrus HD-OCT.
Los sistemas de OCT cuentan con una serie de limitaciones, destacando los artefactos tomogrficos: misalign-
ments, descentramientos, movimientos oculares, parpadeos, o defectos del borde de la imagen.
En pacientes poco colaboradores se puede obtener una imagen tomogrfica a ciegas de la regin macular, y
posteriormente centrarla manualmente en la regin foveal.
La OCT no aporta informacin del estado de perfusin de la mcula, si bien la prdida de capas internas de la re-
tina podra ser un signo indirecto de isquemia.