Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
1. Nama Klien : Ny. D
2. Alamat :Gawanan RT 03/01Colo Madu Karanganyar
3. Umur :30 thn. 6 bulan
4. Agama :Islam
5. Status perkawinan :Menikah
6. Pendidikan :D3
7. Pekerjaan :Ibu Rmah tangga
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : Tn. S
2. Alamat : Gawanan RT 03/01Colo Madu Karanganyar
3. Umur :40 thn
4. Pendidikan :SMA
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :Swasta
7. Alamat :Jakarta
8. Hubungan dengan klien :Suami
1
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :Nyeri seperti diremas-remas pada luka
operasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang P : Pasien mengatakan kemarin dioperasi
oleh dr O, setelah obat bius selesai, mulai
terasa nyeri dibagian perut bekas operasi
(P), nyeri pada bagian perut kanan (R),
skala nyeri 5 (S), nyeri hilang timbul seperti
diremas-remas (Q), nyeri saat miring kiri
dan kanan (T)
5. Genogram
Gambar
1. Pasien
2. suami pasien
2
6. Riwayat keseharan lingkungan : Pasien mengatakan tinggal di rumah orang
tua bersama kedua putrinya, dan orang tua
pasien, letak kamar di rumah di lantai dasar,
kondisi rumah bersih, tidak kumuh ventilasi
rumah baik.
Frenkuensi 3x sehari -
Porsi 1 porsi -
3
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x sehari -
Konsistensi Lembek -
Warna Kuning -
b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
4
4. Pola Aktivitas Dan Latihan
Saat sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan /minum -
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan nilai:
0: Mandiri 3. Di bantu orang lain dan alat
1. Dengan alat bantu. 4. Tergantung Total
2. Dibantu orang lain
5. Pola Tidur Dan Istirahat
Sebelum sakit Saat sakit
5
6. Pola Kofnitif Perseptual
a. Status mental.
Pasien mengatakan agak kepikiran dengan penyakit ini.
b. Kemampuan penginderaan.
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan indra penglihatan,
penciuman dan pendengaran, dan tidak menggunakan alat bantu baik
dengar maupun penglihatan.
c. Pengkajian Nyeri
Pasien mengatakan dibagian perut bekas operasi terasa nyeri (P), nyeri
pada bagian perut kanan (R), skala nyeri 5 (S), nyeri hilang timbul
seperti diremas - remas (Q), nyeri saat miring kiri dan kanan (T)
7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan bisa menerima keadaan sakitnya saat ini.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan berharap cepat sembuh supaya bisa menjaga anak-
anaknya.
c. Harga diri
Pasien mengatakan tidak nyaman.
d. Peran diri
Pasien mengatakan dia punya peran penting sebagai seorang ibu
Rumah tangga, apalagi suaminya kerja di Jakarta.
e. Identitas diri
Pasien sebagai ibu dari 2 orang anak,pasien mengatakan aktifitas
bekerjanya menjadi terganggu karena sakitnya ini.
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan dia dekat dengan semua anggota keluarga, tetangga,
serta teman- teman dan mampu berinteraksi dengan baik masyarakat
lingkungan ia bekerja
6
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksualitas yang dialami, pasien
tidak memiliki riwayat penyakit kelamin. Hubungan sebagai suami istri
tidak dilakukan karena penyakitnya.
10. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan kalau ada masalah selalu dibicarakan dengan suami,
dan saat sakit ini selalu sharing dengan teman-temannya sehingga dapat
dukungan dan solusi untuk operasi.
11. Pola nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan saat sakit, lebih rajin, sholat 5 waktu.
IV.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah :100/70mm hg
2. Nadi
- Frekuensi :88x/mnt
- Irama :teratur
- Kekuatan :jelas
3. Pernafasan
- Frekuensi :18x/mnt
- Irama :teratur
4. Suhu : 37,2 oc
2. Kepala
a. Bentuk kepala :normal
b. Kulit Kepala :bersih tidak ada lesi
c. Rambut :hitam sedikit beruban, lurus
7
3. Muka
a. Mata
1. Palpebra : normal
2. Konjungtiva : merah muda
3. Sclera : putih
4. Pupil : isokor
5. Diameter pupil ki/ka :3
6. Reflek terhadap cahaya : positif
7. Penggunaan alat bantu penglihatan : Kaca mata
b. Hidung : normal, simetris, tidak ada polip,
bersih
c. Mulut : bersih, tidak berbau, tidak ada
caries dentist
d. Telinga : normal, bersih, tidak ada serumen
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pemebesaran kelenjaran
tiroid
b. Kelenjar Limfe : tidaka ada pembesaran kelenjar
limfe
c. JVP :tidak ada kelaina JVP
5. Dada (Thorax )
a. Paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada lesi,
pengembangan dada normal
- Palpasi :pergerakan dada normal saat taktil
fremitus
- Perkusi :sonor
- Auskultasi :vesikuler
8
b. Jantung
- Inspeksi :denyutan dinding dada normal,
tidak ada pembesaran jantung
- Palpasi :tidak ada getaran abnormal dari
jantung
- Perkusi :suara pekak
- Auskultasi :normal, tak ada murmur.
6. Abdomen
- Inspeksi : ada luka balutan pada perut bagian
kanan
- Palpasi :-
- Perkusi :-
- Auskultasi :20/menit
7. Genetalia :bersih terpasang DC
8. Rektum :- bersih
9. Ekstermitas :
a. Atas
Kanan Kiri
9
b. Bawah
Kanan Kiri
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
10
VI. TERAPI MEDIS
Hari/tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan& Fungsi&Farmakologi
kandungan
Obat parenteral :
Ondancentron 4 ml
Untuk
-Novalgin 2 ml
mengurangiRasa
-Gastridin 2 ml nyeri.
11
ANALISA DATA
1 Senin 9 DS: Pasien mengatakan nyeri Post op. Nyeri akut Agen luciana
Mei pada perut bagian kanan pada saat
injury
pasien miring kiri dan miring kanan,
2016
nyeri seperti diremas-remas
Jam 09.30
dengan Skala nyeri 5.
12
RENCANA KEPERAWATAN
Hari no.
Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi ttd
/tgl dx
Seni 1. Nyeri akut yang berhubungan dengan 1). Manajemen Nyeri Luciana
n9 agen cidera fisik (operasi) Aktivitas :
Mei a) Kaji nyeri (lokasi,
Tujuan : pasien mampu mengontrol
201 durasi, karakteristik,
Nyeri setelah 24 jam
6 frekuensi, intensitas,
NOC : Kontrol Nyeri faktor pencetus)
Jm.
b) Observasi tindakan
09.0 N Indicator 1 2 3 4 5
o
non verbal dari
0
ketidaknyamanan
1 Mengenal faktor √
c) Monitor keefektifan
pencetus nyeri
tindakan mengontrol
2 Mengenal onset √
nyeri
lamanya nyeri
d) Ajarkan tekhnik non
3 Melakukan √
farmakologis
langkah
kepada pasien dan
pencegahan
keluarga, seperti
4 Mengenal tanda - √
relaksasi
tanda nyeri
e) Anjurkan pasien
5 Melaporkan √
untuk meningkatkan
tindakan kontrol
istirahat
nyeri
6 Melaporkan tanda √
- tanda nyeri
13
2) Administrasi Analgetik
Aktivitas :
Keterangan nilai :
a) Tentukan dampak
1. Tidak pernah bisa melakukan pengalaman nyeri
2. Jarang bisa melakukan pada kualitas hidup
3. Kadang bisa melakukan (misal : tidak nafsu
4. Sering bisa melakukan makan, mual)
5. Selalu dapat melakukan b) Bantu pasien dalam
mengidentifikasi
tingkat nyeri
c) Ajarkan tentang
penggunaan
analgetik, strategi
untuk mengurang
mengurangi efek
14
TINDAKAN KEPERAWATAN
15
Selasa 10 Mei 1 Mengobservasi keadaan umum pasien.
2016 Jm 07. 30 RS :Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada bekas
operasi saat miring kiri dan kanan dengan skala nyeri 5
RO : pasien tampak meringis saat miring kiri dan miring
kanan.
Jm 08.00 1 Menyuntikan obat /IV per infuse dan IM
RS : Pasien mengeluh kemang
RO : Injeksi masuk, infus lancar
08.15 1 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
RS: pasien mengatakan bisa melakukan relaksasi nafas
dalam
RO: pasien melakukan saat terasa nyeri
09.30 1 Mengajurkan pasien untuk latihan duduk sesuai advis
dokter
RS: pasien mulai mencoba
RO: psien meringis menahan sakit
10.30 1 Mengambil urine pasien
RS:-
RO: 500 cc
11.30 1 Memantau TTV pasien
TD : 120/80mmHg N: 80x/mnt S: 36°c SPO2 : 99 % RR:
20x/mnt
11.45 Mengatar makan siang untuk pasien
RS: pasien mengatakan terimakasih
11 Mei 2016 1 Mengobservasi keaadaan umum pasien
Jm 07.30 RS: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang. Skala nyeri
2-3
RO: pasien tampak santai dan latihan duduk.
08.00 1 Menyuntikan obat parentral pada pasien
RS: pasien mengeluh saat disuntik IM dan mengeluh
kemang saat obat masuk /IV
16
RO: pasien tampak meringis. Obat masuk, cairan infuse
lancar
09.30 1 Memantau TTV
RS: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, dan mau
pulang,
10.00 skala nyeri 2-3
RO: hasil TTV
1 TD : 120/80mmHg N: 80x/mnt S: 36°c SPO2 : 99 % RR:
20x/mnt
10.30 Memberikan support pada pasien untuk melakukan relaksi
jika terasa nyeri saat dirumah
RS: Pasien mengatakan, itu cara baik untuk mengurangi
obat kimia.
RO: pasien sangat respek dengan teknik relaksasi nafas
dalam.
11.00 1 Aff infuse dan Menyiapkan pasien untuk pulang.
RS: Pasien mengatak senang sudah boleh pulang
RO: pasien tampak senang.
17
EVALUASI KEPERAWATAN
18
1 Rabu 11 S: Pasien mengatakan nyeri post op di bagian perut kanan,
sudah berkurang skala nyeri 2-3
Mei. 2016
O:
09.00
N Indicator 10 Mei 2016 11 Mei 2016
o 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Mengenal faktor √ √
pencetus nyeri
2 Mengenal onset √ √
lamanya nyeri
3 Melakukan √ √
langkah
pencegahan
4 Mengenal tanda - √ √
tanda nyeri
5 Melaporkan √ √
tindakan kontrol
nyeri
6 Melaporkan tanda √ √
- tanda nyeri
A : Pasien mampu mengontrol nyeri yang adekuat sampai
dengan tanggal 11 Meil 2016
19