FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS

SOCIALES
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

HISTORIA CLINICA
 HISTORIA CLINICA NIÑO Y ADOLESCENTE

I. DATOS DE INFORMACIÓN GENERAL

I. DATOS DE FILIACION.

1.1 Nombres y Apellidos: R o s m e l C o r r a l e s C h o q u e m a q u i

1.2 Lugar y fecha de Nacimiento: Yanaoca- 19 de noviembre de 2007

1.3 Edad: 10 años

1.4 Domicilio Actual: A. S. P.V. villa progreso d-8

1.5 Grado de instrucción:4 grado

de primaria
1.7 Número de hermanos: 2 hermanos

1.8 Lugar que ocupa: 1ro

1.9 Fecha (s) de examen: 10/12/17

1.10 Examinador(a): Raul Sencia Huamani

II. MOTIVO DE CONSULTA

Práctica del curso de entrevista, y elaboración del informe psicológico

III. PROBLEMA ACTUAL

3.1 observación de conducta

- Ambiente:
La entrevista se tomó en la casa del entrevistado, en el segundo piso, las
paredes estaban pintadas de color blanco opaco con varias ventana grande
con rejas color negro que da a la calle, el piso de cerámica color blanco
humo.
En este lugar hay una mesas grandes de color negro azabache con 6 sillas
de color negro azabache.
- Física:
El joven con una estatura baja a de contextura delgada, ojos achinados de
color marrón oscuro, nariz respingada, cejas delgadas, frente amplia,
labios delgados, pelo color negro largo, sus extremidades es proporcional
a su cuerpo.
Vestía un polo largo de color azul, una chompa color negro, un pantalón
color negro oscuro y unas zapatillas color azul.
- Comportamiento:
Se mostró aceptable para la solución del test, se le explicó adecuadamente
las instrucciones para la solución, estuvo concentrada y atenta para
resolver las preguntas, pero luego de un momento estuvo respondiendo
rápido porque comentó que se habia aburrido y que tenia que salir rápido
porque tenia clases.

3.2 SINTOMATOLOGÍA
El entrevistado no presenta problemas comportamentales mayores, pero
suele abecés tener dificultades con sus amistades, principalmente con
mujeres. Le cuesta tener relaciones de amistan son sus compañeras de
clase y con alguna otra mujer desconocida que de alguna u otra forme le
afecta, pero en una mínima dimensión. Que es muy lo contrario que tiene
relaciones de amistad normales y satisfactorios con sus compañeros o
cualquier otro hombre, le es fácil formar una amistad.
3.3 antecedentes familiares
Tiene una familia unida, padres y hermano comprensivos con entusiasmo
y motivación por darle una buena educación y calidad de vida a su hijo para
su reflejo de sus generaciones.
3.3.1 HERMANOS:
Tiene 1 hermano menor con el cual tiene una relación positiva, es el
primero de los dos hermanos, su hermano menor tiene recién cuatro años
con el cual en algunos momentos se pasan jugando hasta a veces salirse
de control y por terminado lastimándose en desacuerdos que son
corregidos seguidamente por sus padres

3.3.2 PADRE:
Tiene una relación positiva con su padre el cual tiene 30 años, al igual que
con su madre, pero con su padre solo se encuentra pocas veces por un
periodo de un mes debido a que trabaja en la minería las Bambas, sin
embargo, se puede comunicar a través de llamadas telefónicas.
3.3.3 MADRE:
Su madre tiene 26 años, es con la cual tiene mayor comunicación, a quien
le cuenta sus problemas que tiene con sus compañeras; y ella le responde
brindándole su apoyo, su cariño y consejos para no decaer en la tristeza,
así sacar a su familia adelante.

3.4 ANTECEDENTES PERSONALES

3.4.1 etapa prenatal
No tiene mucha información del tema; pero por lo poco que le dijo su madre
tuvo un periodo prenatal normal sin ninguna complicación durante los
nueve meses de gestación.

3.4.2 PARTO
Su alumbramiento fue por parto natural a horas de la mañana, en el hospital
de aquella provincia de canas Yanaoca.

3.4.3 NUTRICIÓN DURANTE LOS PRIMEROS AÑOS

Tuvo una buena alimentación, ya que sus padres tenían un trabajo estable
y con una buena remuneración económica, por la cual no pasó alguna
necesidad en ese aspecto.

3.4.4 DESARROLLO MOTOR Y PSICOMOTOR

Empezó a caminar a los un año y medio años de edad, y durante su infancia
no tuvo alguna complicación con su motricidad,
3.4.5 ESCOLARIDAD
Primaria:
En los primeros grados de la primaria, era muy aplicada pero un poco
tímida, le gustaba asistir a la escuela y nunca faltó a clases porque sus
padres querían que estudie y que llegase a la universidad.
3.4.6 SEXUALIDAD
Sus padres no le dan una información debido a que a su edad aun no es lo
apropiado a hablar de la sexualidad, eso es lo que piensan sus padres,
porque si tuviera alguna referencia sobre la sexualidad talvez podría tener
una vida sexual prematura
3.4.7 ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
 Hace tres años sufrió una operación medica por una enfermedad en
su sistema fisiológico (bilis), sin embargo, se recuperó bastante
rápido, volvió a la normalidad sin ninguna trauma ni complicaciones
comportamentales.
 No tiene ninguna enfermedad grave. Tiene las ganas de seguir
estudiando para no decepcionarlo a sus padres. Sabe que su padre
hace lo que sea con tal de que se sienta feliz.

3.4.8 RELIGIÓN
Pertenece a la religión católica, pero nunca asistió a una iglesia
3.4.10 hobbies
En sus tiempos libres le gusta salir al parque a tomar un poco de sol, como
también realizar viajes, para así olvidarse por un momento los problemas
que le aquejan.

3.4.11 VIDA SOCIAL

Es antisocial no establece relaciones amicales fácilmente pero su relación
con su familia es muy buena, se siente querido y apreciado por su madre y
su hermano.

IV EVALUACIÓN MENTAL
4.1 PENSAMIENTO
Sus pensamientos y formas de pensar son lo común como de cualquier
otro niño normal, su pensamiento siempre con un propósito en la vida y
terminar satisfactoriamente sus estudios básicos como superiores.
4.2 CONCIENCIA
Es consciente del problema por el que atraviesa. Busca soluciones ya sea
por el pensamiento propio o por el apoyo de alguien.

4.3 COEFICIENTE INTELECTUAL

Tiene un coeficiente intelectual normal. Entiende las cosas que se le dicen
no presenta deficiencia en la memoria, lenguaje, presta atención a lo que
se le pregunta.

4.4 SENTIMIENTOS
Se siente triste por la situación que no puede manejar, a veces se siente
perdido por que no sabe qué hacer, como reaccionar, Pero también se
siente feliz porque a pesar de los problemas hay momentos en que se
siente feliz.

4.5 ATENCIÓN
El entrevistado se prestó atento a todas las preguntas que se le
formulaban, es poco influida por distractores externos.

4.6 NEUROLÓGICAS
No presenta ninguna enfermedad neurológica.

4.7 EXPECTATIVA DE FAMILIA

En el último año la comunicación con sus padres ha estado mejorando
gracias al buen entendimiento y a una buena comunicación entre todos

4.8 PRUEBAS PSICOLÓGICAS

Proyectivas

 TAT, CAT de apercepción temática

Evaluación de diversos aspectos de la personalidad: impulsos,
sentimientos, complejos, conflictos, etc. en situaciones clínicas y
normales. El TAT es aplicable a adultos y el CAT a niños. Este se presenta
en dos formas: el CAT-h: con figuras humanas y el CAT-a: con figuras de
animales. La aplicación e interpretación de estas pruebas requiere
experiencia y una formación adecuada. Así cuando la entrevistada es muy
susceptible al momento cuando su familia se burla de ella, ella llora mucho
y se queda en su mundo de soledad.
 La prueba de RORSCHACH y la personalidad antisocial

Se trata de un estudio cualitativo cuya muestra fue seleccionada

intencionalmente. El primer grupo de los sujetos seleccionados cumple
con los criterios diagnósticos de la prueba de RORSCHACH para referirse
a la personalidad antisocial y además coincide con lo que la sociedad
evalúa como tal y se burlan de los demás. Así como ocurren con la
entrevistada, cuando sus hijas se burlan y le gritan a su madre, por
consecuencia su autoestima baja.

Psicométrico

 ACS
Escalas de afrontamiento para adolescentes: evaluación de las distintas
formas o modos que los adolescentes utilizan para afrontar (COPING) sus
problemas. Instrumento útil para investigación, terapia y orientación.
Consta de 80 ítems que permiten al adolescente reflexionar acerca de las
estrategias que emplea para afrontar sus problemas y que el profesor o
tutor le ayude a utilizar las más eficaces. No se trata de una evaluación
externa sino interna, de autorreflexión. La entrevistada quiere afrontar el
problema de desesperación.

 EPQ: cuestionario de personalidad de EYSENCK

Evaluación de tres dimensiones de la personalidad: inestabilidad,
extraversión y dureza, con una escala de sinceridad y otra de tendencia a
conducta antisocial. Cuestionario utilizado ampliamente para el
diagnóstico y estudio de casos clínicos, problemas de conducta y
orientación escolar. Aplicación colectiva. Niños (8-15 años) y adolescentes
(a partir de 16 años). cuando la entrevistada vive su mundo sola, no tiene
muchas amistades.

V DIAGNÓSTICO
De acuerdo a los resultados de la entrevista el evaluado presenta:

Adecuado autoestima
Dependencia afectiva
Inseguridad emocional
Depresión leve
Problemas emocionales debido a sus relaciones amicales

5.1 TRATAMIENTO
terapias psicológicas para mejorar la estabilidad emocional, brindar
terapia de motivación para superar todos los obstáculos que se presenta
en la vida, no rendirse ni mucho menos dejarse hundir en la depresión.
5.2 SEGUIMIENTO
Tres sesiones por mes.

5.3 CONTROL
Por un periodo de 4 meses