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I.

Troubles de lhumeur
Troubles
F 30 F 39
psycho pathologiques
(champ autologue ou spcifique de la
psychopathologie
= troubles mentaux tudis et classs suivant les Troubles affectifs
modes dorganisation et de fonctionnement psychiques) ( Thymopathies )

Humeur Phnomnologie de la dpression


Triade de base (3 A)
Humeur = Tonalit affective de base Anhdonie : perte de la capacit de se
rjouir, perte du plaisir
variant au cours de lexistence et en Anhormie: perte de llan vital
fonction du contexte, allant de leuphorie Asthnie et dysrythmie: ralentissement psychomoteur,
la tristesse. perturbation de la relation au temps qui parat fig, sans futur; cycles
dsynchroniss
Psychopathologie basale : troubles
-> Perte de la relation au monde : les choses ne disent plus
dpressifs, hyperthymes (maniaques ou rien, rupture de la rsonance au monde
hypomanes) ou mixtes sont des tats de base, ( ~ tuning, stimmung, ambiance; vecteur du contact chez Szondi)
primaires ou secondaires dautres pathologies
-> Cultures: Japon (KI ,souffle ou me, li latmosphre, au climat..),
Thumos = me, cur, courage Thymie les anglo-saxons insistent davantage sur le dsespoir et la dtresse:
hopelessness et helplessness

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Logiques de la dpression
De la plainte au trouble
(Pr D. Widlcher, 1983)
a) Clinique:
- Tristesse ou douleur morale (suivant cultures) Plaintes dpressives (dprime = carte de visite)
- Ralentissement psychomoteur (universel)
Symptmes dpressifs : attention au sur-diagnostic !
b) Logiques:
Syndromes (ensemble caractris de symptmes)
Maladie ou syndrome Troubles de lhumeur (troubles thymiques):
Vcu ou exprience dpressive
Sens inconscient (psychanalyse) - pisodes dpressifs
Processus non conscients (cognitivisme)
Milieu (environnement culturel, conomique, etc.) - pisodes maniaques ou hypomaniaques
-> Rponse dpressive type : pisode dpressif. - pisodes mixtes

Episode Dpressif Typique


Autres Troubles de lHumeur
(Major Depressive disorder)
Humeur dpressive (vide, triste,irritable) et/ou Dysthymie (nvrose dpressive > 2 ans)
perte de llan vital (intrt, plaisir) > 15 jours. Doubles dpressions
Au moins 3 ou 4 (si un seul supra) autres Troubles bipolaires :
symptmes complmentaires :
-pisodes maniaques ou hypomaniaques
-pisodes dpressifs
1. modification du poids et/ou de lapptit
2. modification du sommeil -pisodes mixtes
3. modification psychomotrice Dpressions atypiques
4. fatigue et perte dnergie
Autres troubles dpressifs :
5. dvalorisation (inutile) ou culpabilit excessive
6. difficults de concentration et indcision - lis
une affection, une substance, une
7. penses de mort rcurrentes (plus ou moins suicidaires) adaptation..

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Dpression: Epidmiologie Facteurs de risques (I)
Prvalence actuelle (en augmentation)
~10 % hommes Sexe fminin
~15 % femmes Milieu dfavoris
Prvalence au cours de la vie:
Carences affectives prcoces
~12 % hommes
~24 % femmes Perte dun parent avant ladolescence
Affection rcidivante : 5 20% un seul pisode
Histoire naturelle : 6 9 mois, parfois chronification demble Modles : learned hopelessness,
dans ~15% des cas.
helplessness, dpression anaclitique

Facteurs de risques (II) Neurobiologie (I)


Antcdents familiaux : e.a. antcdents de troubles Gntique: surtout les bipolaires (tudes chez jumeaux
monozygotes adopts pour viter les biais ducatifs ou de culture familiale)
de lhumeur et/ou dalcoolisme (facteur gntique et contexte)
Si parent, Bip I: risque de 25%
Co-morbidit (anxit, personnalits pathologiques, prise de Si 2 parents Bip I: risque de 50 75 %
substances)
Si un parent monopolaire : risque de 10%
Caractristiques culturelles (socits plus 1. Neurochimiques: diminution dactivit des
tolrantes que dautres des modifications de lhumeur)
neurotransmetteurs modulateurs. En caricaturant:
Exigences sociales (performance, autonomie.): stress au 5HT(Srotonine): anxit, agressivit, irritabilit (perte de stabilit),
travail (et consquences familiales) probablement une des grandes causes li en partie au gne de la protine porteuse (les porteurs double
de laugmentation exponentielle (du diagnostic ?) des tats dpressifs. Cf. allle de chanes courtes sont plus vulnrables)
Livre du sociologue Alain Ehrenberg : La fatigue dtre soi .
NA: perte de plaisir et de lattention
DA: perte de llan vital (circuit de la rcompense)

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Neurobiologie (II) Distinctions cliniques
Facteurs neuro-endocriniens: Dpressions unipolaires et bipolaires (= dpressions
Hyperactivit de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien :
dans le cadre dun trouble bipolaire)
hypercortisolmie Primaires et secondaires ( un autre trouble
Diminution hormones thyrodiennes, de croissance et sexuelles mental ou somatique, une prise de toxiques, etc.)
(baisse de libido, troubles du cycle).
Rcurrentes ou non: dpressions saisonnires (S.A.D.),
Perturbations immunitaires
dpressions bipolaires, etc.
Sommeil: 2/3 des cas Facteur prcipitant (e.a. post-partum, facteurs affectifs
Latence REM diminue ( cauchemars ds la 1re partie de la ou professionnels..) )
nuit) Caractre familial ou non
Rduction du sommeil profond (stade IV) qui est le sommeil
Anxit co-existante ( cercle vicieux de lanxio-
rcuprateur, survenant normalement avant les phases REM !
dpression)

Episode dpressif typique Episode Dpressif Typique


(Major depressive disorder) (rappel)
Dure minimale de 2 semaines Humeur dpressive (vide, triste, irritable)
5 critres cliniques (dia suivante) et/ou
Perte de llan vital (intrt, plaisir)
Exclusion dun trouble organique, dun deuil
> 15 jours.
normal, dun trouble psychotique
Au moins 3 ou 4 autres symptmes:
Souffrance cliniquement significative ou 1. modification du poids et/ou de lapptit
altration du fonctionnement social. 2. modification du sommeil
3. modification psychomotrice
NB: Logiquement, on devrait parler de trouble 4. fatigue et perte dnergie
5. sentiment dindignit ou de culpabilit excessive
uniquement si rcurrence des pisodes. 6. difficults de concentration et indcision (tr. cognitifs)
7. penses de mort rcurrentes (plus ou moins suicidaires)

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Formes cliniques Evolution
Lgre, moyenne ou svre (chelles HAMD, MADS,) Rmission complte : 6 mois sans
Psychotique: le plus souvent congruente lhumeur symptme
(dlires voire hallucinations typiquement dpressifs: Rmission partielle : sympt. rsiduels lgers
ruine, culpabilit, damnation
Saisonnire : hypersomnie, hyperphagie Rechute : rapparition entre 6 mois 2 ans
(sucres).R/lumire (photothrapie) Gurison : rmission > 2 ans
Mlancolique : forme svre (perte totale de plaisir ou
de ractivit, douleur morale intense, rveil matinal
Rcidive : nouvel pisode aprs gurison.
prcoce, aggravation matinale, anorexie, culpabilit) ? Ces distinctions sont surtout utiles dans le cadre de
recherches sur lefficacit des thrapies ?
Catatonique : stupeur et immobilit, ngativisme
(forme historique quasi-disparue grce aux traitements)

Dysthymie (nvrose dpressive) Dysthymie (nvrose dpressive) II


Humeur dpressive pendant au moins 2 ans, ~ Personnalit dpressive
jamais absente plus de 2 mois
( Thymopathies au sens large)
2 symptmes au moins:
Avant ou aprs 21 ans
Perte dapptit ou hyperphagie
Insomnie ou hypersomnie Consquences sociales et familiales
Baisse dnergie ou fatigue Assutudes secondaires (alcool,)
Faible estime de soi
Double dpression possible (pisode
Difficults de concentration ou de prendre des
dcisions majeur surajout).
Sentiment de perte despoir Traitement prolong peut tre efficace.

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Dpressions atypiques Lacunes contemporaines
Deuil pathologique et prolong (souvent mlancolique) Dfaut de comprhension (recherche du sens,
Dpressions rcurrentes brves (bipolaire ?) souvent cach) au profit de lintensit des
Dpression masque (douleurs, plaintes physiques) symptmes objectifs .
Dpression de la phase rsiduelle schizophrnique Diffrences faire entre divers types:
Dpressions secondaires dpression abandonnique
Dpressions de lenfant et de ladolescent (irritabilit, dpression introjective de type mlancolique (cfr Deuil
colre) et mlancolie de Freud et Abraham)

Trouble dysphorique prmenstruel ? Approches cognitivistes: distorsions cognitives


(schmas ngatifs.mais pour quelles raisons sontelles plus prgnantes
+ Troubles de ladaptation avec dpression et/ou anxit chez certains ? Question de la circularit)

Troubles bipolaires Episode maniaque


Priode dhumeur leve (euphorique ou
Avec au moins un pisode maniaque ou hypomane, souvent aprs irritable) de manire anormale et persistante (>
~ 3 pisodes dpressifs 1 semaine)
Bip. I : au moins un accs maniaque typique
Bip. II: au moins un accs hypomane 3 symptmes (4 si irritabilit) :
Bip. III: virage sous antidpresseur lvation de lestime de soi, ides de grandeur (parfois avec des
convictions dlirantes dallure psychotique)
Cycles rapides ~> 4/ an ( plus frquent chez les femmes et les Rduction nette du besoin de sommeil
patients chroniquement sous antidpresseurs ) Grande communicabilit ou dsir continu de parler
Fuite des ides (dfilement des ides)
Troubles schizo-affectifs (symptmes schizophrniques avec Distractibilit
humeur cyclique) Agitation psychomotrice et lvation des activits (sociales,
Parfois dbut brutal (1/4 des bouffes dlirantes) professionnelles ou sexuelles)
Parfois pisodes mixtes (dpression et manie simultane: tristesse Engagement excessif dans des activits risques
et agitation), souvent dans des troubles au long cours.

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Episode hypomaniaque Cyclothymie
Priode nettement dlimite durant laquelle lhumeur est leve de Alternance dpisodes dpressifs (non majeurs)
faon persistante, expansive ou irritable, clairement diffrente de
lhumeur non dpressive habituelle, et ce tous les jours pendant 4 et hypomanes pendant au moins deux ans
jrs au moins. Pas daltration significative du fonctionnement
Au cours de cette priode de perturbation de lhumeur,au moins 3
des symptmes suivants (4 si irritabilit): social ou familial
Augmentation de lestime de soi ou ides de grandeur Risque dvolution vers un trouble bipolaire avec
Rduction du besoin de sommeil
Plus grande communicabilit que dhabitude pisodes dpressifs majeurs.
Fuite des ides La cyclothymie est aux troubles bipolaires majeurs ce
Distractibilit trop importante
Augmentation de lactivit oriente vers un but ou agitation psychomotrice
que la dysthymie est aux pisodes dpressifs majeurs
Engagement excessif dans des activits agrables mais potentiellement
(moins svres mais souvent plus chroniques)
dommageables.
Pas suffisant pour entraner lhospitalisation, ni de caractres psychotiques.
Non li une prise de substance ou affection mdicale.

Importance des dpressions


bipolaires Indices de dpression bipolaire
Sous-diagnostiques et souvent svres (plus Antcdents familiaux et personnels plus frquents
( suicidalit , bipolarit,)
de la moiti des dpressions mlancoliques).
Rcurrence plus grande des pisodes dpressifs
Rcurrence et co-morbidit plus frquentes. Rsistance aux antidpresseurs avec des pisodes plus
Traitement diffrenci par rapport aux brusques, voire saisonniers
dpressions unipolaires (parfois viter AD): Recherche positive dpisodes hypomanes non
reconnus in illo tempore
importance de bien diagnostiquer.
Tendance la cyclicit (> 4 pisodes/an) et des
N.B. : Intrt de distinguer les dpressions situations dtats mixtes (dpressions avec fuites des
bipolaires Bip I (avec accs maniaques majeurs) ides, distractibilit comme dans la manie)
et Bip II ou III (accs hypomanes souvent Dpressions avec hypersomnie, corps pesant
inaperus) (sensation de trou noir) et souvent hypersomnie, hyperphagie

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Consquences des Troubles de Approches thrapeutiques
lHumeur de la dpression
Mortalit par suicide (>15%), particulirement Place souvent essentielle de lentourage et du
dans les formes bipolaires, chez les jeunes et les plus de mdecin gnraliste
60 ans
Importance de la relation mdecin-patient et de
Morbidit et mortalit accrues (cardio- collaboration avec les psychologues
vasculaire)
Accompagnements psychothrapeutiques,
Rcidives et chronicit individuels, en couple ou en famille.
Dsinsertion sociale, conjugale et familiale Approches biologiques et mdicamenteuses,
Assutudes (alcool, mdicaments) associes la psychothrapie uniquement dans
les dpressions moyennes svres.

Dimensions
Soutien psychothrapeutique
psychothrapeutiques
Psychodynamique: en laissant le patient sexprimer
Lutter contre lhmorragie narcissique du et sinvestir progressivement dans la relation (parfois de
patient dprim: tmoigner de sa dignit et de manire trs rticente). Prudence dans les interprtations.
notre dsir de vie pour lui. Cognitive : en reprant les cognitions ngatives
rptitives et en aidant retrouver des expriences
Eviter dtre pig par lhyper-lucidit positives dans le passmais ncessit du respect du
tragique du patient mlancolique ne voyant travail de deuil.
plus que les aspects ngatifs de sa vie : il peut Interpersonnelle : en travaillant les ventuels conflits
convaincre son entourage et son mdecin ! relationnels
Psycho-corporelle: relaxation si le patient reste
Le vrai dpressif ne croit pas quil peut focalis sur des plaintes somatiques
aller mieux: importance du moral et de la bienveillance du
thrapeute !

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Quelques principes de base du
Approches biologiques traitement pharmacologique
N.B. : Cette dia et les dias suivantes peuvent tre utiles pour Evaluation pralable du rapport
la partie psychopharmacologique (cfr Pr Constant) mais ne
doivent pas tre tudies pour la partie clinique Adultes . bnfice/risque ( rserver aux cas svres ou
rsistants la psychothrapie)
Pharmacologiques:
- sevrages
- traitements antidpresseurs et autres
Information suffisante du patient et de son
Photothrapie parfois utile (S.A.D.) modrment efficace pour
entourage (observance, effets secondaires)
pour augmenter lnergie, llan vital.
Eviter le lever tardif et rtablissement dune activit diurne
Annoncer la possibilit dune adaptation :
suffisante chaque cas est particulier
Electronarcoses dans de rares cas (urgences cachectiques ou
dlirantes)
La dpression est une maladie grave,
ncessitant un plan thrapeutique et un traitement
prolong

Procdures: Cette dia ainsi que les suivantes sur les


mdicaments est mise pour info (cf.cours de psychopharmacologie) mais
ne doit pas tre connue pour cette partie du cours.
Tricycliques
Choisir un antidpresseur en fonction de la forme Utilisation prudente (effets secondaires)
clinique, de lefficacit et de la tolrance attendue A viter si problmes cognitifs, prostatiques,
chez ce patient particulier glaucome, constipation,

Start low and go slow sans sous-traiter Attention la cardiotoxicit et aux effets du
surdosage !
Si tolrance suffisante, se donner du temps Utiles en cas de douleurs chroniques
(~ 6 8 semaines) avant de changer.
Utilisation prfrentielle de la nortriptyline en
En cas dchec, avantage des substitutions griatrie (moins anticholinergique)
mais des associations restent envisageables.

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SSRI Venlafaxine = Efexor (SNRI)
(Prozac,Serlain, Sipralexa, Sroxat,)
Plus srs mais attention la survenue potentielle de:
 problmes digestifs (nauses, pertes de poids), A faible dose (75mg) effet de type SSRI. Intrt
 Insomnies, fatigue ou agitation en dbut de de la forme retard.
traitement
A doses plus fortes (2 3 x 75) effet
 rvlation dun parkinsonisme (rigidit et
supplmentaire sur luptake de la NA, renforant
bradykinsie, apathie frontal like )
leffet thrapeutique mais effets secondaires
 hyponatrmie (SIADH)
correspondants potentiels (constipation, rtention
 syndrome srotoninergique si taux levs
urinaire, variations tensionnelles)
 syndrome de discontinuation si demi-vie brve
Attention aux interactions et diffrences entre SSRI

Mirtazapine (NaSSA)
Autres molcules
Remergon
Rboxtine (Edronax ) NARI = action sur
uptake noradrnergique (+ stimulante: prise le
Intrt dune action pharmacologique mixte et matin et midi ;
diffrente effets secondaires: agitation, constipation,
rtention...)
Amlioration rapide du sommeil profond
Effets secondaires surtout de type Moclobmide (Aurorix) IMAO A avec liaison
antihistaminique (apptit, sdation) , parfois utiles rversible sans cheese syndrome . (action
en griatrie, parfois gnants (baisse de vigilance activatrice ; e2: agitation, cphales)
dans certains cas)

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En cas danxit et/ou Importance du diagnostic et
dinsomnie du traitement
Utiliser des antidpresseurs action anxiolytique en Les traitements pharmacologiques doivent tre
vitant dinstaurer ou daugmenter un traitement par rservs aux syndromes dpressifs reconnus et
benzodiazpines pour une longue dure pas uniquement pour rpondre une plainte : source
dchecs
Trazodone (Trazolan) peut tre utile en appoint
dans les troubles du sommeil (e.a. dmence). Dans les syndromes cliniquement significatifs, la
Dbut prudent (alpha-lytique): risque dhypotension persvrance thrapeutique bio-psycho-sociale se
orthostatique et deffet rmanent au lever. justifie

Risque accru de rcidives en cas darrts


prmaturs du traitement.

Traitement des troubles bipolaires


Manie aigu : hospitalisation contrainte et
neuroleptiques
Traitements prophylactiques ou prventifs:
(Thymorgulateurs)
Lithium: ion doser prudemment
Tgrtol: pour cycles rapides
Dpakine: formes maniaques ou mixtes
Lambipol : formes surtout dpressives.

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