Escuela Particular N° 270 “El Carmen”

RBD 1030332-2 Comuna de Conchalí

Unidad Técnica Pedagógica
Equipo Multidisciplinario

ENTREVISTA A LOS APODERADOS

1. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Dirección:
Establecimiento: Curso:

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Antecedentes de la Madre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Otros Datos Familiares
N° de Hermanos: Lugar que Ocupa:
Persona con Quienes Vive: Persona Responsable:

3. ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio Escolaridad: Año: Edad: Curso:
Repitencias: Año: Edad: Curso:
Año: Edad: Curso:

4. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

PRENATALES
Enfermedades de la Madre:
Medicamentos (Cuáles):
Caídas: Síntomas de aborto (mes):
Estado Nutricional:
Estado Emocional:
Estado Físico- Biológico:

PERINATALES
Parto: Peso: Talla: Apgar:
Problemas Durante el Parto (Cuáles):

POSTNATALES
Tratamientos Posteriores al Parto:
Enfermedades Importantes:
Encefalitis: Meningitis: Sarampión: Poliomielitis:
Hepatitis: Amígdalitis: Fiebres altas: Tuberculosis:
Operaciones- hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido:
Pérdida de conciencia:
Problemas de visión: ¿Cuál? Usa anteojos:
Problemas de audición: ¿Cuál? Usa audífonos:

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Equipo Multidisciplinario

5. DESARROLLO PSICOMOTOR ¿A qué edad?

Controló la cabeza: Se sentó:
Se paró: Caminó
Control de esfínter:

6. DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿A qué edad?

Dijo primeras palabras: Dijo frases:

Dijo oraciones: Habló espontáneamente:
Comprendió instrucciones:

7. HÁBITOS
¿Cuántas horas duerme? ¿Tiene problemas para dormir?
¿Posee hábitos de estudio? ¿Qué asignatura le gusta?
¿En qué se entretiene? ¿Cuántas horas del día dedica al juego?

8. RELACIONES FAMILIARES. ¿Cómo es la relación con su…?

Madre:
Padre:
Hermanos:
Otros familiares:

9- HA NECESITADO EVALUACIÓN

Psicológica ¿Cuándo?
Neurológica ¿Cuándo?
Psiquiátrica ¿Cuándo?
Psicopedagógica ¿Cuándo?

9. OBSERVACIONES

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