Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
LAMPIRAN 1
Bapak/Ibu/Adik Yth,
Saya dr. Toety Maria Simanjuntak, saat ini menjalani pendidikan spesialis
Neurologi di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN ANTARA FATIGUE, NYERI DAN DEPRESI DENGAN KUALITAS
HIDUP PADA PENDERITA PASKA STROKE DAN NYERI KEPALA KRONIK”
Sebelumnya izinkan saya untuk menjelaskan kepada Bapak/Ibu/Adik
mengenai fatigue, nyeri,depresi, paska stroke dan nyeri kepala kronik.
Fatigue, nyeri dan depresi merupakan gejala yang sering ditemukan pada
penderita paska stroke dan nyeri kepala kronik. Fatigue merupakan hilangnya
kemampuan untuk menghasilkan tenaga selama melakukan aktivitas. Nyeri
adalah suatu perasaan yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang berhubungan dengan kerusakan jaringan potensial atau akut atau
digambarkan sebagai akibat dari kerusakan yang terjadi. Depresi merupakan
gangguan kesehatan mental yang dikarakteristikkan oleh hilangnya minat dan
kesenangan dalam melakukan kegiatan dan pengalaman sehari-hari, mood yang
menurun dan sekumpulan gejala yang berkaitan dengan gejala emosional, fisik
dan tingkah laku. Paska stroke adalah penderita yang telah mengalami stroke > 3
bulan, sedangkan nyeri kepala kronik merupakan nyeri kepala yang timbul lebih
dari 15 hari perbulan selama lebih dari 3 bulan.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut : Subjek adalah penderita paska stroke dan subjek dengan nyeri
kepala kronik, kemudian setiap subjek dinilai tingkat keparahan fatigue dengan
menggunakan kuesioner FSS, nyeri dengan menggunakan kuesioner NRS,
depressi dengan menggunakan kuesioner BDI II kemudian masing-masing dinilai
kualitas hidupnya dengan menggunakan kuesioner HRQOL BREF.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat apakah terdapat hubungan
antara fatigue, nyeri dan depresi dengan kualitas hidup[ pada penderita paska
stroke dan nyeri kepala kronik, dimana bila kelak hasilnya berhubungan maka
perlu dilakukan upaya untuk mengatasi berbagai faktor yang dapat memperberat
terjadinya kualitas hidup yang menurun pada penderita paska stroke dan nyeri
kepala kronik.
Penelitian yang saya lakukan kepada Bapak/Ibu/Adik sangat aman dan
nyaman. Tetapi bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian
berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang perlu ditanyakan,
Bapak/Ibu/Adik dapat menghubungi saya dr. Toety Maria Simanjuntak (Hp:
081361037630) untuk mendapatkan penjelasan.
Di sini saya akan menjamin kerahasiaan dari Bapak/Ibu/Adik , dan tidak
akan dikenakan biaya. Partisipasi Bapak/Ibu/Adik bersifat sukarela. Semua biaya
penelitian ini tidak dibebankan kepada Bapak/Ibu/Adik. Dan apabila
Bapak/Ibu/Adik tidak bersedia mengikuti penelitian ini, maka tidak akan terjadi
perubahan mutu pelayanan dari dokter. Bapak/Ibu/Adik akan tetap mendapat
pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Bila Bapak/Ibu/Adik masih belum jelas tentang penelitian ini, maka setiap saat
dapat ditanyakan langsung kepada saya.
Akhirnya saya ucapkan terimakasih kepada Bapak/Ibu/Adik atas
partisipasinya dalam penelitian ini.
Medan, ...........................2015
Peneliti
LAMPIRAN 2
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam
penelitian tersebut.
Medan, 2015
persetujuan
LAMPIRAN 3
I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Umur :
4. Suku Bangsa :
5. Pendidikan : SD :........tahun SLTP :........tahun SLTA : ...........tahun
Akademi:.......tahun Perguruan Tinggi :........tahun
6. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negri
Pegawai Swasta Ibu Rumah Tangga
Pelajar / Mahasiswa Lain-lain
7. Bahasa yang biasa dipergunakan :
Bahasa Indonesia : Ya Tidak
8. Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Duda/Janda
9. Alamat :
LAMPIRAN 4
Lingkarilah angka 1 sampai 7 ini yang anda rasa sangat sesuai untuk
menggambarkan pernyataan-pernyataan berikut ini. Pernyataan-pernyataan ini
merujuk kepada gaya hidup anda yang biasa dalam satu minggu yang lalu. Angka
1 mengindikasikan “ sangat tidak setuju” dan angka 7 mengindikasikan “sangat
setuju”.
Baca dan lingkarilah angka yang Saya tidak setuju Sangat setuju
terdapat di kolom di sebelah
LAMPIRAN 5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gambar. Numeric Rating Scale
Keterangan:
LAMPIRAN 6
Nama: MR:
Umur:
INSTRUKSI
1. Kesedihan
0. Saya tidak merasa sedih
1. Saya sering merasa sedih
2. Saya sedih sepanjang waktu
3. Saya merasa sangat sedih atau tidak gembira, sampai saya tidak dapat
menahannya
2. Pesimistik
0. Saya yakin dengan masa depan saya
1. Saya merasa takut dengan masa depan saya daripada biasanya
2. Saya tidak berharap segalanya menjadi lebih baik untuk saya
3. Saya merasa putus asa dengan masa depan saya dan keadaan hanya
menjadi semakin buruk
4. Kehilangan kesenangan
0. Saya memperoleh kesenangan dari semua hal yang saya nikmati
1. Saya kurang menikmati sesuatu daripada seperti biasanya
5. Perasaan bersalah
0. Saya sama sekali tidak merasa bersalah
1. Saya merasa bersalah pada kebanyakan hal yang saya lakukan atau
seharusnya yang saya lakukan
2. Saya merasa bersalah pada kebanyakan waktu
3. Saya merasa bersalah setiap waktu
10. Menangis
0. Saya tidak menangis lagi seperti biasanya
1. Saya menangis lebih dari biasanya
2. Saya menangis pada masalah-masalah yang kecil
3. Saya sudah tidak sanggup lagi untuk menangis.
13. Keragu-raguan
0. Saya membuat keputusan sebaik keadaan sebelumnya
1. Saya sedikit kesulitan dalam membuat keputusan daripada biasanya
2. Saya lebih sulit dalam membuat keputusan daripada seperti biasanya
3. Saya kesulitan membuat keputusan apapun