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I. IDENTIFICACION:
V. HISTORIA DE ALIMENTACIÓN:
1.- Lactancia materna: Sí…… No……
Por cuánto tiempo:…………………………………… Presentó dificultades:……………………………………………………………
2.- Uso de mamadera: Sí…… No……
Por cuánto tiempo:……………………………………
3.- Alimentación diaria común (indique el alimento y la cantidad aproximada):
Mañana……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tarde…………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
4.- Duración media de la alimentación:
Menos de 10 min……. 10-20min……. 20-30min……. Más de 30 min…….
5.- Cantidades de veces al día que el bebé come………………….
6.- Cantidad aproximada de alimento que consume al día…………………
7.- Posición del bebé durante la alimentación:
Dado vuelta…… En silla de bebé…… Silla…… Acostado……
Cadera alta…… Silla de ruedas adaptadas…… Silla de mesa……
VI.
OT
RO
S:
4.- ¿El bebé recibe algún suplemento nutricional? (producto, cantidad y frecuencia)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
5.- Signos que indican que el bebé esta
hambriento………………………………………………………………………………………………….
6.- Signos que indican que el bebé esta
satisfecho………………………………………………………………………………………………………
7.-Signos observados durante la alimentación:
Sofocamiento…… Náuseas…… Escape nasal……
Llanto…… Comer en exceso…… Comer muy poco……
Dificultades para deglutir…… Reflujo durante o después de la
alimentación…… Dificultades para respirar…… Agitación……
Sueño…… Escape oral…… Rechazo de alimentos…… Cambios de
postura…… Enrojeciminto…… Hiperextensión……
Respiración ruidosa antes, durante o después de la alimentación: Sí……
No…… Voz húmeda antes, durante o después de la alimentación:
Sí…… No…… El bebé se torna cianótico durante o después de la
alimentación: Sí…… No…… El bebé presenta dificultades para subir
de peso: Sí…… No…… El momento de alimentación
es agradable para el bebé: Sí…… No……
9.- El bebé presenta aversión al ser tocado alrededor de la cavidad oral: Sí…… No……
HISTORIA DE ASPIRACIÓN:
Indicaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
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Evaluador:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….