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UNIVERSIDAD DE LAS REGIONES AUTONOMAS DE

LA COSTA CARIBE NICARAGUENSE


URACCAN - BILWI

II AÑO DE MEDICINA INTERCULTURAL

13 DE MAYO DEL 2013


OBJETIVO:

DESCRIPCION DE LA ELABORACION DE UN EXAMEN FISICO


GENERAL SEGÚN LA HISTORIA CLINICA EN EL EXPEDIENTE
CLINICO DE ADULTOS.
EXAMEN FISICO

Es la exploración que practica el personal de salud capacitado


a todos los pacientes que van a ser examinados con el fin de
realizar una revisión total o parcial del cuerpo humano.
El examen físico debe ser sistemático, céfalo-caudal y
continuo.

Examen Físico General.


Examen Físico Regional o Segmentario.
Examen Físico por Sistema.
Instrumentos utilizados durante el examen físico:

Estetoscopio o fonendoscopio
Reloj con segundero
Tensiómetro o esfigmomanómetro
Termómetro de mercurio o digital

Técnicas utilizadas durante el examen Físico:

Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Olfación
Signos vitales:

Indicadores que reflejan el estado


fisiológico de los órganos vitales:
Cerebro, corazón y pulmones .
Piel y mucosas

Mediante la inspección:
 Color y pigmentación
 Higiene y lesiones

Mediante la palpación:
 Humedad
 Temperatura
 Textura y grosor
 Turgencia y movilidad.
Ejemplo:

Piel normo coloreado, normo térmica, normo


hídrica, elasticidad, grosor y movilidad
normales, con buena higiene y sin lesión.
Cabeza (inspección y palpación):

 Cráneo: Inspección: Posición, forma y


proporción de la cabeza.

 Ojos: Inspección: cejas, párpados y pestañas,


forma de los ojos y simetría.

 Orejas: Inspección: Integridad de la piel, forma,


tamaño, simetría y posición de las orejas.
Palpación: Sensibilidad.
 Nariz: Inspección: forma y configuración,
posición e integridad, permeabilidad, color y
volumen , secreciones, lesiones y masas.
Palpación: Senos Para nasales: Sensibilidad y
transiluminacion.

 Boca: Inspección y palpación: Boca abierta y


cerrada.
Simetría, forma, color, volumen, lesiones en
labios y comisuras, mucosa bucal y encías.
Examinar Lengua, dientes, glándulas salivales
y paladar , amígdalas y oro faringe.
Ejemplo:

Cráneo: normo cefálico, cabello bien


implantado, sin masas palpables ni visibles.

Ojos: Cejas y pestañas integras, conjuntiva


palpebral y bulbar normo coloreada, ojos y
pupilas isocoricas.

Orejas: Simétricas, bien implantadas, sin


salida de secreciones, no dolorosas a la
tracción, sin masas palpables ni visibles
Ejemplo:

Nariz: Con buena implantación, sin


alteraciones anatómicas, sin salida de
secreciones, sin masas palpables ni visibles,
senos paranasales translucidos y no
dolorosos al tacto.

Boca: Húmeda, normo coloreada e integra,


dientes completos y simétricos, sin caries,
buena higiene. Labios y lengua móviles.
 Inspección del cuello en su conjunto:
Forma, volumen, posición, movilidad, latidos
y presencia o no de tumoraciones
 Exploración de la glándula tiroides
 Examen de los ganglios linfáticos
 Examen de los vasos del cuello
 Exploración del resto de las estructuras:
Laringe y tráquea.
Ejemplo:

Cuello: Simétrico de largo y ancho


conservado. Ausencia de tumoraciones, sin
regurgitación yugular, sin adenopatías. Se
observa y se palpa pulso carotideo, se
observa pulso venoso.
Inspección: Estado de la piel, Forma y Simetría,
estructura musculo esquelética,
expansibilidad de la caja toraxica.

Palpación: Sensibilidad, expansibilidad toráxica


e intensidad de las vibraciones vocales o
frémito.
Percusión:
La percusión dígito-digital del tórax produce
dos tipos de sensaciones:
La auditiva, que se debe a la sonoridad del
pulmón. La táctil, que se debe a la
elasticidad del pulmón.

Auscultación:
– Soplo glótico.
– Murmullo vesicular.
– Respiración bronco vesicular.
Ejemplo:

Torax: Normo lineo, simétrico, expansible


con buena elasticidad. FC de 16 x min con
buena amplitud, ritmo y simetría.

Mamas: Simétricas, pezones pronunciados,


normo coloreadas, no dolorosas a la
palpación, sin masas palpables ni visibles,
ausencia de secreciones.
Ejemplo:

Campos pulmonares: Campos pulmonares


bien ventilados, murmullo vesicular audible
sin ruidos agregados (roncos, sibilantes,
crepitantes).

Cardiaco: Corazón rítmico, r1-r2 audibles con


buen tono, ausencia de soplos cardiacos.
Abdomen (inspección, auscultación, palpación
y percusión):

Secuencia: Inspección, Auscultación, Percusión,


Palpación superficial y Palpación profunda.

Inspección: contorno, simetría, movimientos


respiratorios, pulsaciones, peristaltismo,
integridad de la piel, masas.

Auscultación: sonidos intestinales (ruidos


hidroaéreos), sonidos vasculares.
Percusión: tono, límites de los órganos
abdominales.

Palpación: tono muscular, características de los


órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acu
mulación de líquido.
Ejemplo:

Abdomen : Plano , blando, deprecible, buena


coloración y pigmentación, piel integra,
indoloro a palpación, ausencia de masas
visibles y palpables, ruidos peristálticos
audibles normales (35xmin), sin signos de
irritación peritoneal.
Extremidades superiores e inferiores
(inspección y palpación):

Ejemplo:

Piel integra, buena coloración y


pigmentación, simétricas, móviles, no
sensibles a la palpación, sin alteraciones
patológicas (edema, atrofia…etc)
Genitales (cuando aplique el caso) sección incluida
en examen ginecológico:

Ejemplo: Región bulbar integra, labios mayores


íntegros normo coloreados, normo tensos.
Ausencia de secreciones extrañas.

Tacto rectal (cuando aplique el caso):

Ejemplo: Ano integro, sin lesión, sin cicatrices.


Sin presencia de masas visibles ni palpables.
Ausencia de secreciones extrañas.
Examen neurológico

 Estado de conciencia
 Funciones vitales
 Actividad
 Orientación: tiempo, espacio, personas
 Memoria
 Signos meníngeos
 Fuerza y tono muscular
 Coordinación
 Sensibilidad
 Reflejos
Ejemplo:

Paciente consiente, con buenas funciones


vitales, activo, orientado temporo
espacialmente, con buena memoria, sin
alteraciones meníngeas, con buen tono y buena
fuerza muscular, buena coordinación, buena
sensibilidad a la palpación, con buenos reflejos.
Diagnostico:
Paciente con …
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Nombre, Firma, código y sello (de quien elaboro la


historia):
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