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PUNTOS CLAVE
de una cascada de precursores regulados en su progresión feocromocitoma se le atribuya un tipo de HTA hiperquiné-
por enzimas específicas12. tica, vasoconstrictora e hipovolémica14,15.
Tras su producción las catecolaminas son almacenadas La posible asociación de feocromocitoma a fiebre y sig-
en gránulos de secreción bajo la acción de un transportador nos inflamatorios se debe a la producción de IL-6 por el tu-
de monoaminas a vesículas (VMAT)13. La secreción de cate- mor, citocina que también puede producir anemia, trombo-
colaminas por las células adrenomedulares se regula funda- citosis e hiperfibrinogenemia. Si el feocromocitoma es
mentalmente por fibras nerviosas de tipo colinérgico que li- productor de IL-1 puede cursar con colestasis intrahepáti-
beran acetilcolina, lo que termina por interferir con la ca. Con frecuencia en el feocromocitoma aparece hiperglu-
permeabilidad para Ca++ en la membrana y estimulando la cemia. Esto se debe a un efecto directo e indirecto de las ca-
exocitosis y liberación de catecolaminas. tecolaminas sobre el metabolismo de los hidratos de carbono
Parte de las catecolaminas son recaptadas por las neuro- (HC). Directamente las catecolaminas estimulan adrenorre-
nas, pero como se ve en la figura 1 el catabolismo hormonal ceptores situados en tejidos metabólicamente relacionados
conduce a la formación de ácido vanilmandélico por la ac- con los HC. Indirectamente lo hace a través de su acción so-
ción de diferentes enzimas. bre la producción hormonal del páncreas. En el hígado exis-
En la periferia las catecolaminas actúan uniéndose a re- ten receptores -adrenérgicos, que tras ser estimulados por
ceptores adrenérgicos, de los que hay 2 tipos, ␣ y  recepto- las catecolaminas dan lugar por un lado a un incremento de
res, cada uno subdividido en 2 subtipos (␣1 y ␣2; 1 y 2). la glucogenólisis, pero más importante es el aumento de la
En líneas generales la estimulación de los receptores ␣ indu- gluconeogénesis; ambas contribuyen a la aparición de hiper-
ce vasoconstricción, mientras que la de los receptores  va- glucemia. Todavía más relevante es su efecto periférico dis-
sodilatación. La noradrenalina incrementa las resistencias minuyendo la captación de glucosa por los tejidos, especial-
vasculares periféricas aumentando la presión arterial, tanto mente el muscular. Este hecho se explica también por una
sistólica como diastólica, pero no modifica el flujo cardíaco; la estimulación -adrenérgica. Indirectamente las catecolami-
frecuencia cardíaca disminuye o no se altera. Por su parte nas inducen una disminución de la producción de insulina
la adrenalina aumenta el flujo cardíaco y la tensión sistólica, por la célula  del páncreas por un efecto de estimulación ␣-
pero no la diastólica, que incluso puede disminuir. La clíni- 2 adrenérgica, que es de más intensidad que el efecto esti-
ca del feocromocitoma dependerá de qué receptores adre- mulador de la secreción insulínica a través de la -2 estimu-
nérgicos estén estimulados, pero también de la aparición y lación15.
efecto de numerosas sustancias que pueden ser secretadas
por el tumor: sustancia P, neuropéptido Y (NPY), encefali-
nas, somatostatina, hormona liberadora de corticotropina Clínica
ACTH [CRH], ACTH, péptido natriurético atrial (PNA),
polipéptido intestinal vasoactivo (VIP), parathormona Las manifestaciones clínicas del feocromocitoma estarán en
(PTH), interleucina (IL)-1 y 6, péptido relacionado con el función de sus condiciones asociadas, edad, benignidad o
gen de la calcitonina y cromogranina A, entre otros. malignidad, tiempo de evolución, esporádico o familiar, tipo
Todas las sustancias secretadas por el feocromocitoma predominante de catecolamina secretada y secreción asocia-
ejercen efectos intraadrenales y extraadrenales. De los pri- da de otras hormonas.
meros hay que destacar la posible producción de alteraciones
más puramente histológicas, como la hiperplasia corticosu-
prarrenal ipsilateral, hasta cuadros más complejos como el sín- Hipertensión arterial
drome de ACTH ectópica. Sin embargo, nos interesan más
los efectos extraadrenales del feocromocitoma, siendo el En cualquier caso, y dado que la HTA es el dato clínico más
más importante la aparición de HTA paroxística, frecuente- sugestivo de feocromocitoma, pensaremos en él ante la apa-
mente acompañada de cefalea, palidez o a veces sofoco con rición de HTA de tipo lábil resistente a tratamientos con-
enrojecimiento facial, hiperhidrosis y palpitaciones. La tría- vencionales; paroxismos de HTA acompañados de sofoco,
da cefalea, hiperhidrosis y taquicardia tiene una sensibilidad del cefalea, palidez, palpitaciones, dolor abdominal y a veces
90% y una especificidad del 93,8%14. sensación de muerte inminente; HTA en niños o jóvenes;
La HTA del feocromocitoma es el resultado de la acción HTA inducida por la anestesia, parto, cirugía o procedi-
de las catecolaminas circulantes sobre los receptores adre- mientos invasivos; HTA asociada a diabetes mellitus; hallaz-
nérgicos cardiovasculares, aunque no hay correlación entre go de masa adrenal en sujeto con HTA o HTA en un miem-
la cantidad de catecolaminas y la gravedad de la HTA. La bro de una familia MEN, vHL, NF1 o PGH. Si la HTA se
disminución de la HTA con la administración de clonidina, acompaña de cefalea, hiperhidrosis y palpitaciones la especi-
un ␣-2 antagonista adrenérgico, o del antagonista ␣-1 adre- ficidad para feocromocitoma es de un 94% y la sensibilidad
nérgico fentolamina, demuestra la relación de catecolaminas de un 91%.
e HTA. Por otro lado, el feocromocitoma puede secretar La HTA, la más consistente manifestación del feocro-
NPY, que en su acción, aunque no es vasoconstrictor, po- mocitoma, no aparece en todos los casos; algunos son asin-
tencia la acción presora de catecolaminas. En conjunto, adre- tomáticos y en otros predominan otras manifestaciones car-
nalina y noradrenalina aumentan la frecuencia cardíaca, in- diovasculares o no. Cuando existe HTA puede ser continua
crementan las resistencias periféricas y la contractilidad con o sin paroxismos, o ser el paciente habitualmente nor-
cardíaca y disminuyen el tono venoso. Todo ello hace que al motenso con aparición de paroxismos hipertensivos. Duran-
Manifestaciones abdominales
El feocromocitoma es un tumor
Fig. 2. Necrosis distal de las extremidades en una paciente con un gran feocromocitoma.
que con frecuencia sufre necrosis he-
morrágica en mayor o menor grado. En ca-
sos importantes puede cursar con clínica de
te la noche el paciente suele quedar normotenso, pero al des- abdomen agudo. El cuadro inducido por la necrosis significa-
pertar e incorporarse de la cama puede aparecer un paroxis- tiva es grave, pues puede liberar grandes cantidades de cate-
mo. Hay que saber que estos paroxismos comportan diferen- colaminas que induzcan una crisis hipertensiva, que a veces se
te grado de gravedad, y que ocasionalmente pueden inducir sigue de hipotensión, shock y muerte19.
la muerte del paciente de forma súbita o por complicaciones En el aparato digestivo se ha descrito hasta en un 13% de
(infarto de miocardio, edema agudo de pulmón, etc.). los pacientes la existencia de estreñimiento crónico, en oca-
En el momento del diagnóstico, especialmente en los ca- siones acompañado de cuadros pseudoobstructivos. En casos
sos esporádicos, es frecuente que el paciente tenga retinopa- extremos se han descrito angor abdominal, enterocolitis is-
tía hipertensiva en diferentes grados, proteinuria y, a veces, quémica y hemorragia digestiva. Si el tumor es secretor de
datos de hiperaldosteronismo, en este caso secundario, que VIP puede cursar con diarreas acuosas e hipokaliemia20.
no nos debe plantear dudas entre el diagnóstico de feocro-
mocitoma e hiperaldosteronismo.
La HTA en niños es un dato muy valorable para el diag- Manifestaciones metabólicas
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nóstico de feocromocitoma. Para unos la HTA del niño es
menos paroxística y más continua; sin embargo, para otros17 Las alteraciones metabólicas son clásicas en este tumor. La se-
la presentación clínica del feocromocitoma en el niño es si- creción crónica de catecolaminas incrementa los niveles de
milar a la del adulto. lactato, pudiendo desencadenar una acidosis láctica. También
el metabolismo de los HC se ve alterado con una situación hi-
perglucemiante, que puede llegar a franca diabetes mellitus.
Crisis catecolamínica Existe intolerancia al calor por aumento de la actividad meta-
bólica, que a veces cursa con fiebre. La hipercalcemia, infre-
El paroxismo severo, también conocido como crisis catecola- cuente pero posible en ausencia de hiperparatiroidismo, tam-
minérgica aguda, se debe a una liberación masiva de catecola- bién nos debe hacer pensar en una forma de MEN 2. La
minas y, a veces, de otras sustancias por el tumor. Su magnitud aparición de osteoporosis puede ser por causa de la acción de
y duración son variables, pero, en general, la crisis dura entre las catecolaminas o porque el tumor secrete algún factor que
15 a 30 interminables minutos, asociada sobre todo a cefalea y la induzca. También se ha descrito rabdomiólisis asociada a fe-
sensación de gravedad reconocida por el propio paciente. Las ocromocitoma que puede inducir insuficiencia renal.
cifras tensionales pueden alcanzar hasta 300 mmHg o más de
sistólica y 150 mmHg de diastólica. Con frecuencia el cuadro
se complica con angina de pecho o infarto de miocardio (IAM), Alteraciones hematológicas
que se acompaña a veces de bradicardia si la secreción domi-
nante es de noradrenalina, o de taquicardia si es de adrenalina. Con frecuencia se encuentra un aumento del hematocrito, que
El fenómeno de Raynaud, y a veces gangrena isquémica de ex- se corresponde con un contenido celular normal en un conti-
tremidades (fig. 2), pueden ocurrir durante una crisis. También nente reducido por la vasoconstricción crónica. Es importan-
está descrito el angor abdominal, a veces acompañado de ne- te tener este hecho en cuenta, pues tras la cirugía el descenso
crosis intestinal, y el accidente vascular cerebral (ACV). El del hematocrito es frecuente y puede inducir a un error diag-
75% de las muertes por feocromocitomas en pacientes no diag- nóstico y terapéutico de anemia o hemorragia. Es preciso que
nosticados o no tratados, son por crisis hipertensivas o hipo- pasen unas horas para que el volumen plasmático y el tono
tensivas graves, IAM o ACV18. vascular se regulen, desapareciendo la bajada de hematocrito.
mocitomas múltiples en el mismo paciente. La preparación a lógicos las metanefrinas se mostraron como el mejor indica-
la cirugía la hicieron con fenoxibenzamina y con metirosina, dor diagnóstico, seguidas por las catecolaminas, siendo el
un inhibidor de la síntesis de catecolaminas, con buenos re- peor indicador el AVM. Debido a que en tumores pequeños
sultados en ambos casos. Tras la cirugía la supervivencia fue podemos encontrarnos con estos falsos negativos, a todos
del 100%; sólo el 95% estaban libres de enfermedad a los 5 nuestros pacientes MEN 2 A les realizamos una primera to-
años, lo que indica la necesidad de seguir a estos pacientes mografía axial computarizada (TAC) abdominal a los 20
tras la cirugía. años, que ha servido para diagnosticar a 4 pacientes con es-
tudio bioquímico normal.
Feocromocitoma maligno También existen falsos positivos en las pruebas bioquí-
Aproximadamente el 10% de los feocromocitomas son ma- micas. Esto ocurre sobre todo en tres grupos de personas: a)
lignos, aunque la malignidad puede ser mayor o menor en muy estresadas; b) consumidoras de cafeína y c) que ingieren
función de la mutación genética que pueda existir. La única determinados fármacos y/o alimentos. El estrés es una causa
prueba evidente de malignidad es la existencia de metástasis de liberación de catecolaminas de los nervios simpáticos y de
a distancia. La infiltración del tumor sugiere malignidad, la médula adrenal. La extracción de sangre para la determi-
pero no siempre es así. La MIBG es la mejor opción para lo- nación de metanefrinas/catecolaminas debe hacerse en am-
calizar las metástasis tumorales, sirviendo además de marca- biente tranquilo, en reposo tras 12 horas de ayuno y previa
dor para posibles tratamientos con MIBG-131I. inserción intravenosa de una cánula tipo abbocath al menos 15
minutos antes de la extracción. El ácido cafeico se encuentra
no sólo en el café normal, sino también en el descafeinado, y
se metaboliza a ácido dihidrocafeico, que interfiere directa-
Diagnóstico mente con la determinación de catecolaminas y también con
la de metanefrinas. De los fármacos, hay una larga lista que
De laboratorio deben eliminarse antes de la recogida de muestras. Los de
uso más frecuente son: fenotiazinas, antidepresivos tricícli-
Para intentar paliar la falta de guías clínico-diagnósticas en cos, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima de conver-
materia de feocromocitoma, en 2005 tuvo lugar en Nueva sión de la angiotensina, bromocriptina, cimetidina, bloquea-
York el primer simposio internacional sobre feocromocito- dores alfa, bloqueadores beta, labetalol, minoxidil y ácido
ma. En él se llegó a la conclusión de que el método de elección nalidíxico. De los alimentos deben evitarse los que conten-
para confirmar o excluir la presencia de un feocromocitoma es la gan cacao, vainilla o las frutas tropicales, como el plátano.
determinación plasmática o en orina de 24 horas de metanefrinas,
bien totales o, si se puede, fraccionadas (metanefrinas y normeta-
nefrinas). Esto no excluye que, de entrada, también se puedan Pruebas de imagen
medir catecolaminas totales o fraccionadas en plasma u ori-
na de 24 horas. La causa de elegir las metanefrinas es porque Una vez hecho el diagnóstico bioquímico se procede a la lo-
el feocromocitoma presenta la enzima catecol-O-metiltrans- calización del feocromocitoma. También nos sirve la imagen
ferasa (COMT), que cataliza el paso de catecolaminas a me- para el seguimiento de incidentalomas y para orientar si ese
tanefrinas en la célula tumoral. También se eligieron a las tumor puede depender de la corteza suprarrenal o de la mé-
metanefrinas porque su producción es continua en el tumor, dula por sus diferentes intensidades. Por otra parte, tal y
y son las que mejor reflejan la masa tumoral secretora15,23,24. como se ha comentado antes, en el feocromocitoma familiar
Las metanefrinas tienen la más alta sensibilidad y especi- no es infrecuente diagnosticar el tumor antes por la imagen
ficidad para el diagnóstico de feocromocitoma. En el meta- que por la alteración bioquímica. Excepto para niños, emba-
análisis realizado por Grossman23 a partir de 6 importantes razadas o personas con alergia a contrastes, hay un consenso
estudios de cohorte, la sensibilidad media obtenida es del en utilizar la TAC como método de inicio; la resonancia
98% y la especificidad del 87%, alcanzando en el estudio más magnética (RM) quedaría para los pacientes en los que la
numeroso de Lenders25, con 214 feocromocitomas, una sen- TAC está contraindicada.
sibilidad del 99% y una especificidad de 89%. En este traba-
jo sólo 2 de 76 pacientes con feocromocitoma hereditario y Tomografía axial computarizada
1 de 38 con feocromocitoma esporádico se mostraron como La TAC tiene una contrastada sensibilidad de un 90-95%
falsos negativos en la determinación de metanefrinas plas- para la localización del tumor. Feocromocitomas adrenales
máticas libres. Los dos pacientes con feocromocitoma here- de 1 cm o metástasis de 1 a 2 cm son fácilmente detectados.
ditario eran vHL con feocromocitomas < 1 cm y fueron un Además permite distinguir por densitometría, usando unida-
hallazgo casual durante la cirugía de carcinoma renal. Nues- des Hounsfiel (HU), si estamos ante adenomas adrenales u
tra experiencia en el manejo del feocromocitoma hereditario otros tumores, incluyendo el feocromocitoma, que se pre-
es similar. En 110 pacientes MEN 2 A hemos diagnosticado senta como tejido blando de unas 40-50 HU. También la
28 feocromocitomas, de los cuales 13 no eran sintomáticos y TAC permite encontrar lesiones de hemorragia o necrosis
15 sí. Las catecolaminas, metanefrinas y ácido vanilmandéli- intratumorales, frecuentes en el feocromocitoma23. Los mo-
co (AVM) en orina de 24 horas se midieron en todos los pa- dernos sistemas de TC permiten una reconstrucción 3D es-
cientes, siendo los niveles patológicos en 24 de ellos (85,7%) pecialmente útil en metástasis o paragangliomas. Asimismo
y normales en los 4 restantes (14,3%). Cuando fueron pato- hay que considerar el menor coste de la TAC frente a la RM.
Bibliografía ✔
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• Importante •• Muy importante ✔
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ma: lesson from a post-mortem survey. J R Coll Physicians Lond.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
19. •
1995;29:299-306.