ESCUELA DE LDERES PARA EL DESARROLLO

HUGO ECHEGARAY 2017

Estimado(a) postulante.
Agradecemos tu inters y entusiasmo para formar parte del Programa Nacional 2017.
Te pedimos respondas todas las preguntas que a continuacin te presentamos.
Una vez llenada, enviarla junto a una carta de recomendacin de la organizacin donde participas, al siguiente
correo: escuela@bcasas.org.pe

DATOS DE ORGANIZACIN QUE PRESENTA POSTULACIN

Cada postulante debe ser presentado por el grupo y organizacin a la que pertenece

Nombre de la organizacin o
institucin que lo/la presenta a
postular a la EHE

Nombre de la persona representante

de la organizacin

Agente pastoral
Indique qu rol desempea la Ex alumno de la EHE
persona representante en la Dirigente
localidad. Marque una x Promotor(a) de la institucin local
Autoridad local
Otros: ___________

Direccin de persona representante

Telfono de persona representante

Correo electrnico de la persona

representante

Indicar con una x, por qu
medio(s) conoci informacin de la
Escuela
Agente Pastoral
Institucin Local
Radio
Organizacin a la que Pertenece
Informacin de un alumno o ex alumno
Pgina web del Instituto Bartolom de las Casas
Revista Signos
Boletn de la Red de la Escuela de Lderes Hugo Echegaray
Otros: ______________________________________
 DATOS PERSONALES DEL LDER

Nombre y apellidos completos

Sexo

Edad

Lugar y fecha de nacimiento

Nmero de DNI

Tienes hijos?
Si la respuesta es positiva, indicar el nmero
de hijos y las edades de cada uno

Direccin actual
Indicar: calle, Av., Jr. - N, Mz., Lt. - AA.HH.,
Urb., Casero, Comunidad / Distrito - Provincia
Regin

Telfono celular

Telfono fijo

Correo electrnico que ms use

Catlica
Luterana
Adventista
Religin: Marcar una x Evanglica (sealar nombre): ______________
Otra religin cristiana:
________________________________________
Otra religin No Cristiana (Ejemplo: judasmo, Islam, etc.):
______________________________
Sin confesin religiosa

Grupo tnico
Si el postulante pertenece a un grupo
tnico determinado, indicar a cul

Idiomas o lenguas que habla

Indicar su lengua de interaccin habitual,
y las otras que maneje con seguridad
 EDUCACIN

Indicar el ltimo nivel de estudios que Primaria completa

curs Primaria incompleta
Marque una x Secundaria completa
Secundaria incompleta
Superior no universitario completo
Superior no universitario incompleto
Universitario completo
Universitario incompleto
Estudios de Postgrado completos
Estudios de Postgrado incompletos

Slo para Superior no universitario,

Universitario y Postgrado (completo e
incompleto)
Especificar: Especialidad, Centro de
estudios y regin

Estudias actualmente?
Si la respuesta es positiva, indicar qu estudia
y dnde (Centro de estudios y regin)

ACTIVIDAD LABORAL

Trabaja actualmente?

Marque con una x si sus actividades Permanentes

son
Eventuales

Describa qu actividades desarrolla y

el nombre de su Centro de labores y
regin

REDES Y PARTICIPACIN

Las redes son grupos conformados por personas y organizaciones que comparten intereses, y que se articulan y
conectan para promover iniciativas en comn

Indicar en qu redes participa

actualmente
Ejemplo: Red Muqui, Red Per,
REMURPE, etc.
Los espacios multisectoriales son espacios de encuentro entre la Sociedad civil y el Estado que tratan temas de
inters local, regional y nacional

Mesa de Concertacin de Lucha contra la Pobreza

Indicar en qu espacios Consejos de Coordinacin Local
multisectoriales participa. Marque Consejo de Coordinacin Regional
una x Presupuesto Participativo
Mesas de dilogo temticas (salud, educacin, juventud, etc)
Movimientos vinculados al trabajo de la Comisin de la Verdad y
Reconciliacin
Ninguno
Otros: _________________________________________

Actualmente participa en algn

grupo, movimiento o partido
poltico?
Si la respuesta es positiva, indicar en qu
organizacin poltica y hace cunto tiempo
participa

FORMACIN DE LDERES Y MOTIVACIONES

Ha participado en otros programas

de formacin de lderes?

Nombre el/los programa(s) en los

que ha participado y en qu ao

Qu institucin organiz el
programa en el que particip?
Ejemplo: Parroquia, Ong, Municipio,
etc.

Por qu desea participar en la

Escuela de Lderes Hugo Echegaray?

Qu temas le gustara profundizar

en la Escuela
Completar:

Organizaciones en las que ACTUALMENTE participa

Nombre de la Organizacin Tipo mbito de N de aos Cargo que asume Miembros que integran y rea Temtica: que
Llegada de la que participa en la organizacin participan en la organizacin. se trabaja en la
Organizacin en la (mujeres, jvenes, campesinos, organizacin
organizacin personas con discapacidad., etc) (educacin,
derechos humanos,
participacin
ciudadana, etc)
Poltica Local
Social Regional
Econmica Nacional
Eclesial internacional
Cultural
Medio
ambiente

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Eclesial internacional
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Medio
ambiente

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