Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
SL
DENGAN STRUMA NODULA NON TOKSIK DI IBS
RSUD dr R SOETRASNO REMBANG
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 Mei 2016 pada jam 15 wib di Ruang IBS RSUD dr
R Soetrasno Rembang
• Identitas
• Identitas Pasien
Nama klien : NY.SL
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Kawin
Dx. Medis : Struma nodula non toksik
Alamat : Padaran Rembang
Tanggal Masuk : 2 Mei 2016
No.MR : 300727
• Identitas Penanggung Jawab
Nama : TN NS
Umur : 30 Tahun
Alamat :Padaran Rembang
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : suami
Agama : Islam
• Riwayat keperawatan
• Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh ada benjolan dileher sebelah kanan dan terasa nyeri
• Keluhan Utama
Nyeri pada benjolan leher sebelah kanan
Paliatif : benjolan pada leher
Quality : nyeri seperti ditusuk jarum
Regio : leher sebelah kanan
Severity : sedang dengan skala 6
Time : continue dan bertambah saat tertekan atau tersentuh
• Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang kerumah sakit pada tanggal 2 mei 2016 dengan keluhan ada
benjolan pada leher sebelah kanan dan terasa nyeri.Tiga bulan yang lalu pasien merasa
bahwa disebelah kanan lehernya ada benjolan, lalu ia berobat kepoli bedah RS ,saat itu
sudah disarankan oleh dokter bahwa benjolan pada lehernye itu harus dioperasi tetapi
pasien belum mau karena dianggap belum menganggu dan mungkin bisa hilang sendiri.
Dan satu minggu terakhir ini pasien merasakan benjolan pada payudaranya bertambah
besar dan sakit ketika disentuh maupau tertekan.
• Riwayat kesehatan masa lalu
pasien tak mempunyai penyakit yang sama seperti sekarang
• Riwayat kesehatan keluarga
Nenek pasien kata ibunya juga mempunyai penyakit yang sama dengan dia
• Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan tertentu.
• Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum
• Kesadaran : Composmentis
Eye : 4 (spontan)
Verbal : 5 (orientasi sempurna)
Motorik : 6 (sesuai perintah)
• Vital sign :
HR :88 x/menit
Frekuensi : 88 x/menit
Kekuatan : kuat
Reguler/irreguler : ireguler
Dilakukan pengkuran di nadi radialis
RR : 22 x/menit
Frekuensi : 22 x/menit
Reguler/iregule : reguler
BP : 170/70 mmHg
S : 360 C (dilakukan pengukuran di axila)
• Sakit/nyeri
Paliatif : benjoalan dileher
Quality : nyeri seperti ditusuk jarum
Regio : leher sebelah kanan
Severity : sedang dengan skala 6
Time : continue dan bertambah saat tertekan
• Antopometri
• TB : 160 cm
• BB : 50 kg
• LL : 32 cm
• Lingkar paha : 55 cm
• IMT : 25,9 % (N : 18,5-23.00)
Biochemical
• Hb : 13,3 gr/dl (13,5 – 18)
• Albumin : 2,9 gr/dl (3,8 – 5,4)
• Data persistem
• Sistem pernafasan
Data subyektif :Pasien tidak batuk, tidak sesak nafas tidak merasa nyeri saat bernafas
Data objektif :
• RR : 22 x/menit,pola nafas normal, irama regular
• Tidak ada pernafasan cuping hidung
• Tidak ada sianosis
• Tidak menggunakan alat bantu pernafasan
• Px fisik
I : bentuk dada simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris.
P : tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus dalam intensitas getaran yang sama antara
paru kanan dan paru kiri
P : sonor pada semua lapang paru dextra maupun sinistra
A : bunyi normal
• Vesicular : disebagian besar lobus paru
• Bronchovesikular : di intercosta ke-3 parasternum dekstra dan sinistra
• Bronchial : di ronchial , area sternum
• Tracheal : di leher
• Tidak ada suara tambahan
• System kardiovaskuler
Data subyektif :tidak ada nyeri dada saat beraktivitas,
Data obyektif
• Nadi : 88 x/menit, irama regular, kekuatan : kuat
• Tekanan darah : 170/70 mmHg
• Tekanan vena jugularis 2 cm diatas angulus sternum
• CRT ≥ 2 detik
• Konjungtiva tidak anemis
• Px fisik
I : bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak,.
P : tidak ada nyeri tekan, ictus kordis teraba pada intercosta ke-5 linea mid clavicula
sinistra
P : sonor pada intercosta ke 2 parasternum dekstra sampai dengan intercosta ke-5
linea mid clavicula sinistra (tidak ada pembesaran jantung)
A : bunyi jantung s1 dan s2 normal, tidak ada bunyi tambahan
5 5
5 5
• Sistem integumen
• Turgor kulit baik
• System Reproduksi
• perempuan
• Memiliki Anak : Pasien memiliki 1 umur 2,5 anak
• Keluhan terkait dengan gangguan reproduksi : tidak ada keluhan terkait
reproduksi
• Mentruasi normal
• Pasien menyusui anaknya sampai umur 2 th
TERAPI
RENCANA KEPERWATAN
IMPLEMENTASI
INTRA OPERASI
2. Prosedur Tindakan
Prosedur tindakan stumektomi dimulai dari pasien dimeja operasi dipasang monitor dan
mulai dilakukan pembiusan dengan general anestesi dengan urutan pembedahan meliputi:
1. Pasie yang telah dianestesi kemudian diatur posisinya dengan posisi supine kepala
extensi lalu dipasanng arde.
2. Operator ,asisten dan instrument melakukan cuci tangan procedural dengan
menggunakan chorhexidin 5 %,lalu memakai jas steril kemudian sarung tangan steril
3. Memberikan preparasi set kepada operator
4. Melakukan draping bersama dengan operator
5. Mendekatkan meja instrument sesuai posisi
6. Memasang ESU, memasang suction
7. Melakukan time out
8. Mulai melakukan incisisi
a. Buka kulit leher ( dengan bisturi no 15)
b. Buka subkutis ( pincet cirugy ,kasa dan ESU )
c. Membuka fasia( pincet cirugy, kassa, pean bengkok ,ESU, dan gunting jaringan )
d. Membuka otot( pincet cirugy, pean bengkok )
e. Explorasi tumor ( ellis klem, pincet anatomi, gunting jaringan dan suction.)
Pembuuh darah kecil dikooter dan pembukiuh darah besar diaikat dengan zide no 2/0
f. Massa terangkat ( lakukan pemeiksaan P A)
g. Cuci luka dengan nacl 0,9 kontrol perdarahan lagi
h. Memasang drain kemudian ikat dengan zide no 2/0
i. Jahit otot dengan plain cut get no 2/0
j. Jahit fasia dengan ti-vio 2/0
k. Jahit subcutis dengan ti-vio 2/0
l. Jahit kulit dengan jahitan subcutuculer mengguakan ti-vio 3/0
m. Tutup luka dengan kasa dan plester
n. Pasang penampung pada dean dengan terlebih dulu difakum
o. Operasi selesai pasien dirapikan kembali.
POST OPERASI
1. Cek alat dan bahan habis pakai
a. Linen kotor dimasukkan dalam tempatnya
b. Cek alat, kassa, dan jarum
c. Jarum dan bisturi masukkan dalam safety book
d. Masukkan alat dalam container
2. Melepas baju operasi
a. Melepas baju operasi dengan cara menarik kearah depan
b. Melepaskan kedua tangan dan gulung baju operasi dari daerah tali kebawah kedaerah
yang tidak menempel pada tubuh
c. Menaruh baju operasi ketempatnya
3. Pasien mulai sadar antar ke ruang recovery room
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertuakaran gas berhubungan dengan efek samping penggunaan obat anestesi
Rencana keperawatan