Rumah Sakit Bersalin Nabasa

No telp: (0561)582809 fax: (0561)580148

Jl. Sei Raya Dalam No. 65 Pontianak-KalBar

CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI

No RM :. THE TIME OUT (Pukul..) THE SIGN OUT (Pukul)

Nama Pasien :. (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat sirkular (dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi, diisi oleh
Tgl lahir/umur: .. dan disetujui oleh seluruh anggota tim) Sudah Belum perawat sirkuler dan disetujui dan ditandatangani oleh dokter anastesi,
Jenis Kelamin 1. Konfimasi seluruh anggota Tim memperkenalkan nama operator, dan perawat sirkuler) Sudah Belum
(mohon diisi identitas pasien) dan perannya masing masing 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim:
a. Nama prosedur tindakan telah dicatat
Nama Operator :... 2. Dokter bedah, dokter anastesi dan perawat melakukan b. instrument, kasa, dan jarum telah dihitung
Nama Operasi/tindakan : konfirmasi secara verbal dengan benar
. - nama pasien c. specimen telah diberi label (termasuk nama
THE SIGN IN (pukul..) - prosedur pasien da nasal jaringan specimen
(dilakukan sebelum induksi anastesi dilakukan minimal - lokasi dimana insisi akan dibuat d. adakah masalah dengan peralatan selama operasi?
Oleh perawat dan dokter anastesi) 3. Apakah antibiotic profilkasis sudah diberikan 30 mnit 2. Dokter operator, dokter anastesi dan perawat
1. Pasien telah dikonfirmasi : Sudah Belum sebelumnya? Melakukan review masalah utama apa yang harus
- Identifikasi dan gelang pasien - nama antibiotik yg diberikan diperhatikan untuk penyembuhan dan menejemen
- Lokasi Operasi - dosis antibiotik yg diberikan . Pasien selanjutnya.
- Prosedur 4. Antisipasi kejadian kritis
- Surat Ijin Operasi a. review dokter bedah langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi Hal yang harus diperhatikan:
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda? Kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, antisipasi
3. Mesin dan obat-obatan anastesi sudh kehilangan darah?................................................................................. ....
Di cek lengkap?
4. Pulse oximeter sudah trpasang b.review tim anastesi apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pd Tanggal Tindakan: ..
Dan berfungsi pasien..
Ya Tidak .
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi jika perlu lakukan CVC, kapan akan dipasang?.......................................
6. Kesulitan bernafas/risiko aspirasi? ..
dan menggunakan peralatan bantuan c. review tim perawat apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yg
7. Risiko kehilangan darah >500ml perlu diperhatiakan khusus atau dalam masalah?
(7ml/kgBB pada anak) .
8. Apakah perlu dua akses intravena? 5. Apakah fotoronsen/CTscan/MRI telah ditayangkan?

Dokter Anastesi Perawat Anastesi, perawat sirkulasi, Dokter Anastesi Sirkuler Dokter Operator

(..) (.) (.) (.) (.) ()