SECCIN V.

TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA EN GLAUCOMA

CAPTULO 29

APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS

NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA

29.1. OCT de la capa de fibras nerviosas de la retina en glaucoma

29.2. OCT de dominio espectral vs OCT de dominio temporal en el estudio de la capa de fibras
nerviosas en glaucoma
29.3. Comparacin entre los diversos dispositivos de SD-OCT en el diagnstico del glaucoma
29.4. Comparacin de la fotografa monocromtica de la capa de fibras nerviosas vs OCT
29.5. OCT versus tomografa con lser confocal (HRT) y polarimetra lser (GDX) en el diagnstico
del glaucoma

29.1. OCT de la capa de fibras nerviosas de la retina en glaucoma

Francisco J. Muoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda

El adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas
de la retina (CFNR) es el hallazgo clave en la neuro-
pata ptica glaucomatosa. Su deteccin es difcil en
la exploracin biomicroscpica de fondo de ojo, por lo
que para su estudio se han utilizado diversos mtodos
como la fotografa aneritra, la polarimetra y la OCT.
En las prximas secciones compararemos estas dos
primeras tcnicas con la OCT.
En el momento presente, la evaluacin de la
CFNR es el procedimiento ms utilizado con la tec-
nologa OCT para diagnstico y seguimiento del
glaucoma. A continuacin presentaremos los datos
ms tiles tanto con tecnologa de dominio temporal
(TD-OCT) como de dominio espectral (SD-OCT)
para la evaluacin de la CFNR en el diagnstico de
glaucoma.
TD-OCT (OCT STRATUS)
Para el diagnstico y seguimiento del glaucoma
con OCT Stratus se utiliza la estrategia rpida de la
capa de fibras nerviosas de la retina (Fast RNFL),
que ha sido descrita ampliamente en el captulo 3.
Esta estrategia nos proporciona mltiples parme-
tros de medida en micras, pero no todos los valores
y representaciones grficas tienen la misma utilidad.
Para conocer la sensibilidad y especificidad de cada
una de ellas en la deteccin del glaucoma, se han
utilizado las curvas ROC, en las que valores del
rea bajo la curva ROC (ABC ROC) de 1 indican un
poder discriminativo perfecto, mientras que valores
de 0,5 o inferiores indican una discriminacin al
azar. En la tabla 1 podemos observar los valores re-
feridos por diversos estudios sobre los distintos pa-
rmetros.
Anlisis por cuadrantes
El parmetro con mejor sensibilidad y especificidad
es el espesor del cuadrante inferior, lo cual parece
lgico, dado que contiene el sector infero-temporal,
donde est la mayor concentracin de fibras nerviosas
(fig. 1). Su valor es muy similar o ligeramente mejor
que el del grosor medio, segn la serie estudiada.
El segundo cuadrante de ms utilidad es el supe-
rior, mientras que los cuadrantes nasal y temporal tie-
nen menor valor discriminatorio, por su menor conte-
nido en fibras nerviosas. Esto se explica por la
distribucin de la CFNR que sigue un curso arquea-
do, concentrndose en mayor nmero en los polos
superior e inferior de la papila, lo que hace que la
OCT pueda medir ms fcilmente cambios en los
cuadrantes verticales que en los horizontales. Tam-
bin nos corroborara la observacin que el dao
glaucomatoso comienza ms frecuentemente en los
polos superior e inferior de la papila.
616 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

TABLA 1. VALORES ABC ROC DE LOS DIFERENTES PARMETROS EN LOS ESTUDIOS PUBLICADOS SOBRE EL
ESTUDIO DE LA CFNR EN GLAUCOMA CON STRATUS OCT (RESALTADOS EN NEGRITA LOS VALORES MS ALTOS)
ndices Stratus OCT ABC ROC
Fast RNFL
Cuadrante inferior 0,86 0,83 0,91 0,91 0,94 0,97 0,90 0,84 0,91 0,88
Espesor Medio 0,84 0,83 0,91 0,90 0,94 0,97 0,88 0,83 0,94 0,89
Cuadrante superior 0,82 0,77 0,83 0,87 0,88 0,95 0,80 0,82 0,90 0,86
Cuadrante temporal 0,66 0,52 0,65 0,84 0,83 0,90 0,62 0,81 0,88 0,63
Cuadrante nasal 0,61 0,77 0,76 0,69 0,86 0,83 0,76 0,83 0,82 0,73
Hora 7 OD 0,87 0,77 0,87 0,96 0,91 0,81 0,83
Hora 11 OD 0,76 0,78 0,78 0,94 0,80 0,82 0,82
Hora 6 OD 0,83 0,77 0,87 0,94 0,86 0,84 0,88 0,86
Hora 12 OD 0,77 0,69 0,76 0,92 0,74 0,83 0,82
Hora 9 OD 0,57 0,54 0,52 0,76 0,69 0,89 0,53
Promedio o Sup o Inf 0,92

DeLen-Ortega
Autor

Manassakorn
Kanamori

Medeiros

Wollstein

Naithani
Budenz
Huang

Leung

Lu
Ao 2003 2005 2005 2005 2005 2005 2006 2006 2007 2008

Como el haz papilomacular se conserva hasta las
ltimas fases de la enfermedad, el sector horario de
las 9h en OD y de las 3 h en OI se preserva hasta es-
tadios finales de glaucoma, siendo muy sugerente de
glaucoma un grosor a las 9 h superior al de las 7 y
11 h (para ojo derecho).
versos estudios tiene una sensibilidad de 58-84% y
una especificidad de 98-99% si su valor esta disminui-
do al nivel del percentil 5 (color amarillo).
Sectores horarios

En el anlisis de sectores horarios, los ms tiles

Anlisis global de la CFNR
La segunda mejor variable para detectar glaucoma
mediante OCT es el grosor medio de la CFNR, con
ABC ROC equiparable al del cuadrante inferior. En di-
son los correspondientes a la arcada temporal inferior
(7 h para OD y 5 h para OI) y a la arcada temporal su-
perior (11 h para el OD y 1 h para OI) (fig. 2). Segn
algunos autores, la hora 7, el cuadrante inferior, y el
grosor medio tienen una capacidad discriminativa

Figura 1. Stratus-OCT: Espesor del cuadrante inferior disminuido, que es el parmetro con mejor ABC ROC en la deteccin de glau-
coma (flecha: sector de CFNR disminuido en la grfica TSNIT).
29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA
Figura 2. Sector 1h OI como indicio de dao glaucomatoso pre-
coz con la correspondiente muesca y afectacin de CV.
similar para diferenciar entre glaucomatosos y
normales. Un error comn, cuando se valoran las
franjas horarias, es no tener en cuenta que un porcen-
taje de la poblacin normal tiene una conformacin de
la CFNR superior en Y. En esas personas el grosor de
la franja de las 12 h aparece en rojo, lo que no signifi-
ca que hayan perdido fibras, sino que las fibras co-
rrespondientes al sector de las 12 h se distribuyen por
los sectores horarios de 11 h y 1 h. Quizs por esta
variedad interpersonal en la distribucin anatmica de
la CFNR, el valor discriminativo de los sectores hora-
rios es menor que el de los cuadrantes.
Utilizando como criterio al menos una franja hora-
ria disminuida al nivel de <5%, es decir clasificando
como glaucomatoso cualquier ojo con un sector hora-
rio amarillo rojo, que es un criterio mas laxo, se au-
menta la sensibilidad (93%) pero baja la especificidad
(83%) con respecto a utilizar como criterio grosor
promedio disminuido al nivel de 5% (sensibilidad
74%, especificidad 97%). Budenz et al publicaron sen-
sibilidad de 89% y especificidad de 92% aplicando el
mismo criterio.
Segn Polo et al, el mejor criterio es dos o ms
sectores horarios amarillos (sensibilidad 77%, especi-
ficidad 92%), mientras que Hood et al proponen como
criterio dos o ms sectores horarios amarillos al me-
nos uno rojo en cualquier hemicampo (superior o infe-
rior) excluyendo las horas 3 y 9 que pertenecen a am-
bos (sensibilidad 95%, especificidad 98%).
Podemos obtener an mas potencia de discrimina-
cin combinando variables: Tzu Hui-Lu et al proponen
que clasifiquemos como glaucomatosos a los ojos que
tienen disminuido el grosor medio o el del cuadrante in-
ferior o el del superior (cualquiera de los tres amarillo).
As obtienen una ABC ROC de 0,92, mejor que la de
la mejor variable en su estudio que fue el grosor pro-
medio (ABC ROC 0,89).
Con TD-OCT los parmetros de ms utilidad en el
diagnstico del glaucoma son el espesor del
cuadrante inferior, el espesor medio, el espesor
del cuadrante superior y los sectores horarios 7 h
y 11 h en ojo derecho y sectores en espejo (5 h y
1 h) para ojo izquierdo.
617
Glaucoma Avanzado e Inicial
Los valores ABC ROC mencionados hasta este
punto se refieren a la capacidad de distinguir entre
ojos sanos y ojos con glaucoma manifiesto (dao
avanzado), y por eso son tan altos. La discrepancia
entre los valores ABC ROC de los diversos estudios
se debe precisamente a que exploran poblaciones
diferentes, y lgicamente cuando mas avanzado es
el glaucoma de los pacientes en un estudio, mayor
capacidad tiene la OCT ( cualquier otra prueba)
para detectarlos. Cuando utilizamos el anlisis de
CFNR para diagnostico precoz de glaucoma obtene-
mos, como es de esperar, ABC ROC menores. De-
terminando el ABC ROC del grosor medio (el mejor
ndice del anlisis de la CFNR) a diversos niveles de
gravedad de glaucoma, variando el VFI de los pa-
cientes, se calcularon 0,96, 0,93, 0,87, y 0,82 para
VFI de 70%, 80%, 90%, y 100%, respectivamente,
pero los ndices con mas valor discriminatorio siguen
siendo los mismos.
Teniendo en cuenta la resolucin y la variabilidad
de la TD-OCT, se consideran sospechosos de pro-
gresin adelgazamientos mayores a 8 micras (Bu-
denz) o 11,67 micras (Leung) segn el autor.
SD-OCT
El protocolo de estudio tanto de la CFNR como
de la papila con Cirrus HD-OCT es el Optic disc
cube 200 x 200, del que extrae un barrido circular
de 3,46 mm alrededor de la papila. La mayora de
las tecnologas SD-OCT disponibles realizan un ba-
rrido circular similar de 3,45 mm. Los detalles de los
diferentes protocolos estn reflejados en el captu-
lo 3.
Repetibilidad
Comparado con el TD-OCT, los estudios realiza-
dos con los diferentes SD-OCT muestran una mejor
repetibilidad intra e intervisitas, gracias a la mayor ve-
locidad de captura, mejor resolucin y los mejores al-
goritmos para localizacin y centrado del crculo peri-
papilar.
Valores normales
Los valores que nos proporcionan las diferentes
SD-OCT en individuos sanos son diferentes y no
son intercambiables ni entre s ni con la TD-OCT. En
618 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

TABLA 2. ESPESOR MEDIO Y RANGO DE LA CFNR MEDIDO POR DIFERENTES SD-OCT (SAVINI 2011)
Instrumento Media (m) Rango (m) Etnia
Cirrus HD-OCT 95,06 89,8-101,49 Caucsica, china
RTVue 109,57 105,88-109,31 Caucsica, coreana
Spectral OCT/SLO 107,39 112,8-113,38 Caucsica, Coreana, india
3D OCT-1000 108,95 106,75-111,14 China, japonesa

este aspecto pueden influir tanto diferencias en la

segmentacin, velocidad de captura y resolucin
como diferencias en la poblacin y etnia estudiada.
Los valores normales de espesor medio de la
CFNR con SD-OCT oscilan entre 89,8 y 113 m,
segn el dispositivo estudiado. Como podemos ob-
servar en la tabla 2, el OCT Cirrus suele proporcio-
nar valores medios mas bajos. De ah que cada dis-
positivo tenga que crear su propia base de datos de
normalidad.
Hong et al usando Cirrus-OCT encuentra una con-
siderable variacin en el patrn de distribucin de la
CFNR entre individuos normales. Refieren que una
aumento de la distancia entre la foveola y el disco p-
tico y una mayor longitud axial se asocian con un n-
gulo menor entre los picos superior e inferior de la
CFNR, lo que denominan patrn de espesor de la
CFNR desviado horizontalmente, que predispone a
clasificar como anormal a individuos normales.
Figura 3. El parmetro de simetra de la CFNR resulta pato-
lgico, debido al menor grosor medio de la CFNR en OD, lo
Asimetra Interocular que concuerda con la aparicin del sector horario de las 4h
patolgico en OD, que nos indica la presencia de una glauco-
Recientemente se ha introducido el concepto de ma en OD.
asimetra interocular como parmetro diagnstico de
glaucoma. Segn Mwanza (2011) una diferencia en el
espesor medio de la CFNR mayor de 9 m con OCT Tamao de la papila
Cirrus entre ambos ojos puede considerarse una asi-
metra estadsticamente significativa y es muy suges- Los estudios evaluando el espesor de la CFNR
tiva de dao glaucomatoso precoz (fig. 3). respecto al tamao de la papila dan resultados diver-
gentes. La opinin ms habitual es que a mayor ta-
mao de papila mayor valor de la CFNR, lo que ha
Correlacin entre espesor de CFNR y variables sido demostrado tanto con TD-OCT como con Spec-
clnicas tralis SD-OCT (fig. 4). Estudios histolgicos demues-
tran que el espesor de la CFNR disminuye al aumen-
En individuos sanos, el espesor de la CFNR ha tar la distancia de la papila, por lo que en presencia
sido correlacionado con diferentes parmetros: de una papila grande, la distancia entre el barrido cir-
cular de 3,46 mm y el margen de la papila disminu-
ye, dado que las medidas son realizadas ms cerca
Edad del borde del disco ptico, lo que llevara a un arte-
facto que sobreestimara el espesor de la CFNR. Al-
Con TD-OCT se ha observado un adelgazamiento gunos autores como Savini llegan a proponer que no
progresivo de la CFNR con la edad. Igualmente se ha se trata de un artefacto, sino que los discos grandes
observado esta correlacin con SD-OCT respecto a contienen ms cantidad de axones de clulas gan-
todos los cuadrantes con excepcin del nasal. glionares.
29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 619

Figura 4. Megalopapila OD (rea

de disco de 3,5 mm2) con excava-
cin vertical y horizontal de 0,6 (ima-
gen izquierda), normalidad de CV
(derecha) y grosor normal de la
CFNR, con dos sectores horarios
con valores por encima de lo normal
(sectores blancos, diagrama centro).

Longitud axial Cmo podemos observar en la tabla 3, los resulta-

Tanto los estudios con TD-OCT como los realizados
con los diversos SD-OCT muestran una correlacin in-
versa entre CFNR y longitud axial. Por ello, algunos au-
tores como Shoji et al sugieren que el estudio del com-
plejo de clulas ganglionares puede ser ms til que el
de la CFNR en pacientes con glaucoma y miopa alta.
Sensibilidad y especificidad en el diagnstico
del glaucoma
De modo similar a la OCT Stratus, se ha evaluado
la capacidad de discriminacin de las medidas clsicas
que tambin ofreca la TD-OCT. Dada la buena capaci-
dad diagnstica de la TD-OCT, la mayora de los estu-
dios no han demostrado que las SD-OCT ofrezcan una
mejora considerable en capacidad diagnstica de la
evaluacin de la CFNR en el glaucoma (tabla 3).
dos son muy similares a los referidos con OCT Stratus,
aunque como hemos indicado repetidamente los valo-
res no son intercambiables. Con Cirrus OCT, los par-
metros ms discriminativos entre sujetos normales y
glaucomatosos son el grosor medio, el del cuadrante
inferior (fig. 5) y el del sector horario inferotemporal
(7 h en OD; 5 h en OI), todos ellos presentan un rea
bajo la curva muy similar (fig. 6). Tambin el cuadrante
superior y el sector superotemporal (11 h OD; 1 h OI)
muestran un valor discriminativo excelente, aunque li-
geramente inferior a los previamente referidos.
Al igual que con OCT Stratus; los cuadrantes nasal
y temporal se afectan en las fases ms tardas del
glaucoma.
Con OCT Spectralis, los parmetros ms discrimi-
nativos son el espesor del cuadrante superior y el es-
pesor medio (en glaucomas grado leve, el cuadrante
superior presenta una ligera mayor ABC ROC, mien-

TABLA 3. VALORES ABC ROC DE LOS DIFERENTES PARMETROS EN LOS ESTUDIOS PUBLICADOS SOBRE EL
ESTUDIO DE LA CFNR EN GLAUCOMA CON SD-OCT (RESALTADOS EN NEGRITA LOS VALORES MS ALTOS).
Indices SD-OCT
CFNR
Cuadrante inferior 0,88 0,95 0,95 0,88 0,81 0,87 0,85 0,86
Grosor Medio 0,88 0,95 0,95 0,92 0,82 0,88 0,88 0,87
Cuadrante superior 0,85 0,92 0,93 0,84 0,81 0,88 0,88 0,86
Cuadrante temporal 0,75 0,78 0,81 0,77 0,69 0,70 0,72
Cuadrante nasal 0,70 0,62 0,74 0,80 0,60 0,73 0,71
Hora 7 OD 5 OI 0,94 0,96
Hora 11 OD 0,91 0,92
Hora 6 OD 0,89 0,92
Hora 12 OD 0,85 0,86
Hora 9 OD 0,58 0,49
Autor Rao Leung Mwanza Yuan Li Leite 2011
Ao, Dispositivo 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, Cirrus Spectralis RTVue
RTVue Cirrus Cirrus RTVue RTVue
620 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 5. OCT Cirrus: Defecto del cuadrante inferior como signo precoz de glaucoma en paciente con espesor medio dentro de lmi-
tes normales, que se corresponde por un defecto incipiente en la papila que se aprecia por incumplimiento de la regla ISNT y el co-
rrespondiente defecto superonasal del CV.

Figura 6. Mejor sensibilidad de SD-OCT. Con OCT Stratus (arriba izquierda) pasa desapercibidito el defecto cuneiforme y hemorra-
gia en astilla en la fotografa de la capa de fibras nerviosas (flechas imagen superior derecha). Cirrus OCT s detecta la reduccin sig-
nificativa del espesor del sector horario de las 5 h en OI (inferior izquierda). En la imagen inferior derecha se aprecia el correspondien-
te escotoma en el campo visual nasal superior.
29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA
Figura 8. En estados avanzados
solo se respeta el cuadrante nasal.
En el mapa de desviacin de la
CFNR se cumplen los 5 criterios de
afectacin en el cuadrante Infero-
temporal. En la retinografa se ob-
serva una hemorragia en llama infe-
rior.
tras que en glaucomas moderados, el espesor medio
es ms discriminativo).
Con OCT RTVue, el espesor medio y el de los cua-
drantes superior e inferior presentan ABC ROC muy
similares, segn el estudio, dependiendo de la severi-
dad del glaucoma incluido.
En el estudio comparativo de Leite (2011) se ha
observado un rendimiento diagnstico muy similar de
los tres dispositivos SD-OCT estudiados (Cirrus,
Spectralis, RTVue), a pesar de las diferencias en reso-
lucin y velocidad de adquisicin de imagen existente.
Es la norma con todos los SD-OCT que los cua-
drantes nasal y temporal se afectan de forma ms tar-
da (fig. 7). Respecto al cuadrante temporal, es lgico
621
Figura 7. Los cuadrantes temporal
y nasal se afectan ms tardamente,
como puede observarse en este pa-
ciente con una excavacin papilar
vertical de 0,7 y adelgazamiento del
ANR inferior.
dada la afectacin tarda del haz papilomacular. De
hecho en poblaciones con dao glaucomatoso severo
el valor de ABC ROC del cuadrante temporal ha al-
canzado valores de 0,88. Respecto al sector nasal,
adems de su afectacin ms tarda, tambin podra
explicarse por el ngulo de incidencia del haz de lser,
que puede influenciar la adquisicin de la imagen y la
medida de la CFNR en este sector (fig. 8).
El sector horario de las 9 h (ojo derecho) y 3 h (ojo
izquierdo) presenta valores similares en normales y
glaucomatosos, incluso con grados moderados o se-
veros de glaucoma, lo que indica que es el rea de la
CFNR que se mantiene ms tiempo preservado en el
glaucoma (fig. 9).
Figura 9. Los sectores de 3 h OD y
9 h OI se preservan hasta fases
avanzadas del glaucoma El sector
de las 3 h mide 54 micras en OD de
paciente normal (imagen izq.) y 53
micras en paciente con glaucoma
avanzado (imagen derecha).
622
TABLA 4. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA
PUNTUACIN DEL MAPA DE DESVIACIN DE LA
CFNR (LEUNG 2010)
Puntuacin Mapa
Sensibilidad Especificidad
Desviacin CFNR
3 97,5 72,5
4 96,7 87,3
5 95 95,1
Teniendo en cuenta la resolucin del OCT Cirrus y la
buena reproducibilidad y baja variabilidad, recientemen-
te Mwanza (IOVS 2010) refiere que un adelgazamien-
to de al menos 4 m puede ser considerado sospe-
choso de progresin, mientras que con TD-OCT es
sospechoso de progresin una reduccin de 8-
11 m dependiendo del autor (los algoritmos de progre-
sin en el glaucoma son tratados en el captulo 30).
Mapa de Desviacin del Espesor de la CFNR
Adems de los mapas clsicos, el SD-OCT CI-
RRUS nos proporciona una imagen polarimtrica de
la CFNR, similar al GDx, y un mapa de desviacin de
la CFNR, que puede desenmascarar defectos que pa-
Figura 11. Mapa de desviacin de
la CFNR de OCT Cirrus: Puntua-
cin 2 (> 20 pixels nivel rojo-amari-
llo y al menos 1 dentro de 1,73 mm
de disco). Derecha: Papila y CFNR
normales en retinografa.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
san desapercibidos en el anlisis global y por secto-
res. En esta representacin, la CFNR normal aparece
en color gris y los defectos de la CFNR aparecen
como pixeles amarillos (nivel significacin 5%) o ro-
jos ( 1%). Leung establece un sistema de puntuacin
que tiene en cuenta el tamao, la forma, la profundi-
dad, la localizacin del defecto y su distancia al disco
ptico. Para ello tuvo en cuenta que los defectos glau-
comatosos de la CFNR suelen ser cuneiformes, de lo-
calizacin supero o inferotemporal en la regin para-
papilar. Consider defecto la presencia de un pixel con
nivel de significacin 5% (amarillo o rojo) en el mapa
de desviacin de la CFNR. Por la presencia de cada
uno de los siguientes defectos dio un punto:
Tamao: > 20 pixeles con nivel de significacin
5% (amarillo o rojo).
Morfologa: Forma cuneiforme.
Profundidad: > 10 pixeles con nivel 1% (rojo).
Localizacin: superotemporal (10-12 OD) o infe-
rotemporal (6-8 OD).
Distancia al borde del nervio ptico: 1 o ms pixe-
les localizado entre el margen del disco ptico y 1,73 mm
del centro (dentro del crculo rojo de referencia).
Cada defecto localizado era puntuado indepen-
dientemente, registrndose la mxima puntuacin ob-
tenida (figs. 10-12). Como podemos observar en la ta-
bla 4, encontraron que una puntuacin mxima de 5
Figura 10. Todos los parmetros
de OCT Cirrus son normales (es-
pesor medio, cuadrantes, sectores
horarios, simetra y mapa de des-
viacin de la CFNR con puntuacin
0) en paciente hipertensa ocular
con paquimetra gruesa. La retino-
grafa de la derecha muestra nor-
malidad de papila y CFNR.
29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA
obtuvo la mxima sensibilidad (95%) y especificidad
(95,1%), en el diagnstico de glaucoma perimtrico,
sensibilidad que se mantuvo elevada (92,1%) en la
deteccin de glaucoma grado leve (DM 6 dB).
Como podemos observar con una puntuacin de 3
obtenemos una elevada sensibilidad (97%), pero per-
demos especificidad (72,5%).
Aunque estos criterios son arbitrarios y en este
momento no estn plenamente establecidos, nos pa-
rece una gua til para valorar el mapa de desviacin
de la CFNR, dado que puede detectar defectos que
no aparezcan en el anlisis de sectores horarios. Est
an por establecer el mejor valor de corte para el diag-
nstico de glaucoma, as como su utilidad en la detec-
cin de glaucoma preperimtrico.
PUNTOS CLAVE
Se debe considerar sospechoso de glaucoma la pre-
sencia de cualquiera de las anomalas siguientes con
OCT Stratus o Cirrus:
Reduccin del espesor:
Medio de la CFNR
Cuadrante inferior
Cuadrante superior
1 o ms sectores horarios amarillo, especialmente.
Sector horario 7h u 11 h (OD) 5 h o 1 h (OI).
Puntuacin 5 en el mapa de desviacin de la CFNR
(mejor ABC ROC).
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623
Figura 12. Paciente con glaucoma
infantil OD. En la retinografa de la
derecha se observa una excavacin
de 0,8 con abolicin del ANR tem-
poral inferior. En el mapa de desvia-
cin se observa que cumple todos
los criterios de Leung simultnea-
mente en varios sectores. En la de-
recha se observa un adelgazamien-
to patolgico de los cuadrantes
superior e inferior. El espesor medio
de la CFNR es patolgico (69 m)
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29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 625

29.2. OCT de dominio espectral vs OCT de dominio temporal en el estudio

de la capa de fibras nerviosas en glaucoma
Javier Moreno-Montas, Alfonso Antn, Enrique Bonet Farriol, Julin Garca-Feijo

Aunque todos los dispositivos OCT miden el grosor
de la CFNR en un crculo de aproximadamente 3,45 mm
centrado en la papila, los estudios publicados ya sea
comparando modelos de OCT de dominio espectral
(SD-OCT) entre s o bien comparando los OCT de do-
minio temporal (TD-OCT) vs espectral concluyen que
los valores obtenidos no son intercambiables. Por otro
lado, en estos estudios el grado de concordancia es
mayor en el espesor promedio de la CFNR que en el
grosor de los cuadrantes.
Para analizar y comparar las discrepancias entre
los distintos instrumentos se deben tener presentes
los 3 factores que se citan a continuacin.
CALIDAD DE LA MEDIDA
La calidad depende de varios parmetros: alinea-
cin y centrado del anillo, delineacin de los lmites de
la CFNR por el software, presencia o no de artefactos
y la intensidad de la seal (signal strenght). Este lti-
mo dato es el nico valor numrico que permite cono-
cer la calidad de la medida aportada por los OCT
Zeiss y va de 0 a 10. Se basa en una combinacin del
cociente seal recibida/ruido y de la uniformidad de la
seal en el scan. Sin embargo las empresas que co-
mercializan los OCT no aportan datos sobre su clcu-
lo concreto.
La mayora de trabajos publicados sealan como
aceptables valores iguales o superiores a 6, aunque
no siempre es posible obtenerlos en la prctica clnica
habitual. El tamao pupilar, la opacidad de medios,
ametropas elevadas, as como la severidad del dao
influyen en los resultados. Este parmetro es impor-
tante ya que valores bajos pueden infraestimar el gro-
sor de la CFNR, provocando errores diagnsticos (fal-
sos positivos). Moreno-Montas y col encuentran
una intensidad de la seal significativamente mayor
en el Cirrus que en el Stratus. Aproximadamente la
cuarta parte de las mediciones con Stratus fueron de
baja calidad (intensidad de la seal < 6) frente a un
2% en Cirrus. Comparando los scan de buena calidad,
la intensidad media era tambin superior en Cirrus
que en Stratus. Las diferencias pueden obedecer a di-
versas causas. Cirrus utiliza un scanning laser oph-
thalmoscope (SLO) con un diodo de 750 nm como
fuente de luz, con lo que la visualizacin de la pupila,
el centrado de la imagen y la focalizacin en la retina
mejoran respecto al Stratus que utiliza el mismo OCT
como visor de la imagen y para colocar el anillo. La vi-

Figura 1. A. Paciente de 68 aos con muesca temporal inferior en OD (flecha) y escotoma superior perimetrico. No se aprecia el de-
fecto con OCT Cirrus en los cuadrantes pero s en el meridiano de las 8. La imagen de la ventana de medicin del Cirrus nos mues-
tra el anillo de medicin y la alteracin de la prdida de la CFNR (mapa de pixels) en relacin con la muesca de la excavacin. B. Pa-
ciente de 56 aos con prdida de la CFNR temporal inferior y hemorragia en astilla en OS con el correspondiente escotoma temporal
superior. La prdida de la CFNR no se observa en la medicin de los cuadrantes con el Cirrus pero s en el meridiano de las 5. La
imagen de la ventana de medicin nos muestra la zona de prdida de las fibras y la muesca en la excavacin.
626
sualizacin de la ventana en el Cirrus nos permite
tambin ver las zonas en donde se ha perdido la
CFNR, as como se puede ver la excavacin sobre la
imagen de la papila, lo que es til en casos de mues-
cas o prdidas localizadas de la CFNR (fig. 1).
REPRODUCIBILIDAD
La mejor resolucin y mayor velocidad de los SD-
OCT pueden reducir la variabilidad, mejorando la re-
producibilidad de la medida en relacin a los TD-OCT.
La colocacin automtica del crculo de medicin tam-
bin reduce la variabilidad de las medidas. Un estudio
de Gabrielle y col. encuentra que 500 micras de des-
plazamiento vertical del anillo producen un cambio de
11,67 micras en el promedio de la CFNR. Aunque la
imagen del Stratus captura el lugar del anillo, en mu-
chas ocasiones la hoja impresa no aclara si est co-
rrectamente centrado o no en la papila. Adems la
mayor resolucin axial de los SD-OCT mejora la capa-
cidad para diferenciar las diferentes capas y les con-
fiere una mayor exactitud en la deteccin de la CFNR.
Diversos estudios con TD-OCT indican que las
mediciones de la CFNR son reproducibles, pero ms
variables en ojos glaucomatosos que en normales. As
se ha descrito una variabilidad test-retest de 3,5 mi-
cras en ojos normales frente a 20,6 micras en ojos
glaucomatosos. En los SD-OCT la reproducibilidad es
similar en ojos normales y glaucomatosos. Los rangos
del coeficiente de correlacin intraclase entre los dis-
tintos SD-OCT varan de 0,77 a 0,99 dependiendo del
OCT, habindose sealado coeficientes de correla-
cin ms elevados con el Spectralis (0,97-0,99). Tanto
en los SD-OCT como los de dominio temporal se ob-
serva que los cuadrantes temporal y nasal tienen ma-
yor variabilidad y menor reproducibilidad que los cua-
Figura 2. Paciente que presenta saltos en la ventana de medicin del Cirrus en dos scan repetidos. A. En el scan de la izquierda se
muestran 2 saltos inferiores, uno de ellos en la zona del anillo (flechas). En el scan de la derecha se observan 3 saltos, uno de ellos
en el anillo (flechas). B. Le medicin del Cirrus en ambos scans muestra una valor igual en el grosor medio de la CFNR y de dos mi-
cras de diferencia en los cuadrantes.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
drantes superior e inferior, presumiblemente relacio-
nado con el clculo del coeficiente de variacin. De
igual modo se ha visto que la reproducibilidad en los
meridianos supero-temporales (meridiano de las 11) e
nfero-temporales (meridiano de las 8) es superior en
el Cirrus que en el Stratus, hecho importante porque
en estos meridianos es en donde ms prevalece el
dao glaucomatoso.
Los SD-OCT hacen una lectura de un cuadrante
en vez de un crculo, por lo que movimientos sacdi-
cos, que se aprecian como saltos en la medicin del
scan, podran afectar a la medicin de la CFNR y con
ello a la reproducibilidad de la medida. Moreno-Mon-
tas y col, estudian la influencia de los movimientos
sacdicos oculares sobre la lectura de la CFNR en el
Cirrus, y encuentran que los saltos son frecuentes
(30%), independientes del orden del scan, de la expe-
riencia del paciente o de la fatiga. Los resultados en-
tre scans con saltos o sin saltos no son estadstica-
mente diferentes al menos en el promedio de la CFNR
(fig. 2). Sin embargo, tambin sugieren que es mejor
repetir el test y obtener scans sin saltos. Una posible
solucin para evitar dichos saltos sera incrementar la
velocidad del scan pero podra mermar la calidad de
la medida o bien la utilizacin de sistemas de rastreo
(eye trackers) que permiten detectar esos movimien-
tos y corregirlos. La incorporacin de los mismos en el
OCT Spectralis podra contribuir a la mejora observa-
da en la reproducibilidad.
ESTIMACIN DEL GROSOR DE LA CFNR
Los estudios publicados comparando la medida de
la CFNR entre SD-OCT y TD-OCT, no muestran medi-
das iguales ni intercambiables. Las diferencias se pro-
ducen tanto en ojos normales como glaucomatosos y
29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 627

tanto en el valor promedio de la CFNR como en cua-

drantes y meridianos horarios. Ello obliga a obtener
nuevos scans basales cuando se cambia de OCT
para poder valorar si un glaucoma progresa o no.

OCT DE DOMINIO TEMPORAL VS ESPECTRAL

Stratus vs Cirrus
La mayora de los estudios que comparan OCT Ci-
rrus con Stratus (Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, Cali-
fornia, USA) encuentran valores de la CFNR supe-
riores con Stratus en ojos con valores altos de la
CFNR. Esta diferencia se invierte en glaucomas
severos con una CFNR ms delgada, dnde Cirrus
arroja valores superiores a Stratus (figs. 3 a 5). Se ba-
Figura 3. Paciente de 53 aos con PIO de 25 mm Hg OD. A. La
papila apenas est excavada y no se aprecia defecto del campo
visual. OCT Stratus (B) mide un grosor medio 10 micras supe-
rior al medido por Cirrus (C).
rajan varias explicaciones para estas discrepancias
(diferencias en el registro del scan, algoritmo de seg-
mentacin, procesamiento y anlisis de datos), etc.

Figura 4. Paciente de 62 aos con PIO de 22 mmm Hg en OD y de 29 mm Hg en OI. A. La excavacin y el campo visual del OD son
normales. La excavacin del OI muestra una muesca inferior (flecha) y en el campo visual se observan unos escotomas aislados su-
periores. B. Stratus mide un grosor medio normal en OD (95,21 m) y un grosor medio borderline en OI (72,8 m). Se aprecia un adel-
gazamiento del meridiano inferior de las 6 del OI y que corresponde a la zona de la muesca. C. Cirrus encuentra un grosor medio en
OD inferior al hallado con el Stratus (86 m) y de 76 micras en OI (superior al encontrado en el Stratus). Tanto el valor medio como el
cuadrante inferior y el meridiano de las 6 estn adelgazados en OS, como se corresponde con la zona de la muesca. La discrepan-
cia entre ambos OCT es mayor en los meridianos nasal/temporal que en los meridianos superior/inferior.

Figura 5. Paciente de 75 aos con glaucoma pseudoexfoliativo terminal en OI. A. Excavacin marcada y campo visual muy deterio-
rado. B. El valor medio de la CFNR con Stratus es inferior al valor medio con Cirrus. Cirrus mide ms que Stratus en todos los cua-
drantes y meridianos horarios.
628
Stratus vs RT-Vue
Gonzalez Garca y col, sealan que el grosor de la
CFNR es mayor con el RTVue (Optovue Inc, Fremont,
California, USA) que con Stratus, siendo esa diferen-
cia ms pronunciada en valores ms bajos de la
CFNR. Para espesores > 110 m ese efecto se invier-
te midiendo valores mayores el Stratus que el RT-Vue.
Stratus vs otros OCT de dominio espectral
Seibold y col comparan los valores obtenidos en
sujetos normales con OCT Stratus y 3 modelos de
OCT dominio spectral (Spectralis, Cirrus y RT-Vue).
Los valores ms elevados del valor promedio de la
CFNR son obtenidos con el RTVue, seguido por Stra-
tus, Spectralis (Heidelberg Engineering, Dossenheim,
Alemania) y Cirrus. Para el RTVue y Spectralis la dife-
rencia con el Stratus es similar en cualquier grosor de
la CFNR. Sin embargo el Cirrus mide valores mayores
que el Stratus en valores bajos de la CFNR y mide
menos que el Stratus en valores normales o gruesos
de la CFNR.
Se han descrito valores ms elevados en el grosor
de la CFNR con el OCT de dominio espectral SD-
SLO/OCT (OTI, Toronto, Canada) que con Stratus.
CORRELACIN ESTRUCTURA-FUNCIN
Diversos estudios han analizado la correlacin en-
tre estructura y funcin, valorando si esa relacin es
mejor en el Cirrus o el Stratus comparando el grosor
de la CFNR con los defectos del campo visual. Los re-
sultados son controvertidos, con autores que no en-
cuentran diferencias significativas, frente a otros que
sealan una mejor correlacin con Cirrus (captulo 32).
CAPACIDAD DIAGNSTICA PARA EL GLAUCOMA
La exactitud diagnstica de los test est influencia-
da por la poblacin estudiada y por el estndar para
diagnosticar la enfermedad. La mayora de los traba-
jos publicados comparando las reas bajo las curvas
ROC (relacin sensibilidad-especificidad) no encuen-
tran que los SD-OCT tengan reas bajo la curva ROC
mayores que los de dominio temporal. Bengtsson en-
cuentra que aunque ambos tipos de OCT tienen las
mismas reas bajo las curvas ROC, la especificidad y
el valor predictivo positivo son algo mayores en el
Stratus que en el Cirrus, mientras que la sensibilidad
es mejor en el Cirrus. Conclusiones similares son re-
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
Figura 6. OCT OD Stratus (A) vs Cirrus (B) correspondiente al
paciente de la figura 1A. Con ambas estrategias el valor prome-
dio es clasificado como normal. El sector horario de las 8 est
adelgazado en ambas estrategias, siendo clasificado como bor-
derline con Cirrus y como patolgico con Stratus.
feridas por Jeoung y col con una potencialidad diag-
nstica similar en el glaucoma pre-perimtrico.
Respecto a la concordancia en la clasificacin
cuantitativa como normal, borderline o glaucoma (co-
lores verde, amarillo o rojo en la hoja impresa), More-
no-Montaes y col encuentran un coeficiente de con-
cordancia entre el Stratus y el Cirrus casi perfecto
para el grosor medio de la CFNR, mientras que en los
cuadrantes la mejor concordancia fue para el cua-
drante inferior y la peor para el cuadrante nasal
(fig. 6). La concordancia en los sectores horarios vari
de baja a moderada. Kim y col recientemente conclu-
yen que aunque la capacidad para detectar defectos
localizados en la CFNR es similar en Cirrus y Stratus
(tanto en el anlisis por cuadrantes como por sectores
horarios), el mapa de desviacin de pixels del Cirrus
es ms sensible.
Finalmente, conviene tener en cuenta que la clasi-
ficacin cuantitativa compara resultados numricos
con la base de datos normativa de cada OCT que no
son iguales entre s, ya que el Cirrus incluye ms ca-
sos de raza asitica, que suelen tener un grosor de la
CFNR mayor que en otras razas. Sung y col, en un es-
tudio hecho en pacientes asiticos encuentra que el
Cirrus clasifica ms ojos glaucomatosos como anor-
males que el Stratus. Son precisos ms estudios que
valoren si la inclusin de la etnicidad en la base nor-
mativa facilita o no la discriminacin de los sujetos en
normales o glaucomatosos.
29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA
PUNTOS CLAVE
1. Los SD-OCT obtienen registros de mejor calidad
que los TD-OCT.
2. La colocacin automtica del anillo en los SD-OCT
reduce la variabilidad y facilita la monitorizacin lon-
gitudinal.
3. Los SD-OCT son ms reproducibles que los TD-
OCT, favoreciendo el anlisis de la progresin del
dao.
4. Los valores obtenidos con los distintos modelos de
OCT no son intercambiables entre s. La discrepan-
cia en los valores depende entre otras variables del
modelo de OCT, de la severidad del dao glaucoma-
toso, edad y ametropa.
5. No existen diferencias entre los SD-OCT y TD-OCT
en la capacidad diagnstica de glaucoma, aunque
algunos estudios indican que la sensibilidad para
glaucomas iniciales y pre-perimtricos es algo me-
jor en los SD-OCT.
6. No se encuentran diferencias entre ambos tipos de
OCT cuando se compara la correlacin estructura
con diversos parmetros del campo visual.
7. La concordancia entre los resultados cualitativos
(normal, borderline o glaucoma) entre los distintos
OCT es slo moderada ya que aplican bases de da-
tos normativas distintas, obteniendo el mejor acuer-
do en el grosor medio de la CFNR.
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630 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

29.3. Comparacin entre los diversos dispositivos de tomografa ptica de

coherencia de dominio espectral en el diagnstico del glaucoma
Antonio Ferreras, Vicente Polo

En el captulo 3 se exponen las principales carac- lar (circunferencia de 3,46 mm de dimetro) y del dis-
tersticas y diferencias entre los dispositivos SD-OCT. co ptico (fig. 1, imagen superior izquierda). Los deta-
El Cirrus es uno de los pocos OCT que incorpora lles del mismo son comentados en el capitulo 3. Si el
en un mismo informe el anlisis de la CFNR peripapi- Cirrus se conecta en lnea con un permetro Humph-

Figura 1. Informes de los tomgrafos de coherencia ptica de dominio espectral Cirrus y Spectralis correspondientes a las fotograf-
as monocromticas de la capa de fibras nerviosas de la retina que se encuentran en la parte inferior de la imagen. En la parte supe-
rior izquierda de la imagen se encuentra el anlisis combinado de la capa de fibras nerviosas de la retina y morfologa papilar del to-
mgrafo de coherencia ptica Cirrus (versin de software 5.0). En la parte superior derecha se muestra el anlisis de capa de fibras
de Spectralis. Todas las pruebas fueron realizadas en la misma sesin. Ambos tomgrafos muestran los defectos en sector que apa-
recen en las fotografas monocromticas (lneas blancas).
29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 631

rey, tambin permite obtener un informe en el que
aparecen de forma simultnea el anlisis de la CFNR
con los resultados ms relevantes del campo visual: el
mapa de escala de grises, el mapa de desviacin so-
bre modelo, los ndices de fiabilidad, los ndices del
campo visual y la prueba del hemicampo glaucomato-
so. El inters de este informe radica en la facilidad
para establecer la relacin entre el dao funcional y
estructural para cada caso en particular.
El Spectralis an no incluye ningn anlisis para
morfologa papilar, y su fabricante sigue dejando este
papel a su tomgrafo papilar, el HRT (Heidelberg Re-
tina Tomograph). No obstante el Spectralis tiene dos
ventajas respecto a otros OCT de dominio espectral
ya que es el OCT comercializado con el mayor nme-
ro de barridos-A por segundo e incorpora un sistema
de seguimiento de mirada. Su informe de anlisis de
la CFNR (fig. 1, imagen superior derecha) tambin se
basa en la medicin de los espesores de la CFNR en
una circunferencia de 3,4 mm de dimetro centrada
automticamente en la papila. La divisin en sectores
adopta una distribucin similar a la que usa el HRT
para la regresin de Moorfields o el Glaucoma Proba-
bility Score (GPS), pero tambin proporciona espeso-
res de la CFNR en 4 cuadrantes y un espesor global.
Todos ellos aparecen codificados por colores segn la
base normativa del aparato. La distribucin en secto-
res que utiliza Spectralis facilita la comparacin con
los resultados del HRT o la perimetra HEP (Heidel-
berg Edge Perimetry, Heidelberg Engineering), que
usan la misma rejilla. Adems, es el OCT comerciali-
zado con la mayor resolucin axial en sus imgenes.
Ofrece un perfil de la CFNR ms irregular que los
otros OCT de dominio espectral, donde cualquier pe-
queo cambio en la CFNR aparece reflejado. As,
cuanto mayor es el adelgazamiento en la CFNR pro-
ducido por el glaucoma ms irregular se vuelve el per-
fil, con ms picos que corresponden a los vasos reti-
nianos, y valles ms profundos entre ellos, que
corresponden a las reas donde la CFNR se ha ido
perdiendo. Spectralis permite adquirir las imgenes
con un sistema de seguimiento de mirada activado lo
que asegura una definicin perfecta y libre de artefac-
tos, ya que si hay movimientos de los ojos durante la
captura de las tomografas, los barridos se detienen
hasta que el ojo examinado se encuentra en la posi-
cin adecuada. Por otro lado, esta exigencia de cen-
trado puede alargar considerablemente la realizacin
de la prueba. No obstante, este sistema no ha demos-
trado grandes ventajas frente a otros OCT que no lo
tienen, pero en los anlisis de seguimiento se encon-
trara con una ventaja terica frente a otros aparatos.
Estudios recientes han mostrado que la variabili-
dad de las mediciones de la CFNR realizadas con los
SD-OCT es muy baja, y presentan mejor reproducibi-
lidad que los TD-OCT. Esta mejora podra deberse a
que los datos de la circunferencia de anlisis se ex-
traen de un cubo de tomografas, lo que proporciona
una importacin ms estable. Adems el aumento de
la velocidad de adquisicin de imgenes reduce la
aparicin de artefactos. No se ha demostrado que nin-
guno de ellos destaque por tener una mejor reprodu-
cibilidad que los dems.
Comparando distintos OCT de dominio espectral,
Leite y col han encontrado que las medidas con RTVue
son mayores que con Cirrus y Spectralis. Los valores

Figura 2. A. El valor del promedio de la CFNR en el Spectralis es de 54 m en el OD (fuera de lo normal) y de 96 en el OI (normal).

En el OD tres cuadrantes estn adelgazados y uno es normal. B. El valor medio con Cirrus es de 63 m en OD (mayor que en el Spec-
tralis) y de 89 en el OI (inferior al valor hallado en el Spectralis). La clasificacin en colores es similar al Spectralis salvo en el cuadran-
te temporal del OD y en el superior del OI (Cortesa de J. Moreno-Montas y A. Antn).
632 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 3. La evaluacin conjunta de pruebas estructurales (capa de fibras nerviosas de la retina y morfologa papilar), funcionales y
exploraciones clnicas permite obtener la mejor rentabilidad diagnstica para el glaucoma.

obtenidos con Spectralis son mayores para el valor
promedio de la CFNR. Diversas variables pueden afec-
tar a estas discrepancias (edad, severidad del glauco-
ma, equivalente esfrico). As en glaucomas con
dao avanzado y en miopas elevadas el Spectralis da
espesores ms finos que el RTVue y el Cirrus (fig. 2).
El diferente diseo de los estudios, los criterios de
inclusin y exclusin, y los diferentes niveles de dao
en el campo visual hacen difcil la comparacin entre
estudios. A pesar de estas limitaciones, la capacidad
diagnstica para el glaucoma perimtrico entre dife-
rentes SD-OCT parece similar, aunque el desarrollo
de nuevas actualizaciones de software podra inclinar
la balanza a favor de aquel que desarrolle mejor sus
programas de anlisis y bases de datos de normali-
dad. En cualquier caso, la mejor rentabilidad diagns-
tica se va a conseguir con la evaluacin conjunta de
pruebas estructurales y funcionales (fig. 3).

PUNTOS CLAVE

Los SD-OCT ofrecen muchas ventajas potenciales para el diagnstico y seguimiento del glaucoma. La resolucin
axial de los equipos comercializados en la actualidad se aproxima a las 5 m, y en los equipos en desarrollo que
an no estn comercializados (OCT de ultra-alta-resolucin) se acerca a las 3 m.
La mayor resolucin de las imgenes permite una mejor segmentacin de las capas de la retina, incluida la CFNR,
lo que permite obtener mediciones ms precisas.
Los pequeos defectos en la CFNR, tpicos de etapas incipientes de la enfermedad pueden ser ms fcilmente
identificados.
Al tratar con imgenes en 3 dimensiones se puede desplazar el crculo de anlisis dentro del cubo de informacin,
y todos los datos contenidos en l permiten realizar diferentes anlisis a partir de una nica exploracin, por ejem-
plo el anlisis de CFNR y de morfologa papilar.
Adems la informacin proporcionada en el informe papilar es mucho ms exacta que la de los TD-OCT, ya que
existe una menor interpolacin entre los puntos adyacentes.
29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 633

Desde su aparicin, los SD-OCT han ido presentando constantes actualizaciones de software, ya que la cantidad
de informacin que pueden ofrecer, requiere programas especficos de anlisis que todava se estn desarrollan-
do, y poco a poco se van incorporando a los aparatos. As, cabe pensar que cualquiera de ellos nos permitir a
corto o medio plazo, hacer anlisis que en la actualidad no tenemos disponibles. Es ms, los podremos usar en
exploraciones ya realizadas porque el cubo de informacin sobre el que se aplican los anlisis est guardado en
la memoria del equipo.
No existen grandes diferencias entre los equipos SD-OCT comercializados. Sin embargo algunas caractersticas
propias de cada aparato pueden hacerlos ms adecuados para un uso en particular.
Cirrus es muy rpido a la hora de adquirir las imgenes, se puede manejar con una sola mano, es muy intuitivo y
tiene programas de anlisis muy avanzados.
Spectralis es algo ms lento en su manejo, pero ofrece imgenes de altsima calidad. Adems incorpora el siste-
ma de seguimiento de mirada, y aunque su software no ha sido todava tan desarrollado como el del Cirrus, en un
futuro prximo podra situarse al mismo nivel.

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634
29.4. Comparacin de la fotografa monocromtica de la capa de fibras
nerviosas vs OCT
Jos Manuel Larrosa, Noem Gerri
COMPARACIN EN EL DIAGNSTICO
DEL GLAUCOMA
La deteccin de defectos en la capa de fibras ner-
viosas de la retina es uno de los hallazgos ms rele-
vantes en el diagnstico precoz del glaucoma. La pre-
sencia de estos defectos, junto a cambios en la
cabeza del nervio ptico, puede preceder a otros ha-
llazgos, como las prdidas de campo visual. De he-
cho, existen evidencias de que las prdidas en la capa
de fibras nerviosas son un mejor predictor del dao
glaucomatoso que los cambios en la papila.
Durante las ltimas dcadas, la evaluacin de la
capa de fibras nerviosas de la retina se ha realizado
mediante fotografa monocromtica del fondo de ojo.
Esta tcnica fotogrfica permite definir de manera cua-
litativa la presencia de dao glaucomatoso. Los defec-
tos glaucomatosos detectados mediante esta tcnica
pueden clasificarse en daos focales, difusos o mixtos.
La deteccin de dao glaucomatoso mediante estas
tcnicas fotogrficas permite una deteccin del dao
cualitativa y se encuentra bajo la subjetividad del explo-
rador, lo que condiciona una variabilidad en los resulta-
dos incluso en observadores experimentados. La inter-
pretacin de las fotografas tambin depende de
factores asociados al paciente, como la cantidad de
melanina del epitelio pigmentado de la retina y la edad
del sujeto. En caso de ojos poco pigmentados, el patrn
de luz reflejado por la capa de fibras nerviosas de la re-
tina se encuentra contaminado por la luz reflejada
por la esclera, lo que dificulta la interpretacin de las
imgenes. Otra fuente de artefactos, en pacientes jve-
nes son los reflejos que pueden generarse en la cara
interna de la retina y que dificultan tanto el enfoque
como la visualizacin de los posibles defectos. En los
pacientes mayores, la falta de transparencia de los me-
dios oculares puede empeorar la calidad de las imge-
nes. Una fuente de luz azul puede mejorar la visualiza-
cin de la retina, pero en pacientes mayores, la
presencia de cataratas filtra estas longitudes de onda,
lo que disminuye la calidad de las fotografas obtenidas.
Comparativamente, el empleo de la Tomografa
ptica de Coherencia (OCT) para la evaluacin de la
capa de fibras nerviosas de la retina permite una ex-
ploracin cuantitativa de la capa de fibras nerviosas y
de sus defectos. Este instrumento, a diferencia de la
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
tcnica fotogrfica, no est limitado por la midriasis,
tiene una gran reproducibilidad y resolucin, permi-
tiendo una evaluacin cuantitativa del estado de la
capa de fibras. No obstante, el anlisis comparativo
con las bases de datos de normalidad se realiza en un
anillo peripapilar, sin tener en cuenta la distribucin de
la capa de fibras en toda la retina, tal y como se reali-
za en el anlisis fotogrfico. Es por ello, junto con la
experiencia acumulada, que para determinar la pre-
sencia o ausencia (cualitativa) de dao focal glauco-
matoso (sectores), el estudio fotogrfico monocrom-
tico de la retina siga siendo el patrn de referencia con
el que comparar las nuevas tcnicas de anlisis. En
general, el OCT tiene una capacidad adecuada para
detectar la presencia de estos defectos definidos me-
diante tcnica fotogrfica y la coincidencia diagnstica
con las bases de datos del tomgrafo es elevada.
La OCT ha mostrado una sensibilidad para detec-
tar defectos focales en torno al 85% y una especifici-
dad de 97%, con un grado de concordancia elevado
con el estudio fotogrfico (fig. 1). El anlisis de las lo-
calizaciones angulares y anchuras de los defectos de-
tectados con el OCT han mostrado asimismo una alta
correlacin con los definidos por el estudio fotogrfico,
mostrando la localizacin angular unos coeficientes
de correlacin superiores al estudio de la anchura del
defecto. En otras palabras, existe ms concordancia
para localizar donde est el defecto, lo que implica
una evaluacin cualitativa que para determinar su an-
chura, lo que implica una evaluacin semicuantitativa.
Con respecto a los defectos difusos, el estudio com-
parativo de la tomografa OCT con la fotografa mues-
tra unos niveles de concordancia menores, en parte de-
bidos a la mayor dificultad de interpretacin fotogrfica
que presentan estos defectos, mucho ms influidos por
la subjetividad del observador. En un estudio realizado
por Jeoung y col. la concordancia diagnstica entre 2
observadores que evaluaban la presencia de atrofia di-
fusa mediante un protocolo establecido fue de 82,5%
para la arcada temporal superior y de 83,3% para la in-
ferior, con una concordancia con la OCT aceptable. En
estos casos, la capacidad de la tomografa OCT permi-
ti definir con gran precisin los espesores de la capa
de fibras en los sectores afectados, observando dife-
rencias significativas con los sujetos normales, espe-
cialmente en las posiciones de las 7 y 11 horas. En ge-
29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 635

Figura 1. Izquierda: Estudio fotogrfico de la capa de fibras nerviosas de la retina mostrando un defecto en sector temporal inferior
(lnea blanca). Derecha: OCT Spectralis del mismo paciente mostrando la concordancia de la prdida observada en la fotografa de fi-
bras en el sector inferior y una posible prdida inicial en el sector temporal superior.

neral, el espesor de la capa de fibras es menor cuanto
mayor es la severidad del defecto evaluado mediante
tcnica fotogrfica. Pese a esta adecuada concordancia
de resultados, la OCT permite una mayor precisin
diagnstica que la tcnica fotogrfica en la cuantifica-
cin del dao glaucomatoso.
COMPARACIN DE AMBAS TCNICAS COMO
HERRAMIENTA DE SEGUIMIENTO
La determinacin de progresin de los defectos de
la capa de fibras nerviosas de la retina a travs de la
repeticin y anlisis seriado de las fotografas mono-
cromticas est sometida a las mismas limitaciones
de interpretacin subjetiva, agravados por la dificultad
de establecer si el cambio del aspecto cualitativo es
representativo de una verdadera prdida en las es-
tructuras neurorretinianas. En general, este tipo de
evaluacin requiere una buena calidad en la adquisi-
cin de las imgenes y el anlisis de las mismas debe
ser realizado con la menor influencia de otra informa-
cin del paciente. En estudios clnicos, esto se logra
mediante anlisis enmascarado de las imgenes aun-
que la cuantificacin del cambio siempre presenta una
cierta dificultad.
Por el contrario, la mayor precisin y objetividad de
la tomografa OCT es especialmente importante en el
seguimiento del dao glaucomatoso, ya que las medi-
ciones cuantitativas y sus variaciones pueden ser in-
terpretadas de manera ms sencilla y exacta, y meno-
res cambios en espesor pueden ponerse en evidencia
de manera ms precoz.
La comparacin entre ambas tcnicas muestra
que si evaluamos la sensibilidad de la tomografa para
detectar sujetos que progresan en el estudio fotogrfi-
co vara entre 14,8% (espesor promedio) hasta 85,2%
(espesor de posiciones horarias) para un intervalo de
confianza del 95%. El estudio de especificidad, por el
contrario, muestra que la especificidad del tomgrafo
en se sita en torno al 95% para el espesor promedio,
disminuyendo considerablemente en las posiciones
horarias (60%) y cuadrantes (77%). Curiosamente, el
espesor global de la capa de fibras tiene menor varia-
bilidad que los espesores horarios o por cuadrantes,
por lo que sera esperable una mayor capacidad de
deteccin de la progresin con este parmetro, lo que
no es coincidente con el estudio mencionado, en el
que se detectan ms casos de progresin en las posi-
ciones horarias y cuadrantes. Posiblemente este efec-
to sea debido a que los pacientes con progresin de-
finida en el estudio fotogrfico suelen presentar una
progresin focal de un sector que es el patrn ms f-
cilmente evaluable mediante fotografa, mientras que
pasan ms desapercibidas a esta tcnica las prdidas
difusas, salvo en el caso de que coexistan con una
progresin focal. Por el contrario, las mltiples explo-
raciones repercuten en una mayor posibilidad de que
alguna de las mltiples posiciones horarias y cuadran-
tes supere el intervalo de confianza del 95% de varia-
bilidad intertest y sea por tanto clasificado como pro-
gresin, lo que aumenta la sensibilidad a costa de una
especificidad reducida. Para evitar este tipo de erro-
res, es recomendable exigir que la prdida de espesor
retiniano focal sea reproducible en al menos 2 explo-
raciones consecutivas, manteniendo la misma distri-
636
bucin topogrfica. En estos casos la especificidad
aumenta al 87% en las posiciones horarias y al 92%
para los cuadrantes. Si tenemos en cuenta el criterio
topogrfico de las zonas en las que se ha producido la
progresin, la concordancia de la OCT con las explo-
raciones fotogrficas es en general muy elevada.
Es posible que la eficacia comparativa del OCT
respecto al estudio de la capa de fibras nerviosas de
la retina (CFNR) pueda variar segn el dao glauco-
matoso de un paciente dado, dado que pacientes con
dao ms avanzado presentan menores espesores
de capas de fibras nerviosas. Adicionalmente, estos
casos pueden presentar niveles de variabilidad inter-
test que sean diferentes a los que presentan pacien-
tes con menor nivel de dao.
Todas estas consideraciones deben adems referir-
se al tipo y versin de tomgrafo empleado, ya que pue-
den presentar diferencias en sus capacidades discrimi-
nativas as como en sus variabilidades intertest, aunque
en general las reproducibilidades sean elevadas.
En relacin a la posicin del anillo de anlisis, de-
bemos tener en consideracin que determinadas
versiones de estos tomgrafos colocan este anillo de
anlisis a partir de la informacin de cada toma de
imagen, por lo que su posicin a lo largo del tiempo
puede no ser coincidente, y por lo tanto, una varia-
cin de espesor en una posicin puede ser debida a
este tipo de error de posicin de anlisis y no a pro-
gresin del defecto. Esta fuente de error es en gene-
ral mayor en las posiciones horarias y cuadrantes
que en el espesor global de la capa de fibras. Ideal-
mente, la posicin de este anillo de anlisis debe ser
coincidente con la de exploracinoes anteriores, lo
que mejorar la credibilidad de los resultados que
obtengamos.
Si pudiramos tener un criterio de progresin es-
tructural independiente del estudio fotogrfico de la
capa de fibras nerviosas, cabra la posibilidad de com-
probar si la tomografa puede detectar la progresin
del dao glaucomatoso de manera ms eficaz que
con el estudio fotogrfico monocromtico. De hecho,
en estudios realizados, los ojos con progresin en
OCT coincidente con el estudio fotogrfico, se obser-
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
va con frecuencia prdidas estructurales incluso en
posiciones horarias no coincidentes con el estudio fo-
togrfico, lo que probablemente pone de relieve la li-
mitacin de la evaluacin de las fotografas monocro-
mticas de la retina como tcnica de deteccin de
progresin glaucomatosa.
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29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA
29.5. Tomografa de coherencia ptica (OCT) versus Tomografa con lser
confocal (HRT) y Polarimetra lser (GDx) en el diagnstico del glaucoma
Carmen Mndez Hernndez, Ana Fernndez-Vidal, Julin Garca Feijoo, Jos M. Martnez de la Casa,
Federico Saenz Francs, Enrique Santos
OCT VS HRT
La tomografa de coherencia ptica (OCT) y el l-
ser confocal (HRT) son herramientas diagnsticas uti-
lizadas para el diagnstico de glaucoma desde hace
ms de 10 aos, aunque sus versiones se han ido ac-
tualizando hasta llegar a las ltimas comercializadas,
la SD-OCT y el HRT-III respectivamente.
La ltima generacin de HRT tiene el mismo pro-
cedimiento de adquisicin de imgenes que las ver-
siones anteriores, lo que permite importar imgenes
captadas con versiones ms antiguas y analizarlas
con el ltimo software desarrollado. Esta compatibili-
dad de todas las versiones de HRT facilita la monitori-
zacin de la progresin a largo plazo, aunque aun
est por determinar si el anlisis de progresin es
completamente compatible cuando se consideran las
imgenes obtenidas con todas las versiones a la vez.
En cuanto a la capacidad diagnstica de HRT y
OCT en glaucoma, estudios iniciales reflejaban una
sensibilidad y especificidad similar entre ambos. Me-
deiros y col (2004), compararon la capacidad diagns-
tica en glaucoma de las versiones GDx VCC, HRT II y
OCT Stratus, encontrando una sensibilidad y especifi-
cidad similar entre los mejores parmetros de cada
herramienta diagnstica (NFI para GDx VCC, funcin
discriminante lineal para el HRT-II y el espesor de la
CFNR en el cuadrante inferior para OCT Stratus).
Ms recientemente, Moreno-Montaes y col. han
realizado un estudio comparativo entre las medidas
del espesor de la CFNR obtenidas con OCT Stratus y
los clculos obtenidos con HRT-III, encontrando una
mayor sensibilidad con OCT Stratus sobre todo en
glaucomas incipientes (HRT III: sensibilidad: 32,4%,
especificidad: 87%; OCT Stratus: sensibilidad: 72,9%,
especificidad: 81,15%), con baja concordancia entre
ambos instrumentos (coeficiente Kappa 0,36).
Todo ello es en referencia al TD-OCT, los SD-OCT
presentan una mayor sensibilidad diagnstica que el
HRT-III. En un estudio con OCT Spectralis, la mejor
rea bajo la curva ROC (ABC ROC) correspondi a la
medida del espesor de la CFNR obtenida con OCT
(ABC ROC 0,978). La sensibilidad de OCT (91,1%) fue
superior que la del HRT (79,8%) para un nivel de espe-
cificidad similar (97,4% y 94,7% respectivamente). De
nuevo la concordancia entre ambos aparatos fue baja.
637
Respecto al anlisis de la papila, con OCT Cirrus,
los parmetros del nervio ptico se calculan a partir
del anlisis tridimensional de la papila, que puede ser
ms preciso que el realizado por HRT, que determina
las medidas 50 micras por debajo del plano de refe-
rencia, siendo una de sus principales limitaciones.
A continuacin presentamos dos ejemplos compa-
rativos con ambas tecnologas:
En la figura 1 observamos un ejemplo de un glauco-
ma avanzado. Vemos el aspecto de las papilas, identifi-
cadas como patolgicas en todos los sectores. El perfil
de la capa de fibras nerviosas se puede ver ms abajo,
con una forma de impresin similar a la del OCT Stratus.
En el anlisis de regresin de Moorfields se muestra si
algn parmetro est fuera de la normalidad si se com-
para con la poblacin/muestra de la base de datos. La
calidad de la imagen se muestra en la parte superior de
la impresin (en este caso es aceptable en los dos ojos).
En la figura 2 se presenta un paciente hipertenso
ocular con sospecha de glaucoma preperimtrico por
el aspecto de las papilas (la perimetra blanco-blanco
es normal y PIO 25 mmHg en ambos ojos). Si compa-
ramos los resultados numricos de la papila, observa-
mos que en este caso el HRT mide un rea mayor de
papila, mientras que la excavacin medida con OCT
Cirrus es mayor.
A pesar del aspecto de las papilas, con excavacio-
nes profundas, HRT y OCT no muestran disminucin
en la capa de fibras nerviosas, y sus resultados no
son concordantes: HRT detecta como borderline el
sector nasal de ambos ojos y sin embargo es el sec-
tor temporal el detectado como en el lmite de la nor-
malidad con OCT de OI.
OCT VS GDX
Tanto la polarimetra GDx como la OCT nos permi-
ten estudiar de forma cuantitativa y cualitativa los
cambios estructurales que se producen en la capa de
fibras nerviosas a nivel de la retina peripapilar. Como
ventaja, la OCT adems nos proporciona informacin
morfomtrica y topogrfica de la papila. Ambos dispo-
sitivos muestran una sensibilidad muy alta en la detec-
cin de glaucoma independientemente del tamao de
la papila (Oddone 2011).
638 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Las versiones ms recientes del GDx permiten
compensar la birrefringencia corneal (GDX-VCC) y
presentan mejoras adicionales de la compensacin
corneal (Enhanced Corneal Compensation ECC)
(GDX-Pro), ms resistente al ruido que en ocasio-
nes empobrece la seal obtenida, lo que mejora la
sensibilidad en ojos con glaucoma avanzado y ade-
ms presenta un interfaz mejorado que permite mejor
control de las imgenes y del ojo por parte del explo-
rador, minimizando los artefactos obtenidos por el mo-
vimiento ocular del paciente. Ambas versiones permi-
ten una medida cuantitativa de la capa de fibras, la
obtencin de imgenes sin necesidad de dilatar la pu-
pila y la alineacin de imgenes precisa y automtica
realizada por el software. Los resultados son poco de-
pendientes del dimetro del disco y del explorador, por

Figura 1. En la imagen superior se observan las papilas de un glaucoma avanzado, con mayor excavacin (casi total en OI). En la
parte inferior se muestra la comparacin de la impresin de OCT Cirrus (izquierda) y HRT (derecha).
29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 639

Figura 2. Paciente hiper-

tenso ocular. En la parte
superior se observa la re-
tinografa de ambas papi-
las. Seguido por datos ob-
tenidos de la CFNR y
papila con OCT Cirrus y
en la parte inferior datos
obtenidos con HRT-3. Ms
detalles en el texto.
640 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

lo que no hay efecto aprendizaje y el tiempo de explo-
racin es corto. De todos los parmetros que aporta el
aparato, el NFI es el mejor valor para discriminar en-
tre ojos con glaucoma y ojos sanos.
Tanto GDx como OCT han demostrado ser tiles
para el diagnstico y el seguimiento del glaucoma,
aunque la correlacin entre ambas pruebas no es
siempre perfecta y pueden existir desacuerdos entre
ambas. A pesar de las mejoras introducidas en las l-
timas versiones de GDx para evitar el efecto de las bi-
rrefringencia corneal, las medidas de la capa de fibras
pueden verse afectadas por este factor, al contrario

Figura 3. En la parte superior pueden observarse las retinografas y campos visuales de una paciente con glaucoma incipiente, ms evo-
lucionado en OD: En la imagen central se observan un defecto de la CFNR a la 5h en OD tanto con OCT Cirrus (izquierda) como con
GDX (derecha). EN la parte inferior se observan los resultados con HRT-3, en los que la RNFL es normal (ms detalles en el texto).
29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA
que las que se obtienen con OCT. Uno de los proble-
mas presentes en el anlisis de la CFNR con polari-
metra lser es la presencia de patrones irregulares
causados por la birrefringencia escleral. Los patrones
irregulares son ms frecuentes en miopes y aparecen
en el 10% de los pacientes normales y 15% de los pa-
cientes glaucomatosos. Los patrones irregulares pue-
den ser los responsables de falsos positivos (falsos
glaucomas) como resultado de la obtencin de medi-
das de la CFNR menores de las reales o bien dificul-
tar la deteccin de la progresin en pacientes con
glaucoma. A pesar de las mejoras introducidas en las
ltimas versiones de GDx (GDx-ECC), la presencia de
patrones irregulares continua siendo un problema a
solventar y la principal limitacin de la polarimetra.
Al contrario de lo que sucede con HRT, las medi-
das obtenidas con las antiguas versiones tanto de
GDx como de OCT no pueden ser comparadas con
las obtenidas con las ms actuales, aspecto a tener
en cuenta en el seguimiento de los pacientes a lo lar-
go de los aos y que dificulta el anlisis de progresin.
En la figura 3 puede observarse el caso de un pa-
ciente de 39 aos miope de 3 dioptras, con cierto
grado de concordancia en la deteccin de defectos de
la CFNR con los tres aparatos. Se trata de un pacien-
te con una presin ocular de 26 mmHg en ambos ojos,
paquimetra de 540 micras en el ojo derecho y 550 mi-
cras en el ojo izquierdo. En las retinografas se puede
observar una atrofia peripapilar y una excavacin ver-
tical de 0,5 OD y 0,4 OI. En la perimetra blanco-blan-
co de ambos ojos (Octopus TOP-G1) se aprecia un
defecto incipiente en ambos ojos y un defecto cunei-
forme temporal superior en OD. La OCT Cirrus de la
CFNR y papila muestra un espesor medio de la CFNR
normal y prdida de la capa de fibras en los cuadran-
tes inferiores de ambos ojos, de forma ms marcada
en el ojo derecho. En este ojo tambin se aprecia una
reduccin del espesor de la capa de fibras superior,
641
tanto en el mapa de color como en el esquema de los
sectores horarios (el sector de las 12 horas se mues-
tra como borderline).
En el GDx se obtiene un NFI de 29 en el OD y 22
en el OI. En el ojo derecho se aprecia una prdida de
capa de fibras en el cuadrante inferior que se corres-
ponde muy bien con la de OCT Cirrus y el defecto
campimtrico. Finalmente el HRT detecta medidas
dentro de lmites normales en todos los sectores ex-
cepto en nasal en ambos ojos. Aunque el HRT no de-
tect disminucin del rodete papilar inferior, la concor-
dancia entre los resultados de GDx y OCT indican que
hay un dao estructural por lo que debe considerarse
el tratamiento mdico.
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