Tema 42.

Neoplasias malignas del crvix

1.Introduccin
Frecuencia. A nivel mundial es el tumor maligno ms frecuente del aparato
genital (11,6% del total de cnceres en la mujer). En Espaa, en las mujeres, es el
tercero en frecuencia, siendo el primero el de mama.

Incidencia. La incidencia ms baja se encuentra en Israel (4,2/100.000). Esto se

deca que era as por la circuncisin de los varones, pero hoy da se sabe que es por
la relacin con el VPH. La incidencia ms alta se da en Per (54,6/100.000). La
incidencia en Espaa oscila segn las comunidades autnomas entre 5 y
13/100.000 mujeres/ao (bastante inferior al resto de pases).

Cuanto menos desarrollado es un pas, ms frecuente es este cncer. Es as por las

condiciones en la salud o estilo de vida. Por lo tanto hay que saber que hay un
mayor riesgo en mujeres en pases en vas de desarrollo si lo comparamos
con pases desarrollados.

Histologa. La mayora de ellos se localiza en la unin escamo-columnar (90

98%). Aproximadamente el 60 70% son epidermoides, seguidos los
adenocarcinomas con el 20 25%. Los sarcomas son poco frecuentes.

Epidemiologa. Este cncer est determinado en la inmensa mayora de los casos

por el HPV. Acabemos con el HPV y acabaremos con los canceres de cuello
uterino.

Utiliza la diseminacin linftica para extenderse (a travs de los ganglios

linfticos ilacos paraaorticos).

2. Clnica
Asintomtico (la mayora de las veces): En ocasiones coexisten con lesiones
preneoplsicas.
Inespecfica: Cuando hay clnica, sta es inespecfica, y es frecuente
escuchar a las mujeres decir que no les pasa nada, pero que notan tras las
relaciones sexuales que sangran un poco pero no les dan importancia
(aunque es importante para el gineclogo). Se da coitalgia, coitorragia
(sistemtico, no solo una vez), leucorrea sanguinolenta, dolor. En
ocasiones sintomatologa digestiva y/o urinaria (sera un signo de mal
asunto)

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 3. Diagnstico
De sospecha:
o Inspeccin del crvix mediante espculo. Si hay lesiones, hay que
estudiarlas, si son ulceradas la probabilidad de que sea cncer de
cuello uterino es alta. El tacto vaginal, y la ECO no valen pa na.
o Colpo citologa: Es la herramienta principal, nos sirve para el
diagnstico precoz de las lesiones preneoplsicas y del cncer
invasor. Cuando en una citologa nos dice el citlogo que aparecen
clulas sospechosas la mayora de las veces lo hay. Es obligada la
interpretacin de las citologas en medicina de familia.
o Colposcopia: Muy til porque nos permite hacer biopsia y hacer
tinciones que hacen que las lesiones se tian de un color
caracterstico. Consiste en visualizar el cuello con una lente de
aumento, veramos algo similar a una coliflor (imagen anterior).
De certeza: Biopsia selectiva de las lesiones (histologa). El patlogo da el
diagnstico histolgico.
Del estado clnico: Imprescindible para realizar el tratamiento idneo
(grado de radicalidad). Muy importante el grado de invasin del paracolpios
(pone el lmite en si se hace ciruga antes de radioterapia o al contrario).
Tacto rectal/Resonancia Magntica. RNM no es superior al tacto rectal para
comprobar el parametrio. El tacto nos permite estadificar los cnceres
invasores, ya que el tero a ambos lados enva unos tejidos hacia la pared
(paracolpio). Esta es la va de diseminacin preferente que tienen los
carcinomas de cuello uterino. Esto origina una rigidez que se detecta bien a
travs de un simple tacto rectal.

4. Tratamiento
Hay una diapositiva de estadios y dice que l no los pregunta, pero que en el MIR s.
Solo debemos saber:

Quirrgico: Dependiendo del estadio clnico. Son abordables hasta el

estadio 1, a partir del 2 no se deben operar de entrada.
Radioterapia/Quimioterapia.

La ciruga en el carcinoma de crvix es radical, hay que hacer una reseccin amplia
con linfadenectoma ilaca y paraartica, ya que es la diseminacin linftica que
utiliza este cncer. Es una ciruga muy complicada, donde hay que tener cuidado
con estructuras vecinas (urteres), ya que hay que quitar todo el parametrio.

Una nueva tcnica es la traquelectoma radical, la cual consiste en quitar el cuello y

el paracolpio conservando el cuerpo uterino y que pueda tener un embarazo. En
estadios muy precoces, es algo excepcional.
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RECORDAD QUE TODO ESTO ES DEL CNCER INVASOR.

EL MDICO GENERAL DEBE CONOCER LO SIGUIENTE

Los aspectos que, actualmente revisten un mayor inters en relacin con el cncer
del crvix uterino son:

El diagnstico precoz: Deteccin de las portadoras de alteraciones pre

neoplsicas mediante el cribado universal. Esto es labor del mdico de
familia, mediante la realizacin de la citologa con triple toma. Este cribado
es como el del cncer de mama y se debe hacer a todas las mujeres que
tienen relaciones sexuales (cuidado que relaciones sexuales no es solo
penetracin).

Repetimos, la estrategia para el diagnostico precoz es la citologa. En la privada

hacen citologas cada ao o cada 6 meses. Lo que dice la evidencia cientfica es que
la mujer que tiene 2 citologas realizadas en 2 aos y son de bajo riesgo, podremos
alargar el intervalo y hacer citologas cada 3 aos. Si hay alto riesgo de ETS se har
en menos tiempo (todos los aos).

Problema Cmo sabemos si hay alto o bajo riesgo?

No podemos asegurar lo que hace la pareja y por eso es por lo que tenemos que
hacer una estimacin y consensuarlo con la mujer.

La prevencin: Evitando la infeccin por HPV. Se hace:

o Vacunas especficas: protegen mediante los serotipos que contienen
las vacunas (16 y 18, de alto riesgo). Se ponen vacunas de los
serotipos ms frecuentes que producen cncer.
o En poblacin no vacunada y sexualmente activa el empleo de
mtodos anticonceptivos que reduzcan el riesgo de contagio. El
problema muchas veces est en los hombres, de manera que cuando
se diagnostica en una chica joven, hacemos que llame a sus parejas
sexuales, y aunque no presenten ningn tipo de afectacin, se est
transmitiendo el HPV.
o El preservativo no es 100% fiable en la prevencin de la transmisin
pero es mejor que nada.

5. Lesiones pre-invasivas o pre-neoplsicas del crvix

5.1. Concepto

Son un conjunto de anomalas del epitelio cervical que varan desde

alteraciones de la estructura y de la maduracin hasta la ausencia total de
diferenciacin celular.

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 Existe siempre integridad de la membrana basal del epitelio.

El diagnostico se podr hacer exclusivamente con la biopsia. La citologa nos da

alteraciones citolgicas. Nos podemos quedar tranquilos si nos dicen que es de
bajo riesgo, por lo que no ser necesario biopsia, pero si es de alto riesgo si.

Unin escamo-columnar
La unin escamo-columnar est localizada en el punto donde el epitelio plano y el
epitelio cilndrico se encuentran. La localizacin de este punto vara durante la
vida de la mujer debido a los cambios metaplsticos en el epitelio cervical que
ocurren despus de la pubertad y durante el embarazo. La zona de transformacin
es el nombre asignado al rea del cuello uterino compuesta de epitelio que ha
sufrido cambio metaplstico.

Hay un epitelio de transicin en el cuello entre endo y exo crvix. Ese epitelio es
donde se asienta el carcinoma de cuello. Hay otros que se generan en el cuello
endocervical, que solo se diagnostica si se toman muestras de l. De ah la
metodologa de la triple toma de la citologa de cribado.
Las tomas de las citologas son importantes llevarlas a la unin escamo columnar.
Hay que tener cuidado porque no siempre est en el mismo lugar. Por ejemplo,
esta unin escamo columnar puede estar en el interior en mujeres
postmenopusicas (imagen derecha de abajo).

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5.2. Terminologa y clasificacin (importante)

Los patlogos nos envan un informe con un acrnimo, es una nomenclatura

internacional, de siglas en ingls.

Para hacer un diagnstico histopatolgico, que es el de certeza, hace falta una

biopsia. Recibiremos informes en los cuales:

Diagnsticos citolgicos: Nos indican a qu poblacin tenemos que hacerle

diagnstico histolgico. Error frecuente llevar a la mujer al quirfano
con la citologa. El Dx puede ser negativo o lo siguiente:
o ASCUS: atypical squamous cells of undetermined significance. Son
clulas escamosas atpicas de significado incierto (no sabe de dnde
proceden). El patlogo nos dice que hay clulas anormales pero no
sabe lo que significa. En el epitelio escamoso, exocervical, est
encontrando anomalas pero no sabe si es de alto o bajo grado (LSIL
o HSIL). Hay que repetir la prueba o volver a verlo por el gineclogo,
ya que infecciones de otro tipo pueden dar alteraciones celulares.
Investigar epitelio exocervical.
o ASC H: atypical squamous cells, cannot exclude HSIL. Son clulas
escamosas atpicas y no se puede excluir su malignidad. Aqu nos
dice ms, no solo ve clulas atpicas, sino que le da en la nariz de que
puede haber anaplasia celular. Lo que hay que hacer es repetirle otra
citologa, y no esperar a repetirlo cuando pasen 3 aos. En la
siguiente muestra hay que incidir en la unin escamo columnar!!!!
para visualizarlo mejor. Investigar unin escamo-columnar.
o AGUS: atypical glandular cells of indetermined significance
(modificado). Son clulas glandulares atpicas de significado incierto.
Estas glndulas solo pueden estar en un sitio, en el endocervix. Hay
que volver a repetir la citologa con una buena toma endocervical y,
si es posible, una biopsia. En estos casos lo adecuado sera enviar a la
paciente al gineclogo para que le haga la citologa y biopsia. Hay
que hacerlo rapidito, habr que hacer un pequeo legrado cervical
incluso, para mandrsela al patlogo. Investigar epitelio
endocervical.
o L SIL: low grade intraepithelial lesin. Lesin intraepitelial de
bajo grado. No estamos todava cerca de un carcinoma invasor pero
puede ser el principio. Ante esto hay que repetir una citologa unos
meses despus (a los 6 meses), ya que suele ser de la familia HVP
poco oncognica. No es muy preocupante pero hay que vigilar. No
s muy bien lo que est pasando pero algo pasa
o H SIL: high grade intraepithelial lesin. Lesin intraepitelial de
alto grado. Puede ser una neoplasia o no, en estos casos hay que
confirmar con histologa (colposcopia, repetir citologa y

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 biopsia). Si se dejan en el tiempo pueden terminar en un carcinoma
invasor.

*Clasificacin citolgica

Las dos ltimas se clasifican dentro de las lesiones intra-epiteliales escamosas

(SIL): son alteraciones celulares del epitelio cervical. El diagnstico se realiza
mediante colpo-citologa y tincin de Papanicolau. Las L-SIL corresponden
bsicamente a infecciones vricas, en general autolimitadas y que solo
excepcionalmente progresan a carcinoma (aun as, hay que vigilarlas), mientras
que las H-SIL corresponden a verdaderos cambios citolgicos premalignos.

Alteraciones del aspecto sobretodo del color nos lleva a tomar la biopsia pues estos
cambios en muchos casos son significativos. No pasamos de citologa a ciruga, sino a
biopsia, y tras la biopsia ya valoraremos.

Diagnostico histolgico: Consecuencia necesaria de alguno de los

diagnsticos citolgicos. Lo que nos deca el patlogo en la citologa es que
algunas lesiones pueden ser de alto riesgo, y por tanto, en estas lesiones,
son las que tenemos que requerir una biopsia para ver el grado de invasin,
viendo si est conservada o no la membrana basal.

o CIN: cervical intraepithelial neoplasia. En la biopsia es cuando nos dice

CIN 1, CIN 2, CIN 3.

*Clasificacin histolgica. Neoplasia cervical intraepitelial (CIN)

Definicin: Lesiones que presentan una alteracin en la arquitectura histolgica

del epitelio exocervical, sin atravesar la membrana basal y sin afectacin del tejido
conjuntivo subyacente.

CIN: Clasificacin histolgica. Se dividen en tres grados, siendo el III el ca in situ (o

nos pueden decir simplemente alto o bajo grado).

Clasificacin:

CIN 1 (displasia leve). Cuando los cambios celulares afectan,

exclusivamente, al tercio inferior del epitelio.
CIN 2 (displasia moderada). Cuando los cambios celulares afectan a los dos
tercios del espesor epitelial.
CIN 3 (carcinoma in situ). Cuando est afectada la totalidad del epitelio o
cuando la porcin inferior del epitelio est reemplazada por una lesin
semejante a un carcinoma de clulas escamosas de grado I.

Como mdicos de familia hay que tomar decisiones con la citologa. Si nos llega un
informe anatomopatlogo con AGUS tenemos que mandarla al gineclogo y saber
para qu, que en este caso seria para citologa, biopsia y colposcopia.

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Cada cunto hay que hacer una citologa a una mujer?

Depende, no de las necesidades financieras de los gineclogos privados que suelen

decir una vez al ao; las evidencias cientficas dicen que depende del riesgo de
infecciones de transmisin sexual, por tanto depende del riesgo de cada
mujer. El problema radica en que tenemos que explorar los hbitos sexuales de la
mujer y de su pareja.

En principio ante una pareja estable y nica, con dos citologas previas normales
(requisito principal) se puede hacer cada 3 o 4 aos porque es de bajo riesgo. Si es
de alto riesgo se debe hacer cada ao.

6. Diagnstico de las lesiones preneoplsicas

Citologa: Herramienta de cribado universal ms barata, debe estar en
manos de aquellos que deben hacer la promocin de la salud, que son los
mdicos de familia.
o Convencional.
o De base lquida.
Colposcopio: Nos magnifica el cuello y podemos
ver color, aspecto adems si vemos zonas
alteradas podemos hacer biopsia dirigida. La
colposcopia es una tcnica de exploracin clnica
basada en la observacin directa y con aumento del
tracto genital inferior.
Biopsia dirigida.
PCR de VPH.
Legrado endocervical cuando tenemos diagnstico citolgico de AGUS.

Tcnica para hacer una citologa (imagen).

Es muy difcil hacer una citologa bien si no se ve el cuello. Hay que coger una
buena muestra de epitelio cilndrico para AGUS en cncer intracervicales.
Tenemos que tener en cuenta que el epitelio endocervical es ms rojo porque
es una monocapa y los vasos sanguneos estn ms en la superficie y se ven muy
bien.

Medios de preparacin

La colposcopia es una tcnica de exploracin clnica basada en la observacin

directa y con aumento del tracto genital inferior. Podemos usar las siguientes
tcnicas para ayudarnos en la visulizacin:

1. Filtro verde: Permite visualizar los vasos sanguneos.

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 2. Acido actico (1 5%). Coagula las protenas citoplasmtica y nucleares
blanqueando los epitelios ricos en protenas.
3. Lugol (Test de Schiller). Tie de caoba los epitelios ricos en glucgeno. No
acta sobre el epitelio cilndrico normal, ni sobre el epitelio plano
patolgico o atrfico. El epitelio escamoso estratificado normal es muy rico
en glucgeno (es el exudado que va a la vagina, lo usa para formar acido
lctico y crear el pH vaginal). Si de repente vemos una isla sin teir caoba
esa es la que tenemos que biopsiar.

7. Criterios actuales para el cribado del cncer de crvix en

Espaa
Hasta el 2014 el planteamiento era: citologa cuando una mujer empieza con
relaciones sexuales con penetracin. Ahora no hace falta hacer cribado a ninguna
mujer menor de 25 aos, porque hasta los 27 aos, la mayora de las mujeres HPV+
se negativizan espontneamente.

Por tanto, actualmente, tengan o no relaciones, menores de 25 aos no precisan

cribado. Entre los 25-30, hacer una citologa cada 3 aos (porque en este periodo
de tiempo no da tiempo a que evolucione a carcinoma invasor). Entre los 30-65
aos, hay 3 opciones:

Hacer 1 citologa cada 3 aos. Una

opcin aceptable.
Hacer prueba de HPV cada 5 aos sin
citologa. Opcin PREFERENTE (mejor
evidencia cientfica). (es muy cara)
Hacer 1 co-test cada 5 aos, es decir,
ambas cosas (citologa y prueba HPV).
Es menos recomendable, porque es caro
hacer las dos a la vez.

A partir de los 65 aos hay que finalizar el

cribado en caso de que haya tenido las 3
ltimas citologas negativas o 2 pruebas VPH o
co-test negativos; y no tenga antecedente de
CIN en los 20 aos previos. Es excepcional a partir de esta edad.

En grupos especiales (excepciones):

Mujeres con histerectoma previa por patologa no relacionada con el

cncer de crvix o sus lesiones precursoras NO realizar cribado.
Mujeres con antecedentes de CIN2 o CIN3 Cribado durante 20 aos
independientemente de la edad.

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 Mujeres inmunodeprimidas:
o Citologa anual a partir de los 21 aos.
o Co-test a partir de los 30 aos:
Cada 3 aos si CD4 > 200 cl/l o en tratamiento
antirretroviral activo.
Anual si CD4 < 200 cl/l o no tratamiento antirretroviral.

8. Tratamiento
Aqu ya hemos tenido un Dx histolgico, as que ya podemos pasar a tratamiento:
CIN 1:
o Expectante:
Se suele recomendar usar el preservativo durante al menos 1
ao.
Dejar el tabaco. No est muy claro pero se ha vinculado a este
tipo de lesiones.
o La mayora de los CIN 1 regresan a la normalidad, por lo que no
tenemos que ser agresivos.
CIN II III: Est recomendada la extirpacin.
o Destruccin (ablacin):
Lser.
Crioterapia. Se usa poco.
o Escisin del cuello (conizacin). La tendencia actual. En chicas
jvenes. Se quita fundamentalmente epitelio exocervical, con ayuda
del patlogo que nos dir si los bordes estn limpios o no. Como
efecto secundario a veces se produce cierto grado de estenosis del
cuello restante, lo que lleva a menstruaciones dolorosas, entre
otras.
Con bistur fro (es el bistur normal).
Asa diatrmica (LLETZ).
o Histerectoma (patologa uterina concomitante): Igual tasa de
curacin que la conizacin. En mujeres que ya no tienen expectativas
reproductivas.

9. HPV
9.1. Caractersticas

Virus de ADN de doble cadena no desarrollado.

Ms de 100 tipos identificados, de los cuales 30 40 anogenitales.

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Existen 15 20 oncognicos, los tipos de VPH 16 Y 18 son la causa de la mayora
de los canceres de crvix a nivel mundial. Esto es importante, ya que las nias
vacunadas son contra estos dos, pero existen otros 13 o 15 oncognicos frente a
los que no estn vacunadas, por tanto estas nias no estn exentas de citologas.

Tambin hay tipos no oncognicos, los VPH 6 y 11 se asocian generalmente con

verrugas externas anogenitales.

9.2. Transmisin

El HPV se transmite mediante:

Contacto piel con piel:

o Genital genital.
o Manual genital.
o Oral genital.
No requiere de penetracin vaginal
Los preservativos, a diferencia de otras ITS tienen una efectividad incierta
en la prevencin del contagio, si bien su uso consistente ejerce un efecto
protector y reduce las consecuencias de la infeccin por HPV.

La integracin viral en la clula husped permite la activacin de oncogenes virales

E6 y E7 quienes bloquean a los genes supresores tumorales p53 y pRB, aumentan
la actividad de la telomerasa y activan protooncogenes que en su conjunto alteran
el mecanismo celular de reparacin del ADN daado.

9.3. Situacin actual infeccin HPV

El 50 60% de la poblacin adolescente y adulta joven se infecta en el

transcurso de los 4 5 primeros aos de relaciones sexuales con tendencia
a aumento.
El 25% de las personas infectadas desarrollan un L SIL.
El 70% se cura espontneamente.
El 70% de los L SIL regresan espontneamente en menos de dos aos en
mujeres jvenes.

Por todo ello hacemos citologas a partir de los 25 aos, ya que antes
detectaramos muchas HPV+ y nos llevara a mtodos intervencionistas en
personas jvenes que no tiene ningn sentido.

Puede ocurrir que la lesin persista en el tiempo (y evolucionar a CIN III), o puede
producir que sea infeccin transitoria.

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Terminaremos con el cncer de cuello de tero vacunando a todas las mujeres y
hacindoles citologas peridicas.

9.4. Historia natural de la infeccin por HPV

La importancia de captar para los programas de cribado es porque la infeccin es

asintomtica. La mayora de los L-SIL pueden regresar, o avanzar hasta H-SIL
(que algunos tambin regresan solos).

El problema es cules de las infectadas van a regresar espontneamente y cules

van a desarrollar un cncer de crvix. El mtodo de cribado ms barato y eficaz es
la citologa. Por eso es importante hacerlas.

9.5. Vacunas frente al HPV

Existen actualmente dos en el mercado. Ambas contiene a los tipos 16 y 18

(alto riesgo) y una de ellas asocia los tipos 6 y 11 de bajo riesgo. Ambas
requieren tres dosis que deben ser administradas en los seis primeros
meses tras la primera dosis.
Se han aprobado por la FDA para su administracin en mujeres y varones
entre 9 y 26 aos para la prevencin de las verrugas genitales y del cncer
del crvix.
Se recomienda que la vacunacin se realice de forma universal en nias de
11 a 12 aos.
La vacuna no est recomendada en embarazadas, sin embargo puede
emplearse durante la lactancia.
Muy importante: El cribado del cncer del crvix debe realizarse en
mujeres vacunadas ya que podran infectarse por un serotipo de alto riesgo
no incluido en las vacunas actuales.

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