Fecha: Hora:

Servicio: N° de cama:
HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS:
1) FILIACIÓN:
1.1. APELLIDOS Y NOMBRES: _______________________________
1.2. EDAD: _______________________________________________
1.3. SEXO: _______________________________________________
1.4. ESTADO CIVIL: _______________________________________
1.5. GRADO DE INSTRUCCIÓN: _____________________________
1.6. OCUPACIÓN ACTUAL: _________________________________
1.7. OCUPACIÓN ANTERIOR: _______________________________
1.8. PROFESIÓN: _________________________________________
1.9. FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________
1.10. LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________
1.11. LUGAR DE PROCEDENCIA: _____________________________
1.12. RESIDENCIA ACTUAL: _________________________________
1.13. RESIDENCIA ANTERIOR: _______________________________
1.14. DOMILICIO: __________________________________________
1.15. TELÉFONO: __________________________________________
1.16. NACIONALIDAD: ______________________________________
1.17. RAZA: _______________________________________________
1.18. IDIOMA: _____________________________________________
1.19. RELIGIÓN: ___________________________________________
1.20. FECHA DE INGRESO: __________________________________
1.21. TIPO DE INFORMACIÓN: ________________________________
1.22. FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: ______________________
1.23. ELABORADO POR: COANQUI CCAPA, Karen Rossy,
ESTUDIANTE DE MEDICINA HUMANA DE LA UNIVERSIDAD
ANDINA NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ.
1.24. SERVICIO: ___________________________________________
1.25. N° DE CAMA: _________________________________________

2) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
A. TIEMPO DE ENFERMEDAD: …............................................................
B. MOTIVO DE CONSULTA:
-
-
-
C. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
INICIO: ……………………………………………………………………….
CURSO: ……………………………………………………………………...
RELATO: …………………………………………………………………….
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………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
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 ………………………………………………………………………………...
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3) FUNCIONES BIOLÓGICAS:
a) APETITO:
b) SED:
c) SUEÑO:
d) MICCIONES:
e) DEPOSICIONES:
4) ANTECEDENTES:
4.1. ANTECEDENTES PERSONALES:
a) ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
a.1) Nacimiento:

a.2) Lactancia:

a.3) Ablactancia:

a.4) Crecimiento y desarrollo psicomotor:

a.3) Pubertad y vida sexual:

a.4) Vacunas:

b) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
b.1) Enfermedades anteriores:

b.2) Accidentes:

b.3) Cirugías:

b.4) Transfusiones:

b.5) Hospitalizaciones:

b.6) Alergias:

c) ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
c.1) Menarquía:
c.2) Régimen catamenial:
c.3) FUR:
c.4) Uso de anticonceptivos:
c.5) F.U.P.:
c.6) F.O.:
c.7) Menopausia:
d) HÁBITOS NOCIVOS:
d.1) Alcohol:

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 d.2) Cigarrillo:
d.3) Drogas:
d.4) Hojas de coca:
d.4) Gaseosa:
d.5) Otro:
e) CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA:
e.1) Vivienda:

e.2) Luz:
e.3) Agua:
e.4) Desagüe:
e.5) Crianza de animales:
f) INMUNIZACIONES (actual):

4.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

DM ( ) ASMA ( ) TBC ( ) HTA ( ) CÁNCER ( )
a) PAREJA ACTUAL Y ANTERIORES (SI ES QUE LAS TUVO):

b) PADRES:

c) HIJOS:
d) OTROS:

II. EXAMEN FÍSICO:

5) EXAMEN FÍSICO GENERAL:

5.1. SIGNOS VITALES:
a) PRESIÓN ARTERIAL:
b) PULSO:
c) FRECUENCIA CARDÍACA:
d) FRECUENCIA RESPIRATORIA:
e) TEMPERATURA:
f) SATURACIÓN DE O2:
g) PESO:
h) TALLA:
i) IMC:
5.2. FASCIES:
5.3. POSICIÓN:
5.4. ACTITUD:
5.5. ESTADO GENERAL:
5.6. ESTADO DE NUTRICIÓN:
5.7. ESTADO DE HIDRATACIÓN:
5.8. CONCIENCIA:
5.9. MARCHA:
5.10. CONSTITUCIÓN:
5.11. PIEL Y FANERAS:
 PIEL: ___________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

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  FANERAS:
Pelo: ____________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Uñas: ___________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

6) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

6.1. CABEZA: ______________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
6.2. CUELLO: ______________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

6.3. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

a) OJOS: ________________________________________________
________________________________________________ _______
________________________________________________ _______
________________________________________________ _______
b) NARIZ: _______________________________________________
_______________________________________________________
________________________________________________ _______
________________________________________________ _______
c) OÍDOS: _______________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
d) BOCA: ________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

6.4. TÓRAX-APARATO RESPIRATORIO:

 INSPECCIÓN:__________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 PALPACIÓN: __________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

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  PERCUSIÓN: __________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 AUSCULTACIÓN: _______________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
6.5. TÓRAX-APARATO CARDIOVASCULAR:
 INSPECCIÓN:__________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 PALPACIÓN: __________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 PERCUSIÓN: __________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 AUSCULTACIÓN: _______________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
6.6. ABDOMEN:
 INSPECCIÓN:__________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 PALPACIÓN: __________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 PERCUSIÓN: __________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 AUSCULTACIÓN: _______________________________________
______________________________________________________
6.7. OSTEOMUSCULAR:
a) DAÑO ARTICULAR:

b) MOVILIDAD:
c) REFLEJOS:
d) FUERZA Y TROFISMO:
e) RANGO ARTICULAR:
o Cuello
 Flexión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Extensión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Rotación: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
o Hombro
 Flexión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )

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  Extensión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Rotación: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Abducción:conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Aducción: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
o Codo
 Flexión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Extensión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
o Muñeca
 Flexión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Extensión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Pronación:conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Supinación:conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Rotación: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
o Falanges
 Flexión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Extensión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
o Cadera
 Flexión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Extensión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Rotación: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Abducción:conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Aducción: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
o Rodilla
 Flexión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Extensión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
o Tobillo
 Flexión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Extensión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Rotación: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
o Falanges
 Flexión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
 Extensión: conservada ( ) disminuida ( ) aumentada ( )
6.7. APARATO NEUROLÓGICO:
a) NIVEL DEL SENSORIO:
b) ESCALA DE GLASGOW:
c) PARES CRANEALES:
d) EXAMEN MOTOR:
o FUERZA:
o TONO MUSCULAR:
o REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS Y CUTÁNEOS:
o COORDINACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS:
o MASAS MUSCULARES:
o MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:
e) EXAMEN SENSITIVO:
o DOLOR Y TEMPERATURA:
o POSICIÓN Y VIBRACIÓN:
o TACTO SUPERFICIAL:

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 o DISCRIMINACIÓN DE DISTINTOS ESTÍMULOS:
f) COORDINACIÓN:
g) SIGNOS MENÍNGEOS:
h) FOCALIZACIONES:

III. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

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IV. DIAGNÓSTICOS:
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