M.

E: Elva Zamora Marino

CASO CLNICO

304
CHILPANCINGO DE LOS BRAVO
GRO ; NOVIEMBRE 2017.
 NDICE

PGINA

INTRODUCCIN.2

JUSTIFICACIN. 3

OBJETIVOS.... 4

CASO CLNICO..... 5
FISIOPATOLOGA DEL DIAGNOSTICO MEDICO.... 6
CLASIFICACIN... 7
ETIOLOGA......8
FACTORES DE RIESGO..... 9
SINTOMATOLOGA..11
COMPLICACIONES......12
DIAGNOSTICO...14
TRATAMIENTO......16

RESUMEN DE VALORACIN........18

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO..21

PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERA........22

PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA (PLACES)....23

CONCLUSIONES...24

1
 INTRODUCCIN

La RPM es la rotura de las membranas corioamniticas antes del inicio del trabajo
de parto. Generalmente se acompaa de salida de lquido amnitico (LA) por
genitales. Es un evento que convierte un embarazo normal en una gestacin de alto
riesgo para la madre y para el feto. La rotura prematura de membrana es una
patologa frecuente en las pacientes gestantes.

El presente trabajo tiene por finalidad de dar conocer el caso clnico sobre Parto
Pretermin de 35.5 SDG+RPM de 3 horas; el cual es definido como el parto ocurrido
antes de 37 semanas de gestacin, El nacimiento prematuro ocurre entre 6-12% de
los nacimientos en la mayora de los pases. Mientras ms corto es el perodo del
embarazo, ms alto es el riesgo de las complicaciones.

Su definicin, fisiopatologa del diagnstico mdico, clasificacin, etiologa, factores

de riesgo, sintomatologa, complicaciones, diagnstico, tratamiento
medidas preventivas, sern explicadas debidamente en el desarrollo del caso y
conociendo igualmente los antecedentes de la paciente.

2
 JUSTIFICACIN

El motivo de elaborar este caso clnico con diagnstico mdico de parto pretermin
de 35.5 SDG +RPM (Ruptura Prematura de Membranas) de 3 horas, fue elaborado
para detectar los factores de riesgo que existen en la paciente M.S J por parto
Fisiolgico y as fomentar el autocuidado, la promocin de la salud, la prevencin
de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos de vida. Se identific que
la paciente presenta una Episiotoma que se le practico en el perin, partiendo de
la comisura posterior de la vulva hacia el ano, con el fin de evitar un desgarro de los
tejidos durante el parto y facilitar la expulsin de la criatura. Al analizar estos
factores y al realizar el diagnstico me ayud de gran ayuda para as desarrollar con
habilidad de mis conocimientos adquiridos durante las clases, y a la vez tener una
mejor habilidad en el uso adecuado del NANDA, NIC y NOC.

Al tener conocimiento de este diagnstico mdico me beneficia en mi persona y en

mi formacin como profesionista, teniendo el conocimiento de la fisiopatologa del
diagnstico me servir de gran ayuda para brindar la informacin a las mujeres
durante su embarazo sobre las posibles complicaciones que pueden llegar a tener.

3
Objetivos

Conocer la fisiopatologa del diagnstico mdico, e identificar

complicaciones maternas en el puerperio por Ruptura Prematura de
membranas.

Crear un plan de cuidados de enfermera a una usuaria con diagnostico

medico de Embarazo de 35.5 SDG + RPM de 3 horas, quien se encuentra
interna en el hospital, para dar una mayor atencin y tener mejoras en los
estados de salud de la paciente.

4
 CASO CLNICO

Chilpancingo de los Bravo Guerrero.

Fecha: 14 de Noviembre del 2017
Fecha de ingreso: 15 de noviembre del 2017

Ingresa paciente femenina Mara C.A de 24 aos de edad, originaria de la ciudad

de Chilpancingo de los bravos con domicilio: colonia del PRI , estado unin libre
escolaridad preparatoria terminada , ama de casa, religin catlica cuenta con el
nmero de afiliacin 1211138325, ingresa al servicio de hospitalizacin, cama
nmero 111 , su ingreso econmico mensual es de $1000.00 pesos, ingresa al
hospital en el servicio de urgencias y pasa a Toco ciruga por amenaza de aborto y
se le da el diagnostico medico de Embarazo de 35.1 SDG+RPM(Ruptura Prematura
de Membrana) DE 3 horas, tratamiento mdico actual: Ampicilina V.I 1gr C/6 horas,
Clindamicina V.I 600ml c/8hrs, Sol. Mixta de 1000cc.

Antecedentes:

Enfermedades anteriores: Negadas

Historia familiar de enfermedad: Negadas

Enfermedades durante el embarazo: Negadas

Distocias durante el parto: Ninguna

Complicaciones durante el puerperio: Ninguna

5
 FISIOPATOLOGA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

EMBARAZO DE 35.1SDG+RPM (RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS)

DE 3 HORAS

La rotura prematura de membranas (RPM), es una patologa de gran importancia

clnica y epidemiolgica, debido a la alta frecuencia de complicaciones maternas
fetales. La RPM es una situacin de riesgo en cualquier poca de la gestacin en
que se produzca y especialmente antes de las 32 semanas, debido en primer lugar
al derivado de la prematuridad, y en segundo lugar la infeccin intrauterina por
posible contaminacin desde la vagina. Pero adems se cree que cerca de un 30%
de los casos la infeccin es previa y probablemente cause RPM aun en ausencia
de sntomas clnicos de infeccin. Se ha mostrado en estudios epidemiolgicos que
la infeccin genital por diversos microorganismos (Cndida albicas, estreptococos
B, entre otros) aumenta el riesgo de RPM.

La rotura prematura de membranas es un accidente obsttrico en el que se

presenta solucin de continuidad de las membranas corioamniticas y prdida de
lquido amnitico (LA) antes del inicio del trabajo de parto, su frecuencia
aproximadamente es del 10% de todos los embarazos, alcanza el 80% en
embarazos a trmino y en un 20% de embarazos pre-trmino, siendo responsable
de un 30 40% de los partos prematuros.

6
 CLASIFICACIN

Rotura prematura: Es la que ocurre antes del comienzo del parto.

Rotura precoz: Es la que acontece durante el periodo de dilatacin, antes de

que este se haya completado.

Rotura tempestiva u oportuna: Es la que acontece cuando el cuello se

encuentra totalmente dilatado. Factores de riesgo de Rotura Prematura de
Membranas.

Rotura alta: Cuando se efecta por encima del rea cervical, existe una
prdida insidiosa de lquido y la persistencia tctil de la bolsa.

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 ETIOLOGA

La zona donde se produce la rotura de las membranas ovulares es pobre en

colgeno.No est claramente determinada, distintas circunstancias
epidemiolgicas, relacionadas con:

1) Patologa genital:

o Ciruga genital previa como amniocentesis, cerclaje.

o Desgarros cervicales.
o Incompetencia cervical.
o Malformaciones uterinas.
o Procesos infecciosos: Cervicitis, vaginitis, etc...

2) Patologa gestacional:
o Gestacin mltiple.
o Polihidramnios.
o Desproporcin pelvi-fetal.
o Mal posicin fetal.
o RPM pretrmino previa.
o Hemorragia anteparto.
o Abruptio placentario.

3) Hbitos:
o Tabaco.
o Actividad sexual.
o Drogadiccin.

FACTORES EXTERNOS
Infecciones
Traumatismos

FACTORES INTERNOS
Insuficiencia del crvix
Dilatacin prematura del crvix
Distensin del segmento uterino
Desproporcin cefaloplvica
Presentaciones anormales

FACTORES PROPIOS DE LA MEMBRANA

Adelgazamiento
Poca elasticidad

8
 FACTORES DE RIESGO

La RPM puede llegar a provocar un aborto espontneo, incrementando las

infecciones y poniendo en riesgo la vida de la futura mam y la del feto, y a su vez
dando lugar a un parto pretrmino. Aproximadamente el 34% de los partos
prematuros son el resultado de la ruptura prematura de membranas durante el
perodo que se extiende entre las semanas 24 y 37 del embarazo.

La ruptura de la membrana amnitica durante las primeras 24 o 26 semanas del

embarazo es particularmente peligrosa para el feto, y puede llegar a provocarle
serios problemas pulmonares. La supervivencia fetal en esta etapa del embarazo
es menor al 20%.

Otros factores de riesgo durante las ltimas etapas del embarazo incluyen el
empeoramiento de las infecciones, entre las que se incluyen: infeccin intra-
amnitica severa, la cual puede provocar sensibilidad en la zona del tero, as como
tambin presencia de fiebre e incremento de la frecuencia cardaca tanto de la futura
mam como del feto.

9
 SINTOMATOLOGA

Tpicamente, a menos que aparezcan complicaciones, el nico sntoma es la

prdida de un chorro repentino de lquido por la vagina.

La presencia de fiebre, flujo vaginal abundante o ftido.

Dolor abdominal y taquicardia fetal, especialmente si no tiene proporcin con
la temperatura materna, sugiere una corioamnionitis.

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 COMPLICACIONES

DESENCADENAMIENTO DEL PARTO:

1) Embarazo a trmino: Antes de las 24 horas se desencadena el parto de forma

espontnea.

2) Embarazo pretrmino: En una semana vienen a desencadenarse un 90% de los

partos. El perodo de latencia suele ser mayor cuanto menor sea la edad
gestacional.

Se obtienen fetos inmaduros con los problema asociados a dicha eventualidad;

siendo muy difciles de tratar y mantener su viabilidad por debajo de la semana 28.

CORIOAMNIONITIS:

Es una de las complicaciones ms graves y frecuentes tras la rotura de la proteccin

fsica de la bolsa, independientemente de la edad gestacional. Esta infeccin puede
ser consecuencia, pero adems causa, de la rotura de membranas. La situacin es
nociva para:

1) Feto: Conduce por deglucin del lquido infectado, otitis, conjuntivitis, onfalitis,
infeccin urinaria, faringitis, neumona y a una sepsis generalizada con su muerte o
secuelas.

2) Madre: La infeccin placentaria puede ser el origen de trombos spticos.

La colonizacin ascendente por grmenes es evidente en el 100% de los casos a

las 24 horas, pero no siempre indica infeccin. sta se da segn el tipoy agresividad
del germen en un 5% de los casos a las 6 horas, ascendiendo rpidamente el
porcentaje a partir de las 36 horas.

Los tactos vaginales repetidos pueden favorecerla. Se requiere pues un diagnstico

rpido, para terminar el embarazo a poco que se manifiesten los primeros sntomas
de alarma:

11
Maternos:

Fiebre o simple febrcula: Se requiere un control constante de la

temperatura ante toda rotura de membranas.
Aumento de la dinmica uterina por irritabilidad.
Aumento de la leucocitosis: Puede ser previo a la aparicin de fiebre.
Positividad de la protena C reactiva (>2 mg/dl): Muy inespecfica,
pues tambin puede darse ante la inminencia del inicio del parto.

Fetales:

Taquicardia fetal.
Presencia de movimientos respiratorios, con deglucin de lquido
amnitico infectado.

Lquido amnitico:

Fetidez.
Realizacin en el mismo de recuento leucocitario y cultivos
bacteriolgicos.

PROLAPSO DE CORDN UMBILICAL: El cordn puede situarse por delante de

la presentacin en un 1.5-1.7% de los casos, siendo comprimidos sus vasos por la
misma, favorecido este hecho por el consecuente oligoamnios secundario. Conduce
al desarrollo de hipoxia y acidosis fetales, que pueden llevar a la muerte del feto.

OLIGOAMNIOS: Con gran trascendencia por la desproteccin del cordn umbilical

y, en gestaciones precoces, por la importancia de la deglucin de lquido amnitico
en el desarrollo pulmonar del feto (conduce a la hipoplasia pulmonar) y por las
deformidades fetales (faciales o de extremidades) que pueda producir la
compresin.

12
 DIAGNOSTICO

Si amaneces o te sientes mojada, es necesario que contactes inmediatamente a tu

mdico quien primeramente te har un buen interrogatorio acerca del aspecto, olor
y color del lquido (el olor es muy parecido al del semen).
Lo importante es tratar de saber cunto lquido aproximadamente has perdido, para
esto trata de relacionarlo, comparativamente, a una taza o vasos, cosa puedas
mencionar la cantidad aproximada y tu mdico pueda calcular la prdida.

Evidencia clnica irrefutable: Visin de la salida del lquido amnitico a travs

de la vulva, o, mediante espculo, la presencia de lquido amnitico remansado
como una laguna en el fondo de saco vaginal posterior o saliendo a travs del
cuello uterino, lo que podemos forzar con una presin fndica o maniobra de
Valsalva. Puede ayudarnos tambin la amnioscopia y el tacto vaginal (tacto
directo sobre la presentacin sin bolsa intermedia).

Episodios clnicos confusos: Ante episodios, referidos por la paciente, de

prdida de lquido en cantidad ms o menos escasa y puntual, cabe plantearse
si nos encontramos ante: Una rotura de la bolsa (en que la presentacin fetal
acta a modo de tapn). Una emisin involuntaria de orina. Una leucorrea. Una
licuefaccin y eliminacin del tapn mucoso. Los datos obtenidos de una
cuidadosa anamnesis (la paciente suele diferenciar bien si "se moja" o si "se
orina"), el aspecto y cantidad del lquido, as como la evolucin temporal del
cuadro son muy sugestivos a la hora de establecer el diagnstico.

2.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Nos darn una informacin definitiva en casos dudosos, o casos sin sntomas en
tiempo presente por haberse producido la amniorrexis horas antes. Tambin tienen
inters en el diagnstico de las denominadas roturas altas.

Ecografa: Permite observar la reduccin en la cantidad del lquido amnitico.

13
TRATAMIENTO

Ingreso en centro hospitalario.

Cultivo crvico-vaginal.
Estudio de la madurez fetal.
Evaluacin del borra miento y dilatacin cervicales. Descartar prolapso de
cordn o de partes fetales. Evitar al mximo los tactos vaginales.
En funcin de ello la actitud depender de los riesgos potenciales para:
-Feto:
Inmadurez.
Riesgo de sepsis por corioamnionitis.
Riesgo de prolapso de cordn.
-Madre: Riesgo de corioamnionitis.
Edad gestacional Se puede inducir el parto y acabar la gestacin. Pues ante esta
edad gestacional no hay serios problemas de viabilidad fetal.
Se esperan 24 horas a que se inicie el parto espontneamente, instaurando una
correcta vigilancia materna y fetal. Si pasado este tiempo no se produce el inicio del
parto, se induce, con proteccin antibitica en caso de cultivos vaginales positivos
o RPM de evolucin prolongada.
Edad gestacional: Cabe adoptar conductas expectantes, instaurando la
correspondiente vigilancia materna y fetal, a la espera de una mayor madurez fetal:

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 RESUMEN DE LA VALORACION (GUA DE VALORACIN)

PATRN PERCEPCIN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Paciente Mara C.A originaria de Chilpancingo de los bravos. Colonia el PRI. La casa
donde vive cuenta con los servicios de luz, drenaje y agua, mantiene su casa limpia
y ordenada. Hbitos higinicos que realiza es baarse y cambiarse de ropa
diariamente, lavado de dientes 3 veces al da, lavado de manos antes de comer y
despus de ir al bao, menciona no tener contacto con personas infectocontagiosas,
no tiene animales, no hay existencia de hacinamiento en el hogar , no tiene
alteraciones fsicas o mentales, ella percibe su estado de salud estable tiene inters
en cuidar su estado de salud, asiste al mdico constantemente, tena tratamiento
en su hogar como consumir vitaminas, hierro y cido flico.

PATRN NUTRICIONAL/ METABLICO

Paciente Mara C.A con peso actual de 53 Kg y peso anterior al parto de 58Kg, con
talla 1.55cm obteniendo una temperatura corporal de 36.2C,glucemia de 93mg/dl
presenta ciertas caractersticas en la piel con buena hidratacin sin presencia de
edema, cabello largo, con buena implantacin, sin presencia de alteraciones , uas
cortadas, mucosa oral hidratada y libre de lesiones, en las encas presenta color
rosado, firmes, se encuentra libre de lesiones, lengua se encuentra libre de lesiones,
blanda y color rosada, labios un poco resecos no se observan heridas, faringe color
rosado , dentadura completa.
Resultados de laboratorio y gabinete: 16 de noviembre de 2017
E: 3.67, Hb:10.7.Hto:33.2%, VGM 90.6, Con media de Hb 29.7 pg., con media de
Hb corpuscular 32.8 g/d, RDW 13.3%, leu. 24.53, linf 7.5, mon 5.2, B 0.6, plt 239,
VPM 7.81 grupo y Rh: O+, realiza 3 comidas almuerzo, comida y cena con frijol,
queso, frutas, verduras y carnes, ingesta habitual de lquidos como agua, de 1-1.5ml
al da, no tiene problemas con las defensas del organismo, la ingesta de lquidos en
24 horas es de 250ml por da durante la hospitalizacin, se encuentra libre de
problemas con las defensas de su organismo, no presenta alergias alimentarias ni
dificultades relacionadas con la lactancia (PATRON NO ALTERADO)

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PATRN DE ELIMINACIN
En su estado fsico actual las caractersticas de la orina un poco rojo por sangrado
vaginal, no ha evacuado, no presenta sudoraciones, el peristaltismo intestinal con
presencia de ruidos normales, eliminacin urinaria habitual es de dos veces al da
cada hora, micciones en 24 horas es de 8 veces al da, no tiene medicamentos para
la defecacin .PATRON NO ALTERADO

PATRON DE ACTIVIDAD / EJERCICIO

La paciente ingresada presenta frecuencia cardiaca de 90X, Frecuencia del pulso
normal, tensin arterial de 120/70mmHg presin arterial media de 86.6, y con
frecuencia respiratoria normal de 19X. Las caractersticas del pulso son normales,
el llenado capilar es de 2seg, ritmo cardiaco normal, respiracin normal. PATRON
ALTERADO

PATRON REPOSO Y SUEO

La paciente sus horas de sueo habituales es de 8 horas, no presenta prcticas
habituales para conciliar el sueo. PATRN NO ALTERADO

PATRN COGNITIVO PERCEPTUAL.

El nivel de conciencia del estado fsico mental actual es muy bueno, tiene una
orientacin sobre su persona, tiempo y espacio bueno, con 13 puntos tomando en
cuenta la escala de Glasgow. PATRON NO ALTERADO

VII PATRN DE AUTOIMAGEN/ AUTOCONCEPTO

La paciente expresa que su embarazo fue planeado nos da a conocer que se siente
muy bien de salud y que acepta su imagen corporal con el embarazo, satisface su
cumplimiento de su cometido como madre. PATRON NO ALTERADO

PATRN ROL/ RELACIONES

La paciente no presenta sentimientos de perdida, convive con su esposo y papas,
relacin con su pareja estable, no presenta dificultades con su familia, expresa no
tener dificultades para atender a su bebe .la ayuda que le pude brindar una
enfermera moral, psicolgica y emocional. Tambin brindarle orientacin para el
cuidado del recin nacido prematuro. PATRON NO ALTERADO

PATRN SEXUALIDAD/ REPRODUCCIN

Presenta herida quirrgica (episiotoma) en el perin, mamas con consistencia
suave con produccin de calostro y pezones intactos (aptas para lactancia), fondo
uterino a nivel de cicatriz umbilical, tono uterino consistente, loquios de cantidad
regular, con cogulos de color rojo. PATRON ALTERADO
16
PATRN AFRONTAMIENTO/ ESTRS
La paciente acepta su situacin en la que se encuentra, expresa que tanto como
ella y su esposo deben dar los cuidados necesarios para el desarrollo de su bebe,
la familia dice estar alegre por la llegada del nuevo integrante a la familia, ella
buscara la ayuda para que le brinden informacin sobre sus cuidados durante su
vida. PATRON NO ALTERADO

PATRN VALORES/ CREENCIAS

La paciente presenta actitud catlica, no tiene conflictos sobre creencias, no tiene
incapacidad para realizar prcticas religiosas .PATRON NO ALTERADO

17
 UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO
UNIDAD ACADMICA DE ENFERMERA N.1
LICENCIADO EN ENFERMERIA

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO

ETIQUETA FACTORES CARACTERISTICAS TIPO O
DIAGNOSTICA RELACIONADOS DEFINITORIAS ESTADO
(PROBLEMA) (ETIOLOGIA) (SIGNOS Y DE
SINTOMAS) DIAGNOSTICO
Dolor agudo Agentes lesivos Conducta Real
fsicos expresiva.
Postura de
evitacin del
dolor

Riesgo de -Conocimiento Riesgo

infeccin insuficiente para
evitar la exposicin
a patgenos.
-procedimiento
invasivos.
fatiga Afeccin fsica Energa Real
(por parto insuficiente
fisiolgico cansancio
pretrmino)

UNIDAD ACADEMICA ENFERMERA NUMERO 1

DIAGNOSTICO

18
CONCLUSI

Llegue a la conclusin del desarrollo de este caso clnico con Diagnstico mdico
de Emb. 35.1 SDG+RPM (Ruptura prematura de membranas) de 3 horas, que la
RPM es una complicacin en la prctica mdica que puede aumentar la
incidencia en la morbilidad y mortalidad materna y fetal, puede ocurrir a trmino
(despus de 37 semanas) o antes (llamada rotura prematura de membranas
pretrmino si ocurre antes de las 37 semanas).

Con esto doy a conocer que si fueron logrados los objetivos necesarios ya que
realice plan de cuidados para la realizacin de actividades para la mejora del
estado de salud de la paciente. A la vez se entendi la fisiopatologa del
diagnstico mdico, clasificacin, etiologa, factores de riesgo, sintomatologa,
complicaciones, diagnstico, tratamiento medidas preventivas, que fueron
explicadas debidamente en el desarrollo del caso clnico.

19
 (PLACES)

20
 ANALISIS DEDUCTIVO
PATRON DATOS CLINICOS
SIGNIFICATIVOS IDENTIFICACION DE IDENTIFICACION DE
LA ETIQUETA DOMINIO Y CLASE
DIAGNOSTICA
Patrn Dolor (episiotoma) Dolor agudo (00132) Dominio: 12 confort
cognitivo/perceptual
Clase:1 confort fsico

Patrn sexualidad/ Heridas quirrgicas Riesgo de infeccin Dominio: 11

reproduccin (episiotoma) (00004) seguridad/proteccin

Clase:1 Infeccin

Patrn actividad/ Falta de energa Fatiga (00093) Dominio 4:

ejercicio Actividad/Reposo

Clase 3: equilibrio de
energa

21
22