Vous êtes sur la page 1sur 14

LAPORAN KASUS PRE.INTRA DAN POST OPERASI PADA NY.

SL
DENGAN STRUMA NODULA NON TOKSIK DI IBS
RSUD dr R SOETRASNO REMBANG

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 Mei 2016 pada jam 15 wib di Ruang IBS RSUD dr
R Soetrasno Rembang
• Identitas
• Identitas Pasien
Nama klien : NY.SL
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Kawin
Dx. Medis : Struma nodula non toksik
Alamat : Padaran Rembang
Tanggal Masuk : 2 Mei 2016
No.MR : 300727
• Identitas Penanggung Jawab
Nama : TN NS
Umur : 30 Tahun
Alamat :Padaran Rembang
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : suami
Agama : Islam
• Riwayat keperawatan
• Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh ada benjolan dileher sebelah kanan dan terasa nyeri
• Keluhan Utama
Nyeri pada benjolan leher sebelah kanan
Paliatif : benjolan pada leher
Quality : nyeri seperti ditusuk jarum
Regio : leher sebelah kanan
Severity : sedang dengan skala 6
Time : continue dan bertambah saat tertekan atau tersentuh
• Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang kerumah sakit pada tanggal 2 mei 2016 dengan keluhan ada
benjolan pada leher sebelah kanan dan terasa nyeri.Tiga bulan yang lalu pasien merasa
bahwa disebelah kanan lehernya ada benjolan, lalu ia berobat kepoli bedah RS ,saat itu
sudah disarankan oleh dokter bahwa benjolan pada lehernye itu harus dioperasi tetapi
pasien belum mau karena dianggap belum menganggu dan mungkin bisa hilang sendiri.
Dan satu minggu terakhir ini pasien merasakan benjolan pada payudaranya bertambah
besar dan sakit ketika disentuh maupau tertekan.
• Riwayat kesehatan masa lalu
pasien tak mempunyai penyakit yang sama seperti sekarang
• Riwayat kesehatan keluarga
Nenek pasien kata ibunya juga mempunyai penyakit yang sama dengan dia
• Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan tertentu.

• Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum
• Kesadaran : Composmentis
Eye : 4 (spontan)
Verbal : 5 (orientasi sempurna)
Motorik : 6 (sesuai perintah)
• Vital sign :
HR :88 x/menit
Frekuensi : 88 x/menit
Kekuatan : kuat
Reguler/irreguler : ireguler
Dilakukan pengkuran di nadi radialis
RR : 22 x/menit
Frekuensi : 22 x/menit
Reguler/iregule : reguler
BP : 170/70 mmHg
S : 360 C (dilakukan pengukuran di axila)
• Sakit/nyeri
Paliatif : benjoalan dileher
Quality : nyeri seperti ditusuk jarum
Regio : leher sebelah kanan
Severity : sedang dengan skala 6
Time : continue dan bertambah saat tertekan
• Antopometri
• TB : 160 cm
• BB : 50 kg
• LL : 32 cm
• Lingkar paha : 55 cm
• IMT : 25,9 % (N : 18,5-23.00)
Biochemical
• Hb : 13,3 gr/dl (13,5 – 18)
• Albumin : 2,9 gr/dl (3,8 – 5,4)
• Data persistem
• Sistem pernafasan
Data subyektif :Pasien tidak batuk, tidak sesak nafas tidak merasa nyeri saat bernafas
Data objektif :
• RR : 22 x/menit,pola nafas normal, irama regular
• Tidak ada pernafasan cuping hidung
• Tidak ada sianosis
• Tidak menggunakan alat bantu pernafasan
• Px fisik
I : bentuk dada simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris.
P : tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus dalam intensitas getaran yang sama antara
paru kanan dan paru kiri
P : sonor pada semua lapang paru dextra maupun sinistra
A : bunyi normal
• Vesicular : disebagian besar lobus paru
• Bronchovesikular : di intercosta ke-3 parasternum dekstra dan sinistra
• Bronchial : di ronchial , area sternum
• Tracheal : di leher
• Tidak ada suara tambahan
• System kardiovaskuler
Data subyektif :tidak ada nyeri dada saat beraktivitas,
Data obyektif
• Nadi : 88 x/menit, irama regular, kekuatan : kuat
• Tekanan darah : 170/70 mmHg
• Tekanan vena jugularis 2 cm diatas angulus sternum
• CRT ≥ 2 detik
• Konjungtiva tidak anemis
• Px fisik
I : bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak,.
P : tidak ada nyeri tekan, ictus kordis teraba pada intercosta ke-5 linea mid clavicula
sinistra
P : sonor pada intercosta ke 2 parasternum dekstra sampai dengan intercosta ke-5
linea mid clavicula sinistra (tidak ada pembesaran jantung)
A : bunyi jantung s1 dan s2 normal, tidak ada bunyi tambahan

• Sistem Persyarafan dan pengindraan


• Pemeriksaan fungsi luhur
• Mood : ekspresi dan perkataan klien sesuai
• Memori jangka panjang : Klien mampu mengingat pengalaman masa lalu
• Memori jangka pendek : Klien mampu mengingat kejadian yang baru terjadi,
misalnya mengingat nama perawat
• Intelektual : klien mampu berhitung sederhana
• Tingkat Kesadaran
• Kualitatif : Composmentis
• Kuantitatif : E : 4, M : 5, V : 6 = 15
• GCS
E : 4, M : 5, V : 6
• Penglihatan
Konjungtiva ananemis, sclera tidak ikterik.
• Penciuman
Hidung bersih, tidak ada discharge, tidak ada nafas cuping hidung
• Pendengaran
Telinga simetris, serumen sedikit, tidak terjadi gangguan pendengaran
• Perasa
Pasien mampu membedakan rasa pahit, asam, manis dan pedas
• Peraba
Pasien masih bisa merasakan rangsangan, sentuhan, nyeri maupun suhu
diseluruh kulit tubuhnya
• System Perkemihan ( Bladder )
• Pola berkemih : klien BAK dalam 5 kali sehari ± 500cc/BAK urin lancar tidak
mengalami disuria
• Produksi urin : sekali BAK ± 100cc
• Karakteristik urin : warna kunin, berbau khas
• Balance cairan
Input : Makanan = 200 cc
Minuman = 1000 cc
Infuse = 1500 cc
Injeksi = 15 cc
Total = 2715 cc
Output : urine = 500 cc
Faces = 200 cc
IWL 15 x 75 = 1125 cc
Total = 1825 cc
Input-output = 2715-1825 = 890 cc
• Pemeriksaan ginjal
• Palpasi : ginjal tidak teraba
• Perkusi : pada area costovertebra tidak mengalami nyeri
• Pemeriksaan bladder
• Palpasi : tidak ada distensi VU
• Perkusi : timpani
• Kesulitan BAK : Pasien tidak mengalami kesulitan BAK, dan mampu toileting secara
mandiri
• System Pencernaan dan Masalah Eliminasi Fekal (Bowel)
• Clinical sign
•Rambut : lebat, hitam, kering, kotor dan tidak mudah rontok
• Mulut dan Tenggorokan
Leher
Inspeksi : terlihat benjolan pada leher sebelah kanan
Palpasi : teraba massa dengan diameter 2-3 cm,batas tidak jelas ,diregio kanan
dan terfiksasi
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis
Lidah : lidah terlihat bersih
Karies dan keutuhan gigi : terdapat 1 gigi geraham kanan atas yang pecah
• Kesulitan menelan : pasien tidak mengalami kesulitan menelan
• Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : perut terlihat cembung, tidak ada asites, tidak ada benjolan di empat
kuadran, tidak terdapat inflamasi umbilicus, bentuk umbilicus tidak
menonjol
• Auskultasi : bising usus 11 x/menit
• Perkusi : kuadran I pekak
Kuadran II tympani
Kuadran III tympani
Kuadran IV tympani
• Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba massa, tidak ada pembesaran lien
dan hati
• Masalah usus besar dan Rektum
• Pola BAB : Pasien BAB 1x sehari
• Masalah BAB : pasien tidak diare maupun konstipasi, warna faces kuning

• Sistem Musculo skeletal


• Kekuatan otot baik

5 5
5 5

Skor ADL Pasien


Aktifitas Mandiri Dibantu Tergantung
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Transfering

• Sistem integumen
• Turgor kulit baik
• System Reproduksi
• perempuan
• Memiliki Anak : Pasien memiliki 1 umur 2,5 anak
• Keluhan terkait dengan gangguan reproduksi : tidak ada keluhan terkait
reproduksi
• Mentruasi normal
• Pasien menyusui anaknya sampai umur 2 th

• Psikososial Budaya Dan Spiritual


• Psikologis
• Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada
Sebelumnya pasien belum memahami tentang penyakit yang dideritanya, pasien
banyak bertanya tentang kemungkian yang terjadi dan takut kalau payudaranya
diangkat semua
• Sosial
• Aktivitas atau peranan di masyarakat
Pasien biasanya aktif berjualan dirumah
• Spiritual
• Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan
Pasien dapat melakukan ibadah, yaitu sholat 5 waktu,Pasien hanya berdoa didalam
hati kepada Allah SWT tentang peyakitnya agar diberi kesembuhan.
Data penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 13,3 11.7-15.6 g/dl
Lekosit 10,3 3,6-11.0 ribu
Eritrosit 4,65 4.0-5.2 juta
Hematokrit 39,6 35-47 %
Trombosit 108 150-400 Ribu
Waktu pendarahan 3,00 1-3 Menit
Waktu pembekuan 4,00 2-6 Menit
Glikosa sewaktu 118 70-115 Mg/dl
Ureum 14,9 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0,88 0,5-09 Mg/dl
Albumin 2,9 3,8-5,4 Mg/dl
HBSAG Negative negative

TERAPI

Rencana operasi tanggal 3 mei 2016


Puasa 6 jam sebelum operasi
Konsul anestesi
Infuse Rl 20tts/mnt
Inj cefazolin 1gr satu jam sebelum operasi

ANALISA DATA Pre Operasi

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI


Subyektif: pasien mengatakan takut Operasi struma yang
semalam tidak bisa tidur akan diLalakukan
Obyektif: pasien terlihat gelisah
N:88/m
T:140/70

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

1. Takut berhubungan dengan prosedur operasi yang akan dilakukan

RENCANA KEPERWATAN

TGL DIAGNOSA NOC TTD


INTERVENSI
NIC ACTIVITY
cemas b.d prosedur Setelah Anxiety 1. Perkenalkan
operasi yang akan dilaukan Reduction semua anggota
dilakukan tindakan tim operasi
keperawatan kpd pasien
takut pasien 2 jelas kan
berkurang prosedur di
bengan kamar operasi
criteria hasil 2. Jelaskan
●pasien bahwa
kooperatif operasi ini
terhadap sudah
tindakan sering
yang akan dilakukan
dilakukan dan
ditanganis
ecara
profesiona
l

IMPLEMENTASI

Tgl Jam Koding Implementasi Respon


1 1 Melakukan menerima serah Pasien kooperatif
terima pasien dari ruangan

2 Memperkenalkan diri pada pasien Pasien kooperatif


3 Menjelaskan prosedur dikamar Pasien koopertif
operasi

INTRA OPERASI

1. Persiapan alat strumektomi


a. Alat Tenun steril
Doek besar 1 buah
Doek kecil 2 buah
Jas operasi 3 buah
b. Instrumen stumektomi
1.langaen beck kecil 2 buah
2. langen beck sedang 2 buah
3. reigh engle 3
4. allis klem 1
5.needle holder 2
6. yoderm klem 1
7. duklem 3
8. pean bengkok sedang 6
9. pean bengkok kecil 6
10. pean lurus kecil 6
11 kocker sedang 6
12. pean lurus sedang 6
13. kocker kecil 6
14. tangkai pisau no 3 1
14. tangkai pisau no 4 1
15. pincet anatomis 2
16. pincet chirugy 2
17. gunting jaringan 1
18 gunting benang 1
19 kom kecil 2
20. bengkok 1
21 benang absorseble no 3/0
22 benang non absorseble no 1
23 jarum 1 set
24. kassa steril 3 ikat
25. mess no 15

2. Prosedur Tindakan
Prosedur tindakan stumektomi dimulai dari pasien dimeja operasi dipasang monitor dan
mulai dilakukan pembiusan dengan general anestesi dengan urutan pembedahan meliputi:
1. Pasie yang telah dianestesi kemudian diatur posisinya dengan posisi supine kepala
extensi lalu dipasanng arde.
2. Operator ,asisten dan instrument melakukan cuci tangan procedural dengan
menggunakan chorhexidin 5 %,lalu memakai jas steril kemudian sarung tangan steril
3. Memberikan preparasi set kepada operator
4. Melakukan draping bersama dengan operator
5. Mendekatkan meja instrument sesuai posisi
6. Memasang ESU, memasang suction
7. Melakukan time out
8. Mulai melakukan incisisi
a. Buka kulit leher ( dengan bisturi no 15)
b. Buka subkutis ( pincet cirugy ,kasa dan ESU )
c. Membuka fasia( pincet cirugy, kassa, pean bengkok ,ESU, dan gunting jaringan )
d. Membuka otot( pincet cirugy, pean bengkok )
e. Explorasi tumor ( ellis klem, pincet anatomi, gunting jaringan dan suction.)
Pembuuh darah kecil dikooter dan pembukiuh darah besar diaikat dengan zide no 2/0
f. Massa terangkat ( lakukan pemeiksaan P A)
g. Cuci luka dengan nacl 0,9 kontrol perdarahan lagi
h. Memasang drain kemudian ikat dengan zide no 2/0
i. Jahit otot dengan plain cut get no 2/0
j. Jahit fasia dengan ti-vio 2/0
k. Jahit subcutis dengan ti-vio 2/0
l. Jahit kulit dengan jahitan subcutuculer mengguakan ti-vio 3/0
m. Tutup luka dengan kasa dan plester
n. Pasang penampung pada dean dengan terlebih dulu difakum
o. Operasi selesai pasien dirapikan kembali.

POST OPERASI
1. Cek alat dan bahan habis pakai
a. Linen kotor dimasukkan dalam tempatnya
b. Cek alat, kassa, dan jarum
c. Jarum dan bisturi masukkan dalam safety book
d. Masukkan alat dalam container
2. Melepas baju operasi
a. Melepas baju operasi dengan cara menarik kearah depan
b. Melepaskan kedua tangan dan gulung baju operasi dari daerah tali kebawah kedaerah
yang tidak menempel pada tubuh
c. Menaruh baju operasi ketempatnya
3. Pasien mulai sadar antar ke ruang recovery room

ANALISA DATA POST OP


NO Hari/tgl Data Problem Etiologi
DS – Gangguan pertukaran gas Efek samping obat
Do: anestesi
RR;22x/m
Spo2:95%
Pucat
Nafas spontan
N :74x/m
TD :150/90
Steward score 3

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertuakaran gas berhubungan dengan efek samping penggunaan obat anestesi

Rencana keperawatan

Tgl/jam No DX NOC ttd


intervensi
1 Setelah Pertahankan jalan nafas pasien
dilakukan adekuat dengan hiperektensi
tindakan rahang atau miring
keperawatan Monitor tanda tanda vital
1x 15 menit Berikan oksigen sesuai
gangguan indikasi
pertukaran Monitor status kesadaran
gas adekuat pasien
dengan
criteria
hasil:
Tidak
terjadi
sianosia
Tanda-tanda
vitalnormal
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx Tanggal/jam Implementasi Evaluasi


04/01/2014, - mertahankan jalan nafas pasien adekuat
- nafas spontan, posisi kepala ekstensi,
jam 10.15 WIB dengan memringkan kepala atau mampu menelan ludah
hiperekstensi rahang - posisi pasien supinasi dengan diganjal
- meletakan klien pada posisi yang sesuai, bantal dibawah bahu, jalan nafas lebih
tergantung pada kekuatan pernafasan dan adekuat , SpO2 98%
jenis pembedahanya - Tekanan darah : 150/900 mmHg, nadi 80
- memantau tanda-tanda vital kali/menit, RR 20 kali/menit
- menstimulasi pasien untuk melakukan
- Pasien masih lemah, respon gerak
mobilisasi dini minimal
- memberikan oksigen sesuai indikasi - Oksigen 3 LPM masuk via kanul,
- memonitor status kesadaran pasien kesadaran meningkat
- Nilai aldrete score 4

Vous aimerez peut-être aussi