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GUA DE URGENCIAS
ONCOLGICAS
Primera Edicin
Editor:
Gregorio Fernndez Fernndez
ISBN: 978-84-697-0871-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
El contenido est nicamente basado en la experiencia y opinin de los
autores. GSK recomienda siempre el uso de sus frmacos de acuerdo a la ficha
tcnica autorizada por las Autoridades Sanitarias.
TIPOS DE PACIENTE
Pacientes curados/curables: aquellos con un tumor no metastsico que ha
sido intervenido y/o tratado con QTP (quimioterapia)/RTP (radioterapia) con
intencin curativa. En muchos casos, la QTP/RTP es equivalente a la ciruga
y es el tratamiento de eleccin. Son candidatos a cualquier medida invasiva.
Dentro de este grupo se encuentran los pacientes intervenidos por una
neoplasia, que posteriormente reciben tratamiento adyuvante (profilaxis de
recaida), pues se hallan ya libres de enfermedad.
Pacientes no curables, pero con opciones de tratamiento activo: aquel con un
tumor metastsico o locorregionalmente muy avanzado e irresecable, pero
candidato a tratamiento oncolgico especfico. Son candidatos a medidas
moderadamente invasivas por un problema agudo solucionable, p.ej: sepsis,
IAM pero no candidatos a RCP, pues son pacientes que invariablemente
fallecern por su neoplasia.
Pacientes no curables, con escasas/nulas opciones de tratamiento y
respuesta: no son candidatos a medidas invasivas ni RCP, pues su pronstico
es malo a corto plazo. El tratamiento ir encaminado al control sintomtico.
CONCEPTOS
Adyuvancia: tratamiento (quimioterpico, radioterpico, hormonal,
terapia dirigida) que se aplica tras un tratamiento curativo, quirrgico
generalmente, encaminado a la prevencin de la recada.
Neoadyuvancia: previo al tratamiento con intencin curativa (ciruga,
generalmente) con intencin de reducir el tumor fundamentalmente.
Tratamiento radical: curativo.
Tratamiento paliativo, sintomtico o de soporte.
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URGENCIAS ONCOLGICAS
Las urgencias oncolgicas ms frecuentes (que se describirn de manera ms
precisa en los captulos siguientes) son:
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AGONA
Es importante reconocer al paciente oncolgico en situacin agnica. Es un
paciente que presenta livideces, perdida de visin, estertores, alteracin del
patrn respiratorio, hipotensin, taquicardia, desorientacin, alteracin de la
conciencia, prdida de tono.
Al llegar a esta situacin el control de los sntomas sigue siendo el objetivo
principal, evitando intervenciones innecesarias y prestando el apoyo necesario
al paciente y a sus familiares.
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URGENCIAS RESPIRATORIAS
Y CARDIOVASCULARES
A. Bajo Bajo
C.A. Rodrguez Snchez
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INTRODUCCIN
El SVCS es el cuadro clnico caracterizado por la obstruccin del flujo de la vena
cava superior por invasin o compresin externa debida a un proceso expansivo.
ETIOLOGA
En la actualidad el cncer es causa del 65-85% de los SVCS, siendo el Cncer
de Pulmn el ms frecuente seguido de los linfomas, que causan SVCS por
compresin extrnseca. Otros tumores menos frecuentemente implicados
son: timomas, los de clulas germinales, y las metstasis ganglionares
mediastnicas, principalmente de Ca. de Mama.
La etiologa benigna es responsable en el 15-40% de los casos. Es importante
tener en cuenta que en los pacientes oncolgicos es frecuente el uso de
catteres endovasculares que pueden producir SVCS por trombosis. En estos
casos es caracterstica la rpida instauracin y que pueden dar lugar a
tromboembolismos pulmonares (TEP).
MANIFESTACIONES CLNICAS
La disnea es el sntoma inicial ms frecuente. La triada clsica formada por
edema en esclavina, cianosis y circulacin colateral constituye el hallazgo ms
frecuente en la exploracin fsica. La intensidad de la circulacin colateral y la
sintomatologa dependen del tiempo de evolucin. Globalmente, los sntomas
ms frecuentes son: disnea, congestin, tos y dolor torcico. Los signos
presentes de manera ms habitual son la distensin venosa del cuello, edema
facial, cianosis, pltora y edema en brazos; estos signos empeoran al elevar los
brazos por encima de la cabeza Signo de Boterman.
DIAGNSTICO
El diagnstico de SVCS es esencialmente clnico. Es necesario hacer
diagnstico diferencial con la insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco
y neumotrax a tensin. Dado que la mayor parte de casos de SVCS son de
origen neoplsico y no suele haber diagnstico previo de tumor es obligado
siempre que sea posible hacer el diagnstico histolgico, tras una correcta
anamnesis y exploracin fsica. Es necesario evaluar el grado de insuficiencia
respiratoria mediante gasometra arterial.
Diagnstico radiolgico: La Radiografa simple puede ser normal en
aproximadamente un 15% de los casos. Venografa: Poco empleada. til en
pacientes que requieren ciruga. La TC torcica con contraste intravenoso
permite la planificacin para el diagnstico histolgico y constituye el estudio
radiolgico de eleccin. La RMN no ofrece mayor informacin que la TC
multicorte con reconstruccin 3D.
Diagnstico histolgico: La confirmacin histolgica es necesaria para planificar
el tratamiento. Las ms sensibles son la mediastinoscopia y la toracotoma. La
puncin transtorcica guiada por TC es una alternativa, cuando las alternativas
anteriores no se consideren indicadas. En tumores centrales, puede optarse por
la broncospia con biopsia como tcnica inicial. En la medida de lo posible debe
demorarse el tratamiento especfico con radioterapia y/o quimioterapia hasta
conocer el diagnstico histolgico.
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Tratamiento de soporte:
Medidas posturales: Elevar la cabecera de la cama, oxigenoterapia,
diurticos (en principio del asa, como furosemida i.v), corticoides: se suele
emplear dexametasona a 6-10 mg cada 6 horas iv- y, finalmente, siempre
que sean necesarios, analgsicos.
Es importante identificar a los pacientes que requieren un manejo urgente
de la enfermedad que son aquellos con edema cerebral, obstruccin de
va area por compresin traqueal o con disminucin del gasto cardiaco.
Tratamiento etiolgico: El Cncer Microctico de Pulmn, los Linfomas no
Hodgkin (LNH) y los Tumores de Clulas Germinales son tumores muy
quimiosensibles, y por lo tanto, inicialmente se emplea la quimioterapia
como tratamiento especfico, sola o en asociacin con radioterapia, por
lo que una evaluacin precoz por un servicio de Oncologa Mdica es de
especial relevancia. El Cncer de pulmn de clulas no pequeas responde
en menor medida y ms lentamente a la quimioterapia obteniendo una
respuesta mayor con stent endovascular y siendo la radioterapia con o sin
quimioterapia concomitante el tratamiento inicial.
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ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes al margen de la idioptica, son las infecciosas
(virus, bacterias, tuberculosis, otras), la administracin de radioterapia
sobre el mediastino, la cardiaca (post-IAM, miocarditis o diseccin artica),
traumatismos, enfermedades autoinmunes, algunas drogas, enfermedades
metablicas (hipotiroidismo, uremia) o las neoplasias (enfermedad
metastsica fundamentalmente)
FISIOPATOLOGA
El acumulo de lquido en la cavidad pericrdica en el taponamiento cardiaco de
origen neoplsico puede producirse por infiltracin tumoral directa, obstruccin
linftica pericrdica o implantes intrapericrdicos va linftica o hemtica.
CLNICA
Los sntomas ms frecuentes son la disnea, ortopnea, tos, palpitaciones y
dolor torcico, que suele mejorar al sentarse.
EXPLORACIN FSICA
Aumento de la presin venosa yugular, hipotensin arterial, signos de mala
perfusin perifrica, taquipnea, taquicardia y tonos cardiacos apagados. Suele
aparecer un pulso paradjico. La presencia de hemorragia, rpida instauracin,
ausencia de respuesta al tratamiento y la concomitancia con derrame pleural,
orientan haca una etiologa maligna.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
El electrocardiograma: taquicardia sinusal, bajo voltaje, alternancia elctrica
y, alteraciones difusas de la repolarizacin.
La radiografa simple de trax suele mostrar un aumento de la silueta
cardiaca. Una radiografa normal no permite descartar el diagnstico.
La TC y la RM son capaces de diagnosticar no slo la presencia de derrame
pericrdico sino de caracterizar la naturaleza del mismo.
La exploracin diagnstica de eleccin es el ecocardiograma, que permite
mostrar y cuantificar el derrame, detectar la presencia de masas y valorar el
grado de compromiso hemodinmico.
Las pruebas histolgicas, citologas y biopsias, determinaran la naturaleza
del derrame pericrdico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infarto agudo de miocardio, fundamentalmente de ventrculo derecho, y de
la diseccin artica. Ninguna de estas dos entidades se asocia con pulso
paradjico. En los casos de taponamiento cardiaco subagudo es muy
importante no confundirlo con una insuficiencia cardiaca, cuyos sntomas
son parecidos, puesto que el tratamiento es diametralmente opuesto.
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CONFIRMACIN DIAGNSTICA
ECOCARDIOGRAFAO
MEDIDAS GENERALES
Elevar cabecero NO DIURTICOS
Aumentar volemia NO VENODILATADORES
Oxigenoterapia
PERICARDIOCENTESIS
Abordaje subxifoideo con control ecogrfico
Tratamiento especfico
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DIAGNSTICO
La TC de alta resolucin con reconstruccin 3-D de la va area puede ser
til. La broncoscopia es la prueba de eleccin para confirmar la existencia de
obstruccin de la va area y tambin ayuda a esclarecer la etiologa.
ABORDAJE TERAPUTICO
Depender de la disponibilidad de medios de cada centro y de las circunstancias
de cada paciente (estabilidad clnica, enfermedad de base y pronstico). Si
la reseccin quirrgica es curativa, y est indicada, constituye el tratamiento
definitivo y de eleccin. Si existe riesgo inmediato de asfixia debe considerarse
la realizacin de una traqueostoma.
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ESTABILIZACIN.
TRAQUEOSTOMA
O INTUBACIN S NO
POSIBLE RESECCIN
LESIN CURATIVA
LESIN SUBMUCOSA
ENDOBRONQUIAL,
O EXTRNSECA
EXOFTICA
S NO
- DILATACIN - DILATACIN
- STENT - LSER
CIRUGA
- DILATACIN - DILATACIN
- BRAQUITERAPIA - LSER
RT EXTERNA - CRIOTERAPIA
- T. FOTODINMICA
- BRAQUITERAPIA
RT EXTERNA
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ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son de origen no tumoral: la EPOC, bronquiectasias,
tuberculosis y las infecciones fngicas (aspergilomas). El carcinoma broncognico
es la primera causa a descartar en el adulto fumador. Otras causas son la
trombopenia asociada a hemopatas malignas o a tratamiento quimioterpico,
tumores laringo-traqueales, metstasis pulmonares (las cuales raramente producen
hemoptisis fatales) u otros tumores, como el carcinoide bronquial.
Hasta en un 30% de los casos de hemoptisis no se llega al diagnstico etiolgico.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Cuando la hemoptisis es masiva, se acompaa de los signos y sntomas
caractersticos de una hemorragia aguda. La gravedad de la hemoptisis
viene determinada por el volumen total del sangrado en un periodo de
tiempo determinado, la velocidad de la hemorragia y la capacidad funcional
cardiorrespiratoria basal del paciente.
La hemoptisis masiva es por tanto una situacin que requiere una actuacin
urgente ya que supone un riesgo para la vida del paciente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En ocasiones necesario diferenciar hematemesis y hemoptisis.
Hemoptisis: emisin de sangre con la expectoracin de coloracin rojo vivo, mezclada
con el esputo, conteniendo macrfagos con hemosiderina y de pH alcalino.
Hematemesis: sangre de color rojo oscuro expulsada con el vmito,
ocasionalmente mezclada con partculas alimenticias y de pH cido.
Sangrado de vas respiratorias superiores: confirmacin por exploracin ORL.
TRATAMIENTO
Los principales objetivos en el manejo de un paciente con hemoptisis
masiva son, por este orden: 1) mantenimiento de la permeabilidad de la va
area y oxigenacin, 2) estabilizacin hemodinmica, 3) instauracin de
medidas teraputicas generales para frenar la hemoptisis, 4) localizacin
del sitio de sangrado y determinar si el paciente es candidato a medidas
intervencionistas que incluyan la ciruga.
Medidas generales: Medidas posturales: reposo en cama semisentado,
colocando al paciente en decbito lateral sobre el lado afecto.
o Sedacin suave y alivio de la disnea (ej. Cloruro mrfico 5-10 mg sc/4-6 h)
o Oxigenoterapia humidificada por mascarilla.
o Reposicin de la volemia, con sueroterapia iv y transfusin si es precisa.
o Correccin de las posibles alteraciones de la coagulacin.
o Antitusgenos: evitan la tos como factor desencadenante (ej. Codena
30 mg/6 h)
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HEMOPTISIS MASIVA EN
PACIENTE ONCOLGICO
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Paciente TERMINAL ?
SI NO
Pruebas Complementarias:
Tratamiento sintomtico
Rx trax, hemograma, bioqumica, gasometra.
- Cloruro mrfico
- Midazolam, Clorpromacina... Tratamiento Tratamiento
+
- Oxigenoterapia. Etiolgico Sintomtico
Oxigenoterapia
Corticoides i.v.
Sedacin suave
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Rowell, NP, Gleeson, FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for
superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic
review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002; 14:338.
Yu, JB, Wilson, LD, Detterbeck, FC. Superior vena cava syndrome--a proposed
classification system and algorithm for management. J Thorac Oncol 2008;
3:811.
DrewsRE,RabkinDJ.Malygnancy-relatedsuperiorvenacavasndrome.UpToDate.
2014 (Marzo); www.uptodate.com.
Rice, TW, Rodriguez, RM, Light, RW. The superior vena cava syndrome: clinical
characteristics and evolving etiology. Medicine (Baltimore) 2006; 85:37.
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URGENCIAS NEUROLGICAS
R. Iban Ochoa
B. Morejn Huerta
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DIAGNSTICO
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Tratamiento Quirrgico:
La ciruga (descompresin quirrgica) est indicada en casos de: columna
inestable, compresin por fragmento seo, contraindicaciones a radioterapia
(radiorresistencia, radioterapia previa, etc.), falta de diagnstico etiolgico o
progresin clnica durante la radioterapia.
Un estudio aleatorizado ha mostrado superioridad de la ciruga seguida de
radioterapia comparada con radioterapia sola. Se consigui una mayor tasa
de deambulacin y una mayor duracin de sta en los pacientes quirrgicos.
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Quimioterapia:
Indicada en tumores quimiosensibles (sarcoma de ewing, tumores
germinales...), y en los casos que no sean subsidiarios de un tratamiento con
radioterapia y/o ciruga.
Medidas generales:
Tratamiento del dolor. Muchos pacientes precisan opiodes para control del mismo.
Reposo: deben evitar los movimientos que desencadenan el dolor.
Anticoagulacin: heparinas de bajo peso molecular.
Prevencin del estreimiento.
Rx SIMPLE RMN-
Rx normal Rx patolgica
CONFIRMACIN DE
LA COMPRESIN
OBSERVACIN
Tratamiento corticoideo-
DEXAMETASONA
RMN
Si la clinica continua
y/o la sospecha es firme
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CLNICA
Los sntomas pueden ser focales o generalizados segn la localizacin (del)
o de los tumores. Slo un 50% presenta con cefalea al inicio, es inicialmente
inespecfica y leve, va aumentando en intensidad en el curso de das a semanas.
Aparecen otros signos que apuntan a focalidad neurolgica, slo un 10% de los
tumores cursa con cefalea aislada.
Las alteraciones de conciencia estn presentes en aproximadamente un tercio
de los pacientes, van desde leve retardo psicomotor a sopor o coma.
Los sntomas debidos al aumento de presin intracraneal se van haciendo
ms evidentes con el avance de la enfermedad: vmitos, con o sin nuseas,
sensacin de mareo no vertiginosa.
Las convulsiones son frecuentes. Se pueden presentar diferentes tipos de crisis
epilpticas y llegar al estatus epilptico.
El diagnstico se sospecha con la historia y la exploracin fsica, y se confirma
con Resonancia Magntica y Tomografa Computada sin contraste en un primer
tiempo para descartar hemorragia cerebral, y posteriormente con contraste,
dnde podemos observar captacin en anillo de sello.
PRONSTICO
Las metstasis cerebrales confieren mal pronstico. La mediana de supervivencia
vara desde 2,3 meses en el grupo de peor pronstico, a 7,1 meses. Depende
de la edad y el estado general del paciente, nmero, localizacin y tamao
de las metstasis, del tipo histolgico, y del grado de afectacin extracerebral.
TRATAMIENTO
La evaluacin y el tratamiento van a depender de las condiciones generales del
paciente, del grado de diseminacin sistmica, del nmero y localizacin de las
metstasis y del pronstico.
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Corticoides:
La dexametasona es el corticoide de eleccin, con una dosis inicial de 10
mg intravenoso seguido de 4 mg/6 horas. Produce mejora sintomtica en las
primeras 24-72 horas. Se debe mantener la dosis mnima eficaz y establecer
una pauta descendente una vez estabilizado el paciente.
Radioterapia:
El objetivo del tratamiento con radioterapia es disminuir los sntomas
neurolgicos y la probabilidad de muerte por esta causa.
No hay consenso en dosis y fraccionamiento. El esquema ms utilizado son 30
Gy reapartidos en 10 fracciones.
Ciruga:
Indicada cuando el tumor primario no se conoce y es necesario un diagnstico
histolgico, en casos de metstasis extirpables (3 o menos lesiones oligo/
asintomticas, localizadas en reas accesibles) y con enfermedad sistmica
limitada o controlada.
Est contraindicada en lesiones localizadas en tlamo, ganglios basales y en
tronco cerebral.
Tras la ciruga se debe realizar radioterapia externa complementaria.
Radiociruga:
Aplicacin de altas dosis de radiacin focalizada sobre un volmen pequeo,
que se administra mediante un acelerador lineal o con fuente de Co 60
GammaKnife.
Est indicada en metstasis no accesibles a la ciruga, menos de 3 lesiones
de < 3 cm, y en tumores resistentes a radioterapia estndar (tumor renal y
melanoma)
Tras radiociruga se debe administrar radioterapia externa complementaria.
Quimioterapia:
En tumores quimiosensibles: mama, carcinoma microctico de pulmn, ovario,
tumores germinales y linfomas.
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URGENCIAS DIGESTIVAS
G. Fernndez Fernndez
J. Fernandez De Valderrama Benavides
M. Garca Gonzlez
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RIESGO DE EMESIS
RIESGO ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO RIESGO MNIMO
Cisplatino > 50 mgsm2 Cisplatino Mitoxantrona Bevacizumab
Ciclofosfamida
Ciclofosfamida Mitomicina Rituximab
>1500 mgs/m2
Mecloretamina Daunorubicina Topotecan Bleomicina
Estreptozotocina Doxorrubicina Paclitaxel Vimblastina
Carmustina
Epirrubicina Docetaxel Vinorelbina
>250 mgs/m2
Dactinomicina Oxiliplatino Gemcitabina Vincristina
Dacarbacina Citarabina <1 gr/m2 Etopsido
Ifosfamida Pemetrexed
Irinotecan Metrotexato
Citarabina <1 gr/m2
5 fluorouracilo
Cetuximab
Trastuzumab
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Fenotiacinas.
o Clorpromazina. 25-50 mg/8 h.va oral, intramuscular o intravenosa.
o Tietilperazina. 6,5 mg/8 h va oral
Benzaminas sustituidas.
o Metoclopramida.10 mg/8 h.0,5 mg/kg/dal.
Butirofenonas.
o Haloperidol. 5 mg/6 horas va oral o subcutnea
Antagonistas competitivos de los receptores serotoninergicos 5HT3.
Ondasetrn. 8 mg/12 horas,va intravenosa.
Antagonistas de los receptores de neurocinina -1(NK-1).
Se utilizan en combinacin con los antagonistas de 5HT3 y corticoides,
mejorando asi el control de la emesis aguda y retardada.
Aprepitant. 80 mg/da va oral.
Corticoesteroides.
Se utilizan como frmacos nicos contra la quimioterapia emetognica leve o
moderada, pero generalmente se utilizan asociados a los antiserotoninergicos
o antagonistas de la sustancia P(NK-1), su administracin es previa a la
quimioterapia.
Metilprednisolona.
Dexametasona
Cannabinoides.
Para emesis refractarias a otros tratamientos.
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DIARREA
Es uno de los efectos secundarios mas frecuente inducido por el tratamiento
con quimioterpicos y que puede provocar repercusiones importantes en el
paciente, tales como deshidratacin, insuficiencia renal, etc
Los posibles factores desencadenantes de la diarrea pueden ser:
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Otros factores.
o Alimentacin
o Factores psicolgicos.
Una vez realizada la valoracin inicial tendremos que hacer una analtica
completa,una radiografa de abdomen y en caso de sospecha infecciosa un
coprocultivo.
TRATAMIENTO
Tratar las causas subyacentes, rgimen alimenticio,aumentar la ingesta de
lquidos, sobre todo isotnicos, por via oral en los casos leves.
FRMACOS
Opioides.
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Diarrea resuelta
Reintroduccin de alimentacin Diarrea no Ingreso
de forma progresiva resuelta hospitalario
ENTEROCOLITIS NEUTROPNICA
Consiste en la inflamacin y necrosis del ciego y del colon adyacente, se
presenta con dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, defensa,
distensin y rebote a la palpacin abdominal, asociado a fiebre y neutropenia,
cuando afecta al ciego recibe el nombre de tiflitis. Cursa con diarreas liquidas
a menudo sanguinolentas, nauseas y vmitos. En caso de progresin puede
desembocar en perforacin, peritonitis y shock sptico.
Suele aparecer a los 10 das del inicio del tratamiento quimioterpico y la
mayora de los casos asociado a neoplasias hematolgicas.
DIAGNSTICO
Es bsicamente clnico, las pruebas de imagen sobre todo la ecografa y la TAC,
ponen de manifiesto la dilatacin de las asas intestinales y el engrosamiento
de la pared del colon. Debe evitarse la endoscopia y el enema opaco por el alto
riesgo de perforacin de estos pacientes.
Hacer diagnstico diferencial con otros tipos de colitis,(pseudomembranosa,
isqumica). Diarrea postquimioterapia, apendicitis, diverticulitis.
TRATAMIENTO
Dieta absoluta, reposo intestinal,sonda nasograstrica, correccin del
desequilibrio hidroelectroltico, transfusin de hemoderivados si es preciso,
nutricin parenteral total,antibiticos de amplio espectro (imipenem o
meropenem asociado a metronidazol), inhibidores de secrecin acida gstrica.
Tratamiento quirrgico en casos de perforacin, peritonitis, sangrado que
persiste tras la correccin de las citopenias.
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Iniciar Tratamiento
Dieta absoluta
Sonda nasogstrica
Sueroterapia
Transfusin si precisa
Antibiticos de amplio espectro
Mala Evolucin
Peritonitis
Hemorragia
Deterioro clnico
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Las neoplasias constituyen una causa importante de obstruccin intestinal
y pueden deberse a varias causas, entre ellas compresin extrnseca de la
luz intestinal por tumores de gran tamao, implantes metastsicos, bridas,
frmacos, trastornos hidroelectrolticos,etc.
CLNICA
Dolor abdominal, nuseas, vmitos, distensin abdominal, estreimiento.
Peristaltismo de lucha en una primera fase y silencio abdominal.
DIAGNSTICO
Clnica compatible,
Radiologa de abdomen con distensin de asas intestinales y ausencia de
gas distal y presencia de niveles hidroaereos. Hacer un tacto rectal es siempre
necesario para descartar la presencia de una tumoracin rectal.
TRATAMIENTO
Conservador:
En los casos de leo,obstruccin intestinal parcial, ausencia de fiebre,
leucocitosis y peritonitis. Mantener al paciente en dieta absoluta, colocar una
sonda nasogstrica y sueroterapia con reposicin hidroelectroltica.
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Mejora No mejora
Valorar Tratamiento
Valorar Ingreso
quirrgico
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www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados.../HealthProfessional.
Manual de urgencias en oncologa.edicin 2011.
Sndrome diarreico inducido por quimioterapia. Galn Cerrato M Nieves.
Harrison, Principios de Medicina Interna. Edicin 17.
Revista mdica del hospital general de Mexico.Vol 73.num 03 Julio-
Septiembre 2010.
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URGENCIAS METABLICAS
E. Escarda Fernndez
D. Soto de Prado y Otero
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HIPONATREMIA
Se define como un nivel de Na+ plasmtico (Nap+) < 135 mEq/l.
ETIOLOGA
En pacientes oncolgicos se habla de una incidencia en torno al 4% de
etiologa multifactorial, aunque prevalece el sndrome de secrecin inadecuada
de hormona antidiurtica (SIADH) debido a tratamientos administrados
(Vincristina, Vinblastina, Clofibrato, Carbamacepina, Ciclofosfamida, opioides,
antidepresivos,) y sndrome paraneoplsico (Cncer de pulmn de clulas
pequeas y en los de cabeza y cuello).
SNTOMAS
Hipotensin, taquicardia, nuseas, hiporexia, vmitos, debilidad, malestar
general, cefalea, alteracin de coordinacin y/o comportamiento,
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DIAGNSTICO
En urgencias debemos hacer el diagnstico diferencial de los distintos tipos de
hiponatremia para un correcto tratamiento.
1- Historia clnica, que orienten en cuanto a la velocidad de instauracin y la
gravedad del proceso.
2- Analtica: hemograma, bioqumica y sodio en orina (Nao+).
3- Valorar la osmolaridad plasmtica (Osmp) y el volumen extracelular(VEC).
4- Hacer el diagnstico diferencial:
Diagnstico diferencial de la hiponatremia
Osmp (mOsm/Kg) VEC Nao < 20 mEq/l Nao < 40 mEq/l
275-290
Euvolemia Hiperlipidemia, hiperproteinemia (ej.:mieloma)
(Isotnica)
> 290 Euvolemia o
Hiperglucemia, manitol.
(Hipertnica) hipovolemia
Cirrosis, insuficiencia Insuficiencia renal crnica,
Hiper-
cardiaca congestiva sndrome nefrtico, ICC +
volemia
(ICC), polidipsia 1. diurtico.
SIADH, patologa hipotlamo-
< 275 Euvolemia SIADH, hipotiroidismo. hipofisaria (insuficiencia
(Hipotnica) suprarrenal 2).
Addison (insuficiencia
Prdida digestiva,
Hipovolemia suprarrenal 1), tiacidas,
tercer espacio.
sndromes pierde sal.
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54
55
SNTOMAS
Hiperuricemia: fallo renal agudo (obstruccin tubular, isquemia por cambios
hemodinmicos provocados en los vasos renales y liberacin de mediadores
inflamatorios locales) y artritis gotosa.
Hipercalemia o hiperpotasemia: taquiarritmias, mareo, parestesias y
debilidad muscular.
Hiperfosfatemia: hipocalcemia (quelacin del calcio) y nefrocalcinosis
(precipitacin de cristales en el parnquima renal).
Hipocalcemia: prolongacin de QT y arritmias, tetania, hipotensin,
convulsiones y muerte.
DIAGNSTICO
Basado en la clasificacin de Cairo-Bishop.
I. Criterios de laboratorio: dos o ms de las alteraciones siguientes 3 das antes o
7 das posteriores al tratamiento quimioterpico.
cido rico 8 mg/dl
K+ 6 mEq/l
P 6,5 mg/dl
Cap2+ corregido 7 mg/dl
II. Criterios clnicos:
Cr 1,5 veces > Cr normal para la edad y sexo.
Arritmia.
Convulsiones.
TRATAMI.ENTO
Profilaxis si:
Masa linftica > 10 cm,tumores con gran carga tumoral y muy quimiosensibles,
lactato dehidrogenasa (LDH) x 2 lmite normal, leucocitos > 25000/mm3, Cr
> 1,4 mg/dl, cido rico > 7,5 mg/dl...
1-Evitar nefrotxicos: como contrastes intravenosos o antiinflamatorios no
esteroideos. Suspender inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina
(IECAs) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II).
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ACIDOSIS LCTICA
Descenso del pH sanguneo 7,35 por acmulo de cido lctico en sangre
( 4 mEq/l).
ETIOLOGA
Hipoperfusin e hipoxia tisular (shock y sepsis), crecimiento rpido de algunos
tumores con glicolisis anaerobia (linfomas y leucemia) o reduccin de la capacidad
heptica para eliminarlo del torrente sanguneo (metstasis hepticas).
Predisponentes: diabetes mellitus, enfermedad renal y/o heptica.
SNTOMAS
Hiperventilacin, hipotensin arterial, taquicardia, nuseas, confusin y shock.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma y bioqumica con lactato, iones, CK, transaminasas, LDH y otros
marcadores disponibles de sepsis.Coagulacin.Gasometra arterial basal.
Bsqueda de foco infeccioso: orina con iones y RX-T PA y Lat. Hemocultivo y
urocultivo si se sospecha sepsis.
TRATAMIENTO
1-Asegurar adecuada oxigenacin.
2-Mantener adecuada tensin arterial (> 90 mmHg sistlica y > 65 mmHg la
media): cristaloides y aminas vasoactivas una vez repuesto el volumen.
3-Bicarbonato sdico, slo si la acidosis se acompaa de alteracin
hemodinmica y mala respuesta a los vasopresores, pH < 7,20 o HCO3-
< 15 mEq/l.
4-Si requiere reposicin muy urgente: 100 cc de bicarbonato 1 M en 20-30
minutos iv, con control gasomtrico tras al menos 30 minutos desde el fin de
la perfusin.
5-Su clculo se realiza con la frmula:
Dficit de HCO3- = 0,6 kg [HCO3- deseado - HCO3- real])
6-La reposicin debe ser lenta, corrigiendo aproximadamente la mitad del
dficit en las primeras 12 h. Reevaluar volemia y pH frecuentemente.
7-Tratamiento causal.
HIPOGLUCEMIA
La define la Triada de Whipple: glucosa en sangre baja (< 55 mg/dl, vara en
funcin del tratado que miremos) + sintomatologa acompaante + resolucin
de los sntomas con aporte de glucosa.
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SNTOMAS
Palpitaciones, ansiedad, sudoracin, parestesias, alteracin cognitiva,
convulsiones, coma.
En pacientes con hipoglucemia recurrente, suelen tolerarse niveles inferiores
de glucemia en sangre.
DIAGNSTICO
Triada de Whipple.
Test del glucagn: 1 mg de glucagn iv o im + medicin de glucemia de forma
seriada. Mejora la hipoglucemia (> 30 mg/dl) en secretores de insulina o
productos insulin-like, y no mejora en casos de fallo heptico.
Otras pruebas complementarias:
Hemograma, bioqumica y coagulacin (funcin heptica y renal).
ECG.
Descartar infeccin como posible detonante.
TRATAMIENTO
1-Fase aguda: Glucagon 1 mg iv o im. 1 o 2 ampollas de SG50% (Glucosmon)
seguido de SSF (provoca flebitis).
2-Si el paciente est consciente: hidratos de carbono vo, de absorcin rpida
(lquido azucarado) y lenta (galletas o tostas).
3-SG5% o 10% de mantenimiento con monitorizacin de glucemia horaria
(500 cc/4-6h).
4-Corticoides y hormona de crecimiento.
5-Diazsido. En hipoglucemia crnica en tumores sin posibilidad de tratamiento
(inhibe la secrecin de insulina). 3-8 mg/kg/da repartido en 3 dosis.
6-Retirar beta-bloqueantes si el paciente los toma (altera la respuesta
adrenrgia a la hipoglucemia).
7-Tratamiento del tumor con ciruga, radioterapia o quimioterapia.
HIPERAMMONEMIA
Amoniaco > 30 mcg/dl.
ETIOLOGA
Pacientes tratados con L-asparaginasa, fallo heptico severo (sndrome de
vena cava superior), tratamiento quimioterpico e hiperammonemia idioptica
(quimioterapia intensiva en leucemia y postrasplante de mdula sea).
Potenciadores: Uso de benzodiacepinas, hemorragia digestiva alta.
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DIAGNSTICO
Hemograma y bioqumica: Amoniaco elevado en sangre.
Gasometra arterial: Alcalosis respitatoria.
Trastornos de la coagulacin.
Otras pruebas complementarias:
Descartar proceso infeccioso concomitante o txicos asociados.
Ecografa de abdomen, si no se conoca patologa heptica previa.
Tomografa cerebral, para realizar diagnstico diferencial de otros procesos con
sintomatologa intracraneal.
TRATAMIENTO
Valorar la necesidad de intubacin orotraqueal (agitacin, muy bajo nivel de
conciencia, signos de hipertensin intracraneal).
Adecuada hidratacin, control de electrolitos y el metabolismo acido-base.
Hemodilisis o hemofiltracin.
Tratamiento de situaciones coadyuvantes:
L-asparraginasa: reducir la dosis.
Hemorragia digestiva: colocar sonda nasogstrica y enemas con lactulosa para
eliminar la mayor cantidad de sangre posible de la luz intestinal.
Estreimiento: laxantes vo y enemas de laxantes.
Uso de benzodiacepinas: administrar flumacenilo iv (Anexate), 1mg en bolo iv.
Paramomicina (Humatn): Antibitico aminoglucsido que acta de forma
tpica a nivel del colon previniendo la formacin de productos nitrogenados
al disminuir la flora. Dosis inicial: 2 a 4 g/da repartidos en 2 a 4 tomas (sol
125 mg/5 ml, medio frasco cada 6-12 horas).
Fenilbutirato de sodio (Ammonaps). Profrmaco que se une al amoniaco
permitiendo una va alternativa en la excrecin de nitrgeno. Valorar riesgo-
beneficio por posibles efectos secundarios e interacciones con frmacos
habituales.
ETIOLOGA
Destruccin de > 90% del tejido adrenal por metstasis (pulmn y mama) o
iatrognica (ciruga, antineoplsicos: mitotano y aminoglutetimida, acetato de
megestrol o supresin de corticoides tras terapia crnica).
Desencadenantes: Infeccin, estress, ciruga, hemorragia adrenal.
SNTOMAS
Inicio insidioso y sntomas comunes con la enfermedad de base (debilidad,
prdida de peso, anorexia, vmitos, hipotensin, hiperpigmentacin cutnea por
ACTH elevada cronicamente).
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DIAGNSTICO
Fase aguda: hemograma, bioqumica y gasometra arterial.
Pasada la fase aguda:
Cortisol plasmtico basal a las 8h o 9h de la maana, dos das diferentes
(< 3,5 mcg/dl).
Test de estimulacin con corticotropina, 250 mcg (ACTH), midiendo el
cortisol en sangre a los 30 y 60 minutos. No hay aumento de cortisol ni
aldosterona.
Otras pruebas complementarias:
ECG.
Descartar proceso infeccioso: orina con iones, RxT-PA y Lat.
Tomografa abdominal para valorar las glndulas suprarrenales.
61
62
63
URGENCIAS UROLGICAS
G. Ibaez Gallego
F. Arranz Arija
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HEMATURIA
Presencia anormal de sangre en la orina durante la miccin. Es un motivo de
consulta urolgica muy frecuente en los Servicios de Urgencias
Cuando la hematuria es tan importante que se asocia a cogulos que dificulta la
miccin se asocia inestabilidad hemodinmica del paciente es una urgencia
Hay que diferenciarla de la uretrorragia, en la cual el sangrado es independiente
de la miccin y sugiere lesin por debajo del esfnter externo de la uretra
MANEJO EN URGENCIAS
ANAMNESIS
Antecedentes oncolgicos
Caractersticas de la hematuria. En los pacientes oncolgicos la hematuria
tiene la siguientes caractersticas:
Prostticos: En la hipertrofia prosttica es una hematuria terminal y se
acompaa de semiologia propia del sndrome prosttico. En el cncer de
prstata acompaa a un sndrome prosttico atpico
Renales y de urotelio superior: Hematuria total, insidiosa y espontnea de
carcter intermitente y abundante
Vesicales: Hematuria total, generalmente abundante
Tratamientos concomitantes (anticoagulantes, analgsicos, ciclofosfamida,
Ifosfamida, antibiticos)
En pacientes oncolgicos la hipercalciuria secundaria a Hipercalcemia,bien
humoral por metastasis oseas puede ser la causa de la hematuria
Toda hematuria asintomtico, intensa y con cogulos ser sugestiva de la
existencia de un proceso tumoral
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Sedimento
Analtica sangunea con coagulacin
Radiografa de abdomen
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TRATAMIENTO
Sondaje vesical: El tratamiento de eleccin es la evacuacin del contenido
vesical mediante el sondaje vesical. Se realizara con asepsia, evitando el
vaciado rpido de al vejiga para evitar la hematuria exvacuo. Para ello se pinza
la sonda 10 minutos cada 250 ml de orina
Puncion suprapubica: Se realizara en caso de imposibilidad de realizar el
sondaje vesical o de estar contraindicado. Desaconsejada en los pacientes con
neoplasia vesical y/ con ciruga abdominal previa. Aporta algunas ventajas
como menor incidencia de infecciones urinarias, evitando traumatismos
uretrales
CISTITIS HEMORRGICA
Se trata de una inflamacin aguda insidiosa y difusa de la vejiga
Es la causa mas frecuente de hematuria microscpica en pacientes oncolgicos
MANEJO EN URGENCIAS
CLNICA
Se caracteriza por un sindrome miccional acompaado de micro
macrohematuria y puede provocar fibrosis vesical, reflujo e hidronefrosis
TRATAMIENTO
Ingreso de paciente
Liquidos i.v:
La mejor medida profilctica en forzar la diuresis mediante una adecuada
hiperhidratacion. Suero salino, unos 2000 ml al dia.
MESNA (2-mercapto-etano-sulfonato sodico).
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Se administara por via intravenosa (tambien se puede dar oral pero tiene mal
sabor de boca) Se perfundir antes del ciclo de quimioterapia y a las 4 y 8 horas
de iniciado el mismo. La dosis sera la dosis de la oxazafosforina multiplicado porf
0,2. En pacientes peditricos la dosis de ciclofosfamida es de 600-1000 mg/m2 un
40% de MESNA administrada 15-30 minutos antes de la dosis de ciclofosfomida
y repitiendo dos dosis mas a las 4 y 8 horas. En cuanto a la ifosfamida si
se emplea a dosis de 2000 mg/m2 la dosis de MESNA recomendada es de
3.600 mg/m2/dia en infusin i.v.continua 24 horas comenzando una hora antes
de la ifosfamida.
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CISTITIS RADICA
Se trata de una complicacin observada en pacientes que reciben radioterapia
pelviana (en hombres ca. de prstata, recto, vejiga canal anal y en mujeres ca.
de cuello cuerpo uterino)
Hasta el 20% de los pacientes que reciben radioterapia pelviana presentan
complicaciones vesicales
Son factores de riesgo la quimioterapia concomitante, la diabetes, HTA,
diverticulosis, insuficiencia cardiaca y los antecedentes de ciruga pelviana
Los cambios tras la exposicin a la radioterapia ocurren en dos fases:
Fases aguda: en los 3-6 meses posteriores al tratamiento
Fase cronica: Tras los meses de al radioterapia
Los efectos de la radioterapia son iguales a otros rganos. Inicialmente 24 horas
despus de la radiacin existe un proceso inflamatorio marcado por el edema,
eritema y una vascularizacin submucosa importante. Las secuelas funcionales
son la polaquiuria, disuria, imperiosidad miccional y hematuria
Los pacientes con cistitis radica pueden presentar desde microhematuria
asintomtica hasta macrohematuria con coagulos y retencin urinaria,siendo
necesario descartar en estos pacientes infeccion y/ neoformaciones vesicales
TRATAMIENTO
Cuando la hematuria es atribuida a cistitis radica debe iniciarse tratamiento
progresivo. Si precisara estabilizaremos hemodinamicamente al paciente y le
administraramos antilgicos y en caso de hematuria macroscopica sonda
vesical despus de extraer los cogulos.
Opciones teraputicas:
Instilaciones endovesicales: DMSO fenol
Coagulacin endoscopica
Cmara hiperbrica
Embolizacin vesical
Ciruga: la cistectomia debe considerrse ante el fracaso de otras opciones
teraputicas
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CISTITIS QUMICA
El tratamiento intravesical de los tumores de vejiga con agentes quimioterpicos
biolgicos pueden causar cistitis qumica y respuesta inflamatoria con
marcados sntomas. Analgsicos urinarios y antiespasmdicos son tiles en
estos casos
SNDROME DE WNDERLICH
Es una hemorragia retroperitoneal espontnea, caracterizada por dolor lumbar
de inicio brusco, tumoracin lumbar palpable y signos de shock hipovolmico
(triada de Lenk).
Entidad poco frecuente y de etiologa mltiple: tumoral, vascular, infecciosa etc.
La causa mas frecuente en la mayora de las series es el angiomiolipoma renal
La mejor tcnica de imagen es el TAC. La arteriografa renal selectiva para
embolizacin del vaso sangrante es una tcnica muy til puesto que puede
confirmar el diagnostico, definir exactamente la zona hemorrgica y controlar
el sangrado
Las opciones teraputicas van desde la actitud conservadora, nefrectoma
parcial, nefrectoma radical.
PRIAPISMO
Ereccin continua, persistente y dolorosa del pene, no asociado a estimulo
sexual.
Dos tipos de priapismo:
Isqumico (veno oclusivo) que es la forma ms frecuente
Arterial (no isqumico)
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NEUTROPENIA FEBRIL
G. Fernndez Fernndez
M. Juan Martnez
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EPIDEMIOLOGA
La infeccin bacteriana ocurre en el 85% de los casos 60% Gram positivos (S.Aureus.
S. Epidermidis, Enterococos) 30% Gram Negativos. < 5% Anaerobios
(Bacteroides fragilis. Colstridium spp).
Otros grmenes, como micobacterias,hongos y virus, son menos frecuentes.
MANEJO EN URGENCIAS
La neutropenia febril, es una urgencia mdica.
Los signos y sntomas de infeccin, pueden estar ausentes y slo en un
pequeo porcentaje de pacientes se identifica el foco infeccioso.
Es importante hacer una anamnesis por aparatos y exploracin fsica completa,
teniendo en cuenta las caractersticas del paciente, tipo de tumor, tipo de
quimioterapia, fecha del ltimo ciclo, etc.
Pedir pruebas complementarias que incluyan hemograma, bioqumica,
gasometra arterial. Dos hemocultivos y en caso de portar un catter central
extraer sangre para cultivo. Pedir tambin un sistemtico de orina,un urocultivo,
Rx de trax, recogida de esputos. heces, etc. Recordar que hasta no haber
empezado con el tratamiento antibitico no se deben colocar sondas.
Los pacientes con fiebre y neutropenia deben permanecer en observacin de
urgencias, con tratamiento de soporte bsico, va venosa y oxgeno si precisara.
Inicialmente es recomendable el aislamiento respiratorio y extremar las medidas
de higiene,como lavado de manos antes de cada maniobra exploratoria.
Debe iniciarse lo mas precoz posible el tratamiento antimicrobiano.
77
Score < de 21, bajo riesgo de complicacin (< 5%) y mortalidad (< 1%).
En el ltimo congreso de la SEOM (2013), se present el estudio FINITE,
concluyendo que la escala FINITE-RISK mejorar la clasificacin del paciente
con tumor slido en combinacin con el triaje en el servicio de urgencias,
considerando el CISNE ms fiable que MASCC/Talcott
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Pacientes sin criterios de sepsis:
Piperacilina-Tazobactam 4 grs/6 horas.
Cefepime 2 grs/8horas.
Meropenem 1 gr/8horas.
Alergia a Betalactmicos.
Aztreonam 2 grs/8 Horas + Vancomicina 1 gr/12 horas.
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Historia clnica
Pruebas diagnsticas
Hemocultivos, Urocultivos
EVOLUCIN FAVORABLE NO
SI
ALTA A DOMICILIO
Tratamiento antibitico v.o.
Control en 48 horas
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Csar A. Rodrguez Snchez. Juan J. Cruz Hernndez. Mara Isabel Ruiz Martn.
Manual de urgencias en Oncologa.
X.A.Garca de Albeniz y O. Mir.
Atencin urgente.
Fiebre durante el tratamiento con quimioterapia.
Alberto Carmona Bayonas. Maite Antonio. Carme Font. Paula J. Fonseca.
Estudio FINITE.
XIV Congreso Nacional de Oncologa Mdica.
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81
Tipos de dolor:
Segn la evolucin en el tiempo
Dolor agudo: limitado en el tiempo (inicio < 3 meses), gran componente
psicopatolgico y cortejo vegetativo.
Dolor crnico: Pierde la respuesta vegetativa. En su percepcin influyen
componentes psicopatolgicos y ambientales. Es el ms frecuente en el
paciente oncolgico.
Dolor irruptivo: exacerbacin transitoria del dolor, sobre la base de una
correcta analgesia de base. Inicio rpido y duracin variable. Debemos
diferenciar:
o dolor incidental: hay una causa predecible y prevenible (ejemplo:
durante la cura de una lcera)
o dolor irruptivo por final de dosis: ocurre sistemticamente al final del
intervalo del esquema teraputico.
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* coadyuvantes
INSOPORT- Medidas fsicas y
LEVE MODERADO INTENSO
ABLE
ambientales
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Soporte emocional
Apoyo psicolgico
LEVE BASTANTE MUCHO INSOP
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Analgsicos coadyuvantes/adyuvantes
Se usan siempre asociados a los frmacos analgsicos de la escalera de la
OMS para potenciar su efecto y disminuir la necesidad de aumento de dosis.
Algunos tienen actividad analgsica propia (coanalgsicos), y otros contribuyen
a disminuir el dolor por otros mecanismos (coadyuvante)
Los coadyuvantes coanalgsicos ms usados son:
Antidepresivos: tiles en dolor por desaferenciacin, de distribucin
metamrica. En Espaa slo con indicacin en el dolor neuroptico la
amitriptilina y la duloxetina (Cymbalta). Esta ltima tiene un inicio ms
rpido y menos efectos secundarios. La dosis coadyuvante de inicio es de
30 mg/d, inferior a su uso como antidepresivo.
Anticonvulsivantes: con actividad coanalgsica e indicacin en el dolor
neuroptico en Espaa tenemos la gabapentina y la pregabalina (Lyrica).
La dosis de incio de esta ltima es de 75 mg/12h, aumentando hasta
150 mg/12h si precisa.
Otros coadyuvantes de uso frecuente los reflejamos en la tabla siguiente.
FAMILIA EJEMPLOS INDICACIONES
Dexametasona Cefalea por hipertensin craneal
Corticoides
Metilprednisolon Dolor neuroptco (compresin, infiltracin)
Insomnio
Alprazolam
Benzodiacepina Espasmo muscular
Lormetacepam
Ansioltico
Metilfenidato Sedacin por opiodes
Psicoestimulante
Anfetaminas Anorexia
Ac. Zoledrnico Dolor seo (mts oseas)
Bifosfonatos
Pamidronato
Dolor neuroptico lancinante
Baclofeno
Miorrelajantes Neuralgia del V y glosofarngeo
Ciclobenzapirin
Espasticidad y crisis de hipo
Sedacin en agitacin/delirium
Haloperidol
Neurolpticos Dolor por tenesmo rectal
Clorpromacina
Antiemesis e hipo
Ansioltico sedante
Ciproheptadina
Antihistamnicos Antiespasmdico
Clorfeniramina
Antipruriginoso/Antiemtico
Dolor por mts oseas
Proteinas amilinas Calcitonina
Dolor miembro fantasma
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87
Siempre deben quedar reflejados en la historia clnica del paciente los siguientes
datos:
Justificacin de la consideracin del sntoma como refractario.
No se recomienda hacer firmar al paciente o a sus familiares un documento
de consentimiento informado, siendo suficiente que quede registrado en la
historia clnica el proceso de toma de decisiones.
Registrar el proceso de ajuste de la sedacin, valorando los parmetros de
respuesta usando escalas. Se recomienda la escala de Ramsay (Tabla 1).
PROCEDIMIENTO
Es recomendable que la sedacin se lleve a cabo en el lugar en el que est
siendo atendido el paciente ya sea en el hospital o en su domicilio.
Valorar la necesidad de continuar con otras medidas o tratamientos
instaurados previamente.
La eleccin de los frmacos y la va de administracin depender de la situacin
individual de cada paciente y de la causa por la que se indica la sedacin.
Los frmacos deben mantenerse en infusin continua, intravenosa o subcutnea.
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Delirio Disnea
Agitacin Dolor
Hemorragia
CLORURO MRFICO Ansiedad
+
1 eleccin
1 eleccin
NEUROLEPTICO
MIDAZOLAM
2 eleccin 2 eleccin
MIDAZOLAM NEUROLEPTICO
Si no hay respuesta
3 eleccin
PROPOFOL
FENOBARBITAL
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LEVOMEPROMAZINA:
o Presentacin: Ampollas de 25 mg/1 ml.
o Dosis de induccin y de rescate: 25 mg SC o diluir 25 mg (1 ampolla) en
9 cc de SF (concentracin 2,5 mg/ml), administrado bolos de 5 cc de la
dilucin hasta que el paciente est sedado.
o Dosis de mantenimiento: 75-100 mg cada 24 horas.
CLORPROMAZINA:
o Presentacin: Ampollas de 25 mg/5 ml.
o Dosis de induccin y de rescate: 12,5-25 mg IV.
o Dosis de mantenimiento: 12,5-50 mg cada 6 u 8 horas (1-2 ampollas en
100 cc de suero fisiolgico a pasar en 30 minutos).
FENOBARBITAL:
o Presentacin: Ampollas de 200 mg/1 ml.
o Dosis de ataque: 2 mg/kg en bolo lento.
o Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/hora.
o La solucin inyectable de fenobarbital es muy alcalina pudiendo llegar a
producir necrosis local, administrar diluida (10 cc de suero fisiolgico).
PROPOFOL:
o Presentacin: Propofol al 1% (viales de 10 mg/ml), ampollas de 20 ml,
de 50 ml y de 100 ml. Propofol al 2% (viales de 20 mg/ml), ampollas
de 50 y 100 ml.
o Dosis de ataque: 1-1,5 mg/kg en 1 a 3 minutos.
o Dosis de rescate: 50% de la dosis de ataque.
o Dosis de mantenimiento: perfusin a 2 mg/kg/h.
o No se puede mezclar con otros frmacos. Solo puede administrarse por
va intravenosa.
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HIOSCINA:
o Para prevenir y/o tratar las secreciones bronquiales y como ayudante en
la sedacin.
o Dos presentaciones:
o N-butilbromuro de hioscina:
o Presentacin: Ampollas de 20 mg/1 ml.
o Dosis: 20-40 mg cada 8h (IV o SC).
o Hidrobromuro de hioscina:
o Presentacin: Ampollas de 0,5 mg/1 ml.
o Dosis: 0,5-1 mg cada 4 h (IV o SC).
ASOCIACIN DE FRMACOS
La morfina, el midazolam, el haloperidol y la levomepromazina son
compatibles en una misma solucin.
Un ejemplo de asociacin de frmacos podra ser.
DOLOR
evaluar: tipo, intensidad
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SEDACIN PALIATIVA:
Arrieta Ayestaran M, Balagu Gea L, Bauelos Gordn A, Clav Arruabarrena
E, Egao Otao L, Etxeberria Agirre A, et al. Gua de prctica clnica sobre
cuidados paliativos. Servicio central de publicaciones del Gobierno Vasco.
2008.
Boceta Osuna J, Aguayo Canela M, Alegre Herrera A, De la Cruz Merino L,
Fernndez Gonzlez F, Henao Carrasco F, et al. Protocolo de sedacin
paliativa. Hospital Virgen Macarena. 2011.
Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos. Gua de sedacin
paliativa. 2012
Leite Nogueira F, Kimiko Sakata R. Sedacin paliativa del paciente terminal.
Rev Bras Anestesiol. 62;4:1-7.2012.
Monzn Marn JL, Saralegui Reta I, Abizanda Campos R, Cabr Pericas
L, Iribarren Diarasarri S, Martn Delgado MC, et al. Recomendaciones
de tratamiento al final de la vida del paciente crtico. Med Intensiva.
2008;32(3):121-33.
Protocolo de sedacin en paciente terminal. Hospital Donostia. 2006.
Santamaria Semis J, Garca Snchez E, Rossello Forteza C, Moreno Hoyos
C, Estarellas Negre M, Serrano Jurado C, et al. Gua de sedacin paliativa.
Programa de cuidados paliativos de las Islas Baleares. 2013.
92
93
COMPLICACIONES FRECUENTES
De todas las posibles complicaciones reseadas, mencionar aquellas que
aunque puedan parecer ms banales, son altamente frecuentes y tienen la
capacidad de generar un efecto negativo importante en la nutricin y/o estado
general del paciente:
MUCOSITIS
Se entiende por mucositis la alteracin de las mucosas corporales,
principalmente del tracto gastrointestinal (mucosa yugal, labial, lingual, paladar
95
TRATAMIENTO
Ingreso hospitalario en caso de intolerancia oral o si se asocia con neutropenia
grave.
En caso de alta a domicilio:
o Toma de alimentos blandos o triturados y preferiblemente a
temperatura ambiente. Ingesta hdrica abundante.
o Higiene bucal meticulosa cada cuatro horas y a la hora de acostarse.
Utilizar cepillo dental con cerdas suaves evitando colutorios que
contengan alcohol.
o Enjague con soluciones antispticas (povidona yodada, bencidamina
o hexetidina) y/o agua bicarbonatada.
o Analgesia tpica: sucralfato, anticidos o anestsicos locales
(lidocana).
o Analgsicos sistmicos en caso de dolor intenso
o Vitamina E: 200-400 mg/da.
o En caso de candidiasis asociada se pautar Nistatina o Fluconazol.
RUSH ACNEIFORME
Manifiestacin cutnea frecuente, especialmente desde la introduccin de
nuevos tratamientos (cetuximab, panitumumab, gefitinib, lapatinib, erlotinib).
Habitualmente se presenta como una reaccin papulopustular de localizacin
en reas ricas en glndulas sebceas: cara, cuello, cuero cabelludo, espalda,
parte superior torcica respetando siempre palmas y plantas. Se suele
resolver en el plazo de 4-6 semanas dejando una patente sequedad en el rea
afectada.
96
TRATAMIENTO
Recomendaciones generales:
o Evitar irritantes (perfumes, desodorantes, lociones con alcohol).
o Utilizar geles de ducha basados en aceites, avena.
o Uso diario de cremas hidratantes.
o Evitar exposicin solar, tintes de cabello con amoniaco
Grado 2:
o Antihistamnicos tipo hidroxicina 25 mg/8-12 h en caso de
prurito.
o Doxiciclina o minociclina 100 mg/24 h.
Grado 3:
o Doxiciclina 100 mg/12 h o minociclina 100 mg/12h.
o Valorar suspender el tratamiento quimioterpico 7-10 das y pautar
durante este periodo tetraciclinas orales y corticoides tpicos.
97
98
99
OBJETIVO
Permitir un acceso venoso seguro y prolongado.
Mejorar el confort del paciente.
Evitar dolor inecesario.
Disminuir el nmero de infecciones, al tratarse de un sistema interno
cerrado.
101
DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA
Este procedimiento requiere tcnica asptica y equipo estril.
102
IX. Aspirar para hacer volver la sangre. Si existe dificultad extraer sangre, es
posible que el catter est bloqueado o la aguja mal colocada.
X. Con la utilizacin de una aguja de 10 ml o mayor, irrigar el sistema con 10 cc
de solucin salida. La dificultad al infundir el fluido puede indicar bloqueo
del catter. Durante la irrigacin salina, observamos el bolsillo del portal y el
tracto del catter para ver si hay hinchazn; preguntamos al paciente si ha
experimentado irritacin, dolor o incomodidad en el sitio del portal.
XI. Una vez verificada la integridad del sistema, y si ste, no se va a usar
inmediatamente; conectamos la aguja a una llave de tres vas con
alargadera, y hacemos un sellado con 5 ml de solucin de heparina
(10 a 100 IU/ml), siempre usando jeringa de 10 cc o ms, y cerrando
la pinza del equipo de extensin, al tiempo que inyectamos los ltimos
0,5 ml de la solucin de heparina, para mantener una presin positiva.
XII. Si el sistema se va a usar inmediatamente despus de ser verificado,
debemos tener en cuenta que una vez completada la infusin o
inyeccin, debemos lavar el sistema con 5 ml de solucin salina, siempre
con jeringa de 10 cc o ms; y posteriormente, establecer un sellado de
heparina (Punto XI.).
XIII. Si se tratase de administrar una perfusin continua, se cambiar la
aguja cada 7 das.
XIV. Si queremos obtener muestras de sangre venosa, lavaremos el
sistema con 10 cc de suero salino, para verificar que no est obstruido,
posteriormente extraemos 5 cc de sangre y la desechamos.
Aspiramos el volumen de sangre requerido, y lavamos con 20 cc de
solucin salina, y finalmente, establecemos el sellado con heparina,
segn explicamos anteriormente.
MANTENIMIENTO
Lo importante de la manipulacin del sistema es la secuencia lavado-heparinizado,
que permite dejar la luz interna del catter y de la cmara, en contacto con una
solucin limpia, desprovista de elementos sanguneos y de protenas plasmticas.
103
COMPLICACIONES
I. OBSTRUCIN DEL CATTER:
Llave cerrada.
Lnea doblada.
Aguja desplazada de la membrana.
Cmara o catter desplazados. (Verificar con Rx su correcta
localizacin y posicionamiento).
Efecto pared del catter, puede que su extremo est apoyado en la
pared de la vena, y por ello existe la imposibilidad de tomar muestras
sanguneas.
Fibrosis en la punta del catter (se forma una capa de fibrina en la
punta, que acta a modo de vlvula).
Incompatibilidad entre frmacos. (En este caso la obstruccin es
irreversible).
Obstruccin debida a un cogulo. (No tratar de desobstruirlo mediante
presin, ya que el catter podra romperse; crear micrombolos o
rasgar el catter). Intentaremos desobstruirlo introduciendo 1cc de
heparina Na 1% y dejndola actuar 5-10 minutos, si esto no funciona,
utilizaremos un agente fibrinoltico (urokinasa o estreptokinasa) bajo
prescripcin mdica, para recuperar la permeabilidad del sistema.
Preparamos la dilucin del agente fibrinoltico con suero salino a una
concentracin de 2500 UI/ml, tomamos 1cc de dicha dilucin (siempre con
jeringa de 10 cc o ms) y la dejamos actuar en contacto con el cogulo durante
5-10 minutos y posteriormente aspiramos el trombo. En caso de que no se
produzca la desobstruccin en esos 10 minutos, se realiza nuevo control a los
5 minutos, y as durante 30 minutos ms; si a la media hora no se ha deshecho
el cogulo, se puede repetir la operacin.
A veces, es efectivo mantener la solucin en contacto con el trombo durante
toda una noche.
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GRUPO A GRUPO B
Docetaxel Cloruro calcio Actinomicina D Bendamustina
Oxaliplatino Gluconato Adriamicina Fotemustina
Paclitaxel clcico Amasacrina Trabectedina
Vinblastina Fenitona Busulfan Aciclovir
Vincristina Radiofrmacos Carboplatino Ganciclovir
Vindesina Carmustina Cloruro potsico
Vinflunina Ciclofosfamida Manitol
Vinorelbine Cisplatino
Dacarbazina
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Liposomal
Epirrubicina
Esteptozocina
Etopsido
Idarrubicina
Ifofosfamida
Irinotecan
Mecloretamina
Melfalan
Mitomicina c
Mitoxantrone
Mitramicina
Tenipsido
GRUPO A GRUPO B
Dispersar y diluir Localizar y neutralizar
1. Aplicar fro seco, sin presionar, sobre la
1. Diluir HYALURINIDASA segn protocolo.
zona, durante 15-20 minutos.
2. Inyectar HYALURINIDASA de forma subcutnea 2. Aplicar un afina capa de DMSO 99%
a razn de 0.2-0.5 ml. Alrededor de la zona de tpicamente con una esptula sobre el
extravasacin en aprox. 6 pinchazos. rea afectada.
3. Aplicar calor seco, sin presionar, y dejarlo
3. Dejar secar y tapar con una gasa.
in situ 2-4 horas.
4. Reaplicar DMSO en su domicilio: cada
4. Reaplicar calor en su domicilio:
2 horas el primer da, y despus cada
15-20 minutos cada 8 horas por 2-3 das.
6 horas por 7-14 das.
5. No aplicar corticoides puede utilizar pomada 5. Reaplicar fro en su domicilio:
no esteroidea: thrombocid o voltaren. 15-20 minutos cada 8 horas por 3-5 das.
6. Aplicar crema de hidrocortisona (Synalar)
6. Dar informe por escrito.
2 veces al da mientras persita eritema.
7. Dar informacin por escrito.
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