UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Diciembre 2015
Docente: Medico. Benites Gamboa Javier
MICROBIOLOGIA MEDICA

CONVERSATORIO CLNICO N 05

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I COMPETENCIAS

- Comprender la resistencia antibiotica del Mycobacterium tuberculosis

- Comprender las manifestaciones del Clostrium difficile

II CASO CLNICO I:

Paciente masculino, 38 aos, mltiples tratamientos previos por TB en Tumbes en los ltimos
8 aos. Diagnosticado para TBMDR (Amikacina (Am)-Levofloxacino (Lfx)-Cicloserina (Cs)-
Etionamida (Eto)-Pirazinamida(Z)) al comprobarse resistencia a Streptomicina(S), isoniazida
(H), Rifampicina (R), Etambutol (E). Escasa adherencia.

Prueba Sensibilidad (PS) en 2013 en el Instituto Nacional de Salud se analizo resistencia a:

SHREZOfxKmCm. (Ofx: ofloxacino, Km: kanamicina, Cm:Capreomicina)

Se indica a travs del GAT esquema: Carbapenem-amoxi-clav- moxifloxacina- linezolid- Cs-

Eto- PAS. (PAS: acido para aminosaliclico)

Por falta de medicacin en su provincia (Lzd, carbapenems), Lzd: linezolid, es derivado en

ambulancia al Hospital 2 de Mayo (Lima). Rx. Torax anterior. (Setiembre 2014)

Fallece por hemoptisis fulminante a las 48 hs de su ingreso.

Vivi los ltimos 3 aos en una habitacin alquilada a la paciente Juana Perez. Sin familiares
convivientes recientes.

Un hermano en tratamiento en Tumbes por TB-MDR (R a: HRS solamente).

Un enfermero del Servicio hospitalario donde se trataba present TB-XDR (R a SHREZOfx;

S a inyectables), que est en tratamiento.
 CASO CLINICO II:

Juana Perez paciente de sexo femenino, que le alquilaba la habitacin al caso I y que
ignoraba su situacin de salud.

Consult en dos oportunidades por tres meses de tos persistente. En la segunda consulta se
le hace Rx Tx (adjunta) y le solicitan baciloscopa.

Pueblo chico, infierno grande: se entera del paciente del caso 1 en abril de 2014.

Se le solicitan Prueba de Sensibilidad y da un patrn semejante como el del paciente del

caso I.

Es derivada al hospital 2 de Mayo, inicia igual esquema que el otro paciente. BK Esputo + y
luego cultivo NEGATIVO a los 60 das de tratamiento. Permanece internada a la espera que
se compre y enve la medicacin a su lugar de residencia.

CASO CLINICO III: CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Mujer de 49aos, sin antecedentes de enfermedades crnicas, es intervenida a una artroplasta de

cadera izquierda por artrosis con profilaxis con clindamicina 600 mg iv cada 8 horas por 48 horas. Una
semana despus se realiza una artroplasta de cadera derecha con la misma profilaxia antibitica. Al
da siguiente presenta fiebre mas de 38C y diarrea lquida profusa.

ELISA para Toxina A-B de Clostrium difficile result positiva, entonces se inicia tratamiento con
metronidazol 500 mg oral cada 8 horas.

48 horas siguientes: Paciente con fiebre, taquicardia y vmitos, por lo que se cambia a metronidazol
endovenoso. Debido a un urocultivo positivo a Enterococcus faecalis, a 8 das de la segunda
intervencin se agrega Tto. con Vancomicina, completando 10 das con ambos antibiticos. Va de
alta en buenas condiciones generales y sin complicaciones quirrgicas a los 27 das de la primera
intervencin.

En su domicilio, al da siguiente del alta, inicia un cuadro caracterizado por fiebre de 39 C, diarrea y
distensin abdominal progresiva, reingresando al segundo da de este cuadro.

REINGRESO. En la EMG:

T: 38,7C, PA: 104/64, taquicardia 140 x, FR: 30x, Sat O2:92%.

Se brinda Tto. inicia resucitacin con cristaloides, con pobre respuesta; evolucionando con mayor
dolor y distensin abdominal progresiva.

Exmenes de laboratorio: Hto de 37%, Hm. L: 33 000, Neutro: 90%, PCR = 417 mg/dl, albmina 1,9
gr/dl, Urea: 20 mg/dl, creatinina = 0,69 mg/dl, AGA. pH = 7,25, PaCO2: 29 mmHg, PaO2: 78 mmHg,
HCO3-: 16 mmol/L.

Tomografa Abdomen y pelvis: marcada dilatacin y engrosamiento parietal difuso del colon que
sobrepasa Ios 23 mm, con signo del target, realce de Ia mucosa con hipodensidad de Ia submucosa y
engrosamiento de Ias haustras. Ascitis moderada. Compatible con colitis pseudomembranosa.

EVOLUCION desfavorable mayor deterioro hemodinmico a pesar del soporte con drogas
vasoactivas, se realiza intervencion quirurgica de emergencia, comprobandose una dilatacin difusa
de todo el colon con edema y engrosamiento muy marcados y moderada dilatacin del intestino
delgado. Se aspira 2 litros de un lquido seroso turbio y se realiza una colectoma total. Se administra
Tto. con nutricin parenteral y alimentacin oral progresiva, completando 10 das con vancomicina y
14 das con metronidazol oral. Va de alta a Ios 20 das de Ia intervencin.

ANATOMOPATOLOGICO: colon de 110 cm de longitud, con un permetro mximo de 14 cm y con

mltiples placas blanquecinas de 2 cm en su eje mayor, que compromete Ia totalidad del colon.
Diagnstico: colitis pseudomembranosa difusa, pancolnica.

III. Elabore su mapa conceptual para discutir en el conversatorio.