DECLARACIN JURADA

(Ley N 29566, Art. 6 - Habilitacin de Profesionales y de proyectos)

Yo., con DNI N..

Ingeniero de profesin en la especialidad de... con Registro CIP N .,
del Colegio de Ingenieros del Per, Consejo Departamental de, y
profesional responsable del proyecto de . a
ejecutarse en el inmueble ubicado en: .., distrito de
Taric, en la Provincia de Huaraz Departamento de Ancash de propiedad de:

DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme Habilitado(a) para el ejercicio

profesional en calidad de proyectista ante el Colegio de Ingenieros del Per.
Realizo la presente declaracin jurada manifestando que la informacin proporcionada es
verdadera y autorizo la verificacin de lo declarado; asumiendo la responsabilidad
administrativa, civil, y penal en caso de falsedad de acuerdo a la Ley N 274444 Ley de
Procedimiento Administrativo General.

Huaraz, de.. del 2017

FIRMA Y SELLO DEL INGENIERO

Nombre:
Domicilio: