Vous êtes sur la page 1sur 23

Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

NORMAS DE CONROL DE PATOLOGIAS


OTORRINOLOGICAS
Programa Salud del Estudiante
República de Chile
Ministerio de Educación
Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
Sociedad Chilena de Otorrinolaringología
2007

Índice
Presentación.................................................................................................................................. 2
Capítulo I: Introducción ................................................................................................................. 3
Capítulo II: Antecedentes .............................................................................................................. 4
Capítulo III: Programa de Salud del Estudiante ............................................................................ 5
Capítulo IV: Diagnóstico................................................................................................................ 8
Capítulo V: Procedimientos Diagnósticos ................................................................................... 15
Capítulo VI: Audífonos ............................................................................................................... 16

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 1


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Presentación
Carta del Director Nacional

Las normas de atención Otorrinológicas del Programa de Salud del Estudiante que aquí
presentamos tienen el propósito de asegurar la calidad de atención que Junaeb compromete
en sus servicios a los estudiantes. Han sido elaboradas a partir de revisiones de prácticas
nacionales e internacionales y han contado con el generoso aporte y colaboración de
profesionales de la Sociedad Chilena de Otorrinolaringología y la revisión del Ministerio de
Salud a quienes desde ya agradecemos.

La calidad en la atención médica es fundamental para entregar servicios que alcancen los
efectos terapéuticos deseados con plena satisfacción de los usuarios a un costo aceptable para
la Institución. Los programas sociales del gobierno no pueden alcanzar su finalidad si no son
entregados con la máxima calidad dentro de los marcos presupuestarios autorizados. No es
posible construir equidad si se entregan servicios de segunda categoría a quienes tienen
menos y necesitan más. La calidad es por lo tanto, no sólo un requisito del quehacer de un
buen profesional, sino un imperativo ético que nos convoca en forma insoslayable.

Estas son las normas oficiales del Programa de Otorrinolaringología de la Junaeb, Contamos
con el compromiso y dedicación de todos quienes laboran en él, los profesionales del área de
la salud, los coordinadores locales y los propios funcionarios de la Institución.

Esperamos así lograr mejores condiciones de salud entre nuestros estudiantes para que
puedan obtener lo mejor del proceso educacional y alcanzar en igualdad de oportunidades el
desarrollo humano que queremos para nuestra sociedad.

CRISTIAN MARTINEZ HUMADA


DIRECTOR NACIONALJUNAEB

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 2


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Capítulo I: Introducción
La Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), en su preocupación por el desarrollo
integral del escolar chileno y de su éxito en etapa escolar, ejecuta programas asistenciales que
buscan favorecer un acceso igualitario a la educación y una permanencia en el sistema
escolar.

Entre los problemas que dificultan el acceso igualitario y la permanencia en el sistema


educacional, se pueden destacar algunos problemas de salud de alta prevalencia, como el
nutricional, salud bucal, déficit sensoriales, específicamente los visuales y auditivos, déficit
posturales y problemas psicosociales.

Desgraciadamente el escolar no ha sido priorizado dentro de los programas de salud y por lo


tanto muchos de sus problemas siguen sin resolverse, perjudicando así el desempeño escolar,
especialmente en los sectores pobres del país.

Algunas cifras que ilustran esta situación:

Problemas nutricionales:
• Sobrepeso:.......................................................... 20.7%
• Obesidad:............................................................ 17.2%
Caries Dentales:................................................................ 56.9%
Escoliosis:......................................................................... 2%
Déficit sensoriales (ojo y oído):....................................... 7%

Se agregan a los anteriores otros problemas en reciente proceso de cuantificación, pero de


igual o mayor importancia como son los de salud mental.

Frente a este diagnóstico la JUNAEB, está empeñada en desarrollar un Programa de Salud del
Estudiante, cuyo propósito es mejorar la salud de escolares con programas asistenciales y
propender a la satisfacción de las necesidades de salud de los alumnos en situación de
pobreza, a fin de asegurar la equidad y éxito frente al desafío educacional.

Las presentes Normas han sido elaboradas conjuntamente entre el Programa y la Sociedad
Chilena de Otorrino y El Ministerio de Salud las ha revisado y le otorga su patrocinio, para los
escolares de nuestro país.

Este es del documento oficial que rige las atenciones en la especialidad de otorrino en el
Programa de Salud del Estudiante de la JUNAEB. Están dirigidas a los profesionales que
laboran en el programa, los equipos de atención primaria y los coordinadores del programa a
nivel regional. La mantención de estas normas a nivel nacional sin duda que nos permitirá
aunar criterios en el manejo de las patologías y optimizar el uso de nuestros recursos. Esto sin
duda redundará en un servicio de salud de mejor calidad y mayor impacto para los escolares.

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 3


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Capítulo II: Antecedentes


Situación de salud de la Población Escolar
Los importantes logros en el área materno-infantil en nuestro país, por un lado han elevado el
nivel de salud de nuestra población, pero por otro han dejado en evidencia
adolescente.

Agrava esta situación el que a partir de esta edad el contacto del niño con los Centros de Salud
se hace menos frecuente y la familia delega en la escuela, gran parte de las responsabilidades
de observación, seguimiento y detección de problemas de desarrollo. El contacto del escolar
con los centros de salud se reduce a las consultas espontáneas por morbilidad.

A su vez la atención médica en nivel primario está limitada para resolver los déficit sensoriales,
posturales y conductuales que se diagnostiquen. Esta falta de resolución integral deja a los
niños con limitaciones para una vida estudiantil normal y por consiguiente una adecuada vida
laboral futura.

Recursos
Actualmente los recursos provienen del Sector de Educación, incorporados al presupuesto de
JUNAEB, como un apoyo a la igualdad de oportunidades frente al desafío educacional.

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 4


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Capítulo III: Programa de Salud del Estudiante


Objetivo General del Programa
Mejorar la salud de los escolares, de tal manera que la presencia de ciertas patologías no
signifique una merma en el rendimiento y estabilidad de los educandos dentro del sistema
educacional y en su capacidad de desarrollarse dentro de la sociedad en el futuro.

Objetivos específicos
• Implementar el programa con el trabajo conjunto y coordinado de los sectores de salud
y educación.
• Garantizar una atención oportuna y efectiva a la población escolar beneficiarias, en
problemas de visión, audición y postura.
• Entregar atención integral de alumnos y alumnas en condición de desventaja social,
económica, psicosocial o biológica, de los niveles de educación pre-escolar, básica y
media, proporcionando atención médica especializada (oftalmología, otorrino y
columna), atención odontológica y atención psicosocial, orientada a promover, prevenir
y resolver problemas de salud vinculados al rendimiento escolar, con el objetivo de
mejorar la calidad de salud y vida de estos estudiantes, favoreciendo su éxito,
permanencia y acceso equitativo al sistema educacional.

Beneficiarios
El programa beneficia a los niños matriculados en escuelas municipales y particulares
subvencionadas del país, desde pre-kinder a Enseñanza Media.

Cobertura y Duración
La cobertura a toda la matricula desde pre-escolares hasta Enseñanza Media.

Líneas de acción
Area de Capacitación: tiene como objetivo capacitar a los profesores para mejorar su
capacidad de pesquisa de problemas de salud escolar y promover un trabajo coordinado entre
los sectores de salud y educación a nivel de las comunas, provincias y regiones, tendiente a
solucionar problemas de salud escolar.

Contempla dos actividades centrales:


• Edición y distribución de un Manual de Salud Escolar, a cada profesor de primer año
básico del país y todos los consultorios y postas del país.
• Realización de talleres de capacitación a:
o Coordinadores Comunales
o Profesionales de la Atención Primaria
o Profesores Jefes de curso y coordinadores de la Escuela.
o Educadoras de Párvulo

Servicios Médicos: El proceso se inicia en la escuela al ser sometidos los alumnos a un


proceso de pesquisa por parte de la Educadora de Párvulo y/o Profesor Jefe, a través de:

Aplicación de instrumentos de pesquisa:


• Encuesta para Padres
• Pauta de observación de condiciones, Síntomas y Comportamientos indicativos de
problemas de audición, (aplicado a los padres y/o apoderados de alumnos (as) de Pre-
kinder y kinder).
• Examen físico
• Tes de la voz cuchicheada modificado (aplicado a primer año básico)
• Test Snellen

Luego los que aparezcan como sospechosos, irán al consultorio, donde serán chequeados por
un profesional, o por un tecnólogo médico de otorrino, contratado por JUNAEB. Por último,
contempla la atención del especialista y tratamiento de las patologías visuales, postulares y
auditivas.

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 5


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Operacionalización del Programa

La base fundamental del Programa consiste en la pesquisa de problemas de salud que


anualmente realiza el profesor.

La experiencia ha permitido ir desarrollando y fortaleciendo una red local, que permite al niño
llegar desde su escuela al especialista y recibir el tratamiento indicado.

Para lograr este objetivo, se requiere la participación de diferentes actores, partiendo desde la
escuela donde el profesor realiza la pesquisa. Esta función es fundamental, pues de ésa
depende el ingreso del niño al Programa. En pesquisa de hipoacusía, se requiere que el
apoderado responda una encuesta. Una vez realizada la pesquisa,si el niño presenta alguna
alteración, el profesor lo deriva al Consultorio de atención primaria respectivo a chequeo con
tecnologo médico de otorrino, de ser necesario, es derivado al especialista.

La tarea del coordinador comunal se ha perfilado como fundamental en el éxito del programa,
debido al papel que cumple en la coordinación a nivel local, para la asignación de horas de
atención, comunicación con JUNAEB, con municipios, con consultorios, etc.

Los Coordinadores del Programa de Salud del Estudiante de JUNAEB, realizan un trabajo a
nivel regional, encargándose de contar con los especialistas necesarios para la atención de los
niños. Por otro lado, deben fomentar la capacitación y coordinación para asegurar un buen
funcionamiento de la red local.

La estructura básica del Programa contempla el protagonismo de 4 Instituciones locales.


Flujo de Funcionamiento:

Escuela: El Programa se basa en la pesquisa que realiza el profesor en la escuela durante el


período de organización del curso. La pesquisa se realiza mediante la aplicación de Tabla
Snellen, Encuesta para padres y examen físico. Una vez realizada la pesquisa, se derivan los
casos sospechosos al consultorio correspondiente, o al tecnólogo médico de otorrino
contratado por JUNAEB.

Consultorio: En el consultorio el niño es atendido por un profesional o quien establece el


prediagnóstico y determina quienes requerirán atención de especialista.

Especialista: Los niños que requieren atención son derivados a los prestadores que
corresponda, de acuerdo a los convenios que ha establecido JUNAEB.

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 6


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

JUNAEB: Gestión de los convenios. En cada región se abre la posibilidad de convenios, de


atención, priorizándose los hospitales públicos. La gama de prestadores incluye:
• Servicios de Salud
• Corporaciones Municipales
• Instituciones privadas
• Personas Naturales
• Universidades

Beneficios Área Otorrino

En el área de otorrino se entregan los siguientes beneficios:


• Pesquisa por profesor mediante Encuesta a Padres y Pauta de observación.
• Prediagnostico realizado por profesionales de atención primaria o tecnólogo médico en
otorrino contratado por JUNAEB
• Atención del medico especialista
• Exámenes de diagnóstico
• Tratamiento : Audífonos- medicamentos.
• Control periódico

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 7


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Capítulo IV: Diagnóstico


Pesquisa de problemas auditivos atendidos por el programa de salud del estudiante.

La pesquisa de problemas auditivos se inicia en la escuela al ser sometidos los alum-nos a una
encuesta contestada por sus padres, realizada por la Educadora de Párvulos para el nivel
preescolar y por el profesor jefe de los cursos 1º a 4º Año Básica. Enfasis en la pesquisa en
preescolar. Al 100% de los escolares detectados por el profesor debe hacerce screnning
audiométrico en primero Básico.

Para esta actividad el profesor y/o educadora contará con el Manual de Salud del Estudiante y
anualmente recibirá capacitación téorica práctica. Hay dos instrumentos de pesquisa que
recoge antecedentes específicos de los alumnos que permitirá acercarse en forma más
objetiva al problema. Nos referimos a la Encuesta para Padres y la “Pauta de Observación de
condiciones Sintomas y Comportamiento indicartivos de problemas auditivos”. (anexo nº 1y2).

Los antecedentes obtenidos a través de estos instrumentos, proporcionados directamente por


los padres, deben ser considerados por el profesor al momento de determinar si un niño(a)
necesita atención ir al tecnologo médico de otorrino o al centro de salud primaria comunal.

Pesquisa de problemas de agudeza auditiva a nivel de la escuela

Antes de realizar la pesquisa se sugiere, verificar los antecedentes de salud del menor
mediante la revisión de: el carne de control sano,

Todo alumno de Pre kinder -Kinder y 1º debe tener encuesta para padres contestada.

La pesquisa de problemas en esta área se realizará en los cursos prekinder, kinder, primero,
segundo, tercero y cuarto básico. De quinto a octavo sólo será atención por demanda
espontánea de casos graves.

Aplicación de instrumentos de pesquisa a nivel de la escuela:


• Encuesta para padres (aplicados a padres y apoderados de nivel preescolar y primer
año básico)
• Pauta de observaciones de condiciones, síntomas y comportamientos indicativos de
problemas audición. Esta pauta debe ser aplicada por la Educadora de Párvulos en la
primera reunión de padres y apoderados.
• Test de la voz cuchicheada ( aplicado a primer año básico)

Con la aplicación de uno de estos instrumentos, preferentemente se sugiere la Encuesta para


Padres, se espera que los docentes levanten una demanda de atención de sus alumnos de un
9% del total de la matrícula de los 3 niveles Pre-kinder, Kinder y 1º básico. Teniendo presente
que la prevalencia de Hipoacusia en Escolares es de 2.2%.

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 8


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Screening auditivo
Esta actividad se realizará a los estudiantes que presenten respuesta “positivas” en la
Encuesta para Padres o en la Pauta de observación, de las escuelas en los niveles educativos
determinados. Los criterios de derivación se encuentran en la misma encuesta.

El screening auditivo consiste en evaluar respuesta auditiva, de cada oído por separado, ante
la presencia de tonos puros a 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. a 20 dB, utilizando un audiómetro
que cuente con una calibración actualizada, esta debe ser acreditada anualmente. El examen
debe realizarse en el consultorio o en lugar silencioso. Se usa para niños de primero básico y
cursos superiores.

Antes de realizar esta actividad, cada año los profesionales que realizan este examen deben
presentar certificado actualizado de la calibración del auiómetro.

El Screening auditivo para nivel prebásico se realizará con emisor otocústico, ya que consiste
en una técnica que no requiere de colaboración activa del escolar. Evalúa la respuesta auditiva
del niño en forma automática.

Las Emisiones Otocústicas OEA, es uno de los métodos preferidos cuando hablamos de
screening auditivo porque evalúan la actividad coclear que como se sabe es la causa más
frecuente de hipoacusia. Las emisones otacústicas son sonidos generados en la cóclea por las
células ciliadas externas ya sea en forma espontánea o en respuesta a un sonido.

Son ideales para aplicarlos en recién nacidos y niños pequeños porque no requieren
cooperación del paciente y son objetivas

Si no hay respuesta a 20 dB en dos o más frecuencias, el menor es derivado a


evaluación por otorrinolaringólogo.

Recurso humano necesario:


Tecnólogo médico en otorrinolaringología
Fonoaudiólogo
Enfermera capacitada
Audioprotesista, especialidad en audición y lenguaje.
Profesor de Educación Diferencial, especialidad en Audición y lenguajes. Con experiencia y
competencias técnicas en Audífonos.

Ratificación de la pesquisa de la escuela en el screening o en atención primaria.


La atención primaria de salud atenderá a los niños (as) derivados por los establecimientos
educacionales por presentar encuestas (positivas) y no fueron a screening. En el consultorio el
niño es atendido por un profesional que efectúa el prediagnóstico y determina quienes
requieren atención por el médico otorrinolaringólogo.

El examen de atención primaria de salud se refiere a:


• Aplicación de test cuchicheada
• Otoscopia
• Audiometría cuando es posible.

Los niños encontrados sanos por la atención primaria no deben ser referidos al otor-
rinolaringólogo.

Los profesionales de atención primaria realizaran el pre-diagnóstico de los niños pueden


solicitar capacitación en las técnicas a utilizar para realizar la atención. Esta capacitación será
coordinada por el Programa de Salud del Estudiante de la región o provincia y dictada por el
prestador médico que atenderá en la localidad.

Si luego del screning auditivo o filtro de la atención del centro de salud primaria, se sospecha
de la presencia de hipoacusia o tiene tapón de cerumen oclusivo:
• Derivar a médico otorrinolaringólogo

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 9


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Diagnóstico
La importancia de detectar a tiempo una hipoacusia en los niños reviste gran relevancia debido
a que las alteraciones auditivas influirán directamente en trastornos del aprendizaje con graves
consecuencias para el desarrollo de habilidades y sociabilidad del niño.
La hipoacusia en un niño constituye una responsabilidad médica, porque el diagnóstico
temprano y el tratamiento adecuado pueden reducir las graves consecuencias sociales y
alteraciones psicológicas que esta patología acarrea.
Actualmente lo ideal es un programa de detección universal a todos los recién nacidos, con
determinación de emisiones otoacústicas (EOA) y potenciales evocados auditivos de tronco
cerebral (PEAT). Al diagnosticar las hipoacusias severas antes de los 6 meses de edad e
implementando audífonos antes del año de edad, el niño logra un lenguaje y una comunicación
similar al normo oyente.
Cuando la hipoacusia se produce después de los 2 o 3 años, los niños han adquirido cierto
adiestramiento en el lenguaje oral y cierta experiencia con los sonidos, que ayudarán a
desarrollar sus habilidades lingüísticas, pero la estructuración aún es débil y requiere la
adquisición de un sistema lingüístico organizado, por el cual el diagnóstico y tratamiento precoz
de cualquier déficit auditivo es de vital importancia para el desarrollo integral del niño.

Magnitud del problema


Pérdidas auditivas permanentes infantiles afectan alrededor de 133 por cada
100.000 niños siendo 112 de origen congénito, el resto corresponde a las hipoacusias de
aparición tardía y/ o adquiridas. (Davis A., A critical review of the role of neonatal hearing
screening in the detection of congenital hearing impairment.
Health Tecnol . Assess 1997) Algunos autores sugieren que las pérdidas auditivas adquiridas
continúan aumentando hasta los 9 años alcanzando una prevalencia de 205/100.000.Basado
en publicaciones extranjeras se estima que aproximadamente 1-2 de cada 1000 nacidos vivos
estaría afectado con hipoacusia congénita bilateral severa a profunda ( JAMA 2001, 286;
Universal Newborn Hearing Screning), siendo esta cifra 10 veces superior (1-2 %) en las
poblaciones con factores de riesgo.
Si extrapolamos estas cifras al número total de nacimientos que ocurren al año
en Chile, esperaríamos entre 250 a 500 recién nacidos afectados con Hipoacusia bilateral
congénita, del total de niños portadores de hipoacusia el 50% estaría dado por niños con
factores de riesgo (recién nacido de bajo peso, malformaciones craneofaciales, fisura palatina,
labio leporino, mal desarrollo de la oreja, síndrome de Down, hermanos o padres con sordera).

Definición de hipoacusia
Déficit auditivo, uni o bilateral, que se traduce en umbrales de audición mayor a 20 decibeles
(dB) SL.

Clasificación según parte del oído afectada


• Hipoacusia de transmisión: la zona alterada es la encargada de la transmisión de la
onda sonora. La causa se sitúa en el oído externo o medio, también las producidas por
lesión de la trompa de Eustaquio, que es un conducto que une el oído medio con la
rinofaringe. Hay una deficiencia de la transformación de energía en forma de ondas
sonoras a ondas hidráulicas en el oído interno por lesiones localizadas en el oído
externo y/o en el oído medio.
• Hipoacusia Sensorioneural o neurosensorial: la alteración está en el oído interno
y/o en la vía auditiva central. Se llama también Hipoacusia de percepción. Existe una
alteración en las células sensoriales o en las vías nerviosas que conducen el estímulo
hacia el sistema nervioso central. Frecuencia de 1 a 2 por 1000 recién nacidos vivos.
Cualquier sordera superior a 60 dB indica una pérdida sensorioneural pura o mixta.
• Mixta. Pérdida auditiva cuya naturaleza es parcialmente neurosensorial y parcialmente
conductiva.

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 10


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Clasificación según la causa

Hereditarias genéticas: constituyen al menos el 50% de los casos:


• Recesivas: los padres son portadores de la enfermedad pero no son hipoacúsicos
• Dominantes: constituye el 10% de las hipoacusias; uno de los padres es portador del
gen afecto y es hipoacúsico.

Adquiridas:
• Prenatales: enfermedades de la madre durante el embarazo pueden ser causa de
Hipoacusia en el niño, Entre las más graves nos encontramos con la rubéola materna,
infección por Citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, varicela, alcoholismo, etc.
• Neonatales: Traumatismo durante el parto, anoxia neonatal (falta de oxígeno),
prematuridad, ictericia (aumento de a bilirrubina en la sangre )
• Postnatales: otitis y sus secuelas, fracturas de peñasco, afecciones del oído interno y
nervio auditivo, ototoxicidad por drogas, meningitis y encefalitis, tumores, etc.

Según el momento de aparición


• Prelocutivas: se adquieren antes de la aparición del lenguaje.
• Postlocutivas: se adquieren después de haber desarrollado el lenguaje entre los 2-5
años y son de mejor pronóstico

Según intensidad:
• Leves: 20 – 40 dB
• Moderadas: 41 – 70 dB
• Severas: 71- 95 dB
• Profundas: sobre 95 dB (Sociedad Británica de Audiología y Asociación Británica de
profesores de sordos, 1988)

Evaluación auditiva:
La evaluación auditiva incluye audiometría, impedanciometría, emisiones otoacústicas (EOA),
audiometría por potenciales evocados de tronco cerebral (PEAT), tomografía computada (TC) y
Resonancia magnética (RM). Un 25 % de los niños con hipoacusia sensorioneural presentan
malformaciones del oído interno (hipoplasia de la cóclea, dilatación del acueducto vestibular,
agenesia de oído interno) que puede detectarse con TC. La evaluación médica incluye examen
oftalmológico, títulos de síndromes TORCHES, cariograma, estudio de la función renal, de la
función tiroidea, perfil bioquímico y lipídico, factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares,
electrocardiograma, evaluación neurológica.

Hipoacusia de transmisión:
Hay una alteración de la transmisión de la onda sonora en el oído externo o medio. Hay una
deficiencia de la transformación de energía en forma de ondas sonoras a ondas hidráulicas en
el oído interno por lesiones localizadas en el oído externo y/o en el oído medio.
Causas de hipoacusia de transmisión congénita: agenesia del oído, atresia del conducto
auditivo externo, malformaciones de la cadena de huesecillos , fijación congénita de
huesecillos, colesteatoma congénito.
Causas de hipoacusia adquiridas: obstrucción del conducto auditivo externo (otitis externa,
cerumen impactado, cuerpo extraño, tumores), otitis media aguda, otitis media con efusión,
otitis media crónica, otopatía adhesiva, interrupción de cadena osicular, fijación de cadena
osicular, timpanoesclerosis, otosclerosis.
Debe investigarse el comienzo y el tiempo de enfermedad, si es uni o bilateral, si hay
antecedentes de traumatismos, síntomas o signos asociados como otorrea, tinitus, vértigo,
historia familiar de cirugía de oído.La hipoacusia de conducción habitualmente puede ser
corregida con tratamiento médico o quirúrgico.

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 11


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Otitis Media Crónica ( OMC )


Hipoacusia de conducción con conducto auditivo externo normal con tímpano perforado. Es
una enfermedad que ha ido disminuyendo su incidencia en forma sostenida, actualmente
corresponde a un 0.5 a 3 % de la población escolar.

Definición: es una alteración anatómica del oído por un proceso séptico crónico con
perforación de la membrana timpánica que puede producir hipoacusia o sordera y que puede
provocar una complicación grave al paciente e incluso la muerte si hay diseminación al Sistema
Nervioso Central.Se produce por una disfunción de la Trompa de Eustaquio que lleva a una
otitis media con efusión y/o a una atelectasia timpánica, esta es la condición fundamental para
que se produzca otitis media crónica con perforación timpánica.

Los síntomas consisten en una otorrea de mal olor indolora que fluye por la perforación
timpánica en relación a la entrada de agua al conducto auditivo externo o en relación a una
infección respiratoria alta. Hay hipoacusia de conducción de grado leve a moderado. Cuando
hay una complicación aparece vértigo, cefalea, parálisis facial y compromiso del Sistema
Nervioso Central.

Tratamiento: si el oído está supurando debe tratarse con gotas óticas con antibióticos y
ocasionalmente antibióticos orales. Debe evitarse la entrada de agua al oído. Si no responde al
tratamiento médico debe realizarse cirugía. Si el oído está seco debe realizarse cierre de la
perforación: miringoplastía o timpanoplastía si hay compromiso de la cadena osicular.

Colesteatoma adquirido. El colesteatoma es una enfermedad que se caracteriza por la


presencia de un tejido parecido a la piel, en forma invasiva, en la cavidad del oído medio,
produciendo una destrucción de la cadena de huesecillos y de las paredes óseas del oído,
pudiendo destruir el hueso que separa el oído de las meninges y cerebro, el conducto del
nervio facial y el oído interno. Habitualmente se asocia a infección con el riesgo posible de
meningitis, abscesos cerebrales, parálisis facial y sordera.Debe sospecharse cuando hay una
hipoacusia de conducción importante y perforación timpánica con detritus escamosos o
bolsillos de retracción timpánica con detritus y pus. Hay historia de infección del oído con
supuración intermitente de mal olor y con dolor de oído. El diagnóstico se confirma al observar
las laminillas epiteliales en el interior de la caja timpánica. Un TC de oídos que puede mostrar
la erosión ósea del tegmen timpani, canales semicirculares o canal de Falopio. La resonancia
nuclear magnética está indicada solo cuando se sospecha compromiso intracraneano. El
tratamiento es urgente con extirpación quirúrgica completa del colesteatoma y eventual
reconstrucción funcional del oído.

Otitis adhesiva: Debe ventilarse el oído con la inserción de tubos de ventilación. Si se necesita
solución más prolongada deben colocarse tubos T. Si persiste la hipoacusia de conducción a
pesar de los tubos debe realizarse timpanotomía exploradora y/o implementación de audífonos.

Traumatismo del hueso temporal: Debe observarse por 4 a 6 meses. Si persiste la


hipoacusia de conducción debe realizarse timpanotomía exploradora o implementación de
audífonos. En niños pequeños sospechar fijación congénita de cadena osicular o del estribo.
Realizar TC de oídos y timpanotomía exploradora o implementación de audífonos.
Si la hipoacusia de conducción es progresiva sospechar una otoesclerosis; se debe observar
evolución o realizar corrección quirúrgica o implementación de audífonos. Si el tímpano está
opaco o hay sospecha de tumor debe descartarse timpanoesclerosis o miringoesclerosis densa
o colesteatoma congénito. Una masa pulsátil puede corresponder a un encefalocele o tumor
glómico. Una masa intratimpánica azul o roja violácea puede deberse a un granuloma de
colesterol o a un trayecto aberrante de la arteria carótida o a una dehiscencia del bulbo
yugular.En todos estos casos el diagnóstico debe precisarse mediante TC de oídos.

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 12


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Otitis media con efusión.


Es una inflamación del oído medio que se caracteriza por la acumulación de fluido en al
cavidad del oído medio sin síntomas o signos de infección aguda. Es una de las causas más
frecuentes de hipoacusia en los niños.

Etiología: Puede corresponder a una complicación de otitis media aguda, secundaria a


hipertrofia de adenoides, otras causas de disfunción de la trompa de Eustaquio que alteren la
ventilación del oído medio, barotrauma, malformaciones craneofaciales, síndrome de Down.

Se produce una hiperplasia de las células mucosecretoras de la mucosa del oído medio con un
fluido rico en polimorfonucleares, macrófagos y glicoproteinas, cuya concentración determina la
viscosidad. En algunos casos, el líquido contiene bacterias resistentes a antibióticos. Pacientes
con efusión unilateral sin causa aparente deben ser evaluados con endoscopía nasal para
examinar la rinofaringe, buscando patología obstructiva o tumoral.

Sintomatología: Este cuadro muchas veces pasa inadvertido y se manifiesta indirectamente


por un bajo rendimiento escolar o una mala relación grupal. Pueden haber trastornos del
equilibrio.

Para detectar el fluido en el oído medio la otoscopía puede ser útil, aunque un aspecto normal
de la membrana timpánica no excluye la presencia de fluido. Se puede observar una
membrana timpánica opaca, perdida del reflejo luminoso, retracción de la membrana timpánica,
disminución o ausencia de movilidad de la membrana timpánica, presencia de burbujas o un
nivel hidroáreo, color amarillo o ámbar de la membrana timpánica, abombamiento de la
membrana, aunque esto último no es típico. En la otoscopia neumática hay disminución de la
movilidad timpánica, su uso aumenta la sensibilidad diagnóstica. La impedanciometría con
curva plana indica fluido detrás de la membrana timpánica. La efusión unilateral generalmente
es autolimitada y mejora dentro de unas semanas.

Pronostico: Es frecuente la resolución espontánea, el 50% se resuelve en 3 meses y el 95%


dentro de un año.(Zielhuis y col, 1989), en la mayoría de los niños la otitis con efusión no
persiste mas allá de la infancia precoz.

Tratamiento médico: No se recomienda el tratamiento con antibióticos, porque su efecto es a


corto plazo y no se mantiene en el tiempo, los corticoides nasales y sistémicos tienen un valor
no claro y tampoco se recomienda su tratamiento de rutina, dados sus efectos adversos.
Tratamiento quirúrgico: la cirugía resuelve la otitis media con efusión y mejora la audición
inmediatamente pero existe menos certeza del resultado a largo plazo, existe grandes
variaciones del efecto entre los niños. Se recomienda realizar una punción timpánica con
inserción de tubos de ventilación (colleras) junto con una adenoidectomía, porque provee una
mejoría mas prolongada que cada una por si sola. Entre los problemas asociados a la
operación se encuentran el desarrollo de una timpanoesclerosis, aunque sus efectos no son
significativos, infección por el tubo de ventilación, y en raros casos perforación de la membrana
timpánica. Existe un riesgo bajo de hemorragia después de la adenoidectomía.

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 13


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Tapón de cerumen:
El tapón de cerumen impactado, que ocluye completamente es una causa frecuente de
hipoacusia. El aseo del oído se realiza con un lavado de oídos, cucharillas, ganchos de oídos,
o bajo visión con microscopio.

Manejo por el otorrinolaringólogo.


El otorrinolaringólogo define si el conducto auditivo externo (CAE) está con patología o sano.

1.-Si el conducto auditivo está con patología:


• Aseo del conducto (extracción ej. lavado de oídos)
• Retiro de cuerpos extraños
• Tratamiento de otitis externa ( gotas y control)
• Malformaciones : se debe solicitar audiometría o potenciales auditivos evocados de
tronco cerebral (PEAT) para evaluar el oído contralateral, queda en control anual.

2.-Si el conducto esta normal, se evalúa el tímpano. Si el niño presenta un tímpano normal :
en busca de hipoacusia sensorioneural se debe solicitar audiometría o PEAT, si la audiometría
es normal se da alta porque se considera error del screening. Si la audiometría esta alterada y
se diagnostica hipoacusia sensorioneural, dependiendo de su magnitud y compromiso bilateral
se debe indicar audífonos y control anual.

3.-Niño con el tímpano alterado:

En otitis media crónica:


• En caso de perforación timpánica con otorrea activa, se indica gotas otológicas y
control.
• Si presenta una perforación seca, solicitar audiometría para programar cirugía
(timpanoplastía).
• En caso de tímpano retraído, solicitar audiometría, dependiendo del grado:
observación, colleras, timpanoplastía o mastoidectomía. Considerar eventual
necesidad de tomografía computada de oídos. Control a los 3, 6, 12 meses
dependiendo del grado.
• En caso de colesteatoma solicitar audiometría, TC de oídos (peñasco) y derivación
para cirugía a la brevedad. Después control anual.

En otitis media con efusión (OME):


• Solo en el contexto de una infección respiratoria aguda se debe indicar tratamiento
antibiótico si corresponde y control en 1 mes.
• Si no hay infección activa , solicitar audiometría e impedanciometría
• Se confirma el diagnóstico de otitis media con efusión (OME): control en un mes,
tratamiento antialérgico (antihistamínico y/o inhalador corticoides nasal) si hay
antecedente de rinitis alérgica

• Al mes:
o Si existe retraso del lenguaje, malformación craneofacial, otros déficit
sensoriales: indicación quirúrgica (adenoidectomía con colleras).
o Si persiste otitis media con efusión , sin otros antecedentes: bservación por
otros 2 meses más. Tratamiento antialérgico antihistamínico y/o inhalador
corticoides nasal) si hay antecedente de rinitis alérgica.

• A los 3 meses:
o Si persiste el diagnóstico de otitis media con efusión realizar adenoidectomía
con colleras.

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 14


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Capítulo V: Procedimientos Diagnósticos


Audiometría
Es el estudio de la capacidad auditiva por medio de un aparato electroacústico denominado
Audiómetro y cuyos resultados se consignan en un Audiograma.

El Audiómetro genera tonos puros en las frecuencias que van del 128 al 8000, con intensidad
de –10 hasta 120 dB; se exploran ambos oídos en forma separada tanto por vía ósea como
aérea .

Se puede determinar:
• Umbral auditivo (audiometría tonal)
• Eliminar estado del aparato auditivo
• Discriminación de la palabra (audiometría vocal o logoaudiometría)

Estos estudios deben hacerse en cámara sonoamortiguadas del ruido ambiente.

Es una prueba subjetiva basada en la respuesta del niño ante la percepción de diferentes
señales sonoras emitidas y controladas por el evaluador.

Rendimiento:
4 niños (as) por hora

Impedanciometría
Es una prueba supraliminar objetiva. Se interpreta como la resistencia que opone el complejo
timpanosicular al paso de la onda sonora; aporta la siguiente información:
• Medición del reflejo acústico.
• Medición de la complacencia de la membrana timpánica.
• Medición de la presión del oído medio o función de la trompa de Eustaquio.

Rendimiento:
6 niños (as) por hora

Potenciales Evocados Auditivos del Tronco cerebral (BERA)


Son pruebas supralimilares objetivas que permiten establecer con relativa exactitud los
umbrales electrofisiológicos y topodiagnóstico de las hipoacusias en frecuencias graves.
No requieren participación activa del niño y pueden realizarse desde la etapa de recién nacido.
En algunas ocasiones se necesita sedar al niño (a).

Emisiones Otoacústicas (EOA)


Las células ciliadas externa de la cóclea producen energía que puede ser pesquisada en el
conducto auditivo externo. Estas emisiones otoacústicas se producen en forma espontánea
(EOAE) o como respuesta a un estímulo sonoro aplicado al oído externo. Si el estímulo es
único se produce EOA transientes (EOAT), si el estímulo es doble y casi simultáneo se
producen las llamadas EOA por productos de distorsión (EOAPD): Las EOAT se usan como
screening auditivo en las pruebas a las 48 horas de vida. Es un examen fácil de aplicar pero se
requiere un ambiente silencioso. Si la EOAT resulta positiva para sordera se practican EOAPD.

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 15


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Capítulo VI: Audífonos


Definición
El audífono es un amplificador de sonidos más o menos sofisticado, cuyo objetivo es aumentar
la intensidad de los sonidos, para compensar la deficiencia auditiva de un paciente
hipoacústico. Un audífono a pesar de su eficacia, nunca puede recuperar una pérdida auditiva
importante de manera absoluta. Dependiendo del nivel auditivo y las características de la
persona que padece la pérdida, se selecciona el audífono más adecuado.
El uso constante y diario del audífono adecuado, más el adiestramiento auditivo temprano, le
permitirá al niño o niña discriminar y crear su propio código auditivo, interpretando aquellos
sonidos que percibe.

Están constituidos por:


• Micrófono: recibe las ondas sonoras y las transforma en ondas eléctricas de la misma
intensidad y frecuencia.
• Amplificador: Amplifica las ondas eléctricas.
• Receptor: transforma las ondas eléctricas nuevamente en ondas sonoras.
o Transmisor por vía aérea: Pequeño receptor adosado al molde que se adapta
al conducto auditivo externo.
o Transmisor por vía ósea: Requiere mayor poder que los de vía ósea. El
audífono está acoplado a un cintillo y es como el vibrador óseo del audiómetro.
Se coloca sobre la apófisis mastoides.
• Fuente de alimentación: (pilas) suministra corriente al circuito.
• Llave de encendido: pone en funcionamiento o desconecta el audífono.
• Control de tonos: modifica la curva de ganancia hacia tonos graves y agudos.
• Potenciómetro o control de volumen: regula la intensidad del sonido.

Tipo de Amplificación Lineal:


Amplifica todas las frecuencias por igual. La intensidad de salida es proporcional a la intensidad
del ataque de entrada. Pueden utilizarse en hipoacusias conductivas mixtas o muy severas
sin reclutamiento.
• Selectiva: Amplifica toda una banda determinada de frecuencia de acuerdo a las
necesidades o según la caída brusca de la audición.
• Comprimida: Tiene un montaje normal que permite la amplificación normal de tonos
débiles, pero limita automáticamente la de tonos fuertes a un nivel determinado, de
forma que la intensidad máxima de salida está siempre por debajo del límite de
tolerancia del paciente, de cuerdo a su reclutamiento y la estrechez de su campo.

Hay dos tipos de compresión:


• AGC (control automático de ganancia): la amplitud de la onda sonora es comprimida
regularmente, respetándose la curva. Se produce una disminución global de la
intensidad de todo el estímulo sonoro, con la cual la señal de salida reproduce
fielmente la señal de entrada, manteniéndose a niveles de comodidad auditiva.
• PC (peak clipping): selecciona da en su máxima amplitud impidiendo que pase de
cierto valor ya determinado. Consiste en cortar los picos de las ondas sonoras que
sobrepasan lo límites prefijados.

Es preferible el tipo AGC por ser más efectiva y de menor distorsión.

Modelos
Los modelos existentes son:
• Retroauricular
• Modulares
• Intra-auriculares
• Vibrador Oseo
• Sistema Cross

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 16


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Dentro de esta categoría de modelos, existen tres tipos de Sistemas:


• Digital
• Análogos

Criterios para la Selección de un Audífono

A.-CLÍNICOS

Elección de Oído:
Toda hipoacusia bilateral mayor a 35 dB, debe implementarse. Idealmente la implementación
debe ser bilateral cuando la hipoacusia sea mayor de 40-45 dB. -Si se tiene acceso sólo a un
audífono, indicar de acuerdo a los siguientes criterios.
• Hipoacusias Asimétricas > 30 y < 50 dB = oído peor.
• Hipoacusias Asimétricas, mayor a 50 dB = oído mejor
• Hipoacusia Simétrica= oído con > discriminación
• Hipoacusia Simétrica con igual discriminación = oído de lateralidad del Niño.

Tipos de amplificación según la hipoacusia, reglas generales


• Hipoacusias conductivas o mixtas: amplificación lineal.
• Hipoacusia perceptiva con reclutamiento: amplificación comprimida.
• Caídas bruscas en la audiometría total: prótesis de amplificación selectiva.

Elección de vía de conducción :


Agenesia de oído externo: audífono de vía ósea. En los demás casos está indicado el audífono
de conducción área.

B.-TÉCNICOS
Los audífonos deberán ser seleccionados de acuerdo a sus características electroacústicas ,
según Normas IEC-118-0 (1983) (International Electronichal Commissions), IEC 711 (simulador
de Oído) o en su equivalente con acoplador de 2c.c.

Se destaca que la medición de las características electroacústicas de los audífonos según


NORMAS iec 118-0 1983, emite valores más altos que los erogados en Norma ANSI 3.22,
1987 con acoplador 2 c.c.

Los audífonos seleccionados deberán contar con:


• Control de volumen numerado
• Control de tono y sistema de compresión de salida máxima
• En cuanto a tamaño, posible de adaptar a pabellones auriculares pequeños.

CONTRAINDICACIONES PARA USO DE AUDÍFONOS


• Hipoacusia menores de 30 decibeles
• Cofosis bilateral
• Hipoacusia unilateral
• Gran reclutamiento y sin discriminación
• Hipoacusia fluctuantes

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 17


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Adaptación y seguimiento en el uso de audífonos

La adaptación de un audífono tiene como finalidad lograr una mejor utilización de su capacidad
auditiva residual y de la maximización en la utilización del Audífono.
Se define técnicamente educativo para los niños a los que se les entrega por primera vez un
audifono.

Existen dos importantes Fases en la Adaptación de audífono:

a) Adaptación Técnica: Adaptar el (los) audífonos a las necesidades auditivas del niño (a).
Esta fase deberá ser realizada por un profesional del área audiológica que esté en
conocimiento de las características técnicas de los audífonos y además conozca
profundamente las necesidades auditivas de cada portador de audífonos.

b) Adaptación Pedagógica: Educar al niño (a) y a los padres en el manejo, uso y cuidado de
su audífono, sugerencias de actividades cotidianas que favorezcan el desarrollo del lenguaje y
la utilización de su audición residual con el nuevo audífono.

Es fundamental realizar Seguimiento, durante al menos un año, Se sugiere realizar controles al


mes de uso, a los tres meses, a los seis meses y a los cuatro meses, antes de la fecha de
vencimiento de la garantía, con indicaciones pertinentes a fin de aprovechar el periodo de
garantía del audífono(dos años).

Se ubicarán en sitio preferencial en el aula y se les pude ayudar con lectura labial. Evaluación
periódica por eventual progresión.

Estos controles deberán contemplar:


• Control Electroacústico del audífono: Tiene como finalidad verificar las
características técnicas del audífono, su estado y funcionamiento. Se revisa
técnicamente el audífono con Equipo Analizador de audífonos.
• Calibración del audífono. Adaptación del audífono a las necesidades auditivas del
niño (a).
• Pruebas de Ganancias con audífonos de audífono: Verificar con prueba de
ganancia de audífono, entre ellas; audiometrías a Campo libre con audífono,
Logoaudiometría con audífono, los beneficios que esta prótesis presta al menor,
constatar su uso permanente y sistemático, sus problemas y sugerir soluciones.

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 18


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

ASPECTOS EDUCATIVOS DE LA ADAPTACIÓN DEL AUDÍFONO:


• Evaluación Fonoarticulatoria: Evaluar los aspectos fonológico del lenguaje a través del
Examen Fonoarticulatorio Sistemático.
• Entrega del audífono y sus accesorios
• Enseñanza del uso y cuidado del audífono: alumno (a), profesor y padres a través de
clase teórica y práctica.
• Entrega del Manual de Apoyo a los padres• Entrega de sugerencias metodológicas al
profesor sobre aspectos relevantes a tener presente para el logro de un mejor
rendimiento e integración en el ámbito escolar.

CONDICIONES BÁSICAS PARA LA ENTREGA DEL AUDÍFONO


• Audífono adecuado a las características y necesidades auditivas del niño (a)
• En los casos de pérdidas auditivas trasmisivas o mixtas, la adaptación del audífono se
realizará sólo con previa autorización escrita del Médico O.R.L.
• En los casos de presencia de Cerumen en Conducto Auditivo Externo, la adaptación
del audífono se llevará a cabo luego de la extracción de éste, realizada por el
profesional competente.
• Audífono y molde en óptimas condiciones. Además de los accesorios
correspondientes; pilas, cargador, kit antihumedad, sujetador de audífonos (niños
preescolares)
• Antecedentes audiológicos actualizados, no superior a 6 meses.
• Presencia de los padres y un docente representante de la Escuela, de preferencia el
profesor jefe.

PROFESIONALES A CARGO DEL PROGRAMA ADAPTACIÓN AUDÍFONOS


El P.A.A. debe realizarse a través de dos profesionales del ärea, quienes realizan un trabajo en
equipo. Cada sesión considera una atención técnica efectuada por Tecnólogo/Fonoaudiólogo,
seguido de una atención realizada por el Profesor de Educación Diferencial a fin de recibir
apoyo correspondiente. Cada atención especializada es de 45 minutos aproximadamente.

Los profecionales acreditados para esta prestación son:


• Tecnólogo Médico ORL
• Fonoaudiólogo, con formación en área audiológica para la adaptación técnica del
audífono
• Educadora Diferencial, mención Audición y lenguaje para la adaptación pedagógica.
• Audioprotesista, con experiencia y especificidad en el área para adaptación técnica del
audífono, con trabajo coordinado con Profesora Educación Diferencial con mención en
audición y lenguaje.

EQUIPAMIENTO DEL PROGRAMA ADAPTACIÓN AUDÍFONOS


• Equipo: Analizador de Audífonos, para realizar eficientemente el control
electroacústico de los audífonos y pruebas de Ganancia de Inserción.
• Espacio Físico adecuado para realizar el Plan de Adaptación de Audífonos que cuente
con sala acondicionada para el uso del Equipo y atención de alumno, apoderado y
profesor.
• Examen Fonoarticulatorio Sistemático para evaluar el aspecto fonológico del
lenguaje.
• Test AMBO: Batería de Instrumentos y juguetes sonoros para realizar Pruebas de
Ganancia Funcional y Pruebas de Tolerancia.
• Audiómetro clínico para la evaluación auditiva a campo libre.
• Material informativo y de registro de datos
• Manual de Apoyo para el uso y cuidado del Audífono (elaborado por Claudia
Delucchi B. y Erwin Frei C.)

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 19


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Orientaciones ante hipoacusia con alteración de lenguaje

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 20


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Anexo Nº 1

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 21


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

Anexo Nº 2

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 22


Normas de Control de Patologías Otorrinológicas________________________________________________________

PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REVISION Y ACTUALIZACIÓN DE ESTAS


NORMAS CON EL PATROCINIO DE LA SOCIEDAD CHILENA DE
OTORRINOLARINGOLOGIA

Dr Daviv Jofré P.
Presidente Sociedad Chilena de Otorrinolaringología

Dr. Luis Villarroel


Vice-Presidente Sociedad Chilena de Otorrinolaringología

Dra. Maite López


Miembro Sociedad Chilena de Otorrinolaringología

Dra. Marcela Castillo


Miembro Sociedad Chilena de Otorrinolaringología

Dra. Virginia Salinas


Miembro Sociedad Chilena de Otorrinolaringología

Prof. Claudia Delucchi B.


Ed. Diferencial -Audición y Lenguaje Audióloga Docente de la carrera de Educación Diferencial
Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación Coordinadora Centro de Diagnóstico
Auditivo Instituto de la Sordera.

PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA COORDINACION Y ELABORACION DE


ESTAS NORMAS

Dra. María Paz Guzmán Llona


Prof. Cecilia Silva Acevedo
Secret. Marcela Matamala González

Programa Salud del Estudiante__________________________________________________________________ 23