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PSIQUIATRICA:
HISTORIA CLINICA
PSIQUIATRICA
MEDICO PSIQUIATRA:
RAQUEL ACEVEDO VELÁSQUEZ
HOSPITAL HIPOLITO UNANUE
HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA
HISTORIA
CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA
TIEMPO DE ENFERMEDAD
SÍNTOMAS PRINCIPALES
ENF. ACTUAL INICIO DE ENFERMEDAD PERINATALES
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD DESARROLLO PSICOMOTOR
ESCOLARIDAD
Personales PSICOSEXUALIDAD
Fisiológicos HISTORIA LABORAL
Personales ENFERMEDADES
HOSPITALIZACIONES
Patológicos CIRUGIAS - ALERGIAS
ANTECEDENTES HABITOS NOCIVOS
Familiares
DINAMICA FAMILIAR
CondiciónSoci
o-económica
Personalidad
EXAMEN Pre mórbida
FISICO
APARIENCIA Y ACTITUD - MARCHA - ACTITUD MOTORA –
EXAMEN ORIENTACIÓN – MEMORIA – ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN –
CÁLCULO Y ABSTRACCIÓN – AFECTO – ÁNIMO –
MENTAL PERCEPCIÓN – LENGUAJE – PENSAMIENTO – JUICIO –
INTELIGENCIA- INSTROPECCIÓN .
EXAMENES
AUXILIARES
DSM- 5
DIAGNOSTICO CIE 10
TRATAMIENTO
I. FILIACIÓN
ESQUIZOFRENIA 18-30
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR 25-50
DEPRESIÓN MAYOR 25-45
DISTIMIA 18-25
TRASTORNO DE PÁNICO BIMODAL 20-25 y 35-40
FOBIAS INFANCIA
ANOREXIA NERVOSA TCA 12-15
TRASTORNO SOMATIZACIÓN ANTES DE LOS 30
EDAD IMPORTANTE PARA PRONÓSTICO
ESQUIZOFRENIA 1:1
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR 1:1
DEPRESIÓN MAYOR 1:2
DISTIMIA 1:2.5
FOBIAS 1:1.5
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN 1:10
ANOREXIA NERVOSA 1:10
ALCOHOLISMO 5:1
II. ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA
• Lo que ocasiona que el
paciente acuda al servicio, al
informar con las palabras del
propio paciente sabremos
cómo percibió los
acontecimientos ya que su
familia puede considerar el
problema de forma diferente.
• Valorar las circunstancias en
que viene el paciente y los
personajes implicados, se ha
efectuado la consulta en
contra de los deseos del
paciente o a pedido de él.
II. ENFERMEDAD ACTUAL
HISTORIA DE LA
ENFERMEDAD :
• Momento en que aparecieron
los síntomas actuales,
especificar tipología, duración
e intensidad y como han
evolucionado con el paso del
tiempo, si cursaron con
mejoría espontánea, si ha
precisado o no asistencia
psiquiátrica previa, si ha
recibido tratamiento
psicofarmacológico (anotar el
tipo de psicofármacos) y el
efecto producido(terapéutico,
secundarios o indeseables).
II. ENFERMEDAD ACTUAL
• Precisar cuándo fue la
última vez que el paciente
se sintió medianamente
estable y duración
aproximada de este
periodo asintomático.
• Indagar sobre la
personalidad previa a la
aparición de la
enfermedad, de qué forma
se han visto afectadas sus
actividades cotidianas y
sus relaciones personales.
• Si hubieran episodios
anteriores, evaluar si
fueron o no similares al
actual.
Cada síntoma debe
describirse en términos
de:
• Aparición
• Duración
• Curso
• Severidad • Periodicidad
• Localización • Factores que causan
exacerbación o remisión
• Frecuencia
• Síntomas asociados y
relación con otros
síntomas.
• Impacto en el
funcionamiento.
• Respuesta al tratamiento
III. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
FISIOLÓGICOS:
• Historia prenatal y perinatal:
analizar la situación familiar en
que nació el paciente, el
embarazo fue deseado y
planeado, estado emocional
de la madre durante el
embarazo,patología materna o
fetal durante la gestación, tipo
y complicaciones durante el
parto, condición del niño al
nacer (si se puede, consignar
el APGAR).
III. ANTECEDENTES
• Primera infancia
(nacimiento – 3 años):
Investigar sobre la
calidad de la
interacción madre-hijo
durante el desarrollo
psicomotor del niño (
aprendizaje del comer,
caminar, hablar, control
de esfínteres, etc.).
Analizar el entorno
familiar del infante,
condiciones
socioeconómicas,
relación con sus padres
y hermanos, etc.
III. ANTECEDENTES
• Primera infancia
(nacimiento – 3 años):
La personalidad
emergente del niño
,capacidad de
concentración, tolerancia
a la frustración o de
posponer gratificaciones,
etc.
Hábitos de alimentación,
desarrollo temprano,
síntomas de problemas
de comportamiento,
personalidad infantil,
fantasías o sueños
primeros o recurrentes.
III. ANTECEDENTES
• Infancia Tardía –
Adolescencia
• Infancia Tardía –
Adolescencia
• Edad adulta
Consignar historia
ocupacional del paciente,
formación y prácticas
requeridas, los conflictos
relacionados con el
trabajo, y las ambiciones
y objetivos a largo plazo.
Preguntar por las
relaciones de pareja, su
historia marital, la religión
que posee, sus
actividades sociales.
III. ANTECEDENTES
• Edad adulta
Explorar los sentimientos
que tiene con respecto a
su trabajo actual,
relaciones con
compañeros, jefes o
empleados, y describir la
historia laboral (número y
duración de los trabajos
que ha tenido).
Indagar sobre su situación
vital actual, la historia
legal, sexual y familiar, y
sobre sus proyecciones
futuras en todos los
ámbitos, sueños y
fantasías.
III. ANTECEDENTES
B. PERSONALES
PATOLÓGICOS:
- Enfermedades crónicas.
- Enfermedades
infecciosas.
- Accidentes
- Hospitalizaciones.
- Cirugías.
- Alergias.
- Uso de alcohol y drogas.
III. ANTECEDENTES
EPISODIOS PREVIOS:
Enfermedad psiquiátrica a lo largo de la vida
Desarrollar una línea de tiempo para la enfermedad
OBJETIVOS:
Determinar el curso y severidad del trastorno.
Obtener información acerca de hospitalizaciones.
Obtener información tratamientos previos (
efectividad)
Generación de hipótesis
III. ANTECEDENTES
Hábitos:
Consignar medicamentos
que consume el paciente,
forma de administración,
por su posible repercusión
en la sintomatología
psiquiátrica
(antihipertensivos,
anticonceptivos,
analgésicos, etc.).
Interrogar sobre el uso y
abuso de sustancias, como
tabaco, alcohol y drogas de
toda índole, consignando
cantidad, tiempo de uso y
efectos que le producen.
III. ANTECEDENTES
C. FAMILIARES:
Datos de parentesco referidos a su origen familiar y
núcleo familiar actual.
Indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y
consumación o no de los mismos, y la posible
existencia de trastornos psiquiátricos (alteraciones
afectivas, retraso mental, comportamientos extraños,
etc.) en alguno de los miembros de la familia.
Constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de
familiares cercanos y además si ha habido historia de
ingresos o institucionalización de alguno de ellos.
Preguntar sobre existencia de problemática alcohólica
o de consumo de sustancias tóxicas en el ámbito
familiar.
IV. DINÁMICA FAMILIAR
• Estado cultural, social y
económico de la familia.
• Características de padre,
madre, hermanos, parientes
cercanos.
• Ambiente psicológico hogar,
cambios y eventos
importantes , importancia,
prestigio social, educación,
salud, actividades cívicas,
religión
• Constitución de la familia del
paciente en la actualidad
V. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA
Juicio y
Conciencia Inteligencia
Apariencia y
actitud EXAMEN
MENTAL Percepción
Psicomotricidad
Pensamiento
y Lenguaje Animo y Afecto
Memoria
VIII. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• Información recopilada es
insuficiente complementar
con fuentes adicionales.
-Interconsultas: otros
profesionales de la salud,
exámenes especializados y
de laboratorio.
-Test psicológicos.
-Entrevistas con miembros de
familia, amigos,
compañeros de trabajo,
asistente social.
EXAMENES AUXILIARES
Pruebas complementarias
Físicas y psicométricas: Test psicológicos,
neurológicos o de laboratorio según estén indicadas:
Electroencefalograma, imagen de tomografía
computada, resonancia magnética, test para
establecer o descartar otras enfermedades, test de
escritura y de comprensión de lectura, test de afasia,
test de proyección psicológica, test de supresión de
dexametasona, análisis de orina por probable
intoxicación, etc.
ESCALAS DE EVALUACIÓN EN
PSIQUIATRÍA
• Detectar o medir la severidad
de los síntomas o problemas
específicos psiquiátricos.
• Evaluar trastornos de ansiedad
• Evaluar trastornos psicóticos y
Esquizofrenia.
• Evaluar trastornos varios (
animo, sueño y psicosomática)
• Evaluar delirios y trastornos
orgánicos
• Evaluar trastornos alimentarios
• Detectar demencia.
EXÁMENES DE LABORATORIO
• DSM IV
– Eje I: Síndrome Clínico Psiquiátrico
– Eje II: Desórdenes de la Personalidad
y específicos del desarrollo
– Eje III: Enfermedades médicas
– Eje IV: Tensiones psicosociales y
ambientales (severidad Global)
– Eje V: Pronóstico (Nivel más alto
adaptativo el año pasado)
ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA
ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)
• 100-91 Actividad satisfactoria. Sin síntomas
• 90-81 Síntomas ausentes ó mínimos socialmente eficaz
generalmente satisfecho de su vida.
• 80-71 si existen síntomas, son transitorios y constituyen
reacciones esperables ante agentes estresantes
psicosociales
• 70-61 Algunos síntomas leves ( humor depresivo e
insomnio ligero)
• 60-51 Síntomas moderados. Dificultades moderada en
la actividad social, laboral ó escolar
• 50-41 Síntomas graves (Ideación suicida) cualquier
alteración grave de la actividad social, laboral ó escolar
ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA
ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)
• 40-31 Dificultades mayores en algunas áreas como el
trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio,
pensamiento ó estado de ánimo.
• 30-21 Incapacidad para funcionar en casi todas las
áreas.
• 20 -11 Algún peligro de causar lesiones a otros ó a sí
mismo u ocasionalmente falla en mantener una higiene
personal mínima, alteración en la comunicación.
• 10-1 peligro persistente de lesionar gravemente a sí
mismo ó a los demás ó incapacidad persistente para
mantener una higiene personal mínima ó intento de
suicidio grave con claro riesgo de muerte.
• 0 Información inadecuada.
X. TRATAMIENTO
• PSICOFARMACOLÓGICO
• PSICOTERAPEÚTICO
• SOCIAL
• A CORTO Y LARGO PLAZO
XI. PRONÓSTICO
PRONÓSTICO - ELEMENTOS:
• EDAD DE INICIO
• DIAGNÓSTICO
• DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD
• CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
• DESEO DE RECUPERACIÓN
• INTELIGENCIA
• APOYO PSICOSOCIAL
GRACIAS