FORMULIR SBAR

(
Situation,
Background,
Assesment,
Recommendation)
S
N a m a P a s i e n :
R u a n g a n :
U m u r :
N o m o r
M R :
D P J P
: Tanggal
m a s u k :
D i a g n o s i s m a s u k :
S i t u a t i o n K e l u h a n s a a t
i n i :
B
Ri ! Pen"akit D a h u l u :
# l e r g i
: Tera$i dari DPJP: %ackground
A
K e s a d a r a n : TD:
N a d
i : N a
& a s : #
s s e s m e n t
S u h u :
R
Tindakan (#suhan Ke$era atan) "ang sudah
d i l a
k u k
a n :
'nstruksi rder
D o k t e r
:
Recommendation
Tanggal Jam * a n g
m e l a $ o r *ang
 FORMULIR SBAR
(Situation, Background, Assesment, Recommedation)
RUMAH SAKIT ISLAM MAGELANG
Jln Jeruk No 4 A SANDEN MAGELANG

SITUATION

Nama Pasien :
Ruangan :
Umur :
Nomor MR :
DPJP :
Tanggal masuk :
Diagnosis masuk :
Keluhan saat ini :

BACKGROUND
Riw. Penyakit Dahulu :

Alergi :
Terapi dari DPJ :

ASSESMENT
Kesadaran :
TD :
Nadi :
Nafas :
Suhu :

RECOMMENDATION
Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan :
 STANDART OPERASIONAL PROSEDUR
KOMUNIKASI VIA TELEPON ANTAR PEMBERI LAYANAN
(DOKTER&PERAWAT)

Tanggal terbit : Ditetapkan

Direktur Rumah Sakit Islam Magelang

Pengertian Komunikasi efektif melalui telepon yang dilakukan oleh perawat untuk
melaporkan segala bentuk keluhan, keadaan dan permasalahan pasien kepada
dokter yang merawat secara tepat waktu, lengkap, akurat , jelas dan dipahami
oleh kedua belah pihak.

Tujuan Tujuan
1. Untuk menjalin kerjasama dokter & perawat.
2. Mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.
3. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

Kebijakan 1. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
2. SK Direktur tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Prosedur 1. Identifikasi pasien secara langsung dengan tanya nama pasien atau
keluarga bila pasien tidak sadar, melihat gelang identifikasi dan siapkan
status pasien.
2. Verifikasi identitas pasien sesuai antara gelang pasien, status pasien
dan nama pasien, siapkan lembar konsul pertelpon.
3. Tekan nomor ekstensi dokter yang merawat pasien
4. Setelah terdengar nada sambung ucapkan salam
5. Laporkan identitas pasien meliputi nama, jenis kelamin, umur, keluhan,
hasil pemeriksaan dan pengamatan serta obat-obatan bila ada.
6. Tanyakan tindak lanjut pengobatan kepada dokter yang merawat.
7. Catat secara lengkap perintah dari dokter yang merawat pada form
yang telah disediakan.
8. Konfirmasi apa yang sudah dituliskan dan bacakan ulang kepada
pemberi perintah (dokter ).
9. Eja ulang obat-obat yang diberikan secara perlahan-lahan terutama
untuk obat-obatan yang termasuk dalam golongan NORUM ( Nama
obat rupa obat mirip ),untuk konsultasi pertelpon yang nama obat
mirip, blangko terlampir untuk obat-obat yang nama mirip.
10. Cantumkan tanda cawang pada kolom membaca ulang isi laporan bila
 sudah dibacakan ulang.
11. Telpon ulang pemberi perintah bila laporan belum dibacakan
ulang,dan konfirmasikan ulang isi perintah.
12. Cantumkan nama lengkap dan tanda tangan pelapor pada form yang
telah disediakan.
13. Cantumkan tandatangan saksi yang ikut mendengarkan saat
menelpon dokter (bisa keluarga pasien, perawat jaga, pasien sendiri
,dokter jaga,dokter yang merawat sebelumnya )
14. Ucapkan terima kasih dan salam.
15. . Mintakan tanda tangan saat dokter visite.

Unit terkait Perawat

Dokter
Dokter DPJP
 LEMBAR KOMUNIKASI SBAR
(Situation, Background, Assesment, Recommedation)
RUMAH SAKIT ISLAM MAGELANG
Jln. Jeruk No 4 A SANDEN MAGELANG

Nama Pasien :

S Ruangan
Umur
Nomor MR
:
:
:
SITUATION DPJP :
Tanggal masuk :
Diagnosis masuk :
Keluhan saat ini :

Riw. Penyakit Dahulu :

B Alergi :
BACKGROUND Terapi dari DPJ :

Kesadaran :

A TD
Nadi
Nafas
:
:
:
ASSESSMENT Suhu :
Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan :

R Instruksi/Order Dokter :
RECOMMENDATION

Tanggal/Jam

Yang melapor Yang menerima laporan Saksi

 LEMBAR TIMBANG TERIMA

Nama Paien
Umur
Kelas
NO RM

Asuhan Shift pagi Shift Sore Shift Malam

Keadaan Pasien

Dx
Keperawatan

Intervensi

Evaluasi