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Gestin Clnica y Sanitaria

TEMA 3
Sistemas de Informacin

1. Definicin.
2. El producto sanitario y los resultados de la atencin mdica.
3. Sistemas de informacin para la Gestin Clnica. El CMBD.
4. Definicin de Sistemas de Clasificacin de Pacientes (SCP).
5. SCP en Pacientes Hospitalizados.
6. SCP Ambulatorios.
7. Sistemas de ajuste al riesgo.
8. Resumen.

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1. Definicin.

Un Sistema de Informacin Sanitaria, segn la definicin de la OMS (1973), es un

conjunto de elementos coordinados que constituyen una estructura para la recogida, el
procesamiento, el anlisis y la difusin de la informacin necesaria para la
planificacin y buen funcionamiento de los servicios sanitarios. Tiene adems como
funciones colaterales las de investigacin y docencia. Alberq define el Sistema de
Informacin Sanitaria como una estructura para la recogida, elaboracin, anlisis y
transmisin de la informacin necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios
sanitarios, siendo la investigacin y la docencia objetivos complementarios.

2. El producto sanitario y los resultados de la atencin

mdica.

Ernest Codman, cirujano del Massachussets General Hospital, fue el primero en

establecer los estndares mnimos que permitan medir la profesionalidad del mdico
y los resultados de la asistencia sanitaria e inici los estudios de auditora clnica con
un artculo titulado The product of a hospital en 1914.

Siguiendo a Ahicart (1998), podramos considerar que la medida del producto sanitario
inicialmente puede abordarse desde una doble perspectiva. Desde un punto de vista
meramente cuantitativo, que tiene que ver fundamentalmente con la capacidad de
produccin de un recurso sanitario, el rendimiento (output). Por otra parte, un abordaje
cualitativo, en el que lo que prima fundamentalmente es el resultado, el efecto
obtenido (outcome).

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3. Sistemas de informacin para la Gestin Clnica. El

CMBD.

Se denomina con el trmino de Conjunto Mnimo de Datos Bsicos (CMBD) el menor

nmero de variables a recoger en los episodios de hospitalizacin que permite obtener
un mximo de aplicaciones clnicas y administrativas.

Se trata de una base de datos recogidos al alta de cada episodio de hospitalizacin.

Sus principales caractersticas son las de ser exhaustiva (todas las altas hospitalarias)
y homognea (en cuanto al tipo de variables recogidas).

Su origen es el Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS). Su inters comienza a

partir de la decisin de la Healthcare Financing Administration (HCFA) de utilizar los
Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD) como base para el pago prospectivo
de hospitalizaciones de pacientes del Medicare a partir de 1983. En el mbito europeo
en 1982 ya se consigui un consenso en cuanto al contenido del CMBD.

La estructura general de las variables contenidas en el CMBD-AH (CMBD Altas

Hospitalarias) es la siguiente:

VARIABLES ADMINISTRATIVAS VARIABLES CLNICAS

Identificacin del hospital Diagnstico principal

N de Historia Clnica Diagnsticos secundarios
N de Asistencia* Procedimiento quirrgico y/o obsttricos
Fecha de nacimiento Otros procedimientos
Sexo Tiempo de gestacin*
Residencia Peso de recin nacido*
Financiacin Cdigo E*
Fecha de ingreso Centro de traslado*
Fecha de alta
Fecha de intervencin*
Circunstancia de ingreso
Circunstancia de alta
Servicio de alta

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* Variables recogidas slo en los CMBD de algunas Comunidades Autnomas

Diagnstico principal.- Proceso patolgico que, despus del estudio pertinente

y a criterio facultativo, se considera la causa principal del ingreso de un
paciente en el hospital.
Diagnsticos secundarios.- Los procesos patolgicos que, no siendo el
principal, coexisten con ste en el momento del ingreso o aparecen a lo largo
de la estancia hospitalaria y que pueden influir en la duracin de esta estancia
o en el tratamiento administrado.
Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos.- Son todos aquellos procedimientos
en los que se ha utilizado quirfano y/o sala de partos.
Otros procedimientos.- Todos aquellos procedimientos diagnsticos y/o
teraputicos que requieren de recursos humanos o materiales especializados o
que implican un riesgo aadido para el paciente.

Estos datos de inters clnico (diagnsticos y procedimientos) son previamente

codificados en los correspondientes cdigos de la CIE-9-MC (Clasificacin
Internacional de Enfermedades, 9 revisin).

La decisin de optar por una u otra fuente documental (historia clnica o el informe de
alta) puede tener repercusiones relevantes.

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4. Definicin de sistemas de clasificacin de pacientes

(SCP)

Los SCP son instrumentos capaces de identificar y agrupar los distintos tipos de
pacientes atendidos por los servicios sanitarios. Su objeto es la creacin de grupos
homogneos de pacientes en relacin con aquellos aspectos o criterios que son
relevantes en funcin de la finalidad para la que se conciben.

5. SCP en pacientes hospitalizados

Algunos ejemplos de los SCP ms utilizados y extendidos en pacientes hospitalizados

son:

5.1 DISEASE STAGING (DS).

Es una clasificacin cuyo objetivo es la iso-gravedad. Su construccin se estableci a

travs de paneles de expertos que clasificaron las distintas patologas en estadios
sucesivos. Los criterios que manejan son de gravedad y de pronstico. Los estadios
se han definido para cada enfermedad:

1. Sin complicaciones, severidad mnima.

2. Manifestaciones en un rgano o sistema, mayor riesgo de complicaciones que
1.
3. Afectacin de diversos rganos o sistemas.
4. Riesgo de defuncin.

5.2 ACUTE PHISIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION (APACHE

II).

Tiene valor pronstico. Su construccin se realiz a partir de criterios de expertos y

utiliza 33 criterios clnicos o biolgicos complementados con la evaluacin de la
patologa crnica presente en los 6 meses previos, obtenindose finalmente una

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puntuacin (mnima de 71). Su uso se centra casi exclusivamente en unidades de

vigilancia intensiva.

5.3 SEVERITY INDEX (S.I.).

Desarrollado en la Universidad John Hopkins por Horn. Fue concebido como un

sistema de clasificacin que junto con la gravedad tuviera en consideracin el valor
predictivo de consumo de recursos.

Utiliza 7 parmetros (diagnstico principal, comorbilidad, respuesta al tratamiento,

complicaciones, secuelas, dependencia de enfermera y procedimientos no
quirrgicos) en cada una de las clases hay 4 grados de severidad creciente.

Precisa de ms informacin que la contenida en las bases de datos habituales.

5.4 PATIENT MANAGEMENT CATEGORIES (PMC).

Se constituy a partir del consenso entre expertos. Su objetivo era formar grupos
homogneos en relacin con los cuidados hospitalarios deseables o ideales, grupos
de isocuidados. Hace especial nfasis en el tratamiento clnico deseable,
independientemente de la variabilidad en la prctica mdica. Lleva asociados
protocolos ideales de tratamiento clnico. No requiere informacin adicional a la del
CMBD.

5.5 LOS GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNSTICO (GRD).

Se trata de un sistema de clasificacin de episodios de hospitalizacin basado en iso-

consumo de recursos.

Fueron desarrollados por Fetter y Thompson en la Universidad de Yale en 1983. Sus

objetivos son:

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Encontrar un SCP que sirviera de base para instaurar un sistema de pago

prospectivo por caso, tratando de frenar los crecientes costes hospitalarios.
Hallar instrumentos que permitieran la evaluacin de la calidad asistencial a
partir de la fijacin de estndares de utilizacin de recursos referidos a una
tipologa dada de pacientes.

5.6 ESTRUCTURA DE LOS AP-GRD (ALL PATIENT GRD).

Para todos los pacientes hospitalarios.

Los AP-GRD se estructuran de la siguiente forma. Un conjunto de grandes grupos que

se denominan como Categoras Diagnsticas Mayores (CDM) que se identifican, en
general, con rganos o sistemas corporales. Cada una de estas CDM incluye dos tipos
de GRDs que se denominan como mdicos o quirrgicos.

La clasificacin de los episodios de hospitalizacin en GRDs se realiza, en la prctica,

al someter a los datos incluidos en los diferentes campos del CMBD a un software
agrupador comercial que relaciona las variables de inters para confeccionar los
grupos.

Cada GRD lleva asociado un valor denominado como peso relativo (PR). Este PR no
supone otra cosa que un ndice que trata de expresar el coste medio por paciente
dentro de un determinado GRD en relacin al coste del paciente promedio en
hospitalizacin que servir como referente y que toma el valor 1.

A partir de estos PR se pueden calcular el Peso Medio (PM) de un hospital o un

servicio y su produccin en trmino de las conocidas como Unidades de Complejidad
Hospitalaria (UCH) de inters para la financiacin y el pago prospectivo.

El case-mix es el conjunto de casos tratados en una estructura de atencin sanitaria.

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Indicadores para la gestin de camas:

IEMA. ndice de estancia media ajustada o Razn de Funcionamiento

Estndar. Es el cociente entre la estancia del servicio con los casos del propio
servicio y la estancia del estndar con los casos del servicio en cuestin.Si es
>1 el funcionamiento del hospital o servicio correspondiente es menos eficiente
que el del estndar.

EMAF: Estancia Media Ajustada por Funcionamiento (EMAF). Traduce cual

sera la estancia media (EM) esperada en un servicio o unidad si hubiera
tratado a sus pacientes con las EM para cada GRD del estndar. Si el valor
obtenido es superior al de la EM del estndar traduce que dicho servicio tiene
casustica ms compleja, si valoramos sta complejidad segn los das de
hospitalizacin.

EMAC: Estancia Media Ajustada por Casustica. EM que hubiera tenido el

servicio tratando a los pacientes del estndar con las EM para cada GRD
propias. si la EMAC fuese mayor que la EM observada en el estndar indicara
que se consumen mayor nmero de das de hospitalizacin que el estndar
para tratar a los mismos tipos de pacientes.

ndice Case-Mix (ICM).- Traduce la complejidad relativa de un centro respecto

al estndar. Se calcula mediante el cociente entre EMAF y EMs. Un ICM mayor
que 1 indicar una mayor complejidad de la casustica del proveedor analizado
y aporta adems una dimensin de esta diferencia.

ndice Funcional (IF) proporciona informacin del funcionamiento de un centro

respecto al estndar, de este modo podemos evaluar su eficiencia relativa
respecto a ste en el manejo de los pacientes. Se calcula al dividir la EMAC
por la EMs. Si este cociente es mayor a 1 supone que el centro invierte ms
das que el estndar en tratar la misma casustica y en consecuencia ser
menos eficiente.

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6. SCP AMBULATORIOS

6.1 BASADOS EN LA VISITA.

Ambulatory Visit Groups (AVG).- Constituyen el primer precedente de todas

las clasificaciones de case-mix ambulatorio. Fueron desarrollados por R. Fetter
en 1984. Es un sistema de clasificacin en grupos de iso-recursos que utiliza la
visita como unidad de anlisis. En su desarrollo se consider como variable
dependiente y estimador del consumo de recursos la duracin de la visita.
Ambulatory Patient Groups (APG).- Proceden de la reestructuracin de los
anteriores. Pretende ser una versin ms simplificada y con un algoritmo
revisado. A pesar de su nombre son un sistema de clasificacin de contactos
mdico-paciente (visitas) y no de los estados globales de los pacientes. Utilizan
el tiempo de consulta como variable dependiente.
Diagnostic Clusters (DC).- Sistema de clasificacin en grupos iso-diagnstico.
Products of Ambulatory Care (PAC).- Costes reales calculados mediante
sistemas de contabilidad analtica.
Products of Ambulatory Surgery (PAS).- Forman parte del mismo programa que
los anteriores pero para consultas quirrgicas.

6.2 BASADOS EN LOS EPISODIOS Y ORIENTADOS A LOS PACIENTES.

Ambulatory Care Groups (ACG).- La unidad de anlisis es el paciente y no la

visita. Consideran la situacin patolgica global del paciente a lo largo de un
periodo dado.
Ambulatory Severity Index (ASI).- Es un sistema de clasificacin con criterio de
iso-gravedad especfico para uso ambulatorio.
Duke Severity of Illness Scale (DUSOI).- Desarrollada por Parkerson en la
Universidad de Duke. Clasifica pacientes en funcin de su gravedad global o
comorbilidad (Martnez;1998).

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7. Sistemas de ajuste al riesgo.

Son escalas y clasificaciones de gravedad basados en la respuesta fisiolgica ante la

enfermedad. Estas clasificaciones tienen por objeto fundamental determinar resultados
en grupos de pacientes. Son mltiples los instrumentos de ajuste de riesgo existentes,
(WOMAC- Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index, APACHE- Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation. , MPM- Mortality Prediction Model, APGAR,
ir-DRG, NYHA-New York Heart Association, Escala de Coma de Glasgow, etc.) y
todos ellos tienen como objetivo identificar y homogeneizar diferencias en los
pacientes que pueden afectar a un resultado sanitario de inters.

Algunas escalas pronsticas de mortalidad de carcter general son:

NDICE DE CHARLSON:

Desarrollado para clasificar el riesgo de muerte al ao atribuible a la

comorbilidad en estudios longitudinales.

Se comprob que existan diversos procesos crnicos que aumentaban de

forma significativa el riesgo relativo de muerte. Se otorg a cada uno de estos
procesos un peso (1, 2, 3 6) en funcin de la magnitud de su riesgo relativo
de muerte al ao, que se trasforma en una puntuacin global mediante la suma
de pesos.

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Adaptacin del I. de Charlson.

Categora Diagnstica Peso

Infarto de miocardio 1
Enfermedad vascular perifrica 1
Insuficiencia cardaca congestiva 1
Enfermedad cerebrovascular 1
Demencia 1
Enfermedad pulmonar crnica 1
Enfermedades reumatolgicas 1
Enfermedad ulcerosa pptica 1
Enfermedad heptica leve 1
Diabetes leve o moderada 1
Diabetes con complicaciones crnicas 1
Hemipleja o parapleja 2
Enfermedad renal 2
Neoplasias malignas, incluyendo linfomas y
2
leucemias
Enfermedad heptica moderada o severa 3

Metstasis de tumores slidos 6

SIDA 6

Pocos aos despus, se desarroll un nuevo ndice combinando dos tipos de

variables, edad y comorbilidad. Este nuevo ndice combinado se obtiene sumando a la
puntuacin obtenida para cada paciente con el ndice de comorbilidad de Charlson, un
coeficiente correspondiente al tramo de edad en que se encuentra incluido.

Esta escala seria de 0 hasta la dcada de los 40 aos de edad y a partir de aqu se
incrementa por cada dcada en un punto el riesgo (Ejemplo.- 50-59 aos, 1 punto; 60-
69 aos, 2 puntos; 70-79 aos, 3 puntos; etc). De tal modo que a un paciente que
alcanza un ndice de comorbilidad de 2 y tiene 64 aos le correspondera un ndice
combinado de 4.

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RIESGO DE MUERTE AL AO SEGN INDICE COMBINADO DE CHARLSON:

INDICE CONMBINADO DE CHARLSON RISGO RELATIVO ESTIMADO

0 1,00
1 1,45
2 2,10
3 3,04
4 4,40
5 6,38
6 9,23
7 13,37
8 19,37

NDICE DE COMORBILIDA DE ELIXHAUSER.

Define 30 comorbilidades usando los cdigos del CIE-9. Ha sido adaptado para
el CIE-10 en 2005. Aunque se ha empleado ms el DE. Charlson, se considera
mejor ndice predictivo de mortalidad que ste.

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8. RESUMEN.

Un Sistema de Informacin Sanitaria (SIS) es una estructura para la recogida,

elaboracin, anlisis y transmisin de la informacin necesaria para organizar y hacer
funcionar los servicios sanitarios, siendo la investigacin y la docencia objetivos
complementarios.

Es importante tener presente el concepto de "producto sanitario", que se debe abordar

desde una doble perspectiva. Desde un punto de vista meramente cuantitativo, que
tiene que ver fundamentalmente con la capacidad de produccin de un recurso
sanitario, el rendimiento (output). Por otra parte, un abordaje cualitativo, en el que lo
que prima fundamentalmente es el resultado, el efecto obtenido (outcome). Es decir,
cantidad y calidad. Un buen SIS debe facilitar informacin de estos dos aspectos.

Los Sistemas de Clasificacin de Pacientes son instrumentos capaces de identificar y

agrupar los distintos tipos de pacientes atendidos por los servicios sanitarios. Su
objeto es la creacin de grupos homogneos de pacientes en relacin con aquellos
aspectos o criterios que son relevantes en funcin de la finalidad para la que se
conciben.

Dentro de la hospitalizacin de pacientes, el ms conocido es el llamado "Grupos

Relacionados por el Diagnstico (GRD)".- Se trata de un sistema de clasificacin de
episodios de hospitalizacin basado en iso-consumo de recursos, pero cuya utilidad
tambin permite medir eficiencia y efectividad clnica.

Existen tambin Sistemas de clasificacin de pacientes ambulatorios, unos basados

en la visita y otros en los episodios y orientados a los pacientes.

Otro concepto importante dentro de los SIS son las Escalas de Ajuste al Riesgo. Son
escalas y clasificaciones de gravedad basadas en la respuesta fisiolgica ante la
enfermedad. Estas clasificaciones tienen por objeto fundamental determinar resultados
en grupos de pacientes. Son mltiples los instrumentos de ajuste de riesgo existentes,
algunos de los ms conocidos son: APACHE, escala de coma de Glasgow, APGAR,
ndice de Charlson, etc.

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