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WALTER TAVARES

1 Introdução ao Estudo dos Antimicrobianos, 1

2 Classificação dos Antibióticos, 11


*
3 Testes de Sensibilidade In Vitro, 17
4 Mecanismos de Ação dos Antimicrobianos, 23
5 Resistência Bacteriana, 37
6 Efeitos Adversos dos Antimicrobianos, 53
7 Critérios para o Uso Racional dos Antimicrobianos, 61
8 Uso de Antin1icrobianos em Situações Especiais, 75
9 Uso Profilático dos Antimicrobianos, 117
}Q Penicilinas. Inibidores de Beta-Lactamases, 149

J} Cefalosporinas, 179
Aminoglicosídeos, 213

14 Glicopeptídeos e Lipopeptídeos, 241


3
15 Rifamicinas, 253

16 Macrolídeos, Azalídeos, Cetolídeos e Estreptograminas, 267

17 Lincosamidas, 289

18 Cloranfenicol e Tianfenicol, 299

19 Tetraciclinas e Glicilcidinas, 309

2Ü Drogas Antifólicas. Sulfonamidas, Sulfonas e Diaminopirimidinas, 319

21 Quinolonas, 343

22 Oxazolidinonas, 365

23 Drogas Ativas contra Micobactérias, 369

24 Drogas Antiprotozoárias, 381

25 Drogas Antimaláricas, 407

Drogas Anti-helmínticas, 425

Antivirais, 441
Remissivo, 571
HISTÓRICO quela época. Aliás, as propriedad es terapêuti-
cas dos fungos existentes nos mofos e bolores
homem e os micróbios partilham uma foram também aproveitadas pelos médicos
vida em comum que se perde na som- indianos antigos, que há mais de 1.500 anos re-
bra do tempo, e, certamente, desde a comendavam a ingestão de certos mofos para
pré-história, os micróbios provocam doença a cura de disenterias, pelos índios norte-ame-
no homem. Entretanto, as causas destas doen- ricanos, que utilizavam fungos para o trata-
I ças só começaram a ser descobertas no século mento das feridas, e pelos Maias, que também
XIX, a partir de 1878, graças, sobretudo, aos usavam fungos para o tratamento de úlceras
t rabalhos de Pasteur e Koch, e de seus contem- e infecções intestinais. Até mesmo Hipócrates,
porâneos, que demonstraram a origem infec- que viveu cerca de 400 anos antes de Cristo,
ciosa de várias enfermidades do homem e de empregava a lavagem de ferimentos com vi-
outros an imais. nho, para evitar a infecção, e recomendava o
Embora só recentemente a natureza in- uso de bolores tostados para o tratamento das
fecciosa de muitas doenças tenha sido desco- doenças genitais femininas.
berta, a história da humanidade tem mais de Utilizados de maneira empírica na época,
50.000 anos e desde longo tempo o homem sabe-se hoje em dia que várias plantas e produ-
utiliza substâncias para combater as infecções. tos indicados na Antigüidade e na Idade Mé-
Chineses, hindus, babilônios, sumérios e egíp- dia apresentam propriedades antiinfecciosas
cios empregavam plantas medicinais e seus graças a substâncias presentes em sua compo-
derivados, e, também, produtos de origem ani- sição. É assim que a romã (Punica granatum),
mal, como a gordura, toucinho, mel, ou de ori- utilizada como anti-helmíntico desde a mais re-
gem mineral, como o sal de cozinha e sais ou mota Antigüidade, e referida por Dioscórides,
óxidos simples, contendo cobre, antimônio, deve suas propriedades a alcalóides denomina-
chumbo e outros. dos peletierinas, presentes, sobretudo, na casca
As primeiras descrições sobre o uso de an- da raiz. A cebola e o alho contêm a alicina, e o
timicrobianos datam de 3.000 anos, quando rabanete contém a rafanina, substâncias com
os médicos chineses usavam bolores para t ra- ação antimicrobiana e anti parasitária. O vinho,
tar tumores inflamatórios e feridas infectadas, utilizado por Hipócrates para a lavagem de feri-
e os sumérios recomendavam emplastros com mentos e pelas legiões romanas sob a forma de
uma mistura de vinho, cer veja, zimbro e amei- compressas, exerce efeito antibacteriano e an-
xas. O valo r terapêutico desta última mistura, tiviral devido à ação do álcool e de polifenóis
certamente, era decorrente d a ação antim icro- existentes em sua composição. Já o mel, utili-
biana do álcool contido n o vinho e n a cerveja, zado em bandagens, exerce efeito anti-séptico
e do ácido acético contido no zimbro. Já o va- graças à sua alta osmolaridade, desidratando as
lor dos bolores, possivelmente, devia-se à ação bactérias, c à liberação de água oxigenada, letal
produzidos pelos fungos neles para os microrganismos. Da mesma maneira,
e absolutamente desconhecidos na- a geléia real, segregada por abelhas-obreiras e
ter 8~'30 tó . a'll-
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-ou e banda
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titui-se num etir~.. erna, com açúca mel das das Prin-...:__ .
fj 'd · ~método d rcons- . ern doses ade -·---~
en as Cirúrgicas infect d e tratamento d tru1r os rn· qlladas,
taque a mistura de gord~ as. Merece ainda des~ hurnana DIcrorgan•srnos ·
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que se produz um dos r~s ~om cinza, com o do século XIX . esta forrn .
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dutos Utilizados na r 013ls Importantes pro- cas. que Permitiram 'as condtçõ
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h. . . Impeza do b. 0
Igienização pessoal b am Iente e na quimioterapia. nascunento da
D -osa ão
urante a Idade M 'd· . b·
Umada ·
s Pnmeiras b •
. e Ia sub tA .
ongem vegetal, animal e ~ s anelas de Ianas assim d b su Stàncias
de u , esco erta foi a ..
ram a ser usadas sem mhm~ral continua- ma arvore chamada . quinina, obti.L
d e suas propriedades o con , . ec1men to maJor . no Peru e de a - cmchona e,: "&\\ii
I , . çao notável ' "'stente
confundindo-se freqü~u;mico-farmacêuticas, ma ana. Seu uso ;·a, era conhna·dterapêutica da
0
com a · emente a Medicina empregada sob a forma d ecJ o desde 1633
m. magta. As doenças eram atribuídas aos chona p e Pó da casea d . '
ara o tratamento de f; b a CJn.
fi .Iasmas, aos maus espíritos, aos humores de 1820 a substância ativa, a ~ .res; m~ só ern
ez~~oso_s do corpo humano (sangue, bile) ; laboratorialmente U qumma, foJ ISOlada
rea IZaçao. de atos maldosos e, nesta época de bém isolada de pl;nt:safio.utra su~stância tam.
o~scuranttsmo, a prática médica pouco evo- contra a amebíase e obt"d1OI da emetma . 'util"J.Zada
lu~~· Pelo contrário, métodos violentos eram n ha, um arbusto nativo doa Ba raizilda ipecacua.
utthzados no trata~ento das doenças, empre- Ios m · d'lgenas no tratamento drasd.e usado ,. pe.
g~ndo-se as sang:I~s. profusas, os purgantes dlas · . as tarre1as Nos
atuats, substâncias com atividade ·. . a
v~olentos~ os vomztonos enérgicos e as cirur- crobIana · · ·
ongmadas de plantas voltam .
. .
antlmJ-
a Inte- n
gzas, mutzlantes, muitas vezes acompanhados ressar os Cientistas, considerando a possibilida-
de formulas mágicas e preces misteriosas. Tais d~ ~e seu emprego na terapêutica de infecções
métodos de tratamento permaneceram em VIrais, bactenanas, protozoárias e helmínticas,
uso até o século XIX, acrescidos, porém, de ou mesmo como estimuladoras imunitárias.
novas drogas introduzidas na prática médica A demonstração, no século XIX, da ori-
após o ano de 1500. gem infecciosa de várias doenças estimulou
Embora o uso de substâncias químicas a pesquisa no sentido de se descobrir substân-
e derivados de plantas seja tão antigo quan- cias específicas no combate aos germes. Em re-
to a humanidade, somente a partir do século sultado destas pesquisas, no início do século
XVI, com o desenvolvimento da alquimia, as XX, surgiram os primeiros quimioterápicos de
ação sistêmica. Os trabalhos pioneiros neste
drogas medicinais passaram a ser obtidas por
campo devem-se a Paul Ehrlich, que elaborou
métodos laboratoriais. Data desta época o em-
as teorias sobre a ação das drogas antimicrobia-
prego do mercúrio para o tratamento da sífi-
nas (ligação a receptores específicos na célula
lis, introduzido por Fracastorius; a difusão do
sensível) e estabeleceu os princípios básicos da
uso terapêutico dos sais de antimônio, potás- quimioterapia (a droga deve ter ação seletiva
sio e arsênio, e de tinturas de plantas, popula- sobre o agente agressor em dose tolerad~ pe-
rizados por Paracelso; o surgimento do ácido los tecidos do hospedeiro agredido). Ehrbch e
clorídrico, do amoníaco e de substâncias orgâ- seus colaboradores, no Instituto Ex-perimental
nicas como os fenóis e cresóis. O maior conhe- de Frankfurt dedicaram-se ao estudo da ação
cimento dos métodos laboratoriais permitiu, antimicrobiana de um composto do arsemco
, ..
também, o estudo das plantas com proprieda- chamado atoxil. Tms . estudos permitiram ·· ·ades·
des terapêuticas, procurando-se isolar os seus coberta da açiio anti-sifilítica do 60611 compo:
princípios ativos. De início, as substâncias ex- to derivado do atoxil denominado Salvarsan '
perimentadas (fenóis, formo] e outras) revela- o qual foi introduzido por Ehrlich em 1910
ram-se eficazes na destruição dos germes, mas para a terapêutica da sífilis e da f~bre re.cor;e:;:
Mm na terapêutica antiinfeccio- te. Graças aos trabalhos de Ehrhch (Fig. ·
toxicidade para seres superiores. verificou-se ser possível a obtenção de
de ~ansformações quími-
básicas, o que conduziu à triparsamida, drogas ainda hoje utilizadas no
e síntese química dos derivados sul- tratamento da tripanossomíase africana. Data
faxn{dicos, utilizados inicialmente como coran- também desta época a introdução de drogas
teS. Por tais descobertas, iniciando a moderna antiamebianas de síntese, como o glicobiarsol
e outros.
terapêutica das infecções, Ehrlich é considera-
do o pai da quimioterapia. O próximo grande passo na história das

drogas antimicrobianas ocorreu na década de
As descobertas de Ehrlich e de seus cola-
1930, com a demonstração da atividade tera-
boradores revolucionaram a terapêutica e pro-
pêutica das sulfonamidas contra as infecções
vocaram o desenvolvimento da pesquisa e da
bacterianas sistêmicas. Já conhecidas desde
indústria químico-farmacêutica, objetivando
o início do século XX, as sulfas eram utiliza-
a obtenção de novas substâncias medicamen- das como corantes, e, embora Eisenberg, em
tosas sintetizadas em laboratório. A finalidade 1913, tivesse verificado que estas substâncias
principal era a de se obter drogas ativas contra exerciam um efeito antibacteriano in vitro, os
os microrganismos, mas de baixa toxicidade produtos então existentes eram muito tóxicos
para o homem, de tal modo que pudessem ser para o homem. Foi graças a Gerhard Domagk
utilizadas nas infecções sistêmicas. que as sulfas ganharam o destaque como dro-
Em 1912, Gaspar Vianna, notável pesqui- gas medicamentosas. Domagk (Fig. 1.2), em
sador brasileiro, demonstrou que o tártaro 1932, pela primeira vez demonstrou a ativida-
emético (tartarato de antimônio e potássio) de antibacteriana das sulfas in vivo, utilizando
apresentava atividade terapêutica na leishma- a sulfamidocrisoidina (Prontosil rubrum®)
niose tegumentar, iniciando, assim, o trata- no tratamento de infecções em camundongos.
mento racional das doenças parasitárias. Mais O Prontosil® foi, também, o primeiro derivado
tarde, esse medicamento passou a ser utiliza- sulfamídico empregado na terapêutica das in-
do, também, na cura do calazar e da esquistos- fecções bacterianas humanas, tendo sido usa-
somose. Na década de 1920, surgiram a pama- do, com sucesso, pela primeira vez, na própria
quina, de ação antimalárica, e a suramina e a filha de Domagk, que apresentava uma infec-

Gehard Johanes Paul Domagk (1895-1964}.


Em 1933, a droga foi Em seus estudos publicados em
em um paciente com sepse es- Lyon, França, este autor descreveu
curando-o, estabelecendo-se em ~ngos, especialmente o Penicilliu,:u~
definitivo o valor do novo medicamento. Logo
depois, foi demonstrado que a substância ativa
moculados em um animal 1·unt g
. amente
ueu,.,
certas bacténas patogênicas, eram ca COfll
do Prontosil® era a sulfanilamida, composto atenuar a virulência dos micróbios .Pazesfi de tada
químico já conhecido desde 1908, sintetizado . In ectan
tes; e conclum que a concorrência bioló . -
por Gelmo e que constitui a base de obtenção entre fungos e bactérias seria de utilid dgica
das sulfonamidas. h.Igiene
. pro fil atlca
, . e na terapêutica. a e na
O período de 1938 a 1942 caracterizou-se A descoberta da penicilina G, 0 prim ·
pelo surgimento de inúmeros derivados sulfa- anti"b"ó · d ·1·d d
1 t1co e Utli a e clínica, ocorreu quan-
euo
mídicos dotados de atividade antibacteriana do Alexander Fleming estudava culturas de •
e com diferentes propriedades farmacodinâ- Staphylococcus aureus no St. Mary's Hospital auv
micas e toxicológicas. Muitas das sulfas desta de Londres. Em setembro de 1928, observou téri
época são ainda utilizadas, destacando-se a sul- que culturas desta bactéria deixadas sobre
fadiazina, o sulfatiazol e a sulfamerazina. ma
uma bancada tinham-se contaminado por
A Segunda Guerra Mundial provocou um um fungo do ar e que ao redor do fungo con-
grande desenvolvimento da indústria quími- taminante não existia crescimento do estafilo-
co-farmacêutica de síntese, originando-se daí coco. Fleming (Fig. 1.3) estudou o fenômeno
inúmeros novos quimioterápicos. Surgiram, observado, verificando que o fungo pertencia
no decorrer da guerra e logo após o seu tér- ao gênero Penicillium, mais tarde identificado
mino, novas sulfas de ação mais prolongada, como o P. notatum (atualmente denominado
como o sulfametoxazol; novos antimaláricos, co- P. chrysogenum), o qual elaborava uma subs-
mo a cloroquina, a amodiaquina e a primaqui- tância que, difundindo-se no meio de cultura,
na; novos anti-helmínticos, como a piperazina exercia efeito antimicrobiano sobre a bactéria
(já empregada anteriormente no tratamento ali presente. Constatou, ainda, que a substân-
da gota) e a dietilcarbamazina; e inúmeras cia era filtrável, não-tóxica para animais e que
outras inovações na quimioterapia antiparasi- exercia atividade antibacteriana não só contra
tária, caracterizadas pela alta eficácia, melhor os cstafilococos, mas também contra os estrep-
comodidade posológica e baixa toxicidade, uti- tococos, bacilo diftérico, gonococo e menin-
lizadas atualmente contra diferentes helmin-
tíases e protozooses. Foi também coincidindo
com a Segunda Guerra Mundial que o mundo
assistiu ao surgimento de uma nova era no tra-
tamento das infecções, com a introdução dos
antibióticos na prática médica.
O termo antibiose foi criado por Vuille-
min, em 1889, para designar o processo natu-
ral de seleção pelo qual um ser vivo combate
um outro para assegurar sua sobrevivência.
Dez anos mais tarde, Ward estendeu o termo
para significar o antagonismo microbiano.
Tal processo já era conhecido desde o surgi-
mento da era bacteriana, com a verificação de
que certos germes não cresciam na presença
de outros, conforme assinalado por Pasteur e
Joubert, em 1877, em suas experiências com
o bacilo do antraz. Entretanto, deve-se a Er-
nest Duchesne o primeiro trabalho científico
foi demonstrado que os fungos exer-
terapêutica contra os germes. I ig. 1.. \ Alcxander Fleming ( 1881-1955 ).

Capítulo 1
• seria de de expectativa de inmneraa doenças
das mfecções. sas, antes de diftcil tratamento, apresentando
de Fleming não foi· ap rovei-
. agora melhor prognóstico, com elevado índice
clialtO, po~que não havia tecnologia de cu~a e poucas seqüelas (Tabela 1.1 ). Todo
para cultivar o fungo em rand esse gigantesco processo teve origem com o
.aele, separar o antibiótico do ; · de modesto trabalho iniciado por Fleming e de-
"fi , Cio e
senvo_lvido por Florey c Chain, sendo os três
ltUJra e pun .ca-1o. Em 1939 ' Dubos, t ra ba-
Jbando no Instituto Rockefeller nos EUA · agracm<.~o~ com o Prêmio Nobel de Fisiologia
. . . d I , ISO- ou Mcdtcma de 1945 por sua contribuição pa-
lou a ttrotncma c cu turas do Bacillus br ·
. d I ~ evzs, ra o bem-estar da humanidade.
uma bacténa . o.so o.b" Esta substância most rou
atividad e antnmcro A demonstração do efeito terapêutico da
. . 1ana potente contra bac _ penicilina G estimulou os cientistas na busca
térias gram-posittvas, mas revelou-se muito
de novas substâncias anti infecciosas originadas
tóxica para uso nas infecções sistêmicas de ani-
de microrganismos. As pesquisas realizadas nos
mais. A descoberta da tirotricina, entretanto,
anos seguintes levaram à descoberta da estrep-
estimulou a pesquisa sobre substâncias antimi- tomicina, da ccfalosporina C, da eritromicina,
crobianas diferei~tes das sulfonamidas e que das tetraciclinas, da cloromicetina e de outros
tivessem uma ongem natural. E foi em razão antibióticos naturais, obtidos da fermentação
desse interesse que Floreye Chain, pesquisado- de fungos ou de bactérias do meio ambiente.
res da Universidade de Oxford, retomaram as A descoberta de novos antimicrobianos
pesquisas de Fleming sobre a penicilina. mostrou-se importante, sobretudo pela obser-
Graças aos trabalhos de Chain, Florey e co- vação de que a sensibilidade das bactérias às
laboradores, a penicilina pôde ser isolada das drogas podia sofrer variações, encontrando-se
culturas do Pe1zicíllium e desenvolveram-se no- microrganismos pertencentes a urna mesma
vas técnicas para sua obtenção. O antibiótico espécie nos quais algumas estirpes ou raças
, . .
isolado era ativo contra bactérias gram-positi- eram senstveis, enquanto outras eram resisten-
vas e, ainda que impuro, mostrou-se eficaz e tes à ação de um mesmo antibiótico. Com isto,
desprovido de toxicidade no tratamento de in- verifica-se que o fenômeno da resistência bac-
fecções em animais de experimentação, passan- teriana aos antimicrobianos, tão seriamente es-
do, em seguida, a ser empregado em enfermos
com processos infecciosos bacterianos.
As dificuldades técnicas para a obtenção
da penicilina, em 1941, na Inglaterra, eram
grandes, acentuadas pelos transtornos impos-
tos pela Segunda Guerra Mundial na Europa.
LETALIDADE (%)
Por isto, Florey e seu grupo migraram para os
EUA, onde o suporte técnico e científico de Doença Era Pré- Era Pós-
outros pesquisadores e as facilidades mate- Antibiótica Antibiótica
riais e financeiras permitiram a obtenção, ~m 20-85 cerca 5
Pneumonia
escala industrial, do antibiótico que revoluciO- , .
pneumocooca
nou o tratamento das infecções causadas por Endocardite 99 5
bactérias gram-positivas, treponemas e cocos bacteriana subaguda
100 2-3
gram-negativos. _ Meningite
A era da antibioticoterapia estava, entao, por H. influenzae
100 8-10
iniciada, envolvendo novos técnicos e cientis- Meningite
tas, com novos métodos, equipamentos e mate- pneumocócica
20-90 1-5
riais relacionados à química, à biologia e à far- Meningite
meningocócica
macologia, e exigindo a montagem de novas 8-10 1-2
· 1·1zaçao
- da Febre tifóide
estruturas de produção c comerCia
nova droga. O resultado final deste processo Fonte: Weinstein L, Barza MJ. Am J Med Sei 1977;273:4-20.

e tecnológico refletiu-se na mudança


porGiuseppe Brotzu,eml94!;.Q
kífcio da antibioticoterapia. to da cefalosporina C resultou de
en,mJ,rur ,,.nt·n da antibioticoterapia realizadas por cientistas da
um novo impulso quando, em 1959, Oxford com amostras do fungo enviadas
Batchelor e outros pesquisadores, dos Labora- Brotzu, tendo sido comunicado por Abraha.n
tórios Beecham, na Inglaterra, descobriram o e Newton em 1953. Embora de fraca atiYidade
método prático de obtenção do ácido 6-amino- antibacteriana, este antibiótico interessou
. . . ' .
c1ent1stas porque era reststente a mativação
os
penicilânico (6-APA), substância que constitui
o núcleo central da penicilina G. Tal método la penicilinase. A continuidade das pesqu:
consistiu na interrupção, em determinada fase permitiu que, em 1961, Loder e cols. descobri _
intermediária, do processo fermentativo de ob- sem o seu núcleo central, o ácido 7-aminoc:.
tenção da penicilina, e tornou acessível a pro- falosporânico (7-ACA). A partir daí, da mes-

dução industrial do 6-APA. A introdução de ma mane1ra que ocorreu com as penicilinas
novos radicais sobre o 6-APA permitiu o surgi- implantaram-se modificações químicas n~
mento de novos antibióticos penicilínicos, ca- cadeias laterais do 7-ACA, surgindo as cefalos-
racterizados por terem parte de sua obtenção porinas semi-sintéticas, de notável atividade
realizada pelo processo fermentativo natural bactericida sobre bactérias gram-positivas e
e parte resultante de reações químicas progra- gram-negativas, mesmo as produtoras de pe-
madas em laboratório. Inaugurava-se, assim, a nicilinase. A primeira substância assim obtida
era dos antibióticos semi-sintéticos. foi a cefalotina, em 1962, inaugurando a classe
• A meticilina, introduzida em 1960, foi a das cefalosporinas atualmente em uso clínico
primeira descoberta inovadora desta nova era, (cefalexina, ceftriaxona, ceftazidima e outras).
por ser uma penicilina resistente à inativação No mundo atual, a pesquisa, a descoberta
pela penicilinase produzida por estafilococos e a produção de novos agentes antirnicrobia-
resistentes à ação da penicilina G. Em 1961, nos revelam-se crescentes e necessárias, con-
surgiu a oxacilina, com propriedades antimi- siderando que, além do seu emprego como l
crobianas semelhantes à meticilina, mas com a agentes terapêuticos em medicina humana e
vantagem da absorção por via oral. No mesmo veterinária, os antibióticos são, também, uti-
ano, e ainda fruto do avanço das pesquisas rea- lizados para promover o ganho ponderai e
lizadas pelo Laboratório Beecham, apareceu a rápido crescimento de animais criados para
ampicilina, a primeira penicilina com amplo a alimentação humana. Ademais, são utiliza-
espectro de ação, capaz de agir contra bacilos dos para a proteção contra a deterioração de
gram-negativos, especialmente enterobacté- alimentos mantidos no gelo ou em conservas,
rias e o hemófilo. Desde então, inúmeras fo- no combate a ervas daninhas e na preservação
ram as penicilinas semi-sintéticas descobertas, de plantas e na esterilização de meios laborato-
com propriedades antimicrobianas e farmaco- riais. Embora a quase totalidade destas novas
dinâmicas diferentes da penicilina G natural, substâncias não tenha aplicação prática, a pes-
destacando-se a carbenicilina e a ticarcilina, quisa por novos antibióticos continua, princi-
por sua ação sobre a Pseudomonas aeruginosa, palmente para combater os microrganismos
e as modernas penicilinas, como a piperacilina e resistentes aos antibióticos mais antigos.
o mecilinam, com potente ação contra os germes O desenvolvimento da indústria farma-
gram-negativos. cêutica, levando ao descobrimento de anti-
. A descoberta dos processos semi-sinté- microbianos ativos contra bactérias gram-po-
tico~ na obtenção de novas penicilinas pro- sitivas c gram-negativas, aliado ao uso mats

duzm uma ativa pesquisa envolvendo outros facilitado c a menores efeitos tóxicos das dro-
antibióticos cuja estrutura natural pudesse gas, provocou uma modificação no receituá-
sofrer alteraçõe~ q~ímicas. Um dos grupos de rio médico, particularmente visível no Brasil,
mais mtensamente estudados foi onde cerca de 40% dos medicamentos utili-
~os cujo princípio natura], a zados são antibióticos. A facilidade de uso,
é proveniente de culturas do o diagnóstico somente suspeitoso, a falta de
t~m, fungo isolado controle farmacêutico, a medicina popular, as
ó estabelecimento do diag-
correto ~e um processo in- ~ conceito ~nicial foi, posteriormente, modi-
a falta de fiscalização da venda de cado. para mdicar as substâncias produzidas
somente com receita médica p~r microrganismos capazes de agir como tó-
outro lado, fatores que leva XIcos seletivos, em pequenas concentrações,
. m ao uso sob.re outros microrganismos. Mais tarde, foi
aao e, mmtas vezes, desnecessa' . d
....~......A- • • • no as ven~cado que não só os microrganismos pro-
~uauCJas ant1m1crobianas Tal f:ato d
'd . · eve ser duziam substâncias com ação antimicrobia-
combati o . por dme10 do esclarecimeno t da
na, mas os vegetais superiores eram, também,
classe m éd 1ca e os estudantes de Med' ·
I . " . 1cma, produtores. Entre eles, citam-se o J·acarandá
Odonto og1a, vetennária, Enfermagem e F _ a ., ,
mácia e de medidas para regulamentar a co~­ no ~rasil e em outras partes do mundo. Ade-
cavlUna e várias árvores e plantas existentes

pra e venda dos antimicrobianos. Deve ser mais, s~bstâncias antimicrobianas podem ser
l~mbra~o aos que prescrevem estas substân- produz1das pelo próprio organismo animal,
cias, assim como aos que as vendem e aos q
'I' ue como, por exemplo, a lisozima ou substâncias
as ut11zam, que os antimicrobianos não são ácidas da pele e mucosas. Com o descobrimen-
substâncias desprovidas de efeitos nocivos ao to, em seguida, de antibióticos que têm ação
homerr;t, sendo a maioria deles capaz de provo- citostática, o conceito inicial de tóxico seletivo
ca~ efe•.tos adversos, com freqüência, graves. teve.~e ser estendido aos tumores e passou-se
Alem d1sso, observa-se que é cada vez maior 0 a utilizar o termo antibiótico antineoplásico.
surgimento de infecções causadas por micror- Atualmente, com a obtenção laboratorial de
ganismos resistentes a um ou mais antimicro- vários antibióticos, verifica-se que estas subs-
bianos, selecionados que foram pelo seu uso, tâncias podem ser enquadradas no conceito
especialmente em ambiente hospitalar. de quimioterápicos.
Urge uma conscientização médica e de ou-
tros profissionais da saúde, e uma maior fisca- Quimioterápicos
lização pelos órgãos responsáveis pela saúde,
a fim de se evitar o uso desnecessário, inade- Os agentes quimioterápicos são substân-
quado e incontrolado destes agentes. Sua uti- cias químicas utilizadas no tratamento das
lização indiscriminada é desprestigiante para doenças infecciosas e neoplásicas, em concentra-
os profissionais da saúde e deve ser combatida, ções que são Loleradas pelo hospedeiro. O con-
constituindo o uso racional dos antibióticos e ceito de quimioterápico abrange, essencialmen-
quimioterápicos antiinfecciosos a principal te, as subslâncias sintetizadas em laboratório ou
medida de oposição à seleção de germes resis- de origem vegetal que apresentam toxicidade
baixa para as células normais do hospedeiro e
tentes, além de contribuir para a redução da
alta para o agente agressor. É por esta razão que
ocorrência de efeitos adversos da terapêutica
os detergentes não são considerados quimiote-
antiinfecciosa. rápicos, pois não têm toxicidade seletiva, mos-
trando-se lesivos para o hospedeiro animal.
CO~CEITOS
Embora os antibióticos possam ser enquadra-
dos dentro dos quimioterápicos, ao lado das
Antibióticos sulfonamidas, das quinolonas, dos nitrofurâ-
nicos e outros, é tradicional a sua separação
Já mencionamos que o termo antibiose dentro da quimioterapia anti infecciosa, princi-
foi criado por Vuillemin, em 1889, significan- palmente porque grande número deles ainda
do o processo natural de seleção pelo qual um é obtido a partir de processos de fermentação
. '
ser VIVo destrói outro para assegurar sua pro- de fungos ou bactérias. O termo quimioterá-
pria sobrevivência. Mas, somente em 1942, pico será utilizado, nesta obra, no sentido de
surgiu a definição mais elaborada de antibió- substância antimicrobiana c antiparasitária,
por Waksman, que assim consider~va as envolvendo as sulfonamidas, as quinolonas, os
quimicas produzidas por micror- imidazói e azóis e outras, discutidas na segun-
de inibir o crescimento ou da parte do livro.
.c outros microrganismos.
censão de bactérias patogênicas
ex~rce~do, assim, efeito profilático
conceito, introduzido mais unnána. Além de produzirem VJ.t:ilinj
&L~, é o de probiótico, inicialmen- z~das no metabolismo humano, 08 l>ro!
usado por Lilley e Stilwell, em 1965, para tem-se revelado importantes comp t"d
descrever substâncias que, segregadas por .
bacté nas • . e 1 ores .t..
patogemcas, ou produzind '111:
microrganismos, são capazes de estimular o . osubst~­
oas que competem com receptores d . 'llll•
crescimento de outro microrganismo. Embo- . d osmtcr
gamsmos ou e suas toxinas, ou agindo d_or.
ra conhecido o efeito benéfico do emprego de ta~ente cont_ra_ o agente ~atogênico. Ademlr~­ zante
alimentos fermentados para a saúde humana estunulam atlvtdades enzimáticas no int :US. seja
e de outros animais, foi Metchnickoff, no iní- . d . . estmo
e os mecamsmos e 1mumdade, especial
cio do século XX, quem sugeriu a ingestão de - de I gA e a ativJ
a prod uçao .. d ade fagocítimente d
leite fermentado com bactérias do gênero Lac- ,c d c. ca e
macro1agos, exercen o e1e1to trófico benéfi
tobacillus para reduzir a intoxicação causada . Ian do os mecamsmos
e est1mu . de defesa. co
pela microbiota intestinal. Conceitualmente, . _üs microrga~is~os utilizados como pro-
portanto, probióticos são microrganismos be- btótlcos em terapeut1ca humana sobrevivem à
néficos utilizados para melhorar a saúde do ação do suco gástrico e da bile e são resistentes
homem e de outros animais. Atualmente, os .
aos antimicrobianos, exercendo sua ação na que1
probióticos compreendem os microrganismos superfície da mucosa, não tendo capacidade para

inofensivos, que são empregados para ocupar invasiva. É rara a comunicação do isolamento
um nicho e, em conseqüência, excluir um mi- destes microrganismos em cultura de sangue
crorganismo patogênico deste nicho, ou são ou em órgãos de pacientes submetidos à bio-
microrganismos introduzidos no organismo terapêutica. Esta ocorrência está relacionada à
que, por sua bioquímica, beneficiam o hospe- deficiência imunitária, especialmente diabetes
deiro. O emprego de probióticos é feito, por melito, ou emprego de medicação e hidratação
exemplo, para diminuir a infecção de aves por por via intravenosa profunda. Habitualmente,a
Salmonella, introduzindo leveduras não-pa- administração dos Lactobacillus, Saccharomyces
togênicas no alimento de frangos ou introdu- e Bifidobacteri 11m não se acompanha de efeitos
zindo-as em ovos. Nos seres humanos, os pro- adversos, e a tolerabilidade é excelente. algu
.
bióticos são mais freqüentemente usados no
controle de quadros de diarréias infecciosas, ORIGEM DOS ANTIBIÓTICOS
especialmente na redução de diarréia aguda
em crianças, na terapia da diarréia dos viajan- Os antibióticos eram, inicialmente, obti- bor
tes, da diarréia em pacientes infectados pelo ví- dos somente a partir de determinados micror- Tais
rus da imunodeficiência humana, da diarréia ganismos e, também, de certos vegetais supe-
provocada pelo uso de antimicrobianos e na riores. Posteriormente, com o conhecimento
redução de níveis sangüíneos de colesterol. da sua estrutura química, alguns passaram a
Entre os efeitos benéficos controversos atri- ser sintetizados em laboratórios, enquanto de
buídos aos probióticos, citam-se sua atividade outros foram obtidos derivados semi-sintéti-
antialérgica e antiinflamatória, o controle da cos que podem apresentar propriedades dife-
doença de Crohn e a propriedade de prevenir rentes da substância original.
o câncer colorretal. Grande número de antibióticos utilizados
Os microrganismos mais utilizados com na prática médica é, ainda hoje, obtido a pa~­
finalidade terapêutica e de equilíbrio da mi- tir de microrganismos, dos quais são mctabo- co,
crobiota intestinal no homem são as bactérias litos liberados para o meio ambiente. Recor-
Lactobacillus acidopltilus, Lactobacillus casei, de-se, aqui, de que várias bactérias habitantes
espécies de Bifidobacterium e Streptococcus normais da flora intestinal do homem liberam
mnot)hi"j!ous.e a levedura Saccharomyces bou- substâncias que têm efeito nocivo sobre o de- •
Mais recentemente, foi observado que a senvolvimento de outros germes, como, p~r c tas
da vagina por Lactobacillus rham- exemplo, as colicinas produzidas pela Eschen· ções
~~ como barreira à as- chia coli. Deve-se lembrar, ainda, que os fungo&
com
• •
0 ·
Impurezas, nas apresentações comer-
ne1nte na na-
solo, sendo possível a sensi- Ciais do antibiótico.
homem aos seus metabólitos. Por ? estudo bioquímico dos antibióticos na-
ocorrer o desenvolvimento de turais permitiu o conhecimento de suas fór-
de h.~persens1·bil.d um
1. ade quando 0 antibió- mulas estruturais e possibilitou a obtenção
prod~zldo p~lo microrganismo sensibili- de alguns por síntese laboratorial, como é o
for .mtroduzido no organismo, ainda que exe_mplo do cloranfenicol, análogo à cloromi-
. cetma. Ademais, o conhecimento da estrutura
seja a ~nme1ra vez que a droga seja utilizada
no pac1ente. química dos antibióticos c do seu núcleo ativo
A maioria dos antibióticos naturais em permitiu
. . , o. desenvolvimento de antibióticos se-
mi-smtetiCos.
uso na prática médica é originada de fun gos
Os antibióticos semi-sintéticos atualmen-
perte~centes ao_s gêneros Penicillium, Cepha-
t~ ~~is desenvolvidos são os derivados da pe-
losponum e Mzcromo11ospora, e de bactérias
111Cihna, da cefalosporina, da tetraciclina e da
dos gêneros Bacillus e Streptomyces.
eritromicina. As penicilinas semi-sintéticas
A produção em escala comercial de um an- são obtidas pela adição de diferentes radicais
tibiótico natural exige a instalação de um par- ao núcleo básico da penicilina G, o ácido 6-
que industrial contendo grandes fermentadores aminopenicilânico (6-APA). O mesmo ocorre
para o cultivo do agente produtor da droga. O com as cefalosporinas, que resultam do ácido
microrganismo é conservado em meios ade- 7-aminocefalosporânico (7-ACA).Jácomas te-
quados, e a obtenção do antibiótico é consegui- traciclinas e com alguns novos macrolídeos, os
da após várias fases bioindustriais, nas quais, derivados semi-sintéticos são obtidos, respecti-
após incubação do germe e sua fermentação vamente, por modificações na tetraciclina ou
em meios apropriados, o caldo fermentado é oxitetraciclina e na eritromicina.
filtrado e o antibiótico produzido é separado. Os derivados semi-sintéticos podem apre-
Alguns deles são apresentados sob a forma de sentar propriedades bastante diferentes da
sais, como, por exemplo, a penicilina G, utiliza- substância natural. Assim, a oxacilina, um dos
da sob a forma de sal sódico ou potássico. Em derivados penicilínicos, apresenta maior resis-
alguns casos, a partir da substância natural ou tência à inativação pelo pH ácido e penicilina-
básica, são obtidos ésteres com propriedades ses do que a penicilina G; a ampicilina é capaz
farmacológicas e físico-químicas (absorção por de agir contra vários bacilos gram-negativos,
via oral, estabilidade em soluções com determi- efeito não observável com a penicilina G. Já
nado pH, dissolução em diferentes veículos, sa- a doxiciclina, uma tetraciclina semi-sintética,
bor e outras) melhores que a substância-base. diferencia-se da tetraciclina natural pela sua
Tais ésteres, muitas vezes sem atividade antimi- melhor absorção por via oral e pela circulação
crobiana, em geral, são hidrolisados ~pós _sua mais prolongada no organismo do hospedeiro,
não havendo diferenças importantes quanto à
introdução no organismo do hospedeiro, hb~­
rando o antibiótico natu ral, ativo. São conheci- atividade antimicrobiana.
As características do antibiótico ideal se-
dos como pró-drogas. Exemplos disto são as di-
riam (adaptado de Mingoia, segundo Lacaz):
ferentes apresentações da eritromicina, a qual,
ter atividade antibacteriana sobre amplo es-
além de ser comercializada sob a forma de subs-
pectro de germes; ser absorvido por via o~al e
tância-base, o é como és ter propionílico, carba-
parenteral; ter fácil dist~ib~ição pelos teCid~s
mato, estearato etilsuccinato e out ros. e líquidos org<'tnicos, atmgm?~ concentr~çao
No proces;o de obtenção de um antib~óti­ bactericida; não sofrer destnuçao por enz1mas
co, várias outras substâncias são produztdas, tiss ulares; não provocar efeitos irritantes, t~xi­
muitas delas com propriedades antibióticas, cos ou alérgicos no hospedeiro; ~ão induzir_o
porém com atividade menor do que a droga desenvolvimento de germes reststentes; nao
· ou com efeitos tóxicos que impe- provocar diminui~ão d~ resistên_cia do. org~­
o seu uso. Por outro lado, estas su?stân- nismo do hospedeiro; nao ter efettos teratoge-
podem provocar mamfesta- nicos; produzir concentrações elevadas e por
alérgica, quando presentes,
çlocfe:feridu.
fabricação 12. Chain E et al. Penicillin as a
custo. Tal anti- Lancet 1940,2:226-28.
não foi conseguido, e aque- 13. Chirife J et ai. Scientific basis fo
ted sugar in treatment of infect~ liSe
se aproximam apresentam alto 1982; 1:560-61. wou~
tomando problemático o seu uso peJas
14. Corbett CE. Elementos de Fannacodin~-·
de menor poder aquisitivo. Paulo, Fundo Edit Procienx, 1964. --lt!CI.
15. Cowen DL, Segelman AS. Antibiotics .
Perspective. USA, Merck Sharp & Dohrnln
16. Demam . AL. In dustnal. microbiol e, 198J ·
1981;214:987-95. ogy. '
1. Abraham EP et ai. Further observations on peniciilin.
Lancei 1941 ;2: 177-88. 17. Di Palma JR. Drill's Pharmacology in Med· .
2. Albert A. Selective Toxicity. 4'h ed. London:Methuen New York:McGraw-Hill Book Co., 1971. ICine· 4,.-.~ "'-
Co., 1968. 18. Farbman KS, Klein JO. Perspectiva histórica da ..
d
3. Amorim A, Borba HR. Ação anti-helmíntica de plan- e anti'bactenana
. do aIh o e da cebola. Pediatria
ahv,da.
tas. III. Efeito de extratos aquosos de Punica grana-
1995;8:60-62. AtuaJ
tum L. (romã) na eliminação de Vampirolepsis nana 19. Fleming A. On the antibacterial action of culturesofa
e de oxiurídeos em camundongos. Rev Bras Farmac pcnicillium. Br J Exp Patholi929;I0:226-36.
1990;71 :85-87. 20. Fleming A. PeniciUin- Its practical application. Phila.
4. Ankri S, Mirelman D. Antimicrobial properties o f alli- delphia:Blakiston Co., 1946.
cin from garlic. Microbes Infect 1999;2: 125-29. 21. Florcy HW et ai. Antibiotics. London: Oxford Uni ·er.
sity Press, 1949. 1
S. Anônimo. A farmácia na história. Âmbito Farmacêu-
tico 1987;3(1 ):3-25. 22. Gonçalves de Lima O et ai. Substâncias antimicrobia-
6. Anônimo. Probiotics: putting the good microbes to nas de plantas superiores. Ocorrência de antibióti- CLN
good uses. ASM News 1996;62:456-57. cos em madeiras-de-lei do Brasil. Rev lnst Antibiot
1959;2: 19-33.
7. Armuzzi A et al. The effect of oral administration of
Lactobacillus GG on an tibiotic-associated gastrointesti- 23. Grollman A. Pharmacology and Therapeutics. Phila- são
nal sidc-effccts durign Helicobacter pylori eradication delphia:I.e:J & Fcb•ger, 1972.
thcrapy. Aliment Pharmacol Ther 2001;1 5:163-69. 24. Guslandi .\1 ct ..1. ..,accharomyccs boulardii in maín-
do
8. Batchclor FR et ai. Synthesis of peniciUin: 6-amino- tcnanl'c trc<llmt.nt of Crohn's disease. Dig Dis Sei
penicillanic acid in penicillin fermentation. Natun: 2000;4:1: 14ó2· 64.
1959; 183:257-58. 25. llir,1}1111l.1 1\, Rafta ]. The role of probiotic bacteria in grupoJ
9. Bose B. Honcy or sugar in treatment of infectcd canet•r prl'Wntion. f>.litrobcs lnfect 2000;2:681-86. ação
wounds. Lancet 1982; I :963. 2ó. 1\autúnan GB. Thl• discovery of penicillin- twentieth cialm
10. Caldcr R. Medicinc and lhe Man - the story of thl· ú'nturr wonda drug. J Chem Educ 1979;56:454-55.
art and sciencc of healing. New York:New Aml·ric1n 27. 1\rant/ Jt, C.tn l/. Pharmacologic Principies of Medi-
Library, 1962.
l<ll Pra~otin•. ó'" l'd. Baltimorc:Williams & Wilkins, 1965.
11. Carneiro PCA. Antibióticos antitumorais e cicatriza- 28. 1\urylow,~,z \V. Antibióticos- uma revisão critica. Re-
dfc:: Unív h:d Pcrn.tmbuco, 1981. baci
sobre
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baclt.:ll

mcs;
quan
rela~,-e:,,

versos

seJam
agi11uu
ralas
e a oaq
de açaq
clas~ificação dos antibióticos pode ser
guns grupos, existir resistência cruzada entre
realizada segundo diversos critérios:
os seus constituintes. Tal fato ocorre entre os
~u..:;; ac.ordo com sua estrutura química;
macrolídeos, as tetraciclinas, as cefalospori-
• segundo os tipos de germes sobre os quais atu-
nas da primeira geração, o cloranfenicol e o
am; segundo o efeito provocado no germe.
tianfenicol.
. Em relação a outros antibióticos ,
ISto não ocorre, porque as substâncias de um
CLASSIFICAÇÃO QUÍMICA
mesmo grupo podem apresentar determina-
d?s radicais na fórmula estrutural que mo-
Segundo a estrutura química, os antibióticos dificam o ponto de ação do mecanismo de
são divididos em quatro grupos (Tabela 2.1). resistência bacteriana, principalmente quan-
O agrupamento dos antibióticos de acor- do de natureza enzimática. Como exemplo,
do com a constituição química tem impor- pode-se citar a penicilina G e a oxacilina ante
tância pelo fato de as substâncias do mesmo o estafilococo produtor de penicilinase. Este
grupo apresentarem, em geral, mecanismo de germe é resistente à ação da penicilina G, por-
ação semelhante e partilharem, total ou par- que a enzima por ele produzida age sobre o
cialmente, os microrganismos sobre os quais anel beta-lactâmico, transformando a penici-
atuam (espectro de ação). Assim, os aminogli- lina em ácido penicilóico, desprovido de ação
cosídeos agem de modo idêntico, tendo efeito antimicrobiana; já a oxacilina apresenta ação
bactericida, atuando principalmente sobre os bactericida sobre o mesmo germe, porque a
bacilos gram-negativos; os poliênicos agem penicilinase não é capaz de romper o referi-
sobre fungos, pelo mesmo mecanismo fungici- do anel, neste caso protegido por um radical
da; as diferentes tetraciclinas são antibióticos mais complexo e ligado mais solidamente.
bacteriostáticos, agindo da mesma maneira e Um outro exemplo é dado pelo grupo dos
com espectro de ação idêntico; os macrolídeos aminoglicosídeos no qual, devido à existên-
têm efeito bacteriostá ti co sobre os mesmos ger- cia de vários mecanismos de resistência, é im-
mes; o cloranfenicol e tianfenicol são similares previsível julgar a ocorrência ou não da resis-
quanto ao efeito e espectro de atividade. Já em tência cruzada.
relação às penicilinas e às cefalosporinas, o es- O conhecimento da resistência cruzada
pectro de ação não é semelhante entre os di- entre antibióticos é de importância para que
versos se evite a terapêutica associada de duas drogas
. componentes do grupo, embora todas , . do mesmo grupo químico ou a substituição,
seJam bactericidas sobre os germes sensiveis,
agindo pelo mesmo modo. Fogem à regra ge- em caso de resistência, de um antibiótico por
ral as polimixinas, a tirotricina, a vancomicina outro que sofrerá o mesmo mecanismo de re-
e a bacitracina, que têm espectro e mecanismo sistência. Desse modo, quando estiver indica-
de ação diferentes entre si. da a associação, não se deverá usar nunca eri-
O segundo ponto de importância do tromicina associada à cspiramicina ou a outro
agrupamento de antibióticos segundo a cons- macrolídeo; no caso de ocorrer resistência à
tituição química refere-se ao fato de, em al- sulfadiazina, não adianta substituí-la por ou-
c osserina
b) Polipeptfdeos
b.l - Clássicos p r . .
- o lmlxmas, tirotricina bacitrac·
c) Anfenicóis (de · d . ' ma, capreomicina
r•va os do am•nopr .
opanod•ol) - cloranf . .
d) Beta-lactâmicos (beta I t . emcol, tlanfenicol
- ac ammas):
d.l - Penam as (derivados do ácido 6-am. .. .
d.2- Penemas- ritipeném lnopenJc!lânJco)- penicilinas
d.3 - Carbapenemas- tienamicina imi
d.4- Cefemas (derivados do ácido '7-a~~:~:'fa%~open~m
d.S -lnibidores de beta-lactamases- ácido clav ~:~rânlco)- cefalosporinas,cefamicinas
d.6- Monobactâmicos- aztreonam u nlco, sulbactam, tazobactam

e) Glicopeptídeos- vancomicina, teicoplanina, oritavancina, dalbavancina


f) Lipopeptídeos (peptolídeos)
f.l- Daptomicina
f.2 - Equinocandinas- caspofungina

B- DERIVADOS DE AÇÚCARES

a) Heterosídeos macrolídeos- eritromicina, espiramicina, roxitromicina, miocamicina,claritromicina


a.l - Azalidas- azitromicina
a.2 - Cetolídeos- telitromicina

b) Lincosamidas -lincomicina, clindamicina

c) Aminociclitóis (aminoglicosídeos) -estreptomicina, gentamicina, tobramicina, amicacina, netil·


miei na, neomicina, paromomicina, sofra miei na, aminosidina, espectinomicina

d) Estreptograminas - quinupristina/dalfopristina

C- DERIVADOS DE ACETATOS EPROPIONATOS


----------------------
a) Poliênicos - nistatina, anfotericina B, metil-partricina

b) Aromáticos
b.1 - Tetraciclinas
b.2 - Glicilciclinas
b.2- Rifamicinas

c) Esteróides - ácido fusídico

d) Derivados do grisano - griseofulvina -


O -OUTROS

a) Fosfomicina
.. • · do. conhccimen·
Uma outra consequenCia es
tra sulfa, ainda que de eliminação mai~ J:nta.
to da sensibilidade ou resistênCia dos g~~na
O mesmo fato ocorrerá entre as tetractchnas, . " · . J 1m mesmo grupo es
em que a resistência a uma delas repres,en~a, ge- a antJblOtJcos e .t . d antibiogra-
avaliaçüo da fidcdJgmdade e um
:uc, resistência a todo grupo qutmtco.
também o são sobre protozoários.
enic:ol deve lado, antibióticos considerados ativos especial-
o tianfenicol. O mesmo me?te ~ontra bactérias gram-negativas (p.ex.,
geral, entre os macrolídeos (com
am1cacma, gentamicina) apresentam ativida-
dos modernos macrolídeos, como a
de sobre estafilococos, germes gram-positivos.
ro1mí1 e a azitromicina), as tetracicli-
Verifica-se ainda, em Medicina, que os chama-
nas, as cefalosporinas da primeira geração e as dos antibióticos de "largo" ou "amplo" espec-
polimixinas.
tro nem sempre se mostram eficazes sobre
grande número de germes, sofrendo os efeitos
(:lr\SSIFICAÇAO SEGUNDO limitadores da resistência bacteriana.
O ESPECTRO DE AÇÃO
Mais recentemente, antibióticos com ação
anti-helmíntica vêm sendo utilizados na prá-
Os agentes infecciosos pertencem a seis tica médica, destacando-se as avermectinas,
grandes grupos de seres vivos, a saber: vírus, cujo representante denominado ivermectina
bactérias, fungos, protozoários, algas e hel- tem destacada atividade na terapêutica da
mintos. A estes agentes biológicos juntam-se, oncocercose e outras helmintíases. Por outro
agora, os príons. Em relação às infecções por lado, a anfotericina B, clássico antibiótico anti-
vírus e helmintos, as drogas ativas na terapêu- fúngico, constitui-se na droga de eleição para
tica são, sobretudo, quimioterápicos, referidos a terapêutica dos raros casos de infecção por
na última parte desta obra. Os príons não são algas do gênero Prothoteca.
sensíveis a medicamentos. Os agentes sobre os Na utilização de um antibiótico diante de
quais atuam os antibióticos são as bactérias e um determinado microrganismo, torna-se ne-
algas, os protozoários e fungos. As bactérias, cessário o conhecimento da sensibilidade des-
por sua vez, podem ser divididas em sete gran- te germe, devendo-se estar ciente das limita-
des grupos, quais sejam: bactérias gram-positi- ções possíveis devidas à resistência bacteriana.
vas, gram-negativas, micobactérias, riquétsias, A determinação in vitro da sensibilidade aos
micoplasmas, espiroquetas e clamídias. Os an- antibióticos, conseguida por meio do antibio-
tibióticos podem, então, ser classificados de grama, está indicada, principalmente, para os
I acordo com a ação predominante sobre cada germes que apresentam grande variabilidade
um destes grupos (Tabela 2.2) (modificado de de resistência.
Meira e cols.). Na Tabela 2.3, apresentamos uma relação
Esta classificação, embora muito utilizada das principais opções antibióticas ante os gru-
na prática médica, é bastante artificial, pois os pos bacterianos. Não foi considerado nessa se-
antibióticos ativos sobre fungos e algas (anfo- leção o uso de sulfas e outros quimioterápicos
tericina B) ou sobre bactérias (tetraciclinas) antibacterianos. Faremos, no entanto, rápidas

Tabela 2.2
Classificação dos Antibióticos Segundo o Espectro de Ação
a) Ativos sobre protozoários_ paromomicina, tetraciclinas, anfotericina B
b) Ativos sobre fungos- nistatina, anfotericina B, griseofulvina
c) Ativos sobre algas- anfotericina B
d) Ativos sobre bactérias gram-positivas- penicilina G, macrolídeos, bacitracina
· . · polimixinas aminoglicosídeos
e) At1vos sobre bacténas gram-negat1vas- • . .
. . ·· gram-negativas ("amplo espectro")- cloranfenicol, tetrae~ch-
f) Atlvos sobre bacténas gram-pos1t1vas e
nas, ampicilina, cefalosporinas . . .
. . é. ·tampicina estreptomicina, cicloserina, clantromKma
)
9 At1vos sobre m1cobact nas- n '
· . . . se clamídias- tetraciclinas, cloranfenicol, macrolídeos
h) Ativos sobre nquéts1as, m1cop 1asma . .
_ inas, eritromicina, tetrac1chnas
na ea
"'""'" considera- Outros
mais detalhadamente na ·
Parte deste livro. zados nas mtc::cçõ,es ~~~ctc~nanas.J.oc:
~ sulfas têm efeito bacteriostático sobre aparelho urinário: ácido PÍJ>emfdico,
bacténas gram-positivas e negativas consti- cino e nitrofurantoína, os quais não têm
tuindo, a!n_d~, t~atamento
o de escolha para a sistêmico. Atualmente, novas fluoroqllÍilolo-
paracoccJdJoJdomJcose e, quando associadas à nas vêm sendo valorizadas no tratamento de
pirimetamina, para a toxoplasmose. A associa- infecções bacterianas localizadas ou generaliza_
ção do sulfametoxazol com a trimetoprima é d~s, e os derivados do imidazol, como o metro-
a droga de escolha para o tratamento da pneu- mdazol, são altamente eficazes nas infecções
mocistose, e é equiparada ao efeito terapêutico por anaeróbios.
dos antibióticos de largo espectro.
Na terapêutica antituberculosa, é clássi- CLASSIFICAÇÃO SEGCN DO O
co o uso associado de drogas, sendo recomen- EFEITO SOBRE OS MICRORGA:\IS.\!01.,
dado atualmente em nosso país o emprego
associado da rifampicina, isoníazida e pira- Segundo a sua ação, os antibióticos anti-
zinamida como esquema principal de trata- bacterianos são classificados em bactericidas
mento da tuberculose. ]á na terapêutica da e bacteriostáticos. Bactericidas são aqueles
hanseníase, as drogas de escolha são as sulfa- que provocam alterações incompatíveis com
nas, recomendando-se atualmente a associa- a sobrevida bacteriana; bacteriostáticos são
os que inibem o crescimento e a reprodução

Tabela 2.3
Principais Opções Antibióticas Contra Bactérias
Bactérias gram-positivas, cocos gram-negati-
vos e espiroquetas Estafilococos produtores de penicilinase
Penicilinas Oxacilina e derivados (cloxacilina, dicloxacilina)
Eritromicina e outros macrolídeos Cefalosporinas da 1a geração
Tetraciclinas Vancomicina, teicoplanina
Lincomicina, clindamicina
Rifa m piei na
Enterococo
Penicilina G + gentamicina
Bacilos gram-negativos
Aminoglicosídeos
Ampicilina + gentamicina
Cefalosporinas
Vancomicina
Ampicilina, amoxicilina
Quinolonas
Monobactâmicos
Cloranfenicol
Pseudomonas aeruginosa
Micobactérias
Gentamicina, tobramicina, amicacina
Carbenicilina, ticarcilina Tuberculose-Rifampicina + isoniazida + pirazi-
namida
Ceftazidima
Aztreonam Estreptomicina + etionamida + etambutol
lmipeném Hanseníase-Sulfona + rifampicina + clofazimina

Clamídias e micoplasmas
Anaeróbios
Tetraciclinas
Penicilinas (exceto para o Bacteroides fragi/is)
Eritromicina e outros macrolfdeos
Cloranfenicol
Cforanfenicol
Clindamicina
Metronidazol
Cefoxitina

CapituJo2
inibitória mtnima
a mcglml para uma cepa; 1 mcglml para quatro
bactericida ou bac- e 2 mcglml para uma. Em 197 cepas da E. coli, a
tivo e está na dependência da C.I.M. foi de 2 mcg!ml para duas; 4 mcglml pa-
atingida pela droga no meio on- ra 47; 8 mcglml para 112; 16 mcg!ml para 24;
o microrganismo e da sensibilidade havendo três cepas que não foram inibidas por
Quando se conceitua uma droga como concentrações superiores a 128 mcglml.
~ricída ou bacteriostática, leva-se em con- Observa-se, então, que, na atividade anti-
sideração a concentração terapêutica m édia bacteriana de um antibiótico, de início, duas
possível de ser utilizada e a m édia de germes grandes variáveis influenciam no resultado
sobre os quais ela atua. O mesmo se aplica às obtido: a sensibilidade do germe e a concentra-
drogas antifúngicas, que podem ser fungicidas ção atingida pela droga. Daí por que quando
ou fungistáti cas, ou às drogas antivirais, que se afirma, por exemplo, que a penicilina tem
podem ser virucidas ou virustáticas. atividade bactericida, esta afirmativa represen-
Qualquer antibiótico pode ter um efeito ta a atividade sobre a maioria de germes que
bactericida ou bacteriostático sobre um deter- lhe são sensíveis, dentro de concentrações pos-
minado germe in vitro, dependendo da sua síveis de atingir in vivo.
concentração no meio ser maior ou menor. As- Muitos antibióticos apresentam concen-
sim, por exemplo, a meticilina, uma penicilina tração bactericida próxima à concentração
semi-sintética não-comercializada no Brasil, bacteriostática; em outros, porém, a diferença
tem efeito bactericida sobre bactérias gram-po- de um efeito para o outro depende de concen-
sitivas na concentração de 2,5 a 5 mcglml, en- trações muito mais elevadas, as quais não são
quanto na concentração de 0,05 e 0,5 mcglml, possíveis de se obter in vivo, seja por limitações
seu efeito é somente bacteriostático. Um outro próprias ligadas à absorção e distribuição da
exemplo é dado pela polimixina B, que tem efei- droga ou, principalmente, porque tais concen-
to bacteriostático sobre vários germes gram-ne- trações bactericidas apresentam efeito tóxico
gativos na concentração de 1 mcglml, enquan- para o organismo do hospedeiro.
to a concentração bactericida sobre os mesmos É importante relacionar a ação da droga
microrganismos é em torno de 2 mcglml. em função da concentração sangüínea, pois,
Os valores da concentração inibitória mí- nos líquidos e tecidos orgânicos, as concentra-
nima (bacteriostática) e bactericida sofrem va- ções podem ser maiores ou menores que aque-
riações muito grandes em função da cepa do las do sangue. Assim, os antibióticos eliminados
germe estudado (Tabela 2.4). Num estudo de por via renal podem alcançar concentrações
sensibilidade de algumas bactérias à cefalexina, urinárias muito mais elevadas do que aquelas
realizado por Foz, verificou-se que em seis ce- do sangue, e um antibiótico considerado bacte-
pas do Streptococcus pyogenes do grupo A a con- riostático pode, neste caso, ter um efeito bacteri-

Tabela 2.4
CIM da Cefalexina para Diferentes Cepas de Bactérias
C.I.M. (mcg/ml).
Bactérias 64 32 16 8 4 2 1 O,S
N° decepas > 128 128
- 1 4 4 29 112 47 2
E.coli 197 3
- - - 108 2 2 3 2 7 45 39 8
Klebsiela pneumoniae
---
Proteus mirabilis
. --

92 4 1 1 3 35 45 3
- - 15 9 2 5
Proteus Indo/+
-- 80
·-
49 -- 1 4 1
Streptococcuspyogenes - --
6-- - -- 5 3 1 1
3
Pneumococo 14
- -- -
StGphyfococcus aureus- -
19 - 4 6 8 1

" :!!!!!! '


-- -- - - - -~--

-Prensa Med Mexlc 1 9-10):1.


~.Um
outro 2. Abraham EP, Newton
doranfenicol, medicamen- tion of antibiotics. Br Med Bull

para germes gram-negattvos 3. Foz A. Estudios sobre el esPtttro
que alcança concentração linfática duas vezes dei monohidrato de cefalexina. Prensa
maior que a do sangue e, com isso, pode ter ação 1970;35(supl 9-1 0): 1-9.
4. Gaon D et ai. Classificação e mecanis de
bactericida sobre salmonelas de localização lin- antibióticos. Ars Curandi 1980;13(9):~ ~
fática. O inverso desses exemplos ocorrerá quan- 5. Korolkovas A. Antibióticos não-beta-lac~nt'
do um antibiótico normalmente bactericida for Bras Clin Terap 1982; li :233-71. •eos. Rcv
administrado em dose inferior à recomendada 6. Lopes PFA, Pedrosa PN. Classificação e m .
ou a difusão no tecido infectado for pobre, de- de ação dos antibióticos. Ars Curandi , 984;l;can(l ~
18. O).ll-
correndo disso uma baixa concentração tissular 7. Marr KA ct ai. Prothotecosis. Clin lnfect .
e um efeito somente bacteriostático. 1998;26:756 ·57. DI$
O princípio de relacionar o efeito da dro- 8. Meira DA et ai. Considerações gerais sobre os antibió-
ticos. Ars Curandi I 976;9(6}:6-16.
ga com a concentração sangüínea tem impor-
9. Rcgna PP. The chemistry of antibiotics. In: Goldber
tância na avaliação da resistência bacteriana, IIS. Antibiotics - their chemistry and non-mcdica~
como veremos mais adiante. uses. Princeton, N. )ersey, D. Van Nostrand Co., 195 .
pp. 49 153. 9

BIBLIOGRAFIA I O. Wcinstein L. Antimicrobial agents. In: Goodman I.S,


Gilman A. The Phamacological Basis of Therapeutics.
S'h ed. New York: MacMilla Publ Co., 1975. p. 1090.
1. Abraham EP. The chemistry of new antibiotics. Am J
I I. Whitworth )AG. Drug o f the month: ivermectin. Trop
Med 1985;39:692-707.
Doct 1992;22: 163-64.

Capítulo 2
sensibilidade dos germes à ação das sensibilidade mantida às tetraciclinas e aos
drogas antimicrobianas pode ser deter- macrolídeos .
. . ·nada i11 vitro por meio do antibiogra- A o contrá no,
· o estafilococo, o gonococo
ma. Utiliza-se o teste para a verificação do efei- 0 Haemophilus influenzae, as enterobactérias ~
to bactericida ou bacteriostático, bem como as bactérias não-fermentadoras, como Pseudo-
para a demonstração das drogas que exercem monas aeruginosa e Acinetobacter baumannii,
estes efeitos. O antibiograma consiste no culti- a~resentam sensibilidade às drogas antimicro-
vo do germe, cuja sensibilidade se quer avaliar, bianas :ariável. Ante estes microrganismos, a
em presença de um ou vários antibióticos, veri- determmação da sensibilidade in vitro permiti-
ficando-se a ausência de desenvolvimento do rá u_ma terapêutica bem-orientada e segura, es-
microrganismo no meio onde estão presentes peCialmente no caso das cepas intra-hospitala-
as drogas ativas. res de estafilococos, enterobactérias e bactérias
Em bases ideais ou de experimentação não-fermentadoras, cuja resistência a antibióti-
científica, todos os germes podem ser avalia- cos tradicionalmente ativos é maior. Este tema
dos perante todos os antibióticos existentes. será discutido mais amplamente no capítulo
Na prática médica, contudo, o antibiograma sobre resistência bacteriana (Capítulo 5).
está indicado para a averiguação da sensibili- Deve-se referir, porém, que, no meio ex-
dade de bactérias e fungos que apresentam va- tra-hospitalar, a resistência do Haemophilus in-
riabilidade na sensibilidade/resistência. O exame fluenzae, da Neisseria gonorrhoeae e do Strepto-
não é indicado para bactérias cuja sensibilida- cocws p11eumonitevem-se tornando problemá-
de aos antimicrobianos é constante, havendo tica nos dias atuais, fenômeno este observado
pequena possibilidade de ocorrer resistência em maior ou menor intensidade, dependendo
às drogas tradicionalmente ativas contra eles. do país e da região. No Brasil, é referida a re-
Assim, os Streptococcus pyogenes do grupo A, sistência às penicilinas e ao cloranfenicol nes-
o Corynebacterium diphteriae e o Treponema sas bactérias, motivo pelo qual se recomenda
a realização do teste de sensibilidade in vitro
pallidum são bactérias que apresentam sensibi-
nos isolamentos destes microrganismos. Do
lidade constante à penicilina G; desta maneira,
mesmo modo, a resistência dos enterococos às
é este o antibiótico de escolha para o tratamen-
penicilinas e aos aminoglic~sídeos, e, ~go_ra, à
to das infecções por eles causadas. No Brasil
vancomicina, vem-se dissemmando em murne-
e nos EUA, os cocos anaeróbios, o bacilo te-
ros países, já tendo sido detectada entre nós.
tânico e o meningococo também apresentam,
habitualmente, sensibilidade à penicilina, sen- METODOLOGIAS DO ANTIBIOGRAMA
do desnecessária a realização de antibiograma
para tratar corretamente o paciente por eles O antibiograma pode ser qualitativo (mé-
infectado. O mesmo ocorre com a Salmonella todo de difusão) ou quantitati~o (~~todo de
typhi em nosso país, habitualmente sensível diluição). O primeiro é o mais_ utihzado na
ao cloranfenicol, às fluorquinolonas e à am- prática, no qual uma concentraçao fixa do an-
picilina, e as clamídias e micoplasmas, com
17
nc,rea- maneira, a
d .e~ contido bir seu crescimento, isto é,
e papel, ordlc1os no meio ou pas- inibitória mínima (CIM, ou MIC,
. A droga assim aplicada difunde-se no gua inglesa), correspondente à COtlcelllb
~elo de cultura, provocando um halo de inibi- bacteriostática. Por esse método pode-se
ç~o do crescimento do germe no local de sua terminar, també~, a concentração bactericida
difusão• caso ele SeJa , 1ao medicamento.
· sens1ve · mínima do mcdJCame~to (CMB, ou MBC,em
O uso de discos é o método mais empregado, língua inglesa). Para. ISSO, faze~-se repiques
~mprega.ndo-se concentrações padronizadas do germe, após ter s1do s~bmetido à ação da
mternaciOnalmcnte. Mais recentemente foi in- droga, para meios desprovtdos de antibióticos,
troduzido o E-teste, que se baseia no ~étodo e verifica-se qual a menor concentração onde
de difusão em ágar, utilizando-se uma fita con- os repiques não mostram crescimento (Fig.
tendo diferentes gradientes de concentração 3.1 ). O método de diluição é o habitualmente
do antibiótico ao qual se quer testar a sensibi- empregado para a verificação da sensibilidade
lidade do germe. O E-teste tem custo elevado, dos germes anaeróbios aos antibióticos, ou em
dificultando sua utilização na prática clínica e determinada situações clínicas, como a endo-
laboratorial; no entanto, é uma alternativa va- cardite bacteriana, nas quais se deseja deter-
liosa e rápida, comparativamente aos métodos minar a concentração bactericida mínima da
quantitativos tradicionais. droga. Contudo, poucos laboratórios de rotina
Modernamente, métodos automatizados estão aparelhados para realizá-lo, devido às di-
(Bactec, BacTI Alert, Bio Argos, Vitek e outros) ficuldades técnicas e ao elevado custo do teste.
vêm sendo implantados na rotina de laborató- Contudo, nos laboratórios aparelhados com
rios clínicos, permitindo a rápida realização de métodos automatizados, é possível a obtenção
culturas e determinação da sensibilidade dos de resultados quantitativos do teste de sensibi-
microrganismos isolados de material clinico. lidade. Atualmente, o método de difusão em
Os sistemas automatizados utilizam metodo- disco, similar ao usado para os germes aeró-
logia própria (tecnologia de densidade óptica, bios, foi padronizado para o antibiograma dos
ou de fluorescência, ou de radiometria, p.ex.) e anaeróbios, o que facilitou a execução de_roti-
permitem a identificação dos microrganismos na do exame.
e sua sensibilidade aos antimicrobianos em pra- Para tratamento de um processo infeccio-
zos tão curtos quanto três ou seis horas. Além so, o ideal seria a realização do método de dilui-
da rapidez, os aparelhos automáticos reduzem ção, pois assim seriam determinadas quais as
a possibilidade de erros técnicos e permitem a concentrações bactericidas e bacteriostáticas
realização de grande número de testes simultâ- sobre o germe em causa. Com esse conheci-
neos, facilitando o trabalho laboratorial. Ape- mento, seria utilizado o antibiótico em doses
sar de suas vantagens, os métodos automatiza- tais que a concentração bactericida fosse alcan-
dos nem sempre expressam a real sensibilidade çada. Caso a droga fosse tóxica, impedindo o
dos microrganismos identificados, podendo fa- uso das concentrações bactericidas, seria em-
lhar na demonstração da resistência a drogas. pregada dose menor, suficiente para alcançar a
Os sistemas de microbiologia automatizada
CIM. Essa administração ideal do antibiótico
têm custo elevado, motivo pelo qual sua utili-
exigiria, ainda, a sua dosagem na corrente san-
zação é mais encontrada em laboratórios com
grande atividade microbiológica. güínea do paciente, pois os níveis hemáticos
sofrem variações de doente para doente, ainda
Antibiograma Quantitativo que se utilize a mesma dose. Na prática médi-
(Método de Diluição) ca, tais determinações são difíceis de serem
conseguidas, pela complexidade ou pelo custo
. O mé~odo de diluição é realizado em das técnicas c material utilizado, além do fato
metas liquidos ou sólidos, aplicando-se con- de que o seu valor nos processos agudos seria
centrações crescentes do antibiótico aos meios pequen~ devido ao tempo que levaria para se
consegUir os resultados.

Capítulo 3
8 c o E F

- --.
•••

v v
' ' ' ' '
Fig. 3.1
Antibiograma quantitativo. Na bateria de tubos contendo o meio adequado, é semeada a mesma quantidade
de um determinado microrganismo, cuja sensibilidade se quer averiguar. O tubo A serve de controle, não contendo
o antibiótico a ser testado. Os demais tubos contêm concentrações crescentes do antibiótico. Após incubação, é feito
um repique de cada tubo para placas contendo o meio de cultura sem o antibiótico. Os tubos B, C e D apresentaram
crescimento bacteriano mesmo em presença da droga, mostrando que as concentrações aí existentes não tiveram efei-
to antimicrobiano sobre todos os germes. O tubo E não apresentou crescimento de bactérias; porém, o repique para
o meio sem antibiótico mostrou crescimento microbiano. Portanto, a concentração do antibiótico existente no tubo
E exerceu ação bacteriostática. Já no tubo F, não cresceram os microrganismos e o repique também não revelou cresci-
mento bacteriano, mostrando que a concentração do antibiótico aí existente foi capaz de matar as bactérias, exercendo
ação bactericida.

Antibiograma Qualitativo Deve-se lembrar de que o simples fato de


(tvlétodo de Difusão) haver um halo de inibição ao redor de um disco
contendo um antimicrobiano não significa, ne-
O antibiograma de difusão pelo método cessariamente, boa sensibilidade do germe à dro-
do disco é o mais utilizado, não só pela faci- ga. A sensibilidade ou resistência é determinada
lidade como pela rapidez do resultado obtido. pelo tamanho do diâmetro do halo de inibição,
A fim de se obter um resultado ainda mais rápi- medido em milímetros, que é comparado com
do, o teste pode ser realizado antes mesmo da padrões estabelecidos para cada antibiótico e de
completa identificação do germe, bastando pa-
ra isto que os discos sejam aplicados ao meio
quando da semeadura inicial do material. Em
24 horas, observam-se quais as drogas que
inibiram o seu crescimento, tendo-se assim o
resultado esperado antes mesmo que o germe
tenha sido devidamente identificado.
O resultado do antibiograma é dado pelo
diâmetro do halo de inibição, medido em mi-
límetros e padronizado de acordo com a dro-
ga, com a concentração utilizada e com o ger-
me. Em geral, o resultado é expresso com os
termos sensível, moderadamente resistente e
resistente. No antibiograma bem feito, de acor- ') Antibiograma qualitativo. Teste de sensibilidade
.....g. 3·-
do com as normas c padrões estabelecidos pe- ' uma cepa de P~etuiomo11as tlt'rttginosa por difusã? ~e
de
la Organização Mundial da Saúde e pela Food disco em meio de cultura Muellcr Hinton. Dos 12 ·~ntt_m•­
and Drug Administration (FDA), dos Estados crobianos testados, a bactéria só mostrou boa senstbilt~a:
Unidos, há correlação entre o diâmetro do ha- <k a cin<.:o (halo de inibição mensurável). Fonte: Rosst F
lo de inibição e a concentração inibitória mí- c Andreazzi DB. Rcsistc!nda bacteriana- interpretando o
antibiograma. São Paulo:Atheneu, 2005.
(Pig.3.2).
denominada po- &ta~umadas
e corresponde ao mais elevado tamento penicilfnico da
sangüfneo alcançado pelo antimicrobia- tes nos quais o gonococo (embora
no, com o emprego de doses usuais. penicilina) esteja associado a estafilocoeos
o.resultado do antibiograma corretamen- dutores de penicilinase. A mesma CXJPli<~
te realizado apresenta perfeita correlação com pode ser dada para a falha da penicilina na Pro.
a. respo~~a terapêutica, desde que a droga tenha filaxia do tétano (esta~ococ~s produtores de
Sldo utthzada em dose e por tempo suficientes, penicilinase no foco de.mfe_cçao) e para a falha
absorvida adequadamente e atingido concen- da penicilina na errad1ca~o do estreptococo
tração útil no foco da infecção. Vários fatores, beta-hcmolítico da orofan nge de portadores
entretanto, podem limitar ou falsear o resulta- (presença de microrganismos produtores de
do do teste. Assim, o meio de cultivo emprega- beta -lactamases, tais como Moraxella catarrha.
do tem que ser apropriado, sem haver interfe- lis e Staplzylococcus) .
rência dos seus componentes sobre a atividade É necessário lembrar, por outro lado, que
da droga; o pH do meio, a temperatura e a at- a resist~ncia in vitro pode não corresponder à
mosfera de incubação devem ser adequados; o resposta terapêutica, por vezes favo rável com
tamanho do inóculo não deve ser exagerado; uso da droga, devido às elevadas concentrações0
a concentração da droga deve ser padroniza- que o antibiótico alcança em determinados se-
da; os discos devem ser de boa qualidade, bem tores do organismo. Assim, um germe resisten-
conservados e com concentração mantida; te in vitro pode ser sensível in vivo a concentra-
quando vários discos forem aplicados a uma ções altas da droga, alcançadas, por exemplo,
mesma placa, deve haver suficiente espaço en- nas vias urinárias ou biliares. Eis o motivo por
tre eles, de tal modo que não haja interferência que o termo resistência é relativo e relacionado
de uma droga sobre a outra; o halo de inibição sempre às concentrações sangüíneas.
deve ser medido corretamente. Tendo em vista Por fim, deve-se recordar que em um an-
quantos fatores são capazes de falsear o resulta-
tibiograma não há a necessidade de se testar
do do antibiograma, não surpreende que, com
a ação de todas as drogas, visto que existem
muita freqüência, os resultados clínicos não se
superponham aos dados do laboratório. grupos de antibióticos que apresentam a
Diversos outros fatores, não ligados à pro- mesma atividade. Já referimos, por ocasião
va laboratorial, podem provocar discrepâncias da classificação química dos antibióticos,
entre os dados clínicos e o antibiograma. Já refe- que os macrolídeos apresentam o mesmo es-
rimos que a droga escolhida deve ser adequada- pectro de ação e são submetidos aos mesmos
mente administrada, com perfeito cálculo de mecanismos de resistência, e, assim, a sen-
dose, tempo de uso e via de absorção. Quanto sibilidade a um deles representa, em geral,
a este fator, verifica-se que diferentes indiví- a do grupo. O m esmo ocorre com todas as
duos podem apresentar concentrações séricas tetraciclinas, as sulfas, as polimixinas, o clo-
diferentes quando recebem a mesma dose. Por ra~fe~icol e tianfenicol, as cefalosporinas da
outro.lad?•. ~ antibiótico pode não apresentar pnmetra geração.
boa difusibihdade no foco de infecção por não
atravessar uma barreira natural (p.ex., barrei- BIBLIOGRAFIA
~a hemato~nc<:_fálica) ou porque a carapaça
mflamatóna nao permite a sua passagem (p I. Ama to Neto V et ai. Antibióticos n a Prática Médica. 5'
cd . São Paulo: Roca, 2000. p. 11.
ex., parede de abscessos). Além disso, cor os
2. ~oscina ~L. Bi~logia m o lecular na detecção da infec-
estran~os ou estruturas físicas como cálc~os
~ h~lmmtos podem abrigar germes na sua in- 3
çao hospitalar. Ambito Hospitalar 1994;6(65):5-13.
· Cunha WC et ai. Contribuição ao estudo do antibio-
midade, protegendo-os contra a droga U grama. Hospital 1969;76: 1399- 1404
outro fat d · · m
· Fava Netto C. Antibiograma. ln: La~az CS. Antibióti-
4
or e Interferência na ação dos d.
camentosé dado 1 me I-
mos . pe a presença de microrganis- cos. 3' ed. São Paulo:Edgard Blucher, Ed. Universidade
de São Paulo, 1975. p. 221.
resistentes, associados no foco l·nce .
11 cc1oso, S. Gavan TL. In vitro antimicrobial susceptibility testing.
Mcd Clin North Am 1974;58:493-503.

C.tpllulo 3
ação dos antibióticos e dos quimiote- vivo. Por exemplo, o cloranfenicol, droga bac-
rápicos sobre os agentes microbianos teriostática por excelência, exerce ação bacte-
..or1ovoca dois tipos de efeitos, desde ricida sobre o pneumococo e o meningococo,
que o germe seja sensível à droga: a morte da considerando a elevada sensibilidade deste mi-
bactéria (efeito bactericida - ou fungicida, no crorganismo a este antibiótico.
caso dos fungos) ou a interrupção de seu cres- O mecanismo de ação das drogas antimi-
cimento e reprodução (efeito bacteriostático crobianas, compreendendo os antibióticos e
- ou fungistático, no caso dos fungos). Estes os quimioterápicos antimicrobianos (sulfo-
efeitos são determinados por mecanismos de namidas e quinolonas), é exercido essencial-
ação primários ou secundários das drogas so- mente por: interferência na síntese da pare-
bre o agente microbiano e são variáveis com de celular; alterações na permeabilidade da
a concentração do antibiótico no meio em membrana citoplasmática; interferência na
que se encontra o germe e a sensibilidade do replicação do cromossomo; alterações na sín-
microrganismo. Esta observação é particular- tese protéica; inibição da síntese de ácidos
mente importante quando se consideram as nucléicos; interferência em processos metabó-
concentrações possíveis de serem mantidas in licos (Fig. 4.1 ).

Mecanismo de Ação dos Antibióticos


Parede celular

Penicilinas Replicação do cromossoma


Cefalosporinas
Carbapenemas Novobiocina
Monobactâmicos Griseofulvina
Bacitracina Fluorquinolonas
Glicopeptídeos
Ciclosserina
Fosfomicina

Slntese protéica

Membrana citoplasmática
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Lesão reverslvel
Polimixinas Macrolídeos
Tirotricina Lincosamidas
Anfotericina B
Nistatina
Aminoglicosldeos
Lesão lrreversfvel Rifamicinas

celulares e mecanismo de ação dos antimicrobianos.

23
nada de membrana externa.
A parede celular tem
. As bactérias (exceto os micoplasmas), as- conforme a bactéria seja
SlDl como as leveduras e plantas, apresentam e bacilos) ou um bacilo gram-negativo.
uma estrutura denominada parede celular, entretanto, apresentam em comum o Peo1
que envolve a membrana citoplasmática. A pa- glicano, um polímero muco~eptídeo
rede celular é que dá a forma à bactéria (coco, xo, rígido, formado por monomeros tonnad
bacilo, espirilo) e funciona como uma barreira pelos açúcares aminados N-acetilglicosarnin
osmótica. É uma estrutura vital para a sobre- ácido N-acetilmurâmico, , ligados
. por pontesadee
vivência das bactérias no meio líquido, consi- aminoácidos. Nas b actenas gram-positivas
. ,a
derando que o meio interno bacteriano é hi- parede celular é uma estrutura s1mp1es, forma.
pertônico. Bactérias sem parede sofrem lise os- da por uma espessa camada do peptidoglicano
mótica. As bactérias gram-positivas têm uma o qual se situa imediatamente por fora da rnem~
pressão osmótica interna 10 a 30 vezes maior brana citoplasmática. Além do mucopeptídeo )

que a existente na água, enquanto nas gram- que corresponde a cerca de 60% da sua com.
negativas e nos enterococos a pressão osmóti- posição,aparedecelulardosgermesgram-posi-
ca corresponde a três a cinco vezes a do meio tivos contém ácidos teicóicos, ribonudeato de
exterior líquido. Bactérias desprovidas de pare- magnésio e carboidratos. Já nos bacilos gram-
de celular podem ser obtidas em laboratório negativos, a parede celular é mais complexa,
por vários mecanismos, mas só são capazes de constituindo o peptidoglicano somente cerca
sobreviver em meio hipertônico, sendo então de 10% da sua composição, formando uma ca-
denominadas protoplastos, bactérias gram-po- ma da basal sobre a qual se encontra uma cama-
sitivas totalmente despojadas de constituintes da externa composta por lipopolissacarídeos,
da parede celular, ou esferoplastos, bactérias fosfolipídios e proteínas. Em ambos os tipos de
gram-negativas que conservam resíduo da pa- germes, externamente à parede celular, pode-se
rede celular em sua superfície externa. As for- encontrar uma estrutura macromolecular que
mas L de bactérias, eventualmente encontra- constitui a cápsula (Fig. 4.2).
das em processos infecciosos, correspondem Esta constituição da parede, variável com
a .bactérias sem parede que conseguem sobre- o tipo de microrganismo, origina diferenças
VIver devido às condições de maior osmola- b1
'd d d na permea i idade às drogas, que devem pe-
n .a ,e. o meio em que se situam (p.ex., vias t é! 1
nc ~ar na c u a para atingir seu local de ação.
un~anas, sec~eção em bronquiectasias). Além Assim, por exemplo, a polimixina B atua na
d.a 1mpo.rtância na manutenção da hipertoni- b
ci d ad e ~~terna da bactéria, a parede celular é dmem rana citoplasmática das bacte'rt'as , sJ'tua-
necessár a à db" a internamente à parede celular no entanto
I repro ução mária normal da cé- este antibl'ót' - - , ,
~-------------------~ 1co nao tem açao sobre os germes
Gram-positivas
Gram negativas

C.ipsula Porina

Membrana
externa
Peptidoglicano
~-::=::::~:.;~:::'!!:.,,~
·.::····.··:·.· ..,.:,1~•-
...... lipopolissacarldeo
....:~:··:·······.:
Membrana ...~.·~::,~·::~·:=§:·; --- Peptídoglicano
t"2
citoplasmc1tica
r::--=--::--.._
Citoplasma
PBP's
~__ __
0 0 0 0
Citoplasma
-.::o:..JJ-- Membrana interna
(citoplasmática)
Configur - d
açao a parede celular bacterian
a.

CapttLilo 4
,en1te porque é reti-
an:avés dos quais moléculas de tamanho apro-
de ribonucleato de magnésio pnado podem passar do meio exterior para o
parede destes microrganismos. espaço periplásmico.
antibiótico age sobre os bacilos . Em uma bactéria em atividade biológica,
desprovidos deste elemento Isto é, crescendo e se reproduzindo, a parede
sua parede celular. Por outro lado, drogas celular está constantemente sendo destruída e
COJil baixa lipossolubilidade têm maior dificul- sintetizada, de modo a permitir que as células-
dade em agir sobre germes gram-negativos, ri- filhas sejam compostas por esta estrutura vital.
cos em lipídios em sua parede. É o que ocorre Nas células em crescimento normal, estabele- •
com a penicilina G, que, em baixas concentra- ce-se um equilíbrio entre a síntese e alise, sen-
ções, não é capaz de atravessar as camadas su- do esta lise produzida por enzimas autolíticas
perficiais da parede celular dos bacilos gram- (hidrolases). Este equilíbrio permite que a di-
negativos para atuar em seu receptor, inibindo visão celular se dê sem que ocorra destruição
a formação do mucopeptídeo. Já a ampicilina, celular, pois, à medida que se abrem pertuitos
pode agir em tais microrganismos, por ser na camada basal da parede, novas subunida-
mais lipossolúvel. des dissacarídico-peptídicas são formadas e in-
A face mais exterior da membrana exter- terligadas, preenchendo os espaços formados
na dos bacilos gram-negativos é formada por na parede da célula em divisão. Entretanto, se,
lipopolissacarídeos, que correspondem às en- numa bactéria em reprodução, ocorrer uma
dotoxinas desses germes. Sua fração lipídica é inibição da síntese de constituintes da nova
responsável pelo efeito tóxico e sua fração po- parede, rompe-se o equilíbrio, continuando a
lissacarídica constitui o antígeno somático, ou destruição da parede anterior. Com isso, a pa-
antígeno O. Atravessando a estrutura da mem- rede celular existente torna-se defeituosa, ou
brana externa dos bacilos gram-negativos, en- mesmo desaparece, sucedendo a lise osmótica
contram-se proteínas denominadas porinas, bacteriana, resultante da maior pressão osmó-
dispostas de modo a formar túneis ou poros tica no in ter io r da célula (Fig. 4.3).

Membrana citoplasmática

Parede celular

Divisão binária Formação


normal da de nova
bactéria em meio parede
sem antibiótico
Citoplasma

mas autolfticas

Divisão da bactéria
em meio contendo
antibiótico que
inibe a slntese da
parede celular - -
(P. ex., penicilina) Use
osmótica
Penicilina Pressão osmótica

I I ( Adaptado de Lorian V. Arch


d
. .b. do a sintese da pare e ce u ar
ele aotibióticos que agem mt m
é o constituinte funda- entrecruzada das cadeias
mental da estrutura da parede celular das bac- uma molécula com a de outra. P.ssá
térias. Os açúcares aminados que o compõem, chamada transpeptidação, corts'
a N-acetilglucosamina e o ácido N-acetilmurâ- polímero mucocomplexo em forma de
mico, dispõem-se de form a alternada, forman- peptidoglicano), que proporciona a
do longas cadeias que são ligadas por cadeias barreira osmótica da parede celular. A
peptídicas que se entrecruzam. São estas pon- de transpeptidação é ca~alisada p~r .transpep.
tes cruzadas que asseguram a rigidez da parede tidases, hav.endo tambem a p.artlctpação de
celular. A biossíntese dos constituintes da pare- carboxi peptldases e de endopeptldases. É Princt.
de celular, bem como sua ligação para formar palmente, n~sta fase q~e. ~tuam os antibióticas
a longa cadeia polissacarídica e as pontes pcptí- beta-lactâmiCos (perucilinas, cefalosporinas,
dicas, é catalisada por diferentes enzimas. Sen- carbapenemas, monobactâmicos), ao se liga.
do o peptidoglicano o principal elemento que rem de maneira irreversível ao seu receptor d
configura a rigidez da parede, responsável pela ação, às proteínas ligadoras de penicilinas 0~
manutenção da maior pressão interna nas bac- PBPs (do inglês Penicillin-Binding Proteins),
térias, as substâncias que interferem na síntese inibindo sua ação. Estas proteínas situam-se
desse elemento certamente causarão um efeito na face externa da membrana citoplasmática e
destrutivo sobre a bactéria. É o que ocorre com têm atividade enzimática de transglicosidases,
penicilinas, cefalosporinas e outros antibióti- transpeptidases, carboxipeptidases e endopep-
cos beta-lactâmicos, fosfomicina, vancomicina tidases, participando de maneira fundamental
e outros glicopeptídeos, bacitracina e ciclosseri- na terceira etapa da biossíntese das novas molé-
na, antibióticos que inibem a síntese da parede culas de peptidoglicano e sua incorporação no
celular, por agirem em várias etapas da forma- peptidoglicano preexistente na parede celular
ção do mucopeptideo, geralmente por mecanis- da bactéria em multiplicação. Dessa maneira,
mo competitivo e inibitório, com enzimas que ocorre a divisão da célula bacteriana, forma-
participam desta síntese (Tabela 4.1 ). ção de septos entre as bactérias-filhas e seu
Assim, a fosfomicina inibe a enzima piru- alongamento. As PBPs das bactérias variam
viltransferase, que participa da formação do áci- em número, características de sua formação
do acetilmurâmico; a ciclosserina compete com química e afi nidade pelos antibióticos beta-
enzimas que ligam os peptídeos formadores da lactâm icos, de acordo com a espécie bacteria-
parede celular; os glicopeptídeos (vancomicina na. Assim, a pequena afinidade da maioria das
e teicoplanina) interrompem o alongamento
do peptidoglicano por formarem complexos
Tabela 4.1
com peptídeos precursores, funcionando como
antagonistas competitivos da polimerização da
Antibióticos que Inibem
cadeia pepti~ogli~ana. Por ação dos glicopeptí
a Sfntese da Parede Celular
deos e da bac1 trac~na, ocorre o acúmulo dos pre- A BACTERICIDAS
cursores do pepttdoglicano no interior ou no
espaço periplásmico. Estes antibióticos atuam Beta-lactâmicos Penicilinas
tambén:, de maneira secundária, sobre a mem- Cefalosporinas
brana cttopl~smática, alterando sua permeabili- Carbapenemas
d~de, e, por Isso, são altamente tóxicos para as -
Monobactâmicos
celulas de mamíferos. --
Glicope ptíde os Vancomicina
A polimeriz~ção (ou transglicosilação ), Teicoplanina
~ela qual as moleculas precursoras vão sendo ---
~?adas para :ormar a longa cadeia polissacarí- Fosfomicina

t
Ica, é catahsada por enzimas den
r ·d
. d
omma as
--
Bacitracina
ransg JCOSI ases, as quais podem ser . "b"d
Por anti.b.ó .
I tJcos beta-lactâmicos A b"
mt 1 as
, B - FUNGICIDAS
d ·d . · tossm tese
o/~ptt o~ltcano se completa pela união das
ca eias poltssacarídicas por meio da ligaç;o Equinocandinas Caspofungina

Capítulo 4
OCOet::usfae-
fntegros ao seu receptor M .
,.....cliS a pequena atividade
..., contra este mie . tentes aos antibióticos t ~tas bac:térias rem..
h
zem beta-lactamases e ~- a~âmtcos produ-
~tural dos enteroco;~:g:~:~~ espaço periplásmico q~e mattvam .a dro~a no
) · a mesma maneira
da molécula da sub;t:nt;.~ando a mtegndade
· a
adquirida dos pneumococos às , a r~s~s~ência
pe~tctlmas,
de algumas cepas de estafil ococos a meti .1.e
a capacidade de li - à ta, que perde, assim,
dade da memb gaçao s PBPs. A permeabili-
na e à oxacilina, relaciona-se a alte - ct l- , rana externa é também fu d
mental a ' , n a-
composição das PBPs destas b t, ~açoes na se ue a pa~s<~~em dos antibióticos, sabendo-
. d"d . ac enas, fican- - q. pemctlma G, a meticilina e a oxacilina
d o tmpe. 1 a a hgação dos antibió .
seus locais de ação. tlcos em sao matlv~s contra os bacilos gram-negativos
porque. na o podem penetrar até seus recepto
A ligação dos antibióticos beta-lactA .
à PBP · d f, armcos dres (res ts tAencta
· natural por impermeabilidad -
s d s tmpe e a armação do peptidoglicano
é a membrana externa). Esta permeabilidad:
fi can
"d o a célula em crescimento d eleltuosa,
c . ra-' controlada nos bacilos gram-negativos pela
pt amente ocorrendo a lise osmótica.
prese~ça das ~orinas na membrana externa,
Deve-se lembrar de que a ação bact .. d que sao_ protemas que constituem canais ou
d .b.ó . enct a
?ds anti 1 ~:cos beta-lactâmicos depende não ~oros htdrofílicos através dos quais os antibió-
so. e sua uma o às proteínas ligadoras d epemci-
. . ttco_s ~eta~lactâmicos passam para o espaço
l mas, mas também
. do funcionamento a d equa- penplasmtco. Dependendo do tamanho da
d o d as e~z1mas autolíticas sobre a parede celu- molécula ~a. d~oga e do diâmetro destes po-
~ar antenormente presente na bactéria. Graças ros, os_ antibióticos poderão ou não atravessar
a ação,~esta~,autolisi?as, a parede (peptidogli- ~o meto externo para atingir o seu receptor. A
cano) velha é romp~da, permitindo o acopla- lmpermeabilidade da membrana externa ou a
mento das novas umdades do peptidoglicano perda de porinas específicas pode ser um dos
que formarão o septo divisório entre as células mecanismos de resistência aos antibióticos be-
reprodutivas e o alongamento das células-fi- ta-lactâmicos.
lhas resultantes da divisão bacteriana. Quando Em resumo, as penicilinas, cefalosporinas
o p~p.t~d.oglicano não é formado pela ação dos e outras beta-lactaminas, a fosfomicina, a baci-
anttbiOtlcos, mas as enzimas autolíticas conti- tracina, a vancomicina e outros glicopeptídeos
nuam a agir na bactéria em divisão, formam-se e a ciclosscrina são antibióticos que inibem a
paredes frágeis ou defeituosas, resultando na li- síntese normal do peptidoglicano, causando
se osmótica do germe. Em determinadas cepas efeito bactericida. Embora estes antibióticos
atuem em diferentes fases da síntese, o resul-
de bactérias, pode ocorrer deficiência na ação
tado será o mesmo, havendo ausência de pare-
das autolisinas (com freqüência em resultado
de celular, ou formação de uma frágil parede
da ação de inibidores destas enzimas), deixan-
defeituosa, ou ausência de formação dos
do de haver lise do microrganismo submetido
septos que dividem as células em multiplica-
à ação do antibiótico beta-lactâmico, embora
ção. Em conseqüência disto, a bactéria não
o germe seja inibido em seu crescimento e di-
conseguirá sobreviver, pois, devido à hiper-
visão devido à ligação do antibiótico em seu tonicidade intracelular, entrará água do meio
receptor. Estes microrganismos são chamados externo para o meio interno e, por fim, ocorre-
tolerantes, sendo este tipo de resistência à ação rá a lise bacteriana. A lise osmótica poderá não
bactericida dos antibióticos descrito em estir- acontecer se a bactéria estiver situada em um
pes de estafilococos, estreptococos do grupo meio hipertônico, tal como pode ser encontra-
A, enterococos e pneumococos. do na urina. Aí, então, sobreviverá sob a forma
A ação dos antibióticos beta-lactâmicos de esferoplasto ou protoplasto, mas não con-
em seus receptores depende não só de sua seguirá reproduzir-se enquanto durar a ação
afinidade pelas PBPs, mas também da possi- do antibiótico. Nos bacilos gram-negativos, a
bilidade das drogas chegarem ao seu local de lise osmótica geralmente demora a acontecer
ação. Dessa maneira, é necessário que as mem- c pode não ocorrer se sofrerem a ação de pe-
branas externas do microrganismo sejam per- nicilinas, cefalosporinas c fosfomicina por cu r-
meáveis aos antibióticos e que estes cheguem
de tempo. Isso se deve ao fato de,
!SI)jlÇO
cosfdeos. Modificações nos
nestes germes, a pressão osmótica interna ser porte podem ser causa de r.•~si~;têrlclcit(
pequena e os constituintes da parede celular rias às drogas que necessitam desses
serem, principalmente, lipopolissacarídeos para atingir seu re~e~tor d~ a~ão. do a
As alterações físico-qmmtcas da podetn
e lipoproteinas, tendo menor participação o
na citoplasmática levam à morte oacten 'frata-se.
mucopeptídeo. Dessa forma, embora haja blo-
queio da síntese deste último componente, os pois a permeabilidade seleti~a _é rompida,~
vando à saída de elementos vitais da célula, Os
demais constituintes preservam por tempo bilidade
mo fosfatos, íons, purinas e ácidos nucléico.
mais prolongado a integridade física do ge~­
me. A vancomicina e a teicoplanina não on- ou a entrada d~ substâ?cias_ nocivas ao m:: bélll,
ginam protoplastos devido à sua toxicidade, bolismo bactenano~ Alem ~Isso, a morte Pode
que se manifestar também para a membrana ocorrer por alteraçoes do Sistema respiratór"
da célula. Existem antibióticos que se ligam a~:
citoplasmática.
constituintes normais da membrana, atuando
ANTIMICROBIANOS QUE como verdadeiros detergentes, e provocando
INTERFEREM NA PERMEABILIDADE assim, sua desorganização funcional. O exem:
DA MEMBRANA CITOPLASMÁTICA pio de importância é dado pelas polimixinas.
A tirotricina age, provavelmente, por processo
Abaixo da parede celular e circundando o semelhante ou por causar alterações na respira- A
citoplasma, está a membrana citoplasmática ção celular. A n istatina e a anfotericina B agem
ou interna. É uma típica membrana com du- na membrana dos fun gos, por se fixarem nos
pla camada de lipídios, com elevado conteúdo esteróis presentes nestes agentes (Tabela 4.2).
de proteínas, estando os lipídios com seus gru- Tendo em vista que a composição da membra-
pos polares orientados para fora e as cadeias na citoplasmática das bactérias e, principal-
apoiares voltadas para dentro da membrana. mente, dos fungos é bastante semelhante à das
Cerca de 66% de sua constituição é proteína células de animais superiores, os antibióticos
e 33%, lipídios, principalmente fosfolipídios, que atuam neste órgão têm uma toxicidade se-
e não há esteróis nas bactérias, os quais estão letiva menos marcante, mostrando-se tóxicos
presentes nos fungos. também para ac; células hum anas.
A membrana citoplasmática possui uma A membrana citoplasmática pode, ainda,
permeabilidade seletiva que controla a passa sofrer alterações porque seus constituintes fo-
gem de substâncias nutrientes para o interior ram formados de maneira errada. É o que se ob-
da célula e a saída de dejetos resultantes doca- serva com o uso da estreptomicina e de outros
tabolismo. Apresenta um sistema enzimático
de transporte ativo, isto é, contra gradienles
de concentração, e tem papel na respiração ce- Tabela 4.2
lular por intermédio de citocromo oxidases Antibióticos que Alteram a
funcionando, portanto, como as mitocôndria~ Permeabilidade da Membrana
d_os pro~ist~s superiores (fungos, protozoá- Citoplasmática
nos), am~ats e plantas. Na membrana, ocorre Antibióticos Polimixinas
a pro~uç~o de ATP pelo processo de oxidação antibacterianos Tirotricina
fosfonlativa e se dá a formação fin al de alguns (Bactericidas)
co~ponen~es celulares, como fosfolipídios, e a
Antibióticos
-------------------
açao de enzimas envolvidas no processo de sín- Anfotericina B
tese da parede celular. antifúngicos Nistatina
~lgu~s antibióticos passam livremente pa- (Fungicidas) Metil-partricina
ra o mtenor da célula bacteriana como Azóis antifúngicos
exemplo · . . ' , por Cetoconazol
O , ~a esptramtcma e o cloranfenicol (Fungicidas) Fluconazol
si~~~~ ~:~~e~etram i~ediatamente, neces~ ltraconazol
como ocorre co~~~afiattv.o .de transporte, tal Voriconazol
s omtcma e os aminogli~ Posaconazol

(
Capitulo 4
ca longa molécula de ADN, no qual esli contidO
determinan- o código genético com o programa completo da
protefnas erradas, as quais
síntese das proteinas e de outras moléculas.
a uma membrana anormal.
A sintese protéica tem inicio pela ação de
nesse caso, do efeito secundário a uma uma enzima, a ARN-polimerase, que promove
primariamente feita noutro local.
a formação de um ARN chamado ARN-men-
Os antibióticos que interferem na permea- sageiro (ARN-m), carregando o programa da
bilidadeda membrana citoplasmática são, tam- proteína a ser formada de acordo com o código
bém, bactericidas ou fungicidas. No caso das genético contido no ADN cromossômico. Cada
polimixinas, o efeito se manifesta mesmo nos proteína é determinada por uma seqüência de
germes em i~ati~idade de b~ossíntese; no_ caso genes no ADN, e cada ARN-m comporta-se
dos aminoghcostdeos, o efetto só se mamfesta como uma cópia complementar do fragmento
nas bactérias metabolicamente ativas (em cres- do ADN, contendo a informação genética espe-
cimento e reprodução). cial para a fabricação da proteína desejada. Este
processo de formação dos ARN-m por ação da
A:'\TIMICRO BIANOS QUE ARN-polimerase é denominado transcrição.
INTERFEREM NA SÍNTESE PROTÉICA Haverá tantos ARN-m quantas forem as proteí-
nas programadas no cromossomo. No ~-n;,
A síntese protéica é um processo metabó- ficam especificados o tipo e a ordem de amm?a-
lico bastante complexo, comandado por genes cidos a serem ligados para formar a prote~a
. .. "'
útil. Esta especificação é fetta por uma sequenaa
cromossômicos (Fig. 4.4). Recorde-se de q~e ~
cromossomo bacteriano é formado por uma uru- de bases nucléicas que recebe o nome de códon.

Cromossoma (ADN)
Síntese
,.
Prote1ca

ARN -mensageiro
ARN-polimerase

Ribossoma

Aminoglicosfdeos

Cloranfenicol

/
NVVV\rt> Aminoácido
v Tetracicli nas
ARN·transporte Macrolfdeos
Estreptograminas Polipeptldeos

. . alando os antibióticos que nela mterferem


da sfntese protéica. assm
'~t .n.l\['l~t·ntl. que vão funcionar como
:molde da pro~ína a ser formada, a célula pro- se ligam de maneira rre~e1rs
uz um outro tlpo de ARN, cham ado de ARN- merases das bactérias, bloqueando a
de-transp?rt~ (~RN-t), que se encarrega de tra- da cadeia dos ARN. Devido à ligação 11'1'•
vel com as ARN-polimerases, todo 0 n"""'"·
zer o s a.m m oacidos absorvidos pela célula para
da síntese p rotéica fica comprometido,
serem hgados n a composição do peptídco.
rendo a bactéria pela não -renovação de
O s ARN-mcnsageiros transcritos irão des-
consti tuin tes vitais. À m icroscopia eletrôni
locar-se para os ribossomos da célula, ligando-
verifica-se, no M. tuberculosis tratado coca,
se a eles em sua fração 30S. Os ribossomos são rifampicina, o desaparecimento dos ribos:
partículas formadas por ácido ribonucléico e mos e a degeneração dos mesossomos. Con.
p roteínas (nucleoproteínas), constituídas por siderando-se que os mesossomos exercem
duas partes: uma que sedimenta na fração 30S atividades fisiológicas importantes na célula
à ultracentrifugação, e outra que scdimenta bacteriana, principalmente por conterem en-
em 50S, formando um ribossomo 70S. Nas zimas respiratórias, sua alteração conduz à
células animais, os ribossomos estão ligados morte bacteriana. As ARN-polimerases das
ao retículo endoplasmático, mas nas bactérias bactérias apresentam grande afinidade pelas
estão fixados à membrana citoplasmática. Os rifamicinas, o que contribui para a especifici-
ribossomos formam agregados, constituindo dade de ação de baixas concentrações desses
os polirribossomos ou polissomas, funcionan- antibióticos sobre bactérias em multiplicação
do como uma fábrica de proteínas, ligando-se e, mesmo, em repouso. As ARN-polimerases
vários ribossomos a uma mesma molécula do de mamíferos apresentam pequena afinidade
ARN-m. pdas rifamicinas, motivo pelo qual a síntese
Uma vez fixado ao ribossomo, o ARN-m do ARN das mitocôndrias das células de ma-
atua como o molde da proteína a ser formada, mífc. '"OS não é habitualmente inibida pelas
os polissomas como a fábrica e os ARN-t co- concentrações utilizadas da rifampicina e de
mo os fornecedores da matéria-prima da sínte- outras rifamicinas.
se de proteínas, os aminoácidos. A fixação do ARN-mensageiro aos ribos-
Os ARN-t apresentam uma seqüência de somos é inibida pelo cloranfenicol e o tianfe-
bases que formam anticodons, fixando se 10 nicol, que competem com o ácido nucléico na
complexo ARN-m-ribossomo no local do có ligação com a fração 30S. Mais importante, po-
don correspondente. A ligação ao ribossomc rém, é a ação destes antimicrobianos ao se liga-
se dá pelas suas unidades 30S e 50S. Ocorre, en rem, reversivelmente, à fração 50S do ribosso-
tão, uma série de r·~açõcs, catalisadas por uma mo, impedindo a ligação do ARN-t e inibindo
enzima, a peptdil transferase (transferase ri- a ação das peptidiltransferases, bloqueando,
bossômica), por meio das quais o ribossomo, assim, a união dos aminoácidos na formação
deslocando-se ao longo do ARN-mensagei -
ro, vai ligando os aminoácidos trazidos pelo
ARN-t. Esse processo é denominado transloca- Tabela 4.3
ção, c resulta na formação do polipeptídeos de Antibióticos que Interferem
acordo com o programa contido no ARN m, na Sfntese Protéica Bacteriana
finalizando por se constituir a proteína codifi-
Inibem a formação do Rifamicinas
cada geneticamente no cromossomo. ARN
A síntese protéica pode sofrer interferên- (bactericidas)
cia dos antibióticos em várias fases do seu de- ~--

senvolvimen to: na formação dos ARN (ARN- Originam proteínas Aminoglicosídeos


mensageiro,ARN-ribossomol eARN- de- tra ns- erradas
(bactericidas)
porte); na fixação do ARN-m ao ribossomo;
por alterações no ribossomo; na fixação do
- ------
Bloqueiam a síntese Macrolídeos
ARN-t ao ribossomo (Tahcla 4.3). protéica Lincosamidas
A interferência na síntese dos ARN é ob- (bacteriostáticos) Anfenicóis
servada com as rifamicinas. Esses antibióticos Tetraciclinas
• do cloranfenicol e d
unpede a formação dos nucl o de proteínas. Esta a ã
nifesta em dos l ç o, em geral, só se ma-
nlo afetando a síntese de ADN eo- mamíferos nãoe~~ e~adas, po.is as células de
d - eARN
. . . .e sua açao, o cloranfenicol e 0. transporte. tspoem do Sistema ativo de
uanfemcol1mbem
. b . , . a síntese proté'Ica e exercem
efe1to actenostattco
, . C sobre a ma·IOna . d os ger- 'd'Os antibióticos macro l'd
1 cos e 0 ácido
fu SI ICO também se 1'.sgam a• fração 50S d ·
mes senstvets. onseqüentemente d , osson · ·b· o n-
. d él l , se a roga e b
bl 10, 1111 mdo a translocação do ARN-t
elimma1 a, a c · u a reassume a síntese prote1ca
,.
nor_mda e contmua sua rep rodução em curto oq~eando a ~nião dos aminoácidos na for~
peno o. Entretanto, ~açao . da c~dela peptídica. Esses antibióticos
.- b .o .cloranfenicol pod eexer- • o, pnmanamente, bacteriostáticos e compe-
cer uma aliao actenCida contra determinados
patógenos ~~m : om o clo ranfcni:ol e as lincosamidas na
, . . , que
d se mostram
. particularmente
gaçao pelo mesmo receptor. Dessa maneira
senstvets .a roga, tats como o Streptococcus
essas drog.as são antagônicas entre si. A toxici~
pneumomae,
u .. .
o. Haemoplzilus
. . .
influenzae e a dade seletiva dos macrolídeos para as bactérias
J'lez~sena menmgrtzdrs. Tal ação é obtida mes-
e sua pequena ação tóxica para os mamíferos
mo em concentrações habitualmente utiliza- d~vem-se ao fato de estes fá rmacos terem afi-
das em terapêutica. Eventualmente em dos mdad: p~la subunidade 50S bacteriana e pela
. 1 d , es
ma1s e eva as, a ação bactericida pode ser ob- sua nao-hgação à subunidade 60S das células
ser:ada em . outros microrganismos, como E. dos mamíferos.
coll, S. typhz e S. aureus. Esta ação bactericida As alterações no ribossomo são observa-
não tem seu mecanismo suficientemente claro das com os aminoglicosídeos. Estes antibióti-
sendo, possivelmente, resultante de defeitos n~ c?s interferem na síntese das proteínas, produ-
parede celular, em conseqüência da falha na zmdo seu bloqueio ou causando a formação
sua composição protéica. O cloranfenicol tem de proteínas erradas, dependendo da fração do
pequena afinidade pelos ribossomos 80S das ribossomo à qual se ligam. Em concentrações
células de mamíferos e plantas, o que explica subinibitórias, essas drogas se ligam à fração
sua toxicidade seletiva para as bactérias. Con- 50S, inibindo a síntese protéica ao impedirem
tudo, a síntese das proteínas das mitocôndrias o processo de acoplamento dos aminoácidos,
é similar ao ribossomo 70S, e sua inibição pe- que provoca a formação e o alongamento dos
lo cloranfenicol é responsável pela toxicidade peptídeos. Essa ação tem efeito bacteriostáti-
hematológica, com depressão medular causa- co, e é a menos importante. Em concentrações
da pela droga, mesmo em doses utilizadas em terapêuticas, os aminoglicosídeos juntam-se
à fração 30S, provocando uma distorção no
terapêutica.
As lincosamidas (lincomicina e clindami- ARN-mensageiro ligado a esta fração do ribas-
somo. Com isso, a união dos aminoácidos se
cina) ligam-se, também, à subunidade 50S,
faz de maneira diferente da codificada geneti-
agindo de modo semelhante ao cloranfenicol.
camente, originando-se proteínas aberrantes.
Entretanto, habitualmente, não se observa toxi-
Estas proteínas erradas, ao serem incorpora-
cidade hematológica com esses antibióticos. das à membrana celular, enzimas respirató-
As tetracicli nas ligam-se à fração 30S, im- rias e outras estruturas essenciais, provocam
~edindo a ligação dos ARN-de-transporte,
alterações em sua função, que levam à morte
Impossibilitando o aporte de aminoácidos e celular (p.ex., a alteração da permeabilidade
bloqueando a sín tese pro téica. Exercem ação celular ou o não fu ncionamento de enzimas
bacteriostát ica. Esses antibió ticos são t rans- respiratórias). Esta ação dos aminoglicosídeos
portados para o interio r da célula po r um causa efeito bactericida e só se manifesta nos
mecanismo ativo de transporte dependente microrganismos em atividade metabólica de
de energia e, em concentrações muito eleva- crescimento; portanto, a associação com o do-
das, podem exercer atividade quelante sobre ranfcnicol tem efeito antagônico, pois este an-
i~n~ metálicos, como o magnésio. As tetra- tibiótico, ao deter o crescimento (inibição da
ctclinas podem exercer ação tóxica sobre as síntese protéica), limita a formaçào das proteí-
de mamíferos, seja por sua afinidade
nas erradas.
r++ ou pela inibição da síntese
ácidos nucleicos. Em conseqüência da
bre a síntese do ADN, as bactérias deixam
reproduzir, e o bloqueio da síntese do ARN cau..
sa a inibição da formação de pr~teínas, a qual
Como discutido no item anterior, a síntese
é dependente dos ARN-mensagetros, ARN-de- na
de proteínas depende de ácidos ribonucléicos,
transporte, e ARN-ribossômicos. Como resul-
que codificam o molde da proteína específica,
tado dessas ações, o efeito das sulfas e da trime-
transportam aminoácidos (matéria-prima das toprima é primariamente bacteriostático.
proteínas) e elaboram sua união para formar As diaminopirimidinas, representadas pe-
a proteína de acordo com o código genético la pirimetamina e a trimetoprima, têm uma
(ARN-ribossômico). Ademais, ácidos nucléi- ação seqüencial naquela cadeia metabólica,
cos participam do sistema de mitocôndrias inibindo a ação das diidrofolato-redutases e
(ADN) c constituem o cromossomo das célu- impedindo a formação dos tetraidrofolatos. A
las (ADN -cromossômico). A síntese dos ácidos ação antimicrobiana das pirimidinas deve-se à
nucléicos fundamenta-se numa seqüência me- sua maior afinidade pela diidrofolato-redutase
tabólica de derivados do ácido fólico, da qual de diferentes microrganismos e à pequena afi-
participam diferentes redutases e sintetases, nidade pela enzima correspondente de mamí-
que podem ser inibidas por quimioterápicos feros. Dessa maneira, pequenas concentrações
sulfamídicos e diaminopirimidínicos, como a das drogas são ativas contra certos agentes in-
trimetoprima e a pirimetamina. fecciosos, causando efeito nocivo mínimo pa-
Nas células de mamíferos, o ácido fólico é
ra as células humanas. Assim, a düdrofólico-
utilizado pré-formado, entrando na constitui-
redutase de bactérias é 50.000 a 100.000 vezes
ção dos alimentos (espinafre, agrião, ervilha
mais sensível à ação da trimetoprima do que a
e outros vegetais, fígado e carnes em geral).
enzima de mamíferos; já em relaçao à enzima
As bactérias (com exceção de algumas, como
de plasmódios da malária, a diferença de seme-
P. aeruginosa, E. faecalis), os protozoários e os
lhança a esta droga é de 2.000 vezes. A ação
fungos, entretanto, são incapazes de utilizar o
da pirimetamina sobre os plasmódios (e pro-
ácido fólico pré-formado, necessitando sinte-
tizá-lo a partir do ácido paraminobenzóico vavelmente sobre o toxoplasma) ocorre com
(PABA) presente na matéria orgânica. Por ação
de redutases, o ácido fólico é reduzido a ácido Ácido para-aminobenzóico
folínico e este passa à sua forma ativa, os tetrai- diidropteridina Sintetase
drofolatos, que são co-fatores para a formação do Ácido
I. diidrofólico
de bases purínicas e pirirnidínicas, tais como
timina, adenina, guanina, metionina. Estas,
Sulfadoxina "F .d •
unindo-se a uma pentose (ribose ou desoxir- Ácido diidrofólico .. . anst ar
Pmmetamtna Roche
ribose), originam nucleosídeos (timidina, gua-
~osina, adenosina e outros), os quais, ao se
hgarem, formarão os ARN e ADN. A síntese
de timidilatos (timidina) é um dos caminhos
···-----·
I r-Redutase
do Ácido
diidrofólico

Ácido tetraidrofólico
importantes para a formação do ADN nuclear
(Fig. 4.5).
As sulfonamidas são drogas essencialmen- 1
te bact~riostáticas, e sua ação é potencializada
pela tn~etoprima. O mecanismo de ação des-
Síntese
sa ass~ct~ç.ão de antimicrobianos fundamenta- das purnas
se na .mtbtção seqüencial da síntese de ácidos
ARN
nucléicos .e de proteínas. As sulfonamidas ini-
bem ~ smt~tases que transformam o PABA l'ig. ·1.5 Metabolismo dos derivados do ácido fólico e
em áado fóhco, e a trimetoprima bloqueia as ação das sulfas c pirimidinas. Fonte: Adaptado de Smith
redutases que reduzem o ácido fólico a ácido fo- JT, Amycs SG. Br Med Buli 1984;40:42; e de Angehrn P,
desta forma, a formação dos Then R. Arzneim Forsch 1973;23:447.
o
bacteriostática, provavelmente por
enzuna de bacté- a sintese do ARN.
a~resentada para as células de
o que un~ede o uso da pirimetami-
na no tratamento de mfecções bactenanas.
·

\:\ 11.\IICROBIANOS QUE


i:\lLRITREl\1 NA REPLICAÇÃO
DO ADN-CROMOSSÔMICO Como já mencionado, a ação antimicrobia-
n~ dos antibióticos depende de sua concentra-
çao n 0 melO· no qual se situa o germe sensível.
O ADN-cromossômico
. d é formado por
Desde que em concentrações adequadas, as
d uas. cad e1as e nucleotídeos em espiral, as d.rogas age~ por diferentes mecanismos primá-
qua1s se encontram enroladas de modo forte- nos de açao que lhes dão as características de
mente apertado, a fim de ocuparem 0 menor serem bactericidas ou bacteriostáticas. Entre-
espaço na célula. Este superespiralamento do tanto, como vimos, mecanismos secundários
ADN é controlado por ação de uma enzima podem ser o fundamento principal da ação
a ADN-girase (ou topoisomerase Il). Por oca~ de um antibiótico. Os aminoglicosídeos, por
sião da divisão celular, a ADN-girase provoca e~emplo, exercem sua ação letal sobre as bacté-
uma incisão nas cadeias do ADN -cromossômi- nas por causarem defeitos em suas membranas
co, que se separam. Sob a ação de uma outra celulares, enzimas e outras estruturas metabóli-
enzima, a ADN-polimerase, forma-se uma cas, em resultado destas estruturas terem sido
cadeia de nucleotídeos complementar a cada formadas por proteínas erradas resultantes da
uma das cadeias antigas, que são ligadas a estas ação destes antibióticos em nível ribossomal.
novamente pela ação daADN-girase, voltando Concentrações elevadas de antibióticos
a ocorrer, a seguir, o superespiralamento do bacteriostáticos provocam efeito bactericida.
ADN. O superespiralamento e a replicação do Tal efeito resulta de alterações secundárias
ADN-cromossômico são também controlados provocadas por mecanismos primários, como,
pela topoisomerase IV, esta última mais especi- por exemplo, a falta de formação de proteínas
ficamente nas bactérias gram-positivas. para estruturas essenciais da célula ou por alte-
Existem várias substâncias que atuam na rações primárias ainda não conhecidas. Por ou-
replicação do ADN-cromossômico, a maioria tro lado, concentrações subinibitórias podem
causar efeitos diferentes dos obtidos com as
também mostrando-se tóxica para a célula
humana, como é o caso da mitomicina, um concentraçoes .
- terapeutlcas.
'

O efeito de concentrações subinibitórias


antibiótico antineoplásico. Dentre os antimi-
sobre a célula bacteriana pode resultar de
crobianos, as principais drogas que agem por
ações anômalas sobre os receptores das dro-
este mecanismo são as quinolonas (Tabela
gas antimicrobianas ou ser devido à interfe-
4.4). A intimidade do processo não é bem
rência em outros locais. Alguns antibióticos,
conhecida, sabendo-se que as quinolonas
em concentrações subinibitórias, reduzem
inibem as subunidades A da ADN-girase e
a capacidade de aderência das bactérias aos
as subunidades ParC e ParE da topoisome-
tecidos. Esta propriedade tem sido observada
rase IV; com isto, o ADN tem suas espirais
nas tetraciclinas, estreptomicina, cloranfenicol,
relaxadas, ocupando um espaço maior que o clindamicina e associação de sulfas com tri-
contido na bactéria. Esta ação explica o alon- metoprima. Sabe-se que a capacidade de ade-
gamento anormal das bactérias, que ocorre
sob a influência das quinolonas, e, por fim,
o rompimento da célula bacteriana. Além dis-
Tabela 4.4
Antibióticos que Inibem
so, as incisões expostas nas cadeias do ADN
Topoisomerases
induzem à produção de exonucleases, que
(Bactericidas)
podem degradar o cromossomo, com conse-
~"'-'· aorte celular. Paradoxalmente, as qui- Fluoroqulnolonas
concentração, têm ação
nts1nos está relacionada à bacteriaceae to ceUs of small boweL
nça de adesinas na superfície bacteriana, 1989; 11 (Supp1 5 ):5948-49.
7. Egusa H et ai. Exposure to subtherapeutic COtiCeJi
as quais se ligam especificamente a receptores tions of polyene anti fungais suppresses the
na superfície da célula epitelial. Estas adesinas of Candida spedcs to denture acrylic. Chemotherap,
são formadas, principalmente, pelas fímbrias (Bascl) 2000;46:267-74.
e fibrilas, que são apêndices filamentosos cur- 8. Freitas CC. Como as penicilinas e outros beta-lactl.
micos matas c lisam as bactérias. Ciência e Cultura
tos, numerosos, situados, respectivamente,
1983;35: 1121-30.
na superfície das bactérias gram-negativas e 9. Galc EE Thc nature ofthc sclective tolcicityof antibio.
gram-positivas. tics. Brit Mcd Buli 1960; 16: ll-15.
As adesinas têm composição protéica. 1o. Gaon D et ai. Classificação e mecanismo de ação dos
antibióticos. Ars Curandi 1980;( 13):8-58.
Por tal motivo, os antibióticos que interferem
li. Gcorgopapadakou NH, _Li~ FY. Penicillin-binding
na síntese protéica, seja bloqueando a síntese protcms in bacteria. Ant1m1crob Agents Chemother
seja originando proteínas anômalas, podem 1980;18:148 ·57.
alterar a formação das adesinas. Tem sido re- 12. Hitchings GH. Mechanism of action of trimetho.
latado que os antibióticos, em concentrações prim-sulfamethoxazole. J Infect Dis 19731128(Suppl):
subinibitórias, podem inibir de maneira dife- S433-36.
13. Hooper DC et ai. Mechanisms o f action and resistan-
renciada os fatores protéicos que compõem ce o f ciproAoxacin. Am 1 Med 1987;82 (Suppl4A): 12-
as adesinas. A inibição da aderência bacteria- 20.
na tem sido observada, também, com o uso 14. Kahan FM et ai. The mechanism o f action o f fosfomy-
de concentrações subinibitórias das fluorqu~­ cin. Ann N Y Acad Sei 1974;235:364-86.
nolonas, vancomicina, eritromicina e amoxi- 15. Kaji A et ai. Modc of action of antibiotics on va-
rious steps of protein synthesis. Adv Cytopharmacol
cilina. Dessa maneira, os antibióticos em con-
1981; l :99-111.
centrações subinibitórias podem atuar como 16. KJamer AS, Perkins RL. Surface manifestations of anti-
antiadesinas e exercer um papel na profilaxia biotlc-·mduccd alterations in protein synthesis in bacte-
de infecções como endocardite bacteriana ou rial cdl. Antimicrob Agents Chemother 1972;1:164-70.
infecções urinárias. É discutível, porém, a difu- 17. Lagrou K et ai. Subinhibitory concentrations o f cryth-
são deste método de uso dos antibióticos para romvcín n:duce pneumococcaJ adherence to respira-
torr cpithelial cdls in vitro. 1 Antímicrob Chemother
outras situações clínicas, considerando-se a 2000;46:717 23.
possibilidade de seleção de germes resistentes 18. l.omn V. rhc mode of action of antibiotics on gram-
Recentemente, Egusa e cols. relataram a dimi lll'g.l!ivc bacilli. Arch Intern Med 1971;128:623-32.
nuição da aderência de espécies de Cancficfa 19. Lonan V. Some cffects of subinhibitory concentra-
a dentaduras de acrílico com a exposição do tions of antibiotics on bacteria. Buli N Y Acad Med
material a doses subterapêuticas de nistatina e 1975;51: I046-55.
anfotericina B. 20. McGcc ZA ct ai. Wall-deffective microbial variants:
tcrminology and experimental design. J lnfcct Ois
1971; 123:433 38.
21. Michel Briand Y. Lc mécanísme d'action des deu.x
grandes familles d'antibiotíques: beta-lactamincs et
1. Altcrthum F. Mecanismo de ação dos antibactcrianos aminosidcs. Ann Ancsthcs Franc 1979;20:571-76.
c mccanimos de resistência. In: Trabulsi LR, Altcr 22. N<lgarajan R. Antibacterial actívities and modc of ac-
thum F. Microbiologia. 4'. cd. São Paulo:Athencu, tion of vancomycin and related glycopeptides. Anti-
2004. p. 79. microb Agents Chemother 1991 ;35:605-09.
2. Cartcr W, McCarty KS. Molecular mechanisms o f anti. 23. Ocrtcr D ct ai. Effect of chloramphenicol and thiam·
biotic action. Ann lntern Med 1966;64: 1087-113. phenicol on mitochondrial components and the po~­
.~. Car.·alhal ML, Aherthum F. Morfologia e estrutura da síblc relationsh1p to drug toxicity. Postgrad Med /.
célula bactcriana. In: TrabuJsi LR, AJterthum F. Micro- 1974;50 (Suppl 5 ):65-8.
biologia. 4'. cd. São Paulo: Atheneu, 2004. pp.7-19. 24. Rahal IJ, S1mberkoff MS. Bactericídal and bacte-
4. Cruz FS. Mecanismo de ação dos antibióticos. Ars riostatic action of chloramphenicol against mcnin·
Cvrandi 1974;7:9-25.
gcal pathogcns. Antimicrob Agents Chcmother
5. Di Mauro E ct ai. Rifampin sensitivity of the compo- 1979; 15: 13-18.
ncnts of DNA-depcndcnt RNA polymerase. Naturc 25. Reynolds PE. Structure, biochemistry and mechanism
1969;222;533-37.
of action of glycopeptíde antibiotics. Eur J Clin Mi·
6. Edmiston ~E Ir., Gohcen MP. lmpact o f subinhibitory crobiollnfcct Ois 1989;8:943-50.
concentratJOns of quinolones on adhcrcncc of entcro-
26. Rolinson GN. Os antibióticos vistos ao mkroscópio.
Folha Mt·d (Br) 1977;74:773-77.

Capítulo 4
o A o

reststencta aos antimicrobianos é um ma da resistência microbiana é particularmen-


fenômeno genético, relacionado à exis- te preocupante com os estafilococos resisten-
. · d~ genes c?ntidos no microrga- tes à oxacilina e, agora, aos glicopeptídeos; os
msmo, que codtficam dtferentes mecanismos enterococos resistentes à ampicilina e, agora,
bioquímicas que impedem a ação das drogas. aos glicopeptídeos; os pneumococos resisten-
A resistência pode ser natural, quando os ge- tes às penicilinas e, agora, às cefalosporinas;
nes de resistência fazem parte do código gené- as P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter e
tico do microrganismo, ou adquirida, quando Klebsiella, multirresistentes a beta-lactâmicos,
os genes de resistência não estão normalmente aminoglicosídeos e quinolonas; o Mycobac-
presentes no código genético do germe, e são a terium tuberculosis, multidroga-resistente; as
ele incorporados. A resistência adquirida pode espécies de Candida resistentes aos azóis anti-
ser originada em mutações que ocorrem no mi- fúngicos. Ademais, existem problemas especí-
crorganismo durante seu processo reprodutivo ficos em outros países, como a diminuição da
e que resultam de erros de cópia na seqüência sensibilidade do meningococo aos beta-lactâ-
de bases que formam o AND (ácido desoxirri- micos na Espanha, ou a resistência a múltiplas
bonucléico). A outra origem da resistência é a drogas de Shigella, na África, de Salmonella
importação dos genes causadores do fenôme- typhi, na Índia e de Vibrio cholerae, no Equador.
no, consistindo na resistência transferível. No Brasil, ao início do século XXI, a resistência
A resistência entre as bactérias causadoras de bactérias gram-positivas, com exceção dos
de infecção humana era pouco freqüente ao estafilococos produtores de penicilinase, ainda
início da era da antibioticoterapia. A expansão não atingiu grande magnitude. Ao contrário,
do problema coincide com a introdução e am- a resistência dos bacilos gram-negativos é ele-
vada entre nós, tanto no ambiente hospitalar
pla utilização de inúmeros antimicrobianos na . , .
década de 1950, agravando-se a partir de 1960, quanto no comumtano.
com a introdução dos novos antibióticos beta-
lactâmicos. A importância das substâncias an- CONCEITOS
timicrobianas no aumento do fenômeno dare-
sistência reside no seu papel selecionador dos Tolerância
exemplares resistentes, por meio da pressão
Este termo é utilizado para designar o fato
seletiva resultante de seu emprego clínico (hu-
de algumas bactérias mostrarem-se sensíveis às
mano e veterinário), industrial (conservação
concentrações inibitórias mínimas de determi-
de alimentos), comercial (engorda de animais,
nados antibióticos, isto é, sofrerem bacteriosta-
tratamento de vegetais) e experimental. O pro-
se, mas não sofrerem a ação das concentrações
blema é, sobretudo, observado no ambiente
bactericidas mínimas habituais destas mesmas
hospitalar, onde a pressão do uso destas dro-
drogas. O fenômeno tem sido registrado prin-
gas é maior.
cipalmente no estafilococo e em algumas cepas
Nos dias atuais, tanto em países desenvol-
de enterococos, pneumococos e estreptococos
nos em desenvolvimento, o proble-
37
IOUíticos.• associado ao uso de penici _
li seja sensível à ampicilina, o antibiótico não
. cefalosponnas e vancomicina. Por defi- terá ação sobre este microrganismo por ser ina.
mção, a tolerância é diagnosticada quando a de antll
tivado por beta-lactamases produzidas pelo tes já
concentração bactericida mínima (CBM) é 32 anaeróbio. A inativação por germes saprófitos }ação
~e~e~ ~~ior, às vezes mais, que a concentração locais pode ser observada, por exemplo, na fa- rnutagt
tmbttona mínima (CIM), devendo-se recordar lência da penicilina no tratamento de estrepto- cos
qu~ habitualmente a CBM é igual ou somente coccias faringoamigdalianas, em conseqüência terrn
mator em uma ou duas diluições que a CIM. da penicilinase produzida por estafilococos ou pode
Em termos práticos, a tolerância não oferece por moraxelas da microbiota da boca.
dificuldades terapêuticas para a maioria das
• • •
infecções em pacientes com imunidade preser- Reststencta
vada, uma vez que a atividade bacteriostática
da droga é suficiente para permitir aos fatores Diz-se que uma bactéria é resistente a um
imunitários do indivíduo eliminar o micror- determinado antibiótico quando o germe é
ganismo. A tolerância pode provocar efeitos capaz de crescer in vitro em presença da con-
semelhantes à resistência em circunstâncias clí- centração inibitória que esta droga atinge no um
nicas definidas, como as sepses em pacientes sangue. O conceito de resistência é relativo e
imunocomprometidos, ou as endocardites ou é enunciado em função das concentrações te-
as osteomielites, registrando-se falha terapêuti- rapêuticas possíveis de serem obtidas no san- la ba
ca da oxacilina em infecções por estafilococos gue. E isto porque a concentração sangüínea ação
tolerantes a esta droga. é muito inferior àquela alcançada em certos
.. líquidos ou tecidos orgânicos, como a bile e a
Persistência urina. Assim, uma bactéria pode ser resistente do
à concentração da droga atingida no sangue os
O termo persistência é utilizado para sig- e, no entanto, ser destruída por esta mesma beta
nificar a sobrevivência do microrganismo nos droga ao se localizar, por exemplo, nas vias não
tecidos ou líquidos orgânicos, apesar da sensi- urinárias, devido à mais elevada concentração tesa
bilidade à droga utilizada para combatê-lo. A neste local. O inverso pode ocorrer, ao se loca-
persistência pode ser devida à quantidade in- lizar uma bactéria sensível em uma região na
suficiente do antibiótico que chega ao foco de qual o antibiótico não alcança boa concentra-
infecção (p.ex., abscessos, localização menín- ção. Denomina-se resistência simples quando res
gea ou óssea); à inativação do antibiótico por o germe é resistente a uma só droga; resistên- àp
enzimas produzidas por outros germes associa- cia múltipla quando é resistente simultanea- pró
dos no local da infecção; ou à sobrevivência da mente a duas ou mais. Chama-se resistência celu
bactéria como um esferoplasto ou protoplasto, cruzada quando o mecanismo bioquímica
ou forma L, desde que o microrganismo este- de resistência a uma droga é o mesmo para
ja submetido a antibiótico que age na parede outras. Assim, por exemplo, o mecanismo de
celular e esteja situado em líquidos orgânicos resistência do Staphylococcus aureus para a pe-
hipertônicos (p.ex., persistência de Escherichia nicilina G se deve à produção de uma enzima,
co/i sensível à ampicilina em vias urinárias). A uma beta-lactamase, a qual inativa esse anti-
persistência devido à inativação do antibiótico biótico, e também a penicilina V, a ampicilina
pela ação de enzimas produzidas por micror- e a amoxicilina. As bactérias gt·am-negativas
ganismos associados no local da infecção pode podem ser, igualmente, produtoras de beta-
s~r observ~da, seja quando todos os microrga- lactamases, algumas das quais mostram ativi-
msmo~ ~st1verem envolvidos na gênese do qua- dade não só contra penicilinas, mas, também,
?ro .chmco ou quando os germes associados contra as cefalosporinas. Um outro conceito
mattvadores fizerem parte da microbiota da que precisa ser estabelecido é que, para a maio-
região. No primeiro caso, temos como exem- ria das bactérias, não são os antibióticos que
plo ~ infe~ções peritoneais causadas por mi- transformam uma bactéria sensível em res1s·

crobtota m!sta, ~ontendo o Bacteroides fragilis tente. Os antibióticos não parecem ser agentes
colJ. Nesse caso, ainda que a E. co- mutagênicos. O que pode ocorrer com o uso pres

CapítuloS
. de germes resisten
enstentes em um - Resisténcia Adquirida
Embora não sejam a popu-
!Illc:os. o.bserva-se que alguns an~r~i~~~~ A resistência ad · ·d
mento do re qum a consiste no surgi-
c:os podem ser mdutores de resistê . vários ant' . b'
6
li n meno da . ê .
restst neta a um ou
terminadas espécies bacterianas . AnCla. em de-
res1stê · lmlcro lanos
pode ser natural ou adquirida. ncla teriana originalmente nu~a população bac-
antimicro\ . senstve\ a estes mesmos
)la nos. A res· l ~ . d ..
sulta de n d"fi - IS cncta a qumda re-
Resistc11cia Natural . lo I tcaçocs na estrutura ou no fun
Clonamento (Ia cél uIa bactcriana as quais ç -
decorrentcs' de f:atores genéticos, adquiridos ao
. A resistência
d natural,
. ou intrínseca,carac-
Por mecan's
tenza uma . I mos que alteram o cromossomo
_ hctcrmmada espécie bac t enana
· b,actenano ou a(lt·
e compoe a crança genética cromoSSOmlca
• · . c ·lm e1ementos extracromos-
. . somico~ formados por segmentos de ADN, e
do mK:orgamsm?. ~ resistência natural é denommados plasmídios.
um caratcr hered1táno, transmitido ve t" ai-
mente às, células-filhas, Os plasmídios podem multiplicar-se no ci-
. .comandado por rgenes
Ic
toplasma bacteriano de maneira independente
cromossonucos, os qua1s determinam na célu- do cromossomo da bactéria e contêm genes que
la _bacterian~ ~ _a~sência de receptores para a c?nfe~em à célula características biológicas adi-
açao dos ant1b10tiCOS ou a existência de estru- CIOnais, entre as quais a expressão de resistência
turas e mec~n~sm?s que impedem a ação da aos antimicrobianos. Além de existirem de mo-
droga. A res1stenC1a natural devida à ausência do autônomo, os plasmídios podem incorporar-
do re~eptor é observada, por exemplo, entre se ao cromossomo bacteriano, neste caso multi-
os micoplasmas em relação aos antibióticos plicando-se no mesmo ritmo que este. Embora
beta-lactâmicos, já que estes microrganismos os plasmídios não sejam essenciais à vida da
não possuem parede celular, local de ação des- célula bacteriana, sua presença habitualmente é
tes antibióticos. Um outro mecanismo é a im- vantajosa para as bactérias que os possuem. Em
permeabilidade à droga, devida à existência no alguns plasmídios, existem genes que conferem
microrganismo de estruturas que impedem o propriedades metabólicas adicionais à bactéria
antibiótico de chegar a seu receptor. Assim, a (plasmídios metabólicos). Outros plasrnídios
resistência natural dos bacilos gram-negativos podem apresentar determinantes genéticos que
à penicilina G está relacionada à composição aumentam a virulência do microrganismo (plas-
própria das membranas externas da sua parede mídios de virulência), codificando a produção
celular, que impede o antibiótico de atravessar de toxinas, a aderência da bactéria, a capaci-
esta estrutura para ligar-se ao seu receptor, as dade invasiva do germe e outros fatores de
proteínas ligadoras de penicilina. A resistência virulência. Um tipo especial de plasmídio é o
natural também pode ser devida à produção denominado plasmídio conjugante, pois promo-
de enzimas que inativam o antibiótico. A de- ve a ligação física entre bactérias. A maioria das
espécies bacterianas patogênicas para o homem
terminação destas enzimas tem sido estudada,
também apresenta plasmídios contendo genes
principalmente, em relação aos antibióticos
que conferem ao germe resistência a um ou a
~eta-lactâmicos. Tanto as bactérias gram-nega-
vários antimicrobianos. Estas partículas são cha-
hvas como as gram-positivas são, naturalmen-
madas plasmídios R ou de resistência, e podem
te, capazes de produzir beta-lactamases de ori-
existir de maneira autônoma ou integrada a plas-
gem cromossômica. Na maioria das espécies,
mídios conjugantcs, quando são chamados tàto-
a quantidade de beta-lactamases produzida é
, . res de transferência de resistência (RTF).
mmtma e não provoca resistência dos germes, Além dos plasmídios, as células bacteria-
com exceção das espécies de Klebsiella, Ente- nas podem conter um outro elemento gené-
robactere Serra tia, que são naturalmente resis- tico denominado transposon (ou transpos-
tentes à ampicilina. Entretanto, o aumento da somo), constituído por partículas de ADN
produção das enzimas pode ocorrer, seja por capazes de transpor-se, dentro de uma mesm.a
cromossômica ou pela indução na célula, de plasmídios para o cromossomo e vt-
antibióticos.
ce-versa, e entre plasmídios entre si, podendo
Para a maioria dos antibióticos, a resistên.,
ainda inserir-se em bacteriófagos. Este proces-
cia por mutação estabele~e~se por ?túltipias
so de recombinação genética é conhecido com etapas, isto é, são necessanas seguidas mu-
o nome de transposição.
tações em um mesmo ge~e _pa~a que sejam
Enquanto resistência natural não possui atingidos aJtos níveis de res1stenc1a. Este meca.
grande significado prático, por ser previsível nisrno geralmente provoca baixos níveis de re-
e constante, bastando conhecer o espectro de sistência, desenvolvendo-se lentamente. Des.
ação de um antibiótico para evitá-la, a resistên- ta maneira, é possível o controle terapêutico
cia adquirida é causa de importantes proble- inicial do mutante com a elevação da dose do
mas clínicos, por ser variável. A aquisição de medicamento. Um outro tipo de resistência
resistência por urna célula bacteriana sensível por mutação é aquele que ocorre em única
é sempre decorrente de urna alteração genética etapa. Nestes casos~ o surgimento de ele~a~os os
que se expressa bioquimicarnente. A resistência níveis de resistência depende de uma un1ca ta
adquirida resulta de mutações no cromossomo mutação. Neste tipo de mutação, não há van- la
bacteriano (o que origina o surgimento de ge- tagem no e?1prego ~e dos_es mais el~va.das. do lirn
nes de resistência numa bactéria sensível) ou antimicrob1ano, po1s o mvel de res1stenc1a é
pela transferência de genes de resistência de superior às concentraç~es. te~a~êuticas das péc
urna célula para outra. As duas modalidades de drogas. Esse tipo de res1stenC1a e observado de
resistência, a mutação e a transferível, podem em relação à estreptomicina, à isoniazida, à
estar presentes na mesma bactéria. rifampicina, à dapsona e a outros medicamen- ao
tos utilizados na terapêutica de infecções por
micobactérias, e pode ser encontrado com
alguma freqüência durante o tratamento da
tuberculose e da hanseníase.
Resistência Adquirida por Mutação r eu
ou Cromossômica .
Resistência Transferível Cla

As mutações são fenômenos espontâneos, Co


A transferência de genes de uma célula
possíveis de ocorrer no momento da divisão
doadora para outra receptora se dá por meio
celular, mas que podem ser provocados por
de quatro mecanismos principais: transforma-
determinados agentes chamados mutagênicos,
ção, transdução, conjugação e transposição.
tais como os raios X, os raios ultravioleta e o
ácido nitroso. As mutações não são provocadas
'Ji·n 11sfo rlrrtrçfro
por antibióticos. A resistência de bactérias às
drogas pode surgir devido ao fenômeno da mu-
tação espontânea, sendo em geral simples (isto A transformação é um mecanismo de cap-
é, para um tipo de drogas) e podendo ser trans- tação, por uma célula receptora, do ADN solú-
mitida verticalmente para suas descendentes. vel proveniente de parte ou de todo cromosso-
A mutação é um fenômeno raro, mesmo entre mo ou plasmídio liberado no meio por uma
bactéria doadora, sendo a parte transferida qu
as bactérias, ocorrendo o surgimento de mutan- de
tes resistentes a um determinado antibiótico incorporada ao cromossomo ou a plasmídios
na proporção de um para cada 100 milhões a da célula receptora. Em condições naturais, a
um para cada lO bilhões de células que se re- transformação pode ocorrer quando uma bac-
p.roduzem. Os mutantes resistentes geralmente téria sofre morte por lise e o seu ADN livre no
tem menor capacidade de sobrevivência que meio ambiente é captado por outra. Contudo,
~cepas normais, apresentando ritmo de cres- a transformação parece ser um mecanismo de
cunento mais lento, menor resistência a varia- pouca importância na aquisição de resistên- pe
ç~s de pH, maior sensibilidade à competição cia em condições naturais. Habitualmente, só da
biológica e habitualmente desaparecem com ocorre entre bactérias da mesma espécie, já ten-
0
da população microbiana sensível. do sido observada entre hemófilos, neissérias,
Pos
aio denominadas defectivas. estafilococos e estreptococos, mas carece de im- cor.
portância prática.
chamados fatores R e, fi.-..
transferência de
de uma bactéria para outra sen~~ genes de resistência para dois ou três
bacteriófagos. Os bacter · anti ióticos,_sendo possível o encontro de e-
nes p~ra resistência a até 1O tipos de droggas
c
161agos ,
.
. o ADN b actenano para sua pró .
pr1a A resistência po 1 'd '
_ . r P asmi tos R, ·
conjugativos
iol e, neste processo , podem incor-
JOI'8f ao genoma das novas partículas virais ~Au n_ao-conJugativos, é conhecida como resis-
:nc~a plasmidial, ou resistência extracromos-
fragmentos de. ADN cromossômico
. ou pl ·
asmt- ~omiC~, ou resistência infecciosa. A resistência
dial da bacténa parasitada, contendo genes d m~ec~lOSa ou extracromossômica é observada,
. c.Ao infectarem uma nova bacténa,
resistência. ·e
pnnctpalmente, entre os bacilos gram negati-
os bacten6tagos podem, então, introduzir nes- vos, gonococo, B. fragilis e enterococo, poden- •

ta célula a característica de resistência da célu- do ocorrer :~tre b~ctérias da mesma espécie


la precedente. A transdução é um m ecanismo ou entre espectes e generos diferentes, e até mes-
limitado de transferência d e resistência, pois mo entre gram-negativos e gram-positivos.
ocorre somente entre bactérias da m esma es- . Na atualidade, a conjugação constitui o
pécie. A transdução d e gen es cromossômicos m a1s freqüente processo de resistência bacteria-
de resistência n ão tem importân cia prática, na aos antimicrobianos em hospitais, favoreci-
porque só casualmen te se dará a in corporação do pela p ressão seletiva do uso dessas drogas
ao fago de fragm entos d e ADN cromossômico n esse ambiente.
com genes de resistência. Já a transdução de ge-
nes de resistên cia localizados em plasmídios é Transposição
geralmente muito eficaz, sobretudo quando os
plasmídios são m u ito pequenos. É o que ocor- Denomina-se transposição, a transferên-
reu nos estafiloco cos, que adquiriram resistên- cia de genes de um plasmídio para outro, pa-
cia à penicilina G po r este mecanismo. ra o cromossomo ou para um bacteriófago,
bem como do cromossomo para plasmídios,
Conjugação dentro de uma célula. Essa transferência se dá
através de transposons. Diferentemente dos
A conjugação é um mecanismo de transfe- plasmídios, os transposons não são capazes
rência de material genético de uma célula bac- de se replicar independentemente. Os transpo-
teriana viável para outra, através do contato sons, ao se incorporarem aos plasmídios ou
físico entre elas, realizado por u ma organela, ao cromossomo bacteriano, podem m anter-se
denominada fímbr ia sexu al, ou diretamente estáveis e replicar-se junto ao ADN receptor.
pelo contato célula a célula. A fímbria é for- Por serem pequenos fragmentos de ADN, os
transposons, habitualmente, transportam pou-
mada pela bactéria d oado ra, q ue possui um
cos genes e, por isso, em geral, codificam resis-
plasmídio conjugativo, ocor rendo a passagem
tência simples ou resistência para d uas ou não
deste plasmídio para a célula receptora, sem
mais do que três drogas. Vários grupamentos
que haja perda do caráter pela célu la doadora,
de antibimicrobianos já foram envolvidos nes-
devido à replicação do AD N plasmidial. Esta
se processo de aquisição de resistência, como
tra~sferência de plasm ídios co nj u gativos por
os aminoglicosídeos, sulfonamidas, eritromici-
me10 de fímbrias é habitualmente observada
na, cloranfenicol, ampicilina e trimetoprima.
;ntr~ os bacilos gram-negativos. Já a transfe-
ência pelo contato célula a célula é observada
entre os cocos gram-positivos ( estreptococos, en -
Resistência Induzida
teroeocos e estafilococos), e resulta da secreção A indução enzimática é um fenôm eno
~célula d~adora de uma substância chama- conhecido entre os sistemas celulares, con-
feromôruo, que provoca a adesão e a agre- sistindo na produção, pela célula, de um
célula doadora às células receptoras, determinado elemento, quando submetida à
dos plasmídios
ação de um outro elemento. A indução é um
conjugativos que
genético e resulta da desrepressão ga por enzimas; alteração da perme
(hõe~ação) de genes responsáveis por uma de- bacteriana à droga; alteração de sistemas
termmada característica da célula que estavam transporte na célula; retirada ativa da droga
reprimidos por um outro gene produtor de do meio intracelular (efluxo); alteração do re.
uma substância repressora. A cefoxitina c as ceptor da droga; modificação do sistema meta-
carbapenemas

(imipeném e meropcném) cons- bólico ativo para a droga e síntese devias meta.
tltuem os mais potentes antibióticos indutores bólicas alternativas.
de resistência, dcsreprimindo a produção dt·
. , .
heta-lactamases em alguns microrganismos. Inativação Enz1mat1Ca
As cefalosporinas da terceira geração, as urci-
dopenicilinas, as amidinopenicilinas e o ácido A inativação enzimática da droga, por
clavulànico mostram-se indutores menos po- meio do bloqueio ou modificação da estrutu-
tentes na pr<Hica clínica, enquanto a indução ra do anlimicrobiano por enzimas, é o meca-
de resistência pelo aztrconam, pelo sulbactam nismo mais importante de resistência micro-
c tazobactam, c pelas cefalosporinas da quarta biana. A destruição enzimática dos antibió-
geração é mínima. A resistência induzida pelos ticos bcta-lactâmicos por enzimas denomi-
antibióticos beta-lactâmicos é variável com a nadas beta-lactamases é a causa principal de
concentração da droga; alguns antibióticos só resistência a estes antibióticos. Estas enzimas
demonstrando a indução enzimática em altas são, freqüentemente, produzidas por bacté-
concentrações, como, por exemplo, as cefalos- rias gram-positivas e gram-negativas, e hidro-
porinas da terceira geração, enquanto a cefoxi- lisam a ligação amida do anel beta-lactâmico,
tina e o imipeném são indutores de resistência causando a destruição irreversível da ativida-
mesmo em concentrações subinibitórias. A re- de antibacteriana destes antibióticos. Além
sistência induzida pelos antibióticos beta-Jactá- de causar a resistência do mircorganismo ao
micos entre os bacilos gram-negativos resulta beta-lactâmico utilizado para seu combate, a
da desrepressão da síntese de beta-lactamases, produção de beta-lactamases pode interferir
conseqüente à interação entre o antibiótico e na sobrevivência de outros microrganismos,
o repressor, dentro da célula. A desrepressão sensíveis ao antibiótico, quando o germe pro-
induzida é reversível com a retirada da droga. dutor da enzima se encontra presente como
A beta-lactamase induzida pode antagonizar parte de uma microbiota mista. É o que pode
não só a ação do antibiótico indutor, mas tam- ocorrer na orofaringe, quando o estreptococo
bém a de outros beta-lactâmicos, como ocorre do grupo A permanece nas amígdalas mesmo
com a cefoxitina. Sendo assim, as novas cefalos- após o tratamento com penicilinas G ou V às
porinas e outros novos beta-lactâmicos são ca- quais é sensível, devido à inativação do anti-
pazes de causar resistência para si próprios e biótico por beta-lactamases produzidas por
resistência cruzada para outras cefalosporinas estafilococos ou moraxelas, ou bactérias anae-
da primeira, segunda e terceira gerações, para
róbias, presentes na microbiota amigdaliana.
as penicilinas e para outros antibióticos beta-
Os estafilococos são os principais patóge-
lactâmicos. Recentemente, Ogle e col. também
nos gram-positivos produtores de beta-lacta-
relataram a aquisição de resistência de origem
A o ' mases, as quais são adquiridas por mutação ou
cromossom1ca entre esttrpes de Pseudomonas
transferência de plasmídios, e são basicamente
aeruginosa ao norfloxacino e ao ciprofloxacino,
do tipo penicilinase. Raras cepas de enteroco-
durante a terapêutica com estas quinolonas.
cos são também produtoras de penicilinase.
Bacilos gram-negativos (Pseudomonas,
E. coli, Klebsiella, H. influenzae e outros) tam-
bém são produtores de beta-lactamases, ha·
. Os ~ecanismos genéticos que codificam a bitualmentc adquiridas por conjugação de
resi~tê.ncJa ~acteriana se exteriorizam ante os plasmidios ou transposons, podendo inativar
lllltimicrobianos por seis principais mecanis- tanto as penicilinas (penicilinases) quanto
.cos de ação: inativação da dro- as cefalosporinas (cefalosporinases), e até os
monobactâmicos e as carbapenemas. Descre-
lo B• J'lç..aml' 'fi
~· JS, ven ca-se que mais de 90% .:~-.
. . gram-negati- cepas desse germ d . uaa
sobrevários t1pos de antim'b 1 ro- só · e pro uzem enz1mas cromos-
As beta-Iactamases dos hemófilo _ . mtcas
. com ação contra a ma1ona
. . dos anti-
. ili' _ . . s sao bI 6 hcos beta-lactâ ·
pemc nase ~ sao tmbidas pelo ácido inib'd . micos, podendo ser ou não
ruc:o. e estes
_ d microrganismos
.. . são sensi-
, AI ~ as pelo ácido clavulânico e o sulbactam.
veis à assoc1açao e p:mct1mas com inibidores . gb mas cepas de enterococo podem produ-
de beta-lactamases e as) cefalosporinas (exceto ~I~ ~ta-l.actamases do tipo penicilinase, que
. .
as da pnmetra geração . étrao mattvar a ampicilina· O M. t uberculosts .
As enterobactérias dos gêneros Citrobac- '.naturalmente, produtor de beta-lactamases
ter, Enterobacter, Serratia, Providencia (grupo ativas contr~ ~enicilinas e cefalosporinas.
CESP) e Morganella podem ser produtoras de . As bactenas podem produzir enzimas do •
tipo adeniltransferases, nucleotidiltransferases
beta-lactamases de origem cromossômica ca-
e f~sfotransferases, que inativam os aminogli-
pazes de hidrolisar penicilinas, cefalosporinas
c~sld~os. As enzimas inativadoras dos amino-
e monobactâmicos, não sendo inibidas pelos ghcosideos são codificadas em genes situados
inibidores de beta-lactamases. Estas beta-lac- em transposons, localizados no cromossomo
tamases de origem cromossômica são induzí- e e~ plasmídios, e a capacidade de sua pro-
veis, podendo surgir no curso da terapêutica duçao pode ser adquirida pelo fenômeno de
com penicilinas e cefalosporinas, sobretudo da conjugação. Algumas das enzimas inativado-
terceira geração. Os microrganismos produto- ras de aminoglicosídeos são amplamente dis-
res destas enzimas habitualmente são sensíveis tribuídas entre as espécies bacterianas, sendo
às carbapenemas e às cefalosporinas da quarta produzidas por microrganismos gram-positi-
geração. Por outro lado, bactérias do gênero vos e gram-negativos. Em geral, a resistência
Klebsiella, com alguma freqüência, podem pro- a um aminoglicosídeo se estende aos demais;
duzir beta-lactamases chamadas de espectro mas, na dependência da enzima produzida,
estendido (conhecidas pela sigla em língua in- a resistência pode não ser cruzada, e, assim,
glesa ESBL), que atuam sobre penicilinas, ce- é possível o encontro de Pseudomonas aerugi-
falosporinas (incluindo as da quarta geração) nosa resistentes à gentamicina e sensíveis à to-
e monobactâmicos, mantendo sensibilidade às bramicina. Especialmente com a amicacina, a
carbapenemas e à cefoxitina. Menos freqüente- resistência cruzada pode não ocorrer.
mente, as ESBL são produzidas por bactérias Também hoje em dia está estabelecido
dos gêneros Citrobater, Enterobacter, Serratia, que o principal mecanismo de resistência ao
Pro teus e a E. coli. As ESBL têm origem em plas- cloranfenicol se dá por inativação enzimática,
mídios e podem ser inibidas por substâncias devido à presença, nas bactérias resistentes,
inibidoras de beta-lactamases e, assim, os mi- da cloranfenicol-acetiltransferase de origem
crorganismos produtores podem ser sensíveis plasmidial. Sob a ação enzimática, o antibióti-
• • •
co modificado perde a capacidade de ligar-se
a assoc1ação piperacílina/tazobactam ou ttcar-
cilina/clavulana to. ao ribossomo bacteriano, deixando, assim, de
Bacilos gram-negativos não fermentado- exercer a atividade antimicrobiana. A resistên-
res de glicose, tais como Pseudo monas aerugi- cia ao cloranfenicol se manifesta igualmente
nosa, Stenotrophomonas maltophilia e Acine- para o tianfenicol e tem sido observada mais
t~bacter baunuumii e A. lwoffii, isolados em
freqüentemente em bacilos gram-negativos
dtferentes países, inclusive no Brasil, podem causadores de infecções hospitalares. Epide-
mostrar resistência aos beta-lactâmicos, in- mias de febre tifóide, causadas por uma cepa
de S. typhi, albergando um plasmídio media-
~luindo as carbapenemas, pela produção de
dor da produção da cloranfenicol-acetiltrans-
( eta-lactamases de origem cromossômica
ferase, foram referidas em alguns países (Mé-
chamadas metaloenzimas) ou por modifi-
xico Peru), mas a maioria dos isolamentos
cações de canais porínicos. As enzimas com dest~ germe em nosso país mantém sensibili-
ctraderisticas de carbapenemases não são
dade à droga. O cloranfenicol também perma-
im'bidores de beta-lactamases.
nece como uma das principais drogas para o
beta-lactamases pe-
. .do B. f!agilis, visto ser excepcional e com isto havendo o bloqueio da
sem Slgndicância clínica o encontro de resis- das drogas em seu local de ação.
tência a este antibió tico entre os microrganis-
mos anaeróbios.
Alteração de Sistemas
Bactérias gram -positivas e an aeróbias de Transporte na Célula
pod em ficar resistentes à lincomicina e à clin-
d am icina devido à inativação enzimática por A passagem dos antibióticos aminoglieo-
uma lincosam ida-nucleotidiltransferase, codi- sídeos através das mem bran as bacterianas es.
ficada geneticamente em plasmídios. tá associada à d iferença de p otencial elétrico
existente entre o exterior e o interior da célula.
Alteração da Permeabilidade às Drogas Estes antibióticos têm carga elétrica positiva e
são transportados p ara o meio interno celular,
Muitos antibióticos altamente tóxicos que tem carga elétrica negativa, pela diferença de
para as bactér ias gram-positivas, como, por potencial nas duas faces da membrana. O trans-
exemplo, a penicilina, só exercem ação contra porte ativo dos aminoglicosídeos é dependente
os bacilos gram-negativos em concentrações de energia, a qual é derivada da passagem de elé-
muito elevadas. Um dos mecanismos envolvi- trons, usando oxigênio ou, alternativamente, ni-
dos nesta resistência natural reside na impos- tratos, como um terminal receptor. A passagem
sibilidade de o antibiótico atingir o seu local dos aminoglicosídeos para o interior das célu-
de ação, por ser incapaz de atravessar a mem- las só é realizada, portanto, em condições aeró-
brana externa lipopolissacarídica dos germes bias necessárias à geração do fluxo de elétrons.
gram-negativos. A resistência por alteração Isto explica a diminuição da atividade destas
na permeabilidade adquirida por mutação drogas em condições anaeróbias e a resistência
passou a ter, atualmente, grande importância natural das bactérias anaeróbias, as quais não
ao se descreverem estirpes de Staphylococcus dispõem deste sistema de transporte. A resistên-
aureus resistentes ao glicopeptídeos. Inicial- cia aos aminoglicosídeos pode resultar de muta-
mente referidos no Japão, em 1996, com o iso - de
ções que afetam o m etabolismo energético da
lamento de uma amostra com sensibilidade co
membrana, desta m aneira diminuindo a dife- o
diminuída à vancomicina, foram a seguir des- rença de potencial através da membrana e redu-
critos nos EUA e, atualmente, vêm sendo en-
zindo a penetração dos antibióticos. A alteração
contrados em outras regiões. Tais estafilococos
no transporte dos aminoglicosídeos é, freqüen-
mostram-se resistentes aos glicopeptídeos por
temen te, responsável pela resistência adquirida • A
apresentarem espessamento da parede celular,
da P. aeruginosa a estas drogas. Menos comumen-
resultante do aumento de sua síntese provoca-
te, este mecanism o tem sido relatado também
da por maior número de proteínas ligadoras
de penicilinas. em enterobactérias. Alterações no transporte
ativo para o seu recepto r constituem também o
A resistência devida a alterações na per-
mecanismo d e resistência para a ciclosserina e
meabilidade promovida por genes plasmidiais
a fosfomicina, observada em mutantes de baci-
é pouco freqüente. Sua ocorrência é referida
los gram -negativos. O surgimento espontâneo
na P. aeruginosa resistente a antibióticos beta-
d e mutan tes resistentes à fosfomicina é observa-
lactâmicos, ao doranfenicol e em cepas de E.
do com facilidade, levando à alteração do meca-
co/i e de Haemophilus influenzae resistentes ao
nismo de transporte. E.
cloranfenicol. É, também , atribuída a raras ce-
S.
pas de pneumococo, apresentando resistência
m últipla. O mecanismo da imper meabilidade Retirada Ativa da Droga do Meio Intra-
celular (Efluxo)
às drogas pode ser um dos fatores responsáveis
pela resistência de estafilococos à meticilina (e
Isoxazo~ilpe?icilinas), dos germes anaeróbios A resistência às tetraciclinas é m uito co-
aos antibiót~cos beta-lactâmicos, e dos bacilos mum en tre os bacilos gram-negativos entéri-
sram-negativos às quinolonas. Resulta d e alte- cos por tad o res de plasmídios R conjugativos.
nas porinas das membranas externas, Além d as enterobactérias, p lasmídios com tib
gen es d etermin an tes de resistên cia às tetrad -

Capatulo
em H. inftuenzae.
fragilis, S. aureus, Ente- de menor im à ·
produç- d port nela na ação do antibiótico,
S. pyogenes, S. agalactiae (g _ afinid :o e ~ma PBP adicional com pequena
gtmo"hoeae, N. meningitidis e Vib~ ào a e de ~~g~ção ao antibiótico e modifica-
d . ' no Ç na const1tu1ção d PBP 1 . .
Os genes etermmantes de resistência antibiót' . . a. a vo pnmáno do
lco. A reslstencla por modificação de
• :lir1as se expressam fenotipicamente, receptor (PBP) e, 0 prmc1pal
. .
,nnapalmente pe1a pro~uçào de proteínas lo- · • mecanismo de re
calizadas na membrana
. Citoplasmática que pro- :l~t::!a· ~~s estafilococos à ação da oxacilin~
JJ10vem o eti uxo, 1sto é, a saída das tetracidinas d tlclhna (e, portanto, às cefalosporinas), e
0 pneumococo à ação das penicilinas.
da célula. Esse bombeamento ativo do antibióti-
co é dependente de energia ligada à movimen- Outro receptor que pode sofrer alterações
· ·
em sua constitUição decorrentes de mutações
tação de prótons, funcionando as proteínas d
e~ genes cromossômicos, é o ribossomo bacte~
resistência como bombas de efluxo, transportan~ nan?. Modificações ou a ausência de proteínas
do as tetracidinas para fora da célula. As bombas do nbossomo resultam em resistência aos ma-
de efluxo não são específicas e podem fun cionar crolídeos, ~s lincosamidas e aos aminoglicosí-
para antibióticos de classes diferentes. Assim, a d.eos. A res~stência por alterações em proteínas
resistência por etluxo é a causa da resistência in- nbossoma1s tem sido descrita em mutantes de
trínseca natural do Bacteroides fragilis às fluoro- gonococos, enterococos, estafilococos, pseudo-
quinolonas. Esse mecanismo também é comum monas e enterobactérias, mas tem pouca im-
na resistência de estafilococos e pneumococo portância clínica, com exceção da resistência à
aos macrolídeos, em mutantes do Streptococ- estreptomicina observada no M. tuberculosis e
cus pneumotziae, P. aeruginosa e enterobactérias em bacilos gram-negativos.
em relação às fl uoroquinolonas. Nas bactérias A resistência aos poliênicos (anfotericina
gram-negativas, o mecanismo de efluxo pode B e nistatina) é rara. Algumas cepas de Can-
servir de resistência a múltiplos grupamentos dida sp. e C. neoformans, isoladas de material
de antibióticos, como quinolonas, cloranfeni- clínico ou mantidas em laboratórios, apresen-
col, eritromicina e antibióticos beta-lactâmicos. tam mutações cromossômicas que codificam
O mecanismo de efluxo está, também, envolvido a ausência ou a diminuição do ergosterol na
na resistência dos fungos aos azóis antifúngicos, membrana, ou a formação de esteróis modifi-
tais como o tluconazol e o itraconazol. cados, com menor afinidade de ligação aos po-
liênicos. A resistência às quinolonas resulta de
f Alteração do Receptor da Droga mutações em genes cromossômicos, não sendo
conhecida resistência mediada por plasmídios.
A resistên cia aos an tibióticos por altera- Em conseqüência, formam-se ADN-girases
ções no seu receptor geralmente é adquirida modificadas, às quais não mais se ligam os an-
timicrobianos ativos. A resistência dos germes
por mutação cromossôm ica, sendo pouco fre-
gram-negativos a estas drogas ainda é pouco fre-
qüente a participação de plasmídios, tanto en-
qüente na clínica, embora venha aumentando
tre as bactérias gram-positivas como entre as
entre P. aeruginosa, Klebsiella, Citrobader, Ser-
gram-negativas. A resistência aos antibióticos
ratia, e, mesmo, H. influenzae. Entre os estafilo-
beta-lactâmicos, observada em cepas mutantes
cocos, porém, é cada vez mais freqüente o isola-
de N. gonorrhoeae, H. influenzae, P. aeruginosa,
mento de exemplares resistentes a estas drogas.
E. co!i: Streptococcus pneumoniae, E. faecium,
S. mrtrs (grupo viridans), Clostridium perfrin- Modificação do Sistema .Nlctabólico
gens, pode ser devida à diminuição da afinida- Ativo para a Droga c Síntese de Vias
de destes antibióticos pelas proteínas ligadoras
Metabólicas Alternativas
de penicilinas (PBPs), sítio natural de ação dos
beta-lactãmicos. Essa diminuição da afinidade A resistência natural às sulfonamidas• e à
pode resultar de quatro tipos de alterações nas trimetoprima, mediada por genes cromossoml-

ausência ou diminuição no mutante cos é encontrada na P. aeruginosa, resultando de


principal PBP de ligação do an- im~ermeabilidade às drogas, e entre as bactérias
aumentada de uma PBP
~aeróbias (Bacteroides, Clostridium, Fusobacte-
f) Perda da capacidade de sintetizar a
num), devido à diminuída sensibilidade da dii-
zima timidiJatosintetase, tornando o germe
drofolato-redutase destes microrganismos a estas
pendente de fontes exógenas de timina ou tiJni..
drogas. A resistência adquirida às sulfonamidas c
di na c, assim,. insensí~el ao efeito seqüencial das
à trimetoprima é encontrada com freqüência em
sulfas c da tnmetopnma, relatado ern isoladOs
agentes isolados de material clínico, especialmen-
de 11. influenzne, S. aureus e enterobactérias.
te as entcrobactérias, podendo ter origem em
]á a resistência ao metronidazol e a outr
mutação cromossômica ou adquirida de plasmí- nitroimidazólicos resulta de dois mecanisrn~s
dios, c está relacionada ao metabolismo do ácido mediados por genes cromossom1cos: dirninuj.s
A •

fólico c à síntese de ácidos nucléicos.


ção ou ausência da penetração da droga e dimi-
A síntese dos ácidos nucléicos fundamen- nuição da nitrorredução. A resistência a essas
ta-se numa seqüência metabólica de derivados drogas foi identificada entre mutantes de ger-
do ácido fólico, da qual participam diferentes mes anaeróbios e protozoários, mas sua impor-
rcdutases e sintetases que podem ser inibidas tância clínica é insignificante na atualidade.
por quimioterápicos sulfonamídicos e diami- A resistência primária dos fungos leveduri-
nopirimidínicos (ver mecanismo de ação dos formes à flucitosina é pouco freqüente. Entre-
antimicrobianos, Capítulo4). Inúmeros micror- tanto, o surgimento da resistência durante
ganismos podem desenvolver resistência a estas tratamento de infecções pelo Cryptococcus neo-0
drogas por apresentarem modificações neste sis- Jonnans e Candida albicans é muito comurn,
tema enzimático pelos seguintes mecanismos: resultando de indução de mutantes resistentes
a) Produção de diidropteroato-redutase pelo quimioterápico. O mecanismo da resis-
modificada, apresentando menor suscetibilida-
tência parece relacionar-se à diminuição da
de à inibição pelas sulfonamidas, encontrada
permeabilidade à droga e à perda da ação enzi-
em mutantes . de E. coZi, gonococo, pneumoco- mática das desaminases.
co c memngococo.
b) Produção de uma düdropteroato-sinte- RESIST~NCI.A NOS
tasc adicional à normalmente existente, a qual
PRINCIPAIS GRUPOS BACTEntANOS
é altamente resistente à inibição pelas suJfona-
midas e que mantém o metabolismo dos fala- Estafilococos
tos, observada nas enterobactérias.
c) Produção de diidrofolato-redutase com
menor afinidade peJa trimetoprima, referida A resistência dos estafilococos aos anti-
em mutantes ou presente em genes plasmi- microbianos é extrem amente difundida em
diais de E. co/i, Proteus, Klebsiella, estafilococos todas as partes do mundo. No meio comuni-

e menmgococo. tário, mostram elevada resistência (acima de
d) Síntese de uma via metabólica alternati- 80%) às penicilinas G e V, à ampicilina e à
va, com a produção de dois tipos de diidrofo- amoxicilina. No ambiente hospitalar, a situa-
lato-redutase, uma das quais não é inativada ção é a inda mais dramática, pois se soma ais-
pela trimetoprima e passa a comandar a sínte- to a elevada resistência à oxacilína e às cefalos-
se dos tetraidrofolatos quando a outra reage porinas da primeira e segunda gerações (em
com a droga. Este mecanismo é codificado em alguns hospitais, superior a 50%). Estes estafi-
genes plasmidiais, e é a mais importante cau- lococos receberam a denominação de MRSA
sa da resistência em enterobactérias. O único ou ORSA (Staphylococws aureus meticilina
exemplo de via metabólica alternativa de ori - ou oxacilina-resistentes). Freqüentementt',
gem cromossômica foi encontrado em um mu - os estafilococos penicilina-resistentes mos-
tante do Ellterococcus faecalis. tram-se também resistentes a macrolídeos,
d e~_Hiperprodução de diidrofolato-redutase aminoglicosídeos, tetraciclinas, mupirocina e
; ~ ~~~droptero~to-sintetase, superando o efei- co-trimoxazol pelos mecanismos bioquímicas
~In~I dor da tnmetoprima e das sulfas iden- referidos. Os glicopeptídeos (vancomicina e
11~0a em mut~ntes de E. co/i, pneumo~oco c teicoplanina) são a opção terapêutica nesses (
~"'"" COC:CUS faeaum. casos. Entretanto, a partir de 1996, foram des- -
c
critos Staphylococcus aureus com diminuição
(
Pneumococo
a
ICOlOOS com resis-
à vancomicina) ou GISA à a ~ resistência do Streptococcus pneumoniae
com resistência . intermediár'Ia ve ~: das .penici_linas constitui problema gra-
.eo:s J. A partir de 2002, foram S I E vános patses, especialmente África do
II,A\..v..,, nos EUA, S. aureus com eleva- ut, spanha, França, EUA, Coréia do Sul e no
les e europeu O · 1 .
da resistência à vancomicina e à teicoplanina ten , . . Iso amento de estirpes resis-
(CIM ~32mcglml), conhecidas como VRSA tes e m~uor no ambiente hospitalar do que
na comumdade·' porem, , regtstra-se
· o achado
ou GRSA. Estas estirpes de estafilococos têm d e 50% ou
. · de amostras de pneumococo
. mats
seu mecanismo de resistência relacionado ao
espessamento da parede celular ou ao aprisio- resls.tente .Isoladas de pacientes com infecções
resptr~tónas ou meníngeas que chegam para
namento das drogas pela hiperprodução de •

componentes da parede. a~endrrnento médico naqueles países. A resistên-


Cia à .penicilina
,. . G expressa, da mesma maneira
Os estafilococos resistentes aos glicopeptí- )

a reslstencJa à ampicilina, à amoxicilina e às


deos têm como alternativas terapêuticas ases-
cefalosporinas da primeira geração. Conceitu-
treptograminas (quinupristina/dalfopristina),
almente, consideram-se sensíveis à penicilina
as oxazolidinonas (linezolida) e a combinação
os p~eu~~cocos com CIM s; 0,06 mcglml;
da vancomicina com um antibiótico beta-lac- r~sistencJa mtermediária (RI), quando a CIM
tâmico antiestafilocócico. Situa-se entre 0,1 e 1,0 mcg/ml e resistência ele-
vada (RR) quando a CIM é > 2 mcg!ml. Fre-
Enterococos qüentemente, os pneumococos com elevada
resistência à penicilina o são também a outros
Atualmente, os enterococos (Enterococcus antirnicrobianos, configurando o S. pneumo-
faecalis e E. faecium) têm pequena sensibilida- niae multirresistente. Os pneumococos com
de aos aminoglicosídeos e à penicilina G, mo- elevada resistência às penicilinas freqüente-
derada sensibilidade à ampicilina e ao cloranfe- mente mantêm a sensibilidade às fluoroqui-
nicol, mas são bastante sensíveis aos glicopep- nolonas antipneumocócicas (levofloxacino,
tídeos, embora não raramente ocorram cepas moxifloxacino, gatifloxacino) e aos glicopep-
hospitalares resistentes à vancomicina. tídeos. Dessa maneira, essas drogas represen-
Enterococcus faecium e E. faecalis mostram- tam alternativas terapêuticas para infecções
se resistentes à vancomicina devido à existên- causadas por essas estirpes resistentes: as fluo-
cia de um gene, denominado Van A, presente roquinolonas, para as infecções respiratórias,
em um plasmídio transmissível. Outros genes e a vancomicina e a teicoplanina, para as infec-
chamados Van B e Van C (de origem cromos- ções sistêmicas. Em relação às meningoencefa-
sômica) também conferem resistência a cepas lites causadas por pneumocócos com elevada
de enterococos à vancomicina. Entretanto, per- resistência, a associação da vancomicina com
manecem sensíveis à teicoplanina. A resistência a ceftriaxona apresentou sinergismo. A resis-
dos enterococos à vancomicina e à teicoplani- tência intermediária à penicilina não oferece
~a encontra-se em expansão em vários países, dificuldade para o tratamento de infecções
Ja sendo também verificada entre nós. respiratórias ou sistêmicas pelo pneumococo,
Além da resistência aos beta-lactâmicos, visto que as doses usuais ou em ligeiro excesso
aos aminoglicosídeos e aos glicopeptídeos, os de penicilinas são adequadas para promover
enterococos multirresistentes são insensíveis níveis superiores ao limite desta resistência.
a~ cloranfenicol, tetraciclinas, eritromicina e No entanlo, a resistência intermediária pode
• rifamp1cma,
· · variando seu isolamento com ca- influenciar a ação terapêutica das penicilinas
racterísticas locais. As alternativas atuais para nas meningites pncumocócicas, pois a concen-
0
tratamento de infecções por enterococos re- tração dessas drogas não atinge o pneumoco~o
RI quando está situado nas meninges. ~essa cir-
às penicilinas e glicopeptídeos são o
cunstância, as cefalosporinas da terceira gera-
a quinupristina/dalfopristina e
ção mostram-se adequadas para o tratamento.
de pneumococos com tência do gonococo às
ICla à penicilina é, ainda, pouco à produção de beta-lactamases ou por
mas a resistência intermediária vem nas protefnas ligadoras de penicilinas
aumentando nos últimos anos, sobretudo em A resistência da Neisseria menltl
grandes centros urbanos como Rio de Janeiro, ação da penicilina surgiu na década de 1
São Paulo, Salvador e Florianópolis. e, habitualmente, não era observada para altas •
concentrações da drog~. Contudo, essa resis. mats
Estreptococos tência vem sendo dc~cr~ta ~om freqüência em 0 oscoli

Portugal, Espanha, Fmlandta, Canadá e outros


na
Os estrcptococos bcta-hemolíticos perma- países, nos quais é recomendado que a terapêu.
necem sensíveis à ação dos antibióticos beta- tica das mcningocncefalites meningocócicasse.
lactâmicos, c a bcnzilpenicilina continua a ser a ja realizada preferencialmente com ceftriaxona
droga de escolha para o tratamento de infecções ou cefotaxima. A resistência do meningococo aunl
causadas por estes microrganismos. Este fato se dá sobretudo por modificações nas PBPs. de
talvez encontre explicação na incapacidade de No Brasil, desconhece-se a resistência do me- for a
estes microorganismos produzirem beta-lacta- ningococo às penicilinas. pela
mascs. Contudo, estirpes mutantes de Strepto- • lc<>l
.

coccus pyogenes podem apresentar reststencta


A o
Hacmophilus influenzae mui
a tetraciclinas, cloranfenicol, cotrimoxazol, eri- cida
tromicina c a outros macrolídeos, podendo ou A resistência do H. influenzae à ampicili-
não manter a sensibilidade à clindamicina. Nos na em diferentes partes do mundo situa-se
cstrcptococos do grupo viridans (Streptococcus entre 1Oo/o e 50%, predominando em estirpes
mitis, S. mutam, S. smzguis e outros), a resis- do sorotipo B, produtoras de beta-lactamases
tência à penicilina é encontrada em diferentes mediadas por plasmídios. Essas estirpes, habi-
países (África do Sul, Argentina, Eslováquia, tualmente, mostram-se sensíveis à associação
Espanha, EUA), com freqüência variável de da amoxicilina com ácido clavulânico, às ce-

4% a 45%. É possível que o aumento da resis- falosporinas da segunda e terceira gerações, as
tência dos estreptococos viridescentes venha a e à azitromicina. Além dos beta-lactâmicos, as
'

se tornar um problema emergente no futuro o H. influet~zae adquiriu também resistência


também entre nós, comprometendo a eficácia às tetraciclinas, cloranfenicol, rifampicina e as
'

da terapêutica penicilínica das endocardites e sultametoxazol + trimetoprima, em índices


sepses causadas por estes microrganismos. variáveis entre diferentes países. No Brasil, are-
sistência do H. influerzzae à ampicilina (e, igual-
Gonococo e Meningococo mente, à amoxicilina) vem sendo descrita em
São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Sal-
Nos EUA, a resistência do gonococo às pe- vador, com índices de 15% a 60%. As estirpes
nicilinas varia de 7% a 20%, freqüentemente de H. influenzae isoladas em nosso país man-
associada à resistência às tetraciclinas, enquan- têm a sensibilidade às cefalosporinas das segun-
to na Europa a resistência vem-se mantendo da e terceira gerações, às fluoroquinolonas, à
em níveis baixos, inferiores a 10%. No Brasil, a associação de amoxicilina ou piperacilina com
resistência do gonococo às penicilinas foi des- inibidores de beta-lactamases e à azitromicina.
crita inicialmente no Recife e em São Paulo.
Posteriormente, percentuais elevados de re- Enterobactérias
sistência foram descritos em Manaus, Rio de
J~n~~ro e Florianópolis; por tal motivo, as pe- Os bacilos gram-negativos entéricos sã~,
mcdi?as n?o mais oferecem segurança para a na atualidade, amplamente resistentes aos antl-
ta:a~Ia d~ mfecções gonocócicas no Brasil, c o microbianos tradicionalmente ativos, tais como
MinlSténo da Saúde indica o ofloxacino, a cefi- as sulfonamidas, a ampicilina e a amoxicilin~,
a ceftriaxona o tianfenicol como drogas as ccfalosporinas da primeira geração e os anu·
a terapêutica contra a uretrite noglicosídeos. Tal resistência é observada tanto
complicação. A resis- em ambiente hospitalar como no meio extrt"'
. . está relacionado ao
an~tcrobianos e à facilidade que esse micror-
. das cefalospo-
• e tercel.I'a gerações, elevada gmamsmodtem de adquirir resistência por fenô-
enos - e mutaç-ao, conJugação,
e ind · transposição
sua mtrodução na terapêutica h ,
20 anos, é, nos dias atuais, também :Ue~ nos ~a~, tornando a ação dos antimicrobia-
. o so eta, como no caso da carbenicil•"na
. em relação aos bacilos gram-ne- ou 1mprev•~•ve· , 1' como no caso da ceftazidima•
hospttalares, revelando-se diminuiç
. aml nogr!COSI'deos. A pressão seletiva
na sensibilidade, sobretudo, das espécies ~o
ou dos
se1ec10nando
. e concentrand o os mlcrorganis-
. •
J(lebsiella, Enterobacter, Serratia e Morganella.e m?s resistentes, exerce papel indutor, desrepri-
Conquanto menos f reqüente, a resistência das mmdo . _genes de reststenc1a
· • · não-manifestos em
enterobactérias no meio extra-hospitalar vem co~d~ç~es normais, sem a exposição aos anti-
aumentando, sendo tanto maior o isolamento mlcroblanos. Nesse sentido, são esclarecedo-
de microrganismos resistentes quanto maior res o trabalho de Peterson e col., que relaciona
for a facilidade para o uso de antimicrobianos a r~sistência ao ciprofloxacino com o uso de
pela população. Contudo, o padrão de resistên- qumolonas, e os de Carmelli e col. e Troillet e
cia/sensibilidade dos bacilos gram-negativos é col., que revelam a atividade adversa do uso do
muito variável de país p~ra país, de cidade para imipeném como fator de risco para o aumento
cidade, de hospital para hospital, o que exige da resistência da Pseudomonas aeruginosa a di-
o reconhecimento da sensibilidade local desses ferentes drogas antipseudomonas. As mesmas
microrganismos para a condução mais segura considerações são aplicáveis ao Acinetobacter
da terapêutica das infecções por eles causadas. baun~annii, cuja participação em infecções
Um fator agravante na resistência das entero- hosp1talares, sobretudo em Unidades de Tra-
bactérias foi a emergência de microrganismos tamento Intensivo, é preocupante devido à ele-
capazes de produzir beta-lactamases de espec- vada resistência a múltiplos antimicrobianos.
tro estendido (ESBL), que as tornam resistentes As drogas ativas contra este patógeno freqüen-
às cefalosporinas da terceira e quarta gerações, temente se limitam a polimixinas, carbapene-
às penicilinas e aos monobactâmicos. Mais re- mas, ciprofloxacino e ampicilina associada
centemente, a resistência das enterobactérias com sulbactam, não sendo raro o encontro de
multirresistência, com sensibilidade somente
às fluoroquinolonas, tanto no meio hospitalar
às polimixinas. Em relação à S. maltophilia e
como no extra-hospitalar, tornou-se, também,
à B. cepacia, germes menos freqüentemente
uma realidade em diferentes países, resultante
encontrados em infecções oportunistas em
de mutações que conduzem a alterações nas
pacientes hospitalizados, a sensibilidade/resis-
topoisomerases. A ocorrência destes mutantes
tência deve, também, ser avaliada por testes de
resistentes tem sido relacionada ao maior em-
sensibilidade da amostra isolada, considerando
prego de quinolonas na terapia humana e, tam- sua resistência variável aos antimicrobianos.
bém, ao uso destas drogas na terapêutica e pro-
filaxia de infecções em animais (WHO, 1998).
Outras Bactérias
Bacilos Gram-negativos Não-fermen- Não existe resistência de bactérias espirala-
tadores da Glicose (Pseudo monas ae- das ( treponemas, leptospiras) aos antibióticos
ruginosa, Acinetobacter baun1annii, tradicionais (penicilinas, cefalosporinas, tetra-
Burkholderia cepacia e Stenotrophomo- ciclinas). A resistência de bactérias atípicas
nas maltophilia) (m icoplasma, clamídia, legione~a) a~~ ~acr?­
lídeos, tetraciclinas e cloranfemcol Ja e re~lS­
Nos últimos anos, a resistência da P. aerugi- trada mas ainda não tem importância clímca.
nosa aos antimicrobianos vem-se acentuando A resistência dessas bactérias a rifampicina e
em todos os países, especialmente no ambien- fluoroquinolonas é desconhecida. As ri~uét­
te hospitalar, sendo descritos surtos de infec- sias permanecem sensíveis ~o cl~ran!emcol ,e
Ç9es hospitalares por estirpes multirresisten- às tetraciclinas. Estas bacténas nao sao senst-
em nosso país. Este aumento da
"9tis .•os antibióticos beta-lactâmicos, nem ao ses que são inativadas por inibidores
COtrimoxazol; os macrolídeos têm concentra- lactamases. Nas infecções por este pa1tó
ção. inibit?ria mínima marginal, não tendo efi- alternativas são o metronidazol, ctu
cácta nas mfecções por Rickettsia rickettsii. cloranfenicol, carbapenemas e penicilinas ~
O Helicobacter pylori é sensível a vários ciadas aos inibidores de beta-lactamases.
antimicrobianos (amoxicilina, sais de bismu-
to, claritromicina, tctraciclinas, nitrofu ranos,
metronidazol); o registro de resistência aos
11·
macrolídcos c aos imidazóis é pouco comum.
A Borre/ia lmrgdorfcri também é sensível a vá- 0 combate à resi~tência _b acteriana POde J2.
rios antimicrobianos, incluindo tetraciclinas, ser realizado por meto de dtversas medidas,
critromicina, cefuroxima, ceftriaxona e amoxi- quais sejam: uso de droga~ ~~e promovam a 13.
cilina, não se registrando resistência. reversão ao estado de senstbiltdade primitiva
A resistência do Mycobacterium tuberculo- por perda de fatores de resistência ou por mu- J4.
sis às drogas de primeira linha é crescente no tação, uso de altas concentrações do antibióti.
Brasil. Embora precárias as informações, esti- co para superar o mecanismo de inativação 15.
ma-se entre 5% e iSo/o a resistência à isoniazida rodízio do uso de antibióticos em hospitais:
c à rifampicina, sobretudo em pacientes com uso da associação de antibióticos, descober. 16.
aids. Nos casos confirmados por testes de sen- ta de novas drogas antimicrobianas, inibição
sibilidade, é indicada a terapêutica alternativa, do mecanismo bioquímico da resistência por
com associação de estreptomicina, etambutol, substâncias inibidoras das enzimas inativantes 17.
etionamida e pirazinamida (ou ofloxacino). dos antibióticos (como os inibidores de beta-
As micobactérias atípicas apresentam grande lactamases), limitação do uso de antibióticos
variabilidade de sensibilidade aos antimicro- para a promoção do crescimento de animais,
bianos, na dependência do grupo ao qual per- 18.
vigilância epidemiológica (implantação de
tencem. O M avium-intracellulare caracteriza-se programas de con trole de infecção), restrição 19.
por resistir à rifampicina e à isoniazida, mas habi- ao uso dos antibióticos e educação dos profis-
tuaJmente mostra sensibilidade à associação de sionais de saúde e da população para o correto
etambutol com claritromicina (ou azitromicina) uso dos antimicrobianos.
e com otloxacíno (ou ciprofloxacino). 20.
O Mycobacterium leprae desenvolve, com ·BIBliOGRAFIA' . ·
• • • # \ ' •

facilidade, resistência às sulfonas e à rifampici- 21.


na quando estes antimicrobianos são usados 1. Acar JF, Goldstcin FW. Trends in bacterial resistance to
isoladamente. Com a terapêutica de associa- fl uoroq uinoloncs. Clin lnfect Dis 1997;24 (Suppl I):
ção atualmente recomendada pelo Ministério $67-73.
da Saúde (ver Capítulo 15, sobre Rifamicinas), 2. Acar I F, Sabath LD. Bacterial persistance in vivo: re· --·
)')

sistancc o r tolerance to antibiotics. Scand 1Infect Ois


desde que o paciente siga as recomendações de 1978; (Suppl 14):86-9 1. 23.
tomada dos medicamentos, é menor a possibi- 3. Anghcrn P, Thcn R. Nature of trimethoprim·in·
lidade de surgimento de resistência. No entan- duccd death in Escherichia coli. Arzneim Forsch
1973;23:447. 51. .24.
to, é necessário o longo acompanhamento dos
enfermos devido à possibilidade de recaídas. 4. Baqucro F. Antibiotic resistance in Spain: what can be
da ne? Clin lnfect Dis 1996;23:819-23.
. . Com exceção do grupo do Bacteroides fra- 25.
S. Benvcniste R, Davies J. Mcchanism o f antibiotic resis·
gzlts e algumas estirpes de Fusobacterium as lance in bactcria. Ann Rev Biochem 1973;42:471·506.
bactérias anac:ób.ias ( Clostridium, Peptost;ep- 6. Brandileone MCC ct ai. Characteristics of isolares of
tococcus, Propzonrbacterium, Prevotella e ou- Streptococcus p11eumo11iae from middle aged and el· 26.
tros) mantêm a sensibilidade aos antibióticos dcrly adults in Brazil. Braz llnfect Dis 1998;2:90-96.
beta:lactâmicos, cloranfenicol e imidazóis. Rcsis- 7. Buu ·I !oi A ct ai. R-factors in gram-positive and gram· 27.
tê~cta aos macrolídeos, lincosamidas e tetraci- nega tive acrobic bactcria selected byantimicrobial the·
rapy. Scand llnfcct Dis 1986;(suppl49):46-55. .
clinas vem-se expandindo em diferentes paí- 8. Camargo LFA ct ai. Relação entre o consumo de anti·
8e8.o B fo ·r é · ·
• -agt ~s , mtrmsecamente, resistente bióticos bct<l·lactâmicos c o desenvolvimento de resis·
28.

por produzir beta-Iactama- t ~ncia das bactérias gram-ncgativas à cefotaxima. ReV


Soe Bras Med Trop 1994;27(Supl 1):220, 1994.
utilização dos antibióticos em medici- ' .
manos na mucosa digestória, que se manifes-
na humana, a par dos extraordinários tam por dor abdominal, sensação de queima-
efeitos curativos, pode causar uma ção gástrica, náuseas, vômitos e diarréia. Es-
série de efeitos indesejáveis que, por vezes, tes efeitos são, particularmente, observados
colocam a vida do paciente em risco ou deter- com eritromicina, penicilina V, tetraciclina,
minam seqüelas orgânicas. A iatrogenia, decor- lincomicina, espiramicina, ampicilina e clo-
rente do uso dos antibióticos, é, com freqüên- ranfenicol. Variam em freqüência e intensida-
cia, inevitável, já que resulta de ações tóxicas de com o indivíduo e podem ser modificados
rnicrob~ ou irritantes inerentes ao medicamento ou de pelo uso de outra apresentação comercial
manifestações de hipersensibilidade do hospe- do mesmo antibiótico ou pelo uso de outro
deiro, ou, ainda, de alterações biológicas e me- sal da mesma droga. Podem, ainda, ser dimi-
tabólicas que se operam no paciente devido ao nuídos pela administração junto a alimentos
antibiótico em uso. Dessa forma, o emprego ou leite, devendo-se verificar, entretanto, se
dessas substâncias envolve, sempre, o risco do essa prática não causa redução na absorção
surgimento de um efeito adverso, de maior ou do medicamento, como é o caso da eritromi-
menor gravidade. cina, ampicilina, rifampicina e a maioria das
Entretanto, a potencialidade iatrogênica tetraciclinas.
dos antibióticos pode, muitas vezes, ser previs- Muswlares - a administração dos anti-
ta, permitindo que os efeitos adversos sejam bióticos por via intramuscular (IM) provoca,
evitados, minimizados ou neutralizados em em quase todas as drogas, dor e enduração no
sua evolução. Sendo assim, deve o médico ter local de injeção, principalmente com a penici-
conhecimento dos para efeitos destas drogas, a lina G-benzatina, tetraciclinas, fosfomicina,
fim de selecionar as menos tóxicas ou irritan- eritromicina, polimixinas. Os fenômenos do-
tes, evitar as manifestações de hipersensibilida- lorosos podem ser minimizados pela edição,
de, acompanhar a evolução da terapêutica pa- na fórmula comercial, de anestésicos locais.
ra surpreender precocemente o efeito colateral Alguns antibióticos podem, mesmo, causar
e tomar as medidas adequadas caso ocorram necrose e abscessos frios no local da injeção,
os efeitos indesejáveis. motivo pelo qual não são utilizados por via in-
tramuscular, como é o caso da nistatina, anfo-
EFEITOS ADVERSOS IRIHTATJVOS tericina B e vancomicina.
Venosos - certos antibióticos, por via in-
Os efeitos irritativos manifestam-se no travenosa (IV), causam dor e flebites _devido
local de administração e dependem da droga ao efeito cáustico sobre o endotélio. E o que
em uso, da apresentação farmacêutica, da dose ocorre com a anfotericina B, vancomicina, te-
e.do indivíduo. De acordo com as principais traciclinas, penicilina G cristalina e outras pe-
VIas de administração, podem ser: nicilinas. Para evitar tais efeitos, recomenda-se
Gastrintestinais - 0 uso de an tibióticos a injeção intravenosa lenta, em diluição em
por via oral pode causar efeitos irritantes pri- grandes quantidades de soro glicosado.

53
dram-se neste caso a hepatite e a nefrite
ticial por drogas, bem como a aplasia med1
observada raramente com o doranfenicol.
As reações de hipersensibilidade aos anti- para.

Todos os antimicrobianos podem provo- bióticos regridem, em geral, com a retirada da


car reações de hipersensibilidade, as quais de- droga.Entretanto,podemserencontradasseqüe.
pendem do indivíduo. São reações de natureza las resultantes das lesões vasculares ou teciduais
Imunológica, não ligadas à dose administrada, causadas pelo processo alérgicos ou a lesão pode
ocorrendo em pessoas com passado indivi- ser irreversível, como habitualmente ocorre na
dual ou familiar de alergias a drogas, e surgem aplasia pelo cloranfenicol.e.~utras droga~. os stSll
Com exceção da pemc1lma G, os efe1tos co-
após exposição anterior ao antimicrobiano ou
laterais de natureza alérgica não podem ser evi-
a substâncias que tenham determinantes an-
tados pelas provas cutâneas de sensibilidade,
tigênicos comuns. Podem manifestar-se por
as quais, com freqüência, apresentam resulta-
quadros benignos, como exantema maculo-
dos falso -positivos e falso-negativos. Somente
papular, urticária, eritema polimorfo, eritema
para a alergia à penicilina G existe a indicação
nodoso, rinite, eosinofilia, febre, fotossensibili-
para testes de sensibilidade, o que é discutido
zação, edema de Quincke, reação tipo doença
no Capítulo 10. A melhor maneira de se evitar
do soro, icterícia colestática. Podem ocorrer
a reação alérgica é a sua não-aplicação em um
sob a forma de quadros graves, com risco de
paciente que já tenha mostrado anteriormente
vida do paciente, como choque anafilático,
alguma manifestação de hipersensibilidade à
dermatite esfoliativa, hemólise, síndrome de
Stevens-Johnson, discrasias sangüíneas, edema droga em causa. Nos que apresentam um ante-
de glote, vasculites, nefrite intersticial, ou qua- cedente alérgico qualquer, devem ser tomados
dros graves, em que há dano funcional para o cuidados especiais, evitando-se, quando pos-
paciente, como surdez e cegueira observadas, sível, o uso de injeções, particularmente das
raramente, com a ampicilina. penicilinas. Quando houver indicação precisa
As reações do tipo anafilactóide, manifes- para um antibiótico parenteral, especialmente to
tadas por choque anafi.lático, edema de Quin- as penicilinas e em pacientes alérgicos, deve-se na
cke, urticária, são mediadas por imunoglobuli- aplicar a droga em ambiente hospitalar ou am-
nas da classe Ig E e ocorrem com qualquer an- bulatorial, de modo a atender o paciente nu-
tibiótico, embora sejam mais freqüentes com ma emergência de choque anafi.lático e edema
as penicilinas. Estes antibióticos são, também, de glote, que são de aparecimento imediato.
os mais freqüentemente incriminados nas rea- Os pacientes devem, de qualquer modo, ser
ções dependentes da deposição de complexos acompanhados com rigor, suspendendo-se a
antígeno-anticorpo, como a reação semelhan- droga ao surgimento de qualquer manifesta-
te à doença do soro, as vasculites sistêmicas e ção de hipersensibilidade. O uso de anti-hista-
a glomerulonefrite focal. O mesmo acontece mínicos e corticóides pode ser útil na recupera· os
nos casos de anemia hemolitica, leucopenia ção do quadro alérgico.
e trombocitopenia, resultantes da ligação de
anticorpos antipenicilínicos da classe Ig G às EFEITOS ADVERSOS TÓXICOS
células sangüíneas. Já as reações do tipo tardio,
mediadas por linfócitos e manifestadas por Assim como os antibióticos agem sobre a
e~antema maculopapular ou petequial, derma- célula bacteriana, funcionando como tóxico se-
tite esfoliativa, eritema nodoso, dermatite de letivo, podem atuar, também, sobre a célula hu-
contato, febre, síndrome de Stevens-Johnson e mana e provocar sua lesão, mesmo em concen·
0 fenômeno LE, ocorrem indistintamente com tração terapêutica. A toxicidade dos antibióti·
t~dos os antibióticos, sem haver preponderân- cos depende da dose utilizada e da duração
Cia para as penicilinas. Outras reações podem do tratamento, ocorrendo certa variação ind~­
oco.rr~r, .também, de modo indistinto entre os vidual no tempo de surgimento e na inte~sl·
ant!btótlcos, não sendo suficientemente escla- dade da manifestação tóxica. Cada antibióticO
recido o seu mecanismo imunológico. Enqua- apresenta uma toxicidade característica, o que
atentu princi 1
zumbido ~·~te, para as
'"--=ilme1nto
'' . do
da ação tóxica audi ã , ~ontetra, vertigem e diminuição da
.que se evtte a administração do o~ta~:·;:;ma~ indicativos de intoxicação
em pacientes que . têm préVIa . 1esao
_ e na sus ens~ pOis a d~m~ra no diagnóstico
em que se mamfesta a int . _ sultar p - o .do antlmicrobiano pode re-
oxtcaçao
seja m:~ ~esa~ Irreversível. Embora tal lesão
I'Pn -
as açlohes tóxicas de acordo co~
nas e apare os comprometidos. dos m d. requente após o décimo dia de uso
coce e Icamentos, pode ocorrer mais pre-
mente.
Sistema Nervoso
xin Os antibióticos aminoglicosídeos e polimi-
No sistema nervoso central, as manllesta-
·c
as podem determinar, também o bloqueio
. . . df; a .transmissão
. neuromuscular, SeJa~ por inter-
ções tóXIcas extenon
. zam -se por cefalé.ta, con-
b~nrem na hberação da acetilcolina, seja por
vulsões,
. _ alucmações,
fu _ delírios, agitação, deso _
oquearcm os locais de ligação da acetilcolina
r1entaçao, con sao menta1, mioclonias e co
· Tais manifestações são freq üentes com a cicra~
e~ seu _rec~p tor no nível da placa mioneural.
. . l 1 os Tais aço~s Já foram relatadas, também, com
senna, mottvo pe o qua esta droga é rarament as tetraciclinas, lincomicina e clindamicina, e
utilizada na terapia da tuberculose, e ocorre~ po~e~ causar depressão respiratória pós-ope-
n.ão raramente com as fluoroquinolonas, espe- ratona e causar ou agravar urna síndrorne de
oalmente em uso prolongado e principalmen- rniastenia grave. São drogas contra-indicadas
• te em pessoas idosas. O efavirenz, utilizado na em pacientes com miastenia grave, e seu uso
terapia anti-retroviral, com freqüência causa du~ante o ato cirúrgico exige cuidados do anes-
tonteira, cefaléia e pesadelos. Ocasionalmente, t~Sl~ta no pós-operatório, urna vez que poten-
alterações de consciência ou de comportamen- Clahzam o efeito dos curares.
to surgem com a penicilina G e a estreptomici-
na por via intravenosa, em altas doses. Podem Aparelho Renal
aparecer, também, com outros medicamentos
administrados por via in tratecal. Vários antibióticos apresentam priori-
As ações tóxicas para o sistema nervoso pe- dades nefrotóxicas por causarem necrose tu-
riférico manifestam-se por neurites, e o oitavo bular. É o caso dos aminoglicosídeos, polirni-
. e' o nervo mais. comprometido,
par craniano xinas, cefaloridina, bacitracina, tirotricina e
situando-se a lesão na cóclea e no aparelho ves- vancomicina. A anfotericina B causa, também,
tibular. Exteriorizam-se por surdez e alterações lesão tubular e glomerular, deposição de cálcio
do equilíbrio, sendo bastante freqüentes com e acidose renal. A nefrotoxicidade se manifes-
ta por elevação da taxa sangüínea de uréia e
os aminoglicosídeos, polimixinas e a minocicli-
creatinina, oligúria e insuficiência renal grave.
na. Estes mesmos antibióticos podem causar
Em geral, a nefrotoxicidade é reversível com a
neurites em nervos espinhais, manifestadas por
suspensão da droga, mas pode ser tão intensa
parestesias periféricas, ataxia, parestesias ao re-
com certos antibióticos que impede seu uso
dor da boca, dor e d iminuição da força e tônus
sistêmico, como ocorre com a bacitracina e a
muscular. Neurites periféricas são também re- neomicina. A nefrotoxicidade é agravada pela
latadas em pacientes infectados pelo HIV em presença de doença renal e pelo uso associado
USO de estavudina e didanosina. Raramente,
de drogas nefrotóxicas. No capítulo sobre ami-
odoranfenicol e a estreptom icina podem cau- noglicosídeos (Capítulo 13), é descrito o meca-
sar ~eurite óptica, redundando em cegueira. nismo da toxicidade renal dessas drogas.
4lucinações visuais e escotomas transitórias O uso de tetraciclinas deterioradas (com
também relatadas com a minociclina. prazo de validade vencid?) é também causa
estas ações tóxicas, os de intoxicação renal, mamfestada ~or ~u~dro
dos medicamentos referidos semelhante à síndrome de Fancom (vomttos,
ente acompanhados, sus-
acidose) devido à lesão distensão abdominal, hí1)4()t1
sfndrome cinzenta.
A nefrite intersticial observada com as
penicilinas provavelmente se deve à hipersen- Sistema Hematopoiético
sibilidade e manifesta-se por febre, dor abdo-
minal, eosinofilia, hematúria, piúria, album i- Discrasias sangüíneas de diversos
núria e oligúria, em geral reversível. podem ocorrer com o uso dos ctnttbió
anemia, leucopenia, plaquetopenia,
Fígado citose. Muitas destas manifestações se d 1
lesão
a fenômenos de hipersensibilidade c e,etll
do
A hepatotoxicidade tem sido relatada com anemia hemolítica pelas penicilinas, 'ouoarno a
ou
o uso das tetraciclinas, rifamicinas, pirazina- idiossincrasia ind ividual, como a aplasia rn ~ma
mida, isoniazida, cloranfenicol, lincomicina, lar pelo cloranfenicol. Dos efeitos hemato~ó ~­
clindamicina, sulfonamidas, cetoconazol e ou- cos sabidamente tóxicos, isto é, ligados à do SI·
. . see ' .
tros azóis antifúngicos e griseofulvina. As alte- ao tempo d e uso, os mats Importantes são a h sar
rações hepáticas manifestam-se por aumento mólise, causada pela tirotricina, o que impe~· co li
de transaminases séricas e alterações de outras
provas de função hepática, icterícia, vômitos e
o uso sistêmico deste antibiótico; a anemia p
anfotericina B ~~~efeito funcional das plaq:e~
t à
diffi
sinais decorrentes de necrose aguda do fígado. tas pela carbemcllma, o que exige controle he- seu
Em geral, a hepatotoxicidade não se reveste de matológico ao se utilizar tais medicamentos; e
maior gravidade, e é reversível com a suspen- a agranulocitose pelo cloranfenicol, fenômeno
são do medicamento. Os casos de insuficiên- tóxico observado em todos pacientes que rece-
cia hepática grave foram referidos, sobretudo, bem doses elevadas da droga, resultante da ini-
com as tetraciclinas, especialmente em gestan- bição da síntese proteica mitocondrial e conse-
tes em uso prolongado e acima de 2 g diários, qüente lesão mitocondrial e inibição medular,
e com a rifampicina. reversível com a suspensão do medicamento.
O estola to de eritromicina provoca, em de- Os derivados sulfamídicos e a zidovudina são,
terminados pacientes, um quadro de icterícia também, causa de anemia e leucopenia.
colestática. Tal efeito não é relatado com o uso os
da eritromicina básica ou dos demais ésteres, Coração
sendo atribuído a uma idiossincrasia de certas
pessoas, nas quais a droga determina um efei- A miocardiotoxicidade, manifestada porar-
to hepatotóxico. Tal toxicidade parece dever- ritmias e insuficiência cardíaca, é relatada como to
se à ligação do éster propiônico na posição 2'
emprego de anfotericina B, antimoniais, arseni-
da eritromicina básica, e é reversível com a
cais, e sua utilização deve ser acompanhada de
suspensão do antibiótico. Quadros de hepati-
controle eletrocardiográfico. A lincomicina e a
te colestática podem, raramente, ser causados
clindamicina, administradas por via intraveno·
por penicilinas semi-sintéticas, clavulanato e
sulfo_namidas. A ceftriaxona pode depositar-se sa em infusão rápida, podem causar hipotensão
e arritmias. A pentamidina, por via IV, também
n~ blle sob a forma de um sal de cálcio (cef-
?e
tna_xonato cálcio) e causar cólica biliar, sem pode ser causa de hipotensão arterial. O qua·
dro clínico da torsade de pointes (taquiarritmia
mator gravidade.
~m pr~~lema ligado à imaturidade da ventricular, prolongamento do espaço Q-T, sin·
funçao hepatJCa é a síndrome cinzenta, cau- cape~ t_em sido descrito com o emprego de eri·
cr
sada pe~o cloranfenicol. Esse antibiótico é trom1cma e outros macrolídeos e fluoroquinolo·
te
~etabohzado no fígado pela glucoroniltrans- nas. A tirotricina é altamente miocardiotóxica, t
erase; em recém-nascidos, principalmente não sendo, por isso, utilizada por via sistêmica. a
prematuros, essa enzima é defi . -
d ctente, nao
ocorre~ o a metabolização do cloranfenicol Aparelho Gastrintestinal se
que so,rerá acúmul · d · . '
res · . o, m o mtoxtcar o centro
puatóno e provocar arritmia respiratória, Manifestações digestó rias, com diarréia. sid
dor abdominal, vômitos e náuseas, são co1rnu
Ca
. .. sobretudo
amoXJcibna com clavul com ranfenicol e a rifam . .
. drogas anti-retrovirais a?ato, te- o significado cl' . ptcdma, mas desconhece-se
1n1co e blo · . .
efayirenz e outras), e são d (ntonavir, determinado pelas drogas. queto Imumtário
. . d ecorrentes d
irrtt~te as drogas ou de mod.1fi _ e ação 0 uso de antib'ó ·
aob1ota pode originar h. ~. tlc~s por longo tempo
. .intestinal. No enta n to, acaçoes.da
neom . mi- B devido a altc lp~vltammoses do complexo
lincomtcma e a clindamicin d tema, a
produtora des/~ç~cs da microbiota intestinal
lesão tóxica direta da tnuco a ~o em ocasionar vel a ad . . cs e ementas, sendo aconselhá-
. sa mtesti 1
do uma smdrome. de má abs _ ana'
orçao p ·geran-
. tes em Immlstração das VI'tammas· em pac:ien-
ou de cohte pseudomembra nosa, as nmeua,
' duas '1 . ~ngo uso dos antibióticos.
mas. O quadro clínico resulta t .
. é' n e e o de u
u tt- a f, Muttos a~ t'b'ó · são apresentados sob
1 1 ttcos

tarr ta grave, devendo-se sus se;nna .de sats de potássio e sódio, o que deve
d. d . . pen d er de tme
. ma
cons~derado ao se empregá-los em pacien-
d1ato,
. .a a Immtstração
. das dro gas e, se' neces-
tes renais e card'tacos. É o caso da penicilina
sáno,. mstadar htdratação por via parenteral A-
co . · rG' contendo íons de K ou Na, e da carbenici-
, I1te - pseu
d omembranosa
. é m ats. re
. 1aclOnada
\na, contendo íon Na, do mesmo modo que
a açao . a toxma. produzida
, pelo Cl ostn.d.zum
a ~~1as cefalosporinas. Por outro lado a anfo-
d1ifficz 1e, resistente as drogas e selecionado tencma B pro ~oca h'1popotassemta, . por
' vezes
seu uso. pelo
gr~ve: 0 ~ue extge o controle regular da função
A pancreati~e t~xica pode ocorrer com 0 miocar~tca e a introdução deste íon.
emprego .de.zalc1tabma, lamivudina, did anost- . . Pactentes em uso de drogas anti-retrovi-
na, tetraciC1mas, sulfonamidas e metronidazol, rats da classe dos inibidores de proteases po-
mas é pouco freqüente. de~ apresentar alterações metabólicas carac-
ter~zadas por lipodistrofia, hiperlipidemia e
EFEITOS ADVERSOS METABÓLICOS resistência à insulina.
E IMUNOLÓGIC OS
SUPERINFECÇÃO
D:~id~ a características próprias de ação,
os antibióticos podem causar alterações meta- O organismo humano apresenta, em
bólicas no organismo humano, algumas de im- vários de seus compartimentos, uma micro-
~ . , . biota bacteriana de constituição variada, na
portanc1a pratica, ao se prescrever estas drogas
em terapêutica. qual estão presentes germes potencialmente
Assim, as tetraciclinas produzem um efei- patogênicos, c que faz parte integral da vida
to catabólico e elevação da uréia sangüínea, humana. 1~1is germes, localizados na pele, vias
sem maior repercussão em indivíduos nor- respiratórias superiores, inteslinos, conjuntiva
mais, mas que as contra-indicam em pacien- ocular, vagina e meato uretra!, estão limitados
tes com insuficiência renal. Esses antibióticos em seu desenvolvimento por fatores ligados a
temperatura, pH, substâncias antimicrobianas
depositam-se, também, em tecido calcáreo,
produzidas pelo hospedeiro e pelos próprios
podendo provocar alterações da cor e má-
microrganismos, fagocitose e outros elemen-
formação dos dentes em crianças cuja mãe
tos da resistência orgânica. Há uma constante
fez uso do medicamento durante a gestação
competição e equilíbrio destes germes, o que
ou que tomaram o antibiótico durante a fa- permite a sobrevivência de uma microbiota va-
se de desenvolvimento dentário. Além disso, riada com inibição das bactérias patogênicas,
há possibilidade de malformações ósseas em seja daquelas presentes na microbiota residen-
crianças cujas màes utilizaram a droga duran- te, seja na transitória. Quando a microbiota
te a gestação. Por isso, as tetraciclinas são con- normal é eliminada ou alterada, desaparecem
tra-indicadas em gestantes e crianças até os 8 as condiçoes de competição e modifica-se o
anos de idade. meio ambiente, criando-se um vácuo bioló-
Os antibióticos que agem inibindo a sínte- gico que propicia a prolifer~ção de. microrga-
se proteica podem, teoricamente, inibir a for- nismos procedentes do meiO extenor .o~ dos
~ação de anticorpos. Essa possibilidade tem germes sobreviventes, que passam a eXlStir em
Sltio observada experimentalmente com o elo-
cemia por aumentar a
eleftdo número. Tais germes, se patogênicos, dicamento ao competir em seu metQI()
causarão lesões locais e poderão invadir o orga- hepáti~o. Este ~nti~ió~ico, e mais as sulfas,
nismo do hospedeiro, constituindo a superin- 1.
clossenna e a Jsomazida, provoca mt<)X
fecção, fenômeno sempre temido com o uso ela defenilidantoína, pelo mesmo m . s.
clinico dos antibióticos. Portanto, essas drogas P
mo. A gnseo· fu.lvma· d'Immm ecanu.-
· · a concentra
constituem o principal fator de alteração da sérica da varfanna, e o cloranfenicol au Ção 9.
microbiota bacteriana normal do organismo, a concentraçao - sé' d os cumarínicos cam~~
nca ·c

. . ' usan- JO.
provocando a sua substituição por germes resiS- do sangramento. A wamptcma, administ da
tentes às drogas em uso, os quais proliferam e junto a pt.'11 . .
u as antiConcepcionais,
.
dimm· ra.
UI O
podem provocar quadros patológicos diversos. efeito anttconcept1vo. 11.

A superinfecção pode surgir com o us? I2 .


oral ou parenteral dos antibióticos, mas ~ m_:us OUTROS EFEITOS ADVERSOS Acta
freqüente quando se empregam associaçoes 13.
de antibióticos ou os antibióticos de "largo Entre outros efeitos colaterais decorrent
J4.
espectro". Manifesta-se, principalmente, por do uso dos antibióticos, deve-se citar a reaç:.S
quadros de enterocolites, infecções dermatoló- do tipo Herxheimer e os acidentes vascula;~ 15.
gicas, sepses, pneumonias e .outra~. Os ~erm:s por injeção do medicamento. O primeiro é
mais envolvidos na etiologia da mfecçao sao observado no tratamento da sífilis e, menos fre- 16.
os estafilococos, Klebsiella, Proteus, Pseudo mo- qüentemente, da febre tifóide e de outras infec-
nas, E. co/i, Cat~dida albicans e não-albicans, ções, resultante da destruição maciça de germes
17.

Bacteroides e, com freqüênCia, apresentando pelo antibiótico com conseqüente liberação dos
alta seleção de resistência aos antibióticos. , .
antlgenos e toXInas presentes no corpo bacteria-
A melhor maneira de evitar o surgimento
no. Manifesta-se por febre, erupções, mal-estar,
de superinfecção grave por microrganismos
em geral sem maior gravidade. Ocasionalmen-
multirresistentes é a utilização de um antibió-
te, pode ocorrer choque endotóxico.
tico específico para a infecção em causa e o
Os acidentes vasculares são devidos à inje-
bom acompanhamento clínico, evitando-se
o prolongamento desnecessário da terapêuti- ção acidental de produtos insolúveis em veias
ca. Esse acompanhamento permitirá, também, ou artérias, podendo conduzir à embolia pul-
surpreender os sintomas e sinais iniciais da su- monar e à obstrução arterial, com lesões isquê-
perinfecção, devendo-se realizar culturas para m icas da região irrigada pelo vaso. Tais aciden-
a identificação do agente e determinação de tes têm ocorrido pela injeção intramuscular
sua sensibilidade aos antimicrobianos. de penicilina-procaína ou benzatina, sem os
cuidados devidos para verificar se a agulha pe-
EFEITOS ADVERSOS netrou ou não em um vaso. Acidentes por in-
DEVIDO À INTERAÇÃO jeção podem ocorrer, também, pela picada ou
. . - , .
COM OUTROS MEDICAMENTOS trn taçao qUimtca em nervos.

. O uso de antibióticos junto a outros me- BIBLIOGRAFIA


dJ~a.mentos pode resultar em interferência na
atJ~Idade das drogas, aumentando ou dimi- l. Ama to Neto V ct al. Antibióticos na Prática Médica. 5l
numdo sua eficácia ou, ainda, determinando ed. São Paulo: Roca, 2000.
ou ~gravand? efeitos adversos ao hospedeiro. 2. Argov Z, Mastaglia FL. Disorders of neuromu.scu·
lar transmission caused by drugs. N Engl l Mcd
AssJm,osammoglicosídeos usados simultanea-
mente 1979;30 I :409 13.
'd d com o ác'd I o etacnmco
, · tem
, sua ototox.i-
3. Ballantync J. Ototoxicity: a clinicai review. AUdiolOS)'
~:s e aumentada e, se usados junto às polimi- 1973; 12:325 36.
•. oli~orre elevação da nefrotox.icidade As 4. Bevcridge ). Acutc chloramphenicol poisoning in tht
tetractc nas' empregad as em pacientes
. em ·uso ncwborn pcriod. Mcd JAust 1(1 ): 93, 1961. . ~
Carr A ct ai. A syndrome of periphera~ P ill I10
têm aumentada sua hepato- 5·
0 cloranfenicol, usado em pacien- trophy, hyperlipidacmia and insulin resJstanc:e
patients receiving HIV protease inhibitots·
tel\\utamida, provoca hipogli- 1998; l2:F5l -58.
Capi ,
emprego das drogas antimicrobianas ta ,~eve, no ent~nto, ser precedida de um juízo
com fins. .terapêuticos e profila't'lCOS cntlco, no senttdo de se indagar:
em . .med tcma e odontologia hu mana,
.
e em med 1c1~~ veterinária, é complementado • Está indicado o uso de um antimicro-
com sua utthzação para fins industriais biano?
- d 1'
preservaçao e a tmentos, no maior aprovei- na
• Qual a droga a ser empregada?
ta~ento ponderai de animais que servem à • Como fazê-lo?
alimentação humana, no controle biológico • É necessário cuidado especial na sele-
das fermentações e no isolamento de rnicror- ção e uso do antimicrobiano em meu
ganis~os em meios de cultivo. Este emprego paciente?
amphado dos antimicrobianos e os diversos • Por quanto tempo deve o antimicrobia-
fatores envolvidos nesta utilização, como o no ser usado?
uso indiscriminado na medicina humana e ve- • Que conseqüências adversas poderão re-
terinária, a administração de doses inadequa- sultar do emprego da droga?
das, o emprego para fins industriais de drogas • Qual o custo para o paciente?
úteis à terapêutica, o desperdício destas subs-
tâncias no meio ambiente ao se prepararem As respostas adequadas a estas indagações
soluções injetáveis ou orais, certamente são permitirão ao médico o emprego racional das
os elementos que mais contribuem para a sele- substâncias antimicrobianas, possibilitando a
ção de microrganismos resistentes e sua distri- obtenção dos resultados satisfatórios deseja-
buição no ambiente. dos com o mínimo de malefícios para o pacien-
Reconhecidamente, o mau emprego dos te e para o ambiente.
antibióticos na terapêutica e na profilaxia hu-
mana constitui uma das principais causas do ESTÁ INDICADO O EMPREGO
aumento da resistência bacteriana. A este sé- DE ANTIMICROBIANOS?
rio problema, deve-se acrescentar o risco de
O primeiro princípio do uso clínico dos an-
efeitos adversos dessas drogas, a ineficácia te-
tibióticos é o diagnóstico sindrômico e anatô-
rapêutica dos medicamentos prescritos de ma-
• mico de um processo infeccioso. Por primário
netra errônea e o custo que representam para
que possa parecer tal afirmativa, não rara é a
a economia dos pacientes ou do Estado. Dessa
prescrição de antibióticos a pacientes que apre-
forma, o uso clínico dos antibióticos e quimio-
sentem quadros febris, na suposição de que a
terápicos exige o conhecimento de critérios e
presença da febre signifique sempre uma doen-
princípios gerais, que permitam o seu empre-
ça infecciosa. Esquece-se, quem assim procede
go ~acionai e a obtenção dos resultados satisfa- de que uma série de doenças não-infecciosas
tónos desejados. . . , .
apresenta em seu corteJO smtomattco a presen-
. ~rente a um processo infeccioso, é raciod- ça de febre, citando-se, como exemplos, as leu-
ruo unediato do médico que a correção de tal cemias, os linfomas, o hipertireoidismo, as co-
e&tado envolve o uso de antibióticos. Tal condu-
61
Uletab61ic:as, causa
se, oxiurlase), mas em geral é
bipersensibilidade. Assim,
presença de febre não diagnosticame laboratorial de fezes, sangue ou dê
de lesão para o esclarecimento da
e os antibióticos não podem ser ad-
ministrados como se fossem antitérmicos, pro- O mesmo ocorre nas infecções p
nas quats. o exame 1aboratorial podeor
priedade, inclusive, que não possuem. Por outro c . ser
mental para o penctto esclarecimento da
lado, vale recordar que pacientes idosos, recém-
nascidos e imunodeprimidos podem estar com sa, embora em algumas delas o quadro
permita a suspeita etiológica (tinhas, piti, que o mc!:at<:q
doença infecciosa e não ter febre.
versicolor). t1ast giada
O diagnóstico de uma síndrome infecc~o­
No que se refere às infecções bacte · confirme-la,
sa é realizado após uma boa anamnese, avalia- . d' ó . . nanas,
mUltas têm o 1agn st1co etiOlógico sube t escolha da
ção de dados epidemiológicos, perfeito exame Tendo
dido no diagnóstico clínico, dispensando: en.
físico e, muitas vezes, após exames laborato-
xílio do laboratório para seu esclarecime~t

sam surg1r
riais. Deve o médico se esforçar para localizar
topograficamente o foco ou focos de infecção,Assim, a presença de amigdalite aguda co~ das intec~ço~
tentado a
febre elevada e pontos purulentos destacáveis
pois tal localização é importante não só para a de um oro,ci
nas amígda~as leva ao d~agnóstico de infecção
avaliação da gravidade do caso, como dos p~s- muita sere
oo
estreptocóc1ca; um pac1ente com escarlatina
síveis agentes etiológicos e, em consequenCia,
A

do caso, ae1
o •
também conduz para a etiologia estreptocóci-
para a utilização do antibiótico ou qmmiOtera-
'

sem justa
ca. Em algumas condições, o agente etiológico .
pico mais adequado. os antlblOUI
Uma vez estabelecido o diagnóstico de pode ser presumido baseado em estatísticas de ros agente
freqüência, como as que indicam ser o Strep-
doença infecciosa e o foco, ou focos, de infec- podem ser
tococcus pneumoniae a causa mais comum de
ção, deve o médico tentar estabelecer o diag- cundárias,
pneumonia lobar comunitária, ou os bacilos
nóstico etiológico. Tal conduta é fundamental, inicial, por
pois nem todo agente infeccioso é suscetívelgram-negativos como os agentes habituais das criminado
à ação dos antimicrobianos. Além disso, é o infecções urinárias comunitárias. Pode-se, ain·
estabelecimento ou a presunção da etiologia da, citar os pacientes adultos ou crianças aci-
ma dos cinco anos de idade com clínica de me-
da infecção que direcionará a escolha do anti-
microbiano em função da sua sensibilidade àsningoencefalite aguda, com liquor purulento e
lesões cutâneas de vasculite, indicando como As
drogas. São, principalmente, os protozoários,
primeiro diagnóstico etiológico o meningo-
fungos e bactérias que sofrem a ação dos anti-
coco, e os enfermos com quadro séptico, com em que
bióticos, os quais não têm, no momento, utili-
bacter
lesões pulmonares e ósseas ou endocárdicas,
zação maior nas infecções helmínticas e viróti- tante,
cujo foco primário é furunculose, conduzindo
cas. O diagnóstico etiológico de uma infecção
pode, em várias condições, ser presumido com ao diagnóstico etiológico de estafilococcía.
grande margem de certeza pela sintomatolo- Em muitas outras doenças bacterianas,
gia apresentada pelo paciente. Isto torna dis-não é possível, a priori, reconhecer a etiologia
pensáveis os exames de laboratório que visam do processo, sendo neste caso indispensável a sua sens
ao isolamento do germe, em geral custosos e realização de culturas de materiais colhidos lizadas
- , • o

nao. acess,I~eis e~ mmtas partes de nosso país.


no paciente (sangue, secreções, liquor) para a trepto
Assim, ~a~Ias v1r~s~s têm sua sintomatologia identificação do germe, possibilitando a tera- bacilo d
caractenshca, fac1htando o seu diagnóstico,
o

pêutica mais orientada do caso. Tal é o caso CUJa se


como, por exemplo, o sarampo, a varicela, a das menigoencefalites purulentas em lactentes. tutos (
caxumba ..Em outras doenças viróticas, no en- das peritonites, das sepses com porta de ent~a­
tant_o, o diagnóstico etiológico é difícil de ser
da desconhecida, das infecções no hospedeiro
realizado em nosso meio, na maioria das vezes imunocomprometido e outras. É certo qu~ ~a
::n~o-se somente ao diagnóstico presunti- maioria destas infecções o médico deve imcJar
mose, após terem sido afastadas outrasu~a terapê~tica antimicrobiana empíric_a•.~~~
v1do à gravidade do caso, que não posstbth
Jnfecçôes por helmintos e protozoá- a espera do resultado das culturas. Entretantot
pode ser reveladora da o princípio a ser seguido é o de que o
Cbattbio, -.:..._
bacteri -.aiCII)
.
patógenos da é unprevisfvel anos cuja sensibilidad
~~~~~causa. devid ~ aos
resistência a um o a~ desenvolvimento de
etiológico, presu . - a ou mats drog 11 ·
constitui o princí io ntivo ou sao representados sob t d as. ats germes
rias Pseudo re u opelasenterobacté-
emprego dos antibióf p fundamen- Estes , mie monas aerugmosa
·
. e estafilococos.
que o médico raciocine sem tcos. É necessário de var· ~orgamsmos apresentam uma gran-
pre ~obre a etiolo-
gia da infecção e, quando necessario b. taçao na suscetibilidade aos antimicro-
,
confirme-la, a fim de realt"zar a mats . eadpossiVel, tanos, ãotornando .
d realiza d -~c: por •sso, aconselhável a
escolh a
oor. d
da substância antt·m· b"
1cro tana equa a - ç os anttblOgramas para a determt·-
,en o em vista as dificuld d . naçao dos anti"b"ó ·
I tlcos ativos, possibilitando
0 t ratamento ade d0 · 0 mesmo aplica-se a
sam . surgir para o estabelec·tmento a es etl
q_ue1,pos-
· al u . • qua
das mfecções, muitas vezes sen te-se o o ogtco g ns microrganismos, como o gonococo e o
, d" hemófilo
tentado a usar um antibiótico lo o m_e ,l~o , . ' quc. até· poucos anos se mostravam
de um processo febril . .,...!Ornam-seg nec no mtcto sensiveis às drogas tradicionalmente ativas co-
, .
muita serenidade e bom .ulgamento ess~r~os mo a penicilina, para o gonococo, a ampicilina
chmco e o clor~nfenicol, para o hemófilo, mas que,
1
. d evendo ser evitado 0 uso de d rogas na atualidade, inclusive no Brasil, apresentam
do caso,
sem JUSta"b"ó causa.
. _É preciso ter em mente que crescente resistência a estes antimicrobianos.
os anti 1 ticos . nao só não agirão sobre mume-. , Nem sempre, porém, o médico pode aguar-
rosd agentes mfecciosos . como, pelo con t rano, , . dar 0 _re_s~ltado das culturas e do antibiograma
po e~ _ser a causa de mfecções bacterianas se- para mtclar o tratamento. É na eventualidade
~u_n?anas, às vezes mais graves que 0 processo d~ um processo bacteriano grave, como as me-
m~ct~l, por germes selecionados pelo uso indis- n~ngoencefalites purulentas, broncopneumo-
cnmmado da droga. mas (sobretudo da infância e da senescência),
sepses e outros quadros infecciosos graves, que
QUAL O ANTIMICROBI~NO o médico se vê obrigado ao uso de um antibió-
A SER UTILIZADO? . .. · .· .·. tico de modo empírico, antes mesmo de saber
.
a etiologia ou a sensibilidade do germe. Nessas
As bactérias variam quanto à sensibilida- condições, o tratamento deverá ser orientado,
quando possível, pela bacterioscopia e pela
de aos antibióticos, de acordo com os grupos
etiologia mais provável da moléstia. Nos casos
em que são divididas. Existem alguns grupos
em que a etiologia não pode ser avaliada com
bacterianos que apresentam sensibilidade cons-
segurança, é indicado o uso dos antibióticos
tante, sendo excepcional o encontro de cepas de espectro mais amplo ou de associações de
resistentes aos antibióticos tradicionalmente antibióticos, no sentido de usar armas poten-
ativos contra elas. Dessa maneira, quando se tes contra um inimigo que é desconhecido.
chega ao diagnóstico etiológico desses micror- De qualquer modo, a terapêutica deve ser rea-
ganismos, automaticamente se conclui pela lizada de maneira criteriosa, utilizando-se as
sua sensibilidade e quais as drogas a serem uti- drogas mais indicadas para o caso, de acordo
lizadas para seu combate. Tal é o caso doses- com a localização do processo infeccioso, idade
treptococos do grupo A, dos espiroquetas, do do enfermo, gravidade do caso e fatores pre-
bacilo diftérico, do meningococo (no Brasil~, disponentes. Devem-se evitar as associações
cuja sensibilidade às penicilinas e a seus substi- inadequadas e fazer acompanhamento clínico
tutos (macrolídeos, p.ex.) tem-se mantido, na rigoroso, a fim de seguir a melhora ou a piora
maioria dos casos, inalterada. Mesmo o pneu- do paciente, fazendo os ajustes necessários. .
mococo, cuja resistência à penicilina const~tui Quando houver facilidades para a reali-
problema sério em alguns países, no Bra_s1l a zação dos exames laboratoriais, a terapêut_ica
maioria daqueles que foram isolados amda empírica dos casos graves deve ser precedtda
mantém a sensibilidade. E as estirpes com re- da colheita de sangue, para hemoculturas~ e do
intermediária ainda respondem às p_e- material dos focos de infecção, e encammha-
causam infecção respiratóna.
m~to d~s materiais para a identificação do
nucrorgamsmo e de sua sensibilidade. Uma vez
recebido o resultado dos exames o médico de-
cidirá a conduta terapêutica a se; seguida. Para que. os antimicrobianos
. .
exerçam SUa
Entretanto, o resultado do exame labora- ação, é preCisO que att~Jam concentração ati-
torial deve ser judiciosamente interpretado, va contra o micro.rgamsmo no local onde estt
valorizando-se o microrganismo isolado em situado. Para que tsto o~orra, devem ser admi.
função da suspeita clínica. Como vemos, o per- nistrados em dose sufictente e ~o r um~ via que
permita sua adequada ~b~orçao, se dtfundarn
feito emprego dos antibióticos exige o conheci-
nos tecidos e órgãos e atmJam concentração t .
rapêutica onde está loc~li:ada ~infecção. Ap~s
mento de noções mínimas de clínica das doen- sica)
ças infecciosas, bem como o conhecimento de sua distribuição, os antumcrobtanos são elirnj.
(infl
vários parâmetros ligados ao uso das drogas, do
nados, em forma ativa ou não, e em tempo va.
tais como mecanismos de ação, doses, parae-
riável com a droga, habitualmente alcançando Ant
feitos e outros. É o conhecimento destes itens
concentrações elevadas nas vias de eliminação.
que diferenciará o bom terapeuta e evitará os
É necessário, portanto, o conhecimento da far-
abusos e erros do uso insensato dos antibióti-
macocinética dos antimicrobianos, isto é, do r ida
cos. Essas drogas devem ser encaradas pelo mé-
dico como a arma que ele tem para o combate modo de absorção, distribuição, metabolismo nos
a um inimigo invasor; tal arma não pode ser e eliminação desses medicamentos, a fim de
usada indiscriminadamente, sem o conheci- que se mantenham concentrações sangüíneas a
mento ou a pressuposição deste inimigo e sem e tissulares ativas contra os microrganismos dor
o conhecimento do seu preciso manejo e dos causadores da infecção. Além disso, o conhe-
efeitos colaterais que possa provocar. cimento da farmacocinética da droga pode
A maior gravidade da doença infecciosa influenciar na dose a ser administrada, para (
determina a presteza no estabelecimento da te- evitar que ocorram concentrações tóxicas nos A
rapia. Ademais, determina a preferência pelo pacientes cuja via de metabolização e/ou elimi- ao
emprego de um antimicrobiano bactericida, nação da substância esteja lesada.
quais sejam, penicilinas, cefalosporinas, carba-
penemas, monobactâmicos, gl icopeptídeos, po Administração dos Antimicrobianos.
limixinas, rifamicinas, fosfomicina, fluoroqui- Biod ispon ibilidade
nolonas e aminogücosídeos. Os antibióticos
bactcriostáticos são as tetraciclinas, cloranfc- A administração dos antibióticos pode ser
nicol, tianfenicol, macrolídeos e lincosamidas. feita por via oral, intramuscular, intravenosa,
O cloranfenicol exerce ação bactericida con- reta!, intra-raquiana, intraventricular, aeros-
tra o meningococo, pneumococo e hemófilo sol, intracavitária, em perfusão tissular e uso
devid? à alt~ .sensibilidade desses patógenos: tópico. De todas essas vias, as mais utilizadas
e a cimdamicma pode ser bactericida contra nas infecções sistêmicas são as três primeiras.
estafilococos de localização intracelular, consi- A quantidade do fármaco absorvida, sua
dcra~do sua elevada concentração no interior veloc~dade de absorção e a quantidade de dro-
de celulas. ga ativa presente no plasma disponível para
. O uso de antibióticos bactericidas é par- um efeito biológico constituem a denomina-
ticularmente
. , im port ante e necessano, . ' nos
da biodisponibilidade da droga. Habitual·
d
paci.ente~ com deficiências em sua imunida- mente, a biodisponibilidade é referida para
'de, mclumdo os re cem-nasci
' ·dos, o paciente
os m:dicamentos administrados por via oral
I oso, ~ gestante, os gravemente queimados
~ue tem um efeito sistêmico. A biodisponibi·
os pacientes com colagenoses ,
doenças que alterem a i . e com outras h?ade oral é uma ca racterística química dos
que estejam em uso de mumd~de, ou aqueles dtf~rentes fármacos. Assim, sabe-se que os
soras e os enfermo d~ogas tmunossupres- a~1moglicosídeos têm mínima absorção por
micas, como as m s c?m oenças graves, sistê- VIa oral, sendo desprezível sua biodisponibili·
enmgoencefalites, as sepses
dade por esta via. A clindamicina é · OI
quase integralmente por via oral, ::~nres,
de 100%
9ue é pouco ab~ p~o~ que o nfvel sérico de tetraciclinas rifam
P•c•na am · T , -
e tem a hiOdisponib1"l"d
1 sica e 'az't PICI .~a, oxacilina, eritromicina bá-
10% a 20%. a-
med' 1 rom1cma s0 fre reduçao - quando os
. . • . de um medicamen- . tcamentos sã0 admtmstrados· · ,. unto aos
sofrer a mfluencia ali mentos· ne ·
_ f: de diversos fatores, o m d' , ssas Situações, recomenda-se que
a apresen taçao armacêutica (d , e Icamento seja tomado fora das refeições
. rageas (pel o menos um·1 h
u.aca.. geIatmosas, suspensão etc ) ap ' . ' ora antes ou duas horas
. ( . · ' resen- apos a refeiçã' 0 )· Adcmais,· as tetraciclinas as
taÇão química sais e ésteres da substância bá- .
sica), •estado de repleção gástrica do pac· t qumolonas
• ' a a·ZI·t rormcma
· · e o cetoconazol '
. d . ten e tem sua. abso - rc d uz1'da por vta . oral quan-
1
(inti uenCia os a Imentos na absorção), idade . rçao
do enfermo, estado gestacional e outros. do admmtstrados junto a antiácidos orais con-
tendo magnésio, cálcio e alumínio.
Antimicrobianos por Via Oral Os antimicrobianos administrados por via
ora~ sofrem absorção em sua maior parte no in-
~e~tmo delgado, principalmente no duodeno e
A via oral é a mais recomendada e prefe-
JeJuno, sendo pequena a absorção pelo estôma-
rida para a administração dos antimicrobia-
go e pelo colo. A droga administrada chega ao
nos, pela sua comodidade, não havendo ne- fígad? pelo sistema porta e, em seguida, alcan-
cessidade de seringas e outros materiais para ça a Circulação geral, distribuindo-se pelos teci-
a administração do medicamento, ausência de dos orgânicos. Alguns an timicrobianos, duran-
dor observada pelo uso parenteral, fácil admi- te sua passagem pela mucosa gastrintestinal,
nistração pelo próprio paciente, ausência de sofrem biotransformações que alteram sua
complicações causadas com o uso de injeções concentração como droga ativa na circulação
(hepatite sérica, acidentes vasculares, tétano). sistêmica. Essas transformações se devem a en-
A via oral sofre limitações devido à droga ou zimas microssomais, como a citocromo P-450,
ao paciente. Assim, em pacientes graves, nos presente nas células das vilosidades duodenais,
quais é necessário o alcance de rápidas concen- ou a esteares presentes na mucosa digestória.
- .. ,
traçoes sangumeas, ou nos casos em que a SI-
. Devido a esta ação enzimática, antimicrobia-
tuação do paciente impede o uso da via oral nos administrados sob forma inativa (pró-dro-
(vômitos, choque), deve-se utilizar a via paren- gas) são biotransformados, liberando-se a forma
teral. Também nos pacientes com acloridria, a ativa da droga. É o que ocorre com os ésteres
absorção de alguns antibióticos sofre redução, do cloranfenicol, da cefuroxima, da cefpodoxi-
como é o caso do itraconazol, do cetoconazol ma ou da eritromicina. Alterações trófi.cas da
e das sulfonas. Quanto às limitações devido à mucosa intestinal afetam negativamente a ab-
sorção dos medicamentos, com diminuição na
droga, vários antibióticos não são absorvidos
absorção e, conseqüentemente, menor concen-
pela mucosa digestória e outros são inativados
tração sangüínea das drogas em pa~iente~ ~om
pela ação dos sucos digestórios, não podendo
espru tropical, desnutrição protelCa e JeJun1
ser utilizados por via oral para o tr~tam~nto prolongado. As doenças diarré.icas ou o u:o de
de uma infecção sistêmica. Assim, amt~o.gbco­ laxativos também pode reduzir a absorçao ao
sídeos, polimixinas, nistatina, anfotenc.ma B, acelerar o trânsito intestinal.
não são absorvidos pela mucosa intestmal, e Para as drogas que produzem níveis sér~­
seu uso por via oral é recomendado so~ente cos e tissulares virtualmente iguais, seja por v~a
quando se deseja um efeito tópico na luz.mtes- arenteral ou oral, não hé1 diferença na e~caCia
tinal. Já com a penicilina G, o uso por vLa oral ferapêutica com sua administração por VIa oral
não encontra aplicaçao, devido a sua pequena desde que o pa_cientc estej~ apto a absorve~ o
absorção e inativação pelo suco gástnco e pe- . cnto E esta propncdade que permite,
medtcam · .
las bactérias intestinais. . em casos indicados, que. rapt~amente se con_-
Um outro aspecto de importância n~ ut~- verta a terapia antiinfccciOsa mtravenosa para
liz~io da via oral está ligado a, ·mterferencta ando se usam drogas de elevada ab~or-
}imentos a oraI qu• . .. c . .
d
da droga causa a por a - I A convers·io da terapia antnnlecuos.t
çao ora. •
medicamentos. É sab 1'do, Por exem-
e causar lesão tissular local se injetada
pod . -
i particularmente possivel com cloranfenico.l, · IM Diante de certas s1tuaçoes c1inicas 0
ftuconazol, clindamicina, metronidazol, doxl- Vla V· contínuo do ant1'b'ó . é necessárin
1 ttco •
uso I , . d' d ..., outros anltibiól í~OI
ciclina, pefloxacino, levofloxacino, ofloxacino, especialmente quand~ est~ m 1ca o o empre. efeito oó,s-~mt
0
sulfametoxazol + trimetoprima e linezolida, go de Penicilina G cnstahna
- , em . altas doses. ravclmente o eSCf
que têm biodisponibilidade por via oral próxi- Para as polimixinas, na~ c a _via recomenda. doses dos arrun>OI
ma de 100%. ·vido à concentraçao nao se manter em fecções por ba1cil4
da, dc
níveis terapêuticos por longo tempo, além do e na

Arltimicrobimws por\ 'ia J>arcllteral erigo de intoxicação aguda. As polimixinas e mente azi rornic:il
~s aminoglicosídcos são, usualmente, adminis- filococos. e.
A via parrnteral é recomendada para ~s trados por via int~amuscular. Entr~tanto, em vancom1cma,
antimicrobianos que não são bem absorvi- certas circunstânciaS, como no paciente cho- co prolongado,
dos por via oral c para a ter~pia de inf:c~ões cado ou com manifestações hemorrágicas, ou nistração de aosl
graves, nas quais há a necess1dade de rap1das nos tratamentos prolongados, os aminoglicosí- que o de sua
e mantidas concentrações de droga. Deve-se dcos podem ser administrados por via IV diluí- A manute
enfatizar que a absorção dos antibiótic~s ~d­ dos em certa quantidade de solvente (50 a 100 ativas no foco
ministrados por via oral pode sofrer vanaçoes ml em adultos) e aplicados em gotejamento latória, acima
de um indivíduo para outro, o que r~co~e.n?a lento por meia hora a uma hora, a cada dose. ma, é fundam
que, nas infecções graves, a terapêutlC~ 1~1C1al antimicrob
seja realizada por via parenteral. A admmlstra- Distribuição dos Antimicrobianos. Efei- lactãmicos.
ção parentcral dos antimicrobianos se faz por to Pós-Antibiótico duração das
via intramuscular (1~0 e intravenosa (IV). portante do
A administração por via 1~1 é recomenda- Para ser eficaz contra um microrganjsmo a efetivação
da para os aminoglicosídeos, a teicoplanina e causador de um processo infeccioso, o antimi- a ação dos u"''"'
as polimixinas. Para a penicilina G-benzatina crobiano ativo deve alcançar, no foco de infec-
e a penicilina G-procaína, a via IM é a única
ção, concentração suficiente para matar ou ini-
via de administração. A injeção deve ser rea- acima da co
bir o agente patogênico. As drogas absorvidas .
lizada com cuidados de técnica a fim de não o m1crorgan
distribuem-se pelos tecidos através da corren-
serem atingidos nervos e outras estruturas no- Ao cont
te circulatória, verificando-se que, em geral, os
bres. É da máxima importância a verificação fluoroquino
de não ter sido atingido um vaso sangüíneo, antibióticos que alcançam boa concentração
no sangue atingem, também, concentrações microbiana
pois a injeção de certos antibióticos, especial- da droga, senl
mente a penicilina G-benzatina e a penicilina eficazes no sistema linfático, pulmões, rins,
fígado, sistema hematopoiético e nas serosas. rapidamente
G-procaína, no interior de vasos pode levar a da substân<:lal
complicações graves, incluindo a gangrena. É necessário que o antimicrobiano se mante-
cosídeos, rnrll.
A via IM sofre limitações devido à necessidade nha no foco infeccioso em concentração aci-
vidadeanti
de seringas e de um técnico para a aplicação; ma da concentração inibitória mínima ativa , . cilos gram-
à dor provocada pela injeção; à absorção mui- contra o agente em causa, pois, caso contrano, nores. Tendo
t~s vezes irregular ou, mesmo, ausente em pa- pode ocorrer a multiplicação das bactérias so- e as tluoroq
aentes em estado de choque, devido à intensa breviventes, resultando em falha da terapêu- co prolor1gad!
vasoconstrição periférica. Pacientes com diabe- tica. conti tu<~uu>l.JI
tes t~m~ém podem apresentar redução na ab- Alguns an timicrobianos mantêm sua ati\'i·
' algum temp
sorçao l~tramuscular de antibióticos, devido dade por um período de tempo variável apos sérica ou ti
a alteraço~s vasculares. A via IM deve ser evita- a redução da concentração inibitória mínima; centração i
05
da em pacJcntes com tendência a sangramento é o chamado efeito pós-antibiótico. Assim. podem b·'",.
ou nos que estão recebendo anticoagulantes c aminoglicosídcos e as fluorquinolonas exe~­ admin'
em recé~-nascidos ou em pacientes caquéti- cem um efeito supressivo persistente do cresci· o dia. A
cos, dev~do à pouca massa muscular. mento de bacilos gram-negativos após a expo·
A vta IV é. a .umca
· · Vla · de administração 05 a neltrotmd'1ci
sição das bactérias às drogas. Ao contrário,
anttmtcrobianos, destacando-se a antibióticos bcta-lactâmicos, com exceção das de que a do~
B, que não é absorvida por via
. , an- cidade r ..r ... 11
carbapencmas, não exercem esse efe1to pos·
e a vancomicina, que tibiótico nos gram-negativos. No entanto, nOS
Capítulo 7
.
ltode VISta que
práti

células do córtet renal é_.., -m
pode influenciar
? ~uema de administração de
ra:: tracelular d - 0
e -
tradas eessas ~gas é menor quando adminis-
há m ~ uruca e elevada dose. Ou seja, não
ammoglicosídeos no tratamento d . correlaçao entre a concentraça-o sangu"ínea alta
b 'I em- edeadnefr0 tOXICI
· 'dade. Ao contrário, o emprego
p?r. acl ~s dgram-negativos entéricos
adm·m1straçao
. . os macrolídeos, especial-
. • oses menores, repetidas em intervalos mais
mente az1trom1cma, contra estreptococos,esta- c~rtos, provoca maior acúmulo dos aminoglico-
filococos. e. hemófilos. O mesmo oco rre com a stdeos nas cé~ulas tubulares renais e, conseqüen-
vancomicma, que, por ter efeito pós-antibióti- temente, ma10r nefrotoxicidade.
co. prolongado, pode ter seu esquema d e ad mi- · . No entanto, não há redução da ototoxi-
_ d . Cidade, sendo motivo de dúvida a potenciali-
rustraçao e dose. fracionado
. em tempo ma10r ·
que o de sua meia-vida sérica. da~e ototóxica de dose elevada dos aminogli-
A manutenção regular de concentra - cosideos. Por outro lado, o estudo realizado
· c d . c çoes por Fantin e Carbon, na endocardite experi-
ativas no 10co e m1ecção ou na corrente circ _
. . d u mental pelo Enterococcus faecalis, revelou que
latóna, acima a concentração inibitória míni-
a terapêutica com penicilina associada com
ma, é fundamental para que ocorra a atividade
aminoglicosídeo administrado em regime de
antimicrobiana in vivo dos antibióticos beta- múltiplas doses diárias foi mais efetiva do que
lactâmicos. Com o uso destes antibióticos, a o regime de dose única diária na redução das
duração das concentrações ativas é mais im- vegetações bacterianas.
portante do que concentrações elevadas para A manutenção de níveis elevados com ação
a efetivação da ação antimicrobiana. Portanto, bactericida é, particularmente, importante no
a ação dos beta-lactâmicos é tempo-dependen- paciente neutropênico, em idosos, recém-nas-
te, e, na sua utilização, é essencial que seja man- cidos e nas infecções sistêmicas graves, pois
tida constante a concentração sérica e tissular as defesas imunes estão comprometidas. O
acima da concentração inibitória ativa contra mesmo se aplica para infecções localizadas em
. .
o m1crorgamsmo. sítios nos quais os mecanismos normais de de-
Ao contrário, os aminoglicosídeos e as fesa celular e humoral são pouco ativos, como
fluoroquinolonas apresentam atividade anti- as estruturas internas do olho, o líquido cefa-
microbiana na dependência da concentração lorraquidiano e as válvulas cardíacas.
-
Nem sempre a concentraçao sangumea
.. ,
da droga, sendo maior sua ação quanto mais
rapidamente é atingida concentração elevada de um antimicrobiano corresponde a sua con-
da substância. Especialmente com os aminogl~­ centração tissular, observando-se, com muitas
cosídeos, concentrações mais elevadas terão ati- drogas, que a concentração no exsudato infla-
matório se mantém em níveis ativos por tem-
vidade antimicrobiana mais efetiva contra os ba-
po mais prolongado que no san~u~. Ess~ fato
cilos gram-negativos do que conc~ntra_çõe~ me-
explica a ação terapêutica de antmucr?b1anos
nores. Tendo em vista que os ammoghco~~~~~s mesmo quando ocorrem atrasos ou mcorre-
e as fluoroquinolonas têm efeito pós-antib~oti­ ções no fracionamento diário das d~se~ a se-
co prolongado contra bactérias grarn-negativas, rem administradas. Para as drogas ehmmadas
·
contmuando sua açao- ant1rn1cro
· · b"ana
1
durante_ o r via renal, a manutenção de níveis elevados
algum tempo, mesmo quando a co_ncentraçao ~prolongados nas via~ uri.~á~ias justifi~a•.tam-
sérica ou tissular da droga está abaiXo_ d~, c?n- bém que a freqüência diana de admmistra-
centraçao - m1. 'b'1t6 na. mm1m, . a, estes anubwucos
. ção do fármaco possa ser mais espaçada que
podem beneficiar-se do uso de doses maiores, a recomendada para infecções em outra parte
. .
adm m1stradas em uma umca , · tomada durante
do organismo. . . ,
o dia. A administração de ami~oglic?sí_de~s A penetração dos antimicrobian~s ?~s ce-
em dose única diária pode, inclusive, dirni~~tr lulas é um outro aspecto da farmacoci~etica de
• •
.J;nefrotoXlcldade c.
destes 1ármacos. A supos1çao . im ortância no combate a microrg~msm~s de
dose mais elevada pudesse causar toXI- loc~lização intracelular. Os agentes mfecciosos
não ocorreu, visto que a ve-
de células não so- dos capilares, em alguns locais a
antimiaobiana de drogas que dessas drogas não se faz de maneira
nas células tissulares, ainda que Esses locais incluem o tecido cerebral, a nrn
in. vitro sejam sensíveis a elas. É o clássico exem- ta, os humores vítreo e aquoso, e o líquido cefa-
plo da Legionella pneumophila, sensível em tes- lorraquidiano.
tes laboratoriais à gentamicina, às penicilinas e Em relação ao pâncreas, diversos autores
cefalosporinas, mas que não responde in vivo à verificaram que as fluoroquinolonas, os beta-
lactâmicos, a clindamicina, o metronidazol, a biana e
terapêutica com estes antibióticos devido a sua
rifampicina e os glicopeptídeos alcançam con. dia no
localização intracelular. No tratamento da infec- tração d
ção por Legio11e/la, as drogas de eleição são os centração efetiva contra microrganismos sensí-
ser super
macrolídeos e fluoroquinolonas, ativos contra veis, o que não acontece com os aminoglicosí-
ria ativa
essa bactéria e capazes de atingir elevada con- deos, as tetraciclinas e a eritromicina.
centração no interior das células. As clamídias Nas prostatites agudas, com freqüência,
para o r
e riquétsias são, igualmente, patógenos de loca- causadas por enterobactérias ou clamídias, vá-
liquór·
lização intracelular que exigem para o seu trata- rios antimicrobianos atingem concentração no
lio do. p
mento o cloranfenicol e as tetraciclinas, drogas tecido prostático, devido à intensa reação infla- a mato
ativas no interior das células. Os macrolídeos matória, entre os quais o cotrimoxazol (sulfa- exceção:
atuam também contra as clamídias, porém a metoxazol + trimetoprima), as fluoroquinolo- sulfadia
eritromicina c a azitromicina são inativas con- nas, o ácido pipemídico, os aminoglicosídeos, nos
tra riquétsias. Na brucelose, a terapêutica de o tianfenicol, as tetraciclinas e os macrolídeos. sa barr~>t l
eleição é realizada com rifampicina associada Na prática clínica, os dois primeiros são usa- malmen
a uma tetraciclina, considerando a atividade in- dos preferentemente nas prostatites agudas. tisfatóri
tracelular destas drogas. Também nas infecções Nas prostatites crônicas, a difusão das drogas bem. É
por estafilococos, salmonelas, mico plasmas e he- ativas pelo epitélio prostático é prejudicada. grande
mófilos, microrganismos que, ao lado de sua si- Mas, também aqui, as drogas mais eficazes são e quarta
tuação extracelular, podem ter uma localização o cotrimoxazol e as fluoroquinolonas. namea
intracelular, sobretudo nas infecções crônicas Em relação à penetração intra-ocular dos tericina
ou recidivantes, o uso de antimicrobianos que antimicrobianos, sabe-se que poucos são ca- através
se concentram no interior de células pode ser pazes de atingir concentração terapêutica no exercer
vantajoso se comparado àqueles que não atin- interior do olho quando administrados por genos
gem concentração intracelular. via sistêmica. Assim, as penicilinas, cefalospo- estafil
A difusão dos antimicrobianos pelos teci- rinas e aminoglicosídeos têm penetração in- te. Já
dos é variável com a droga, com os órgãos e significante para o humor vítreo, mesmo em midas,
com alterações promovidas pelo processo in- presença de inflamação. Já o cloranfenicol, a ção da
flamatório. Alguns apresentam particular con- doxiciclina, a minociclina e a clindamicina são ra regu
centração em determinados tecidos. Assim, a capazes de atingir concentração intra-ocular quando

clindamicina, o ciprofloxacino e a rifampicina correspondente a cerca de 20% da sangüínea. lSSO, Sã
apresentam elevada concentração óssea, fato Essa concentração pode ser insuficiente para liquór·
aproveitado no tratamento das osteomielites; agir contra os agentes patogênicos de endoftal- crobian
a estreptomicina se concentra por tempo pro- mites bacterianas, além de essas drogas serem meni
l~ngado nas lesões tuberculosas; a griseoful- bacteriostáticas. Por tal motivo, nos processos No
vma se combina com a queratina, sendo útil de endoftalmite bacteriana, os antibióticos penicili
n; t~a~amento das der~atofitoses; o ácido pi- ativos devem ser injetados intravítreo pelo es-
pron ..., ..
p mrdico, 0 norfloxacmo e a nitrofurantoína da miei
pecialista, juntamente com a terapêutica sistê· ca. O
não mantêm concentração sérica, porém alcan-
mica. Nas endoftalmites por fungos (sobretu:
çaAm ~leva~a. concentração no sistema urinário. contra
azitromlcma manté m e1evada concentração do por espécies de Candida), a terapêutica. e bios, ta
mais bem realizada com o fluconazol por vta caem a
por tempo mais prolongado do que a
sangüínea. oral ou IV, pois este azol antifúngico é cap~ Em
de atingir concentração no vítreo e na corót· dos an
na maioria dos tecidos os an- de aproximadamente igual a 50% da concen·
• barreira
passivamente através tração sangüínea. Nos casos de coi·i·cJrrjeun
•. Oral
Plriinetamina co lfdeos. Mas, em Prind . ~
de escolha. A clindarn· ?s- na gestante os a . pto, . em ser evitadoS
sulfadiazma· ou à pirimeta . 1c1na causar al ntumcrobJanos que possam
ão cgum problema tóxico ou malforma-
mostrar-se eficaz. mma pa- Ç no teto repre d
cloranfen · ' . senta os por tetraciclinas,
Para que. ~cor~a adrá~ida ação antimicro-
1
1
quin I Ico 'ammoglicosídeos, polimixinas e
e esten 1zaçao
. . o hquido cefalorraqu1.- ran ~ Jnas. Aquel~s ~ue oferecem maior segu-
nas memng1tes bacterianas a ç e uso na gravtda são os beta-lactâmicos
"b" , . , concen-
d
tração o. anti IOtiCo ou quimiotera'p·Ico d eve e os macrolídeos, devendo-se notar porém
sersupenor a dez vezes a concentraça-0 lnl
· ·b· ó
quelac est~s. u'1 ttmos
· não atravessam a' barreira'
. lt -
ria ativa da droga contra p en~ana _em concentração adequada para
• . o microrganismo. A garantir efeito terapêutico no feto.
passage~ de su bstanCJas orgânicas do sangue
Para o .hquor faz-se. , através da barre1·ra h emo- Eliminação dos Antimicrobianos
liquónca, const1t~1da basicamente pelo epité-
lio d~ pl.exo coró1~e, ~ue é impermeável para
São eliminados do organismo após sua
a ma10na dos antimiCrobianos. Constituem
absorção e difusão, podendo ou não sofrer
exceção: o cloranfenicol, o metronidazol, a processos de metabolização. Uns são excluí-
sulfadiazina e a rifampicina. Como, porém, dos quase totalmente, sob forma natural
nos processos inflamatórios das meninges, es- ativa, como ocorre com penicilinas, cefalos-
sa barreira fica alterada, antibióticos que nor- porinas, aminoglicosídeos, glicopeptídeos e
malmente não a ultrapassariam de modo sa- polimixinas; outros sofrem metabolização
tisfatório são agora capazes de se difundirem nos tecidos, sendo eliminados parcialmente
bem. É o que acontece com as penicilinas, sob forma natural, ativa, e em parte como
grande parte das cefalosporinas da terceira metabólitos, os quais podem ou não exercer
e quarta gerações, as carbapenemas, o aztreo- atividade antimicrobiana. Assim, o cloranfe-
nam e a fosfomicina. A vancomicina e a anfo- nicol sofre metabolização no fígado, sendo
tericina B penetram em pequena quantidade suprimido pelo rim em 90% a 95% sob for-
através a barreira hemoencefálica, podendo ma inativa, como um conjugado glicurônico.
exercer atividade antimicrobiana sobre pató- A rifampicina é quase totalmente desacetila-
genos com alta sensibilidade às drogas, como da no fígado, originando um metabólito que
estafilococos e C. neoformans, respectivamen- mantém integralmente a atividade contra o
te. Já aminoglicosídeos, polimixinas, lincosa- bacilo tuberculoso, porém é menos eficaz con-
tra germes gram-positivos que a rifampicina
midas, macrolídeos, tetraciclinas, com exce-
natural. As letraciclinas, os macrolídeos e as
ção da doxiciclina, não atravessam de manei-
lincosamidas sofrem diferentes processos de
ra regular a barreira hemoliquórica, mesmo
metabolização, responsáveis por sua elimina-
quando as meninges estão inflamadas. Por
ção parcialmente sob for~a _inaü:a.
isso, são baixas e variáveis as concentrações A eliminação dos antimtcrobianos se faz,
liquóricas com seu uso, não sendo os antimi- principalmente, por via renal e biliar. P~ni­
crobianos indicados para o tratamento das cilinas, cefalosporinas, carbapenemas, ghco-
meningoenccfalites purulentas. peptídeos, aminogli~o~ídeos, P?limixinas,
Nos pacientes com abscesso c~rebra_l, claritromicina, a ma10na das qumolonas e,
penicilina G cloranfenicol, cefalotma, cl- em parte, tetraciclinas e sulfa~ são ~lí_minad~s
profloxacino: ofloxacino, pefloxacino e ~li~­ por via renal. Rifa~i~inas, ~ntron:u~ma, espt-
damicina atingem concentração terape~ti- ramicina, azitromtcma, clmdamicma e, em
ca. 0 metronidazol, qmmwterap · · ' ico atiVO cnor proporção, ampicilina, sulfas e tetra-
contra o Bacteroides fragilis e outros ana. .er~- ~~clinas são os antimicrobianos que têm boa
.
blOs, - t apeuti-
também atinge concentraçao er eliminação biliar. . .
caem abscessos cerebrais. lidade A eliminação unnána dos anti~ióti~os
Em relação à gestante, a quase tota ·mioterápicos antiinfecciosos esta preJU-
. . á ·cos atravessa a e qui · fi · • · enal
e qu1m10ter p1 dicada em pacientes com msu Ciencia r ,
ruo com exceção dos macro-
~~mo nas crianças recém-nascidas, de- mite o ajuste necessário à gravidade do
VIdo .à 1mat~ridade renal, e, nos idosos, pela dose diária deve ser regularmente dividida
deficu:_nte cuculação renal e pela redução na longo das 24 horas, de acordo com o
filt~aça? glomerular e secreção tubular. Nos de circulação e eliminação da droga. ~u seja, E o teDI
d01s pnmeiros tipos de pacientes, a utilização necessário que a droga permaneça circulando
de antibióticos excluídos por via renal deve em concentração eficaz.
ser seguida de cuidados, fazendo-se ajustes rno de t
nas doses c no seu fracionamento, de acordo çãoé
com o grau da insuficiência renal ou a idade ganta,
da criança; nos indivíduos idosos, deve-se o
evitar o emprego de doses elevadas destes an- uso da
timicrobianos. Em qualquer circunstância, é Dentre os fatores que modificam a respos-
a dez u'""''
necessário acompanhar a evolução do caso ta terapêutica, deve-se referir os ligados ao hos. são dos
clínico para surpreender precocemente o apa- pedeiro. Um primeiro fator lü·~·ütante é o mau rnulher ·
recimento de efeitos colaterais resultantes da uso, pelo paciente, da droga recettada. O mau USo
acumulação tóxica da droga. pode ser resultante de dificuldades financeiras
Nos pacientes com insuficiência renal, os que impeçam a aquisição da droga, da não-com.
antimicrobianos eliminados por via renal de- preensão da posologia e da correta maneira de cócicas
vem ter suas doses diminuídas ou espaçadas, sua administração, ou o abandono do trata- a terape•
a fim de se evitar o acúmulo de concentrações mento. Uma outra causa de insucesso prende- paciente
tóxicas. O mesmo se aplica aos eliminados por se ao início tardio da terapêutica, quando já a
via biliar, que podem sofrer acúmulo no orga- se instalaram lesões orgânicas irreversíveis. A à
.
nismo nos processos obstrutivos de vias bilia- presença de abscessos constituídos, coleções ne1ra,
res. Sendo assim, é possível a ocorrência de purulentas, corpos estranhos, seqüestros ós- (sepse,
concentrações tóxicas, especialmente quando seos e outras condições que impeçam a con- mite, a
o funcionamento hepático se encontra altera- centração adequada das drogas é, também, fa- está co
do ou é deficiente, impedindo a metabolização tor limitante da resposta terapêutica. A baixa ção dos
normal das drogas. da resistência orgânica, devido a certas doen-
ças como as leu coses, neoplasias, diabetes me-
Dose li to, imunopatias, ou ao uso de corticosteróides
e imunossupressores, pode causar a ausência de
O efeito terapêutico de um antimicrobia- resposta terapêutica ou recaídas precoces, es·
no está diretamente relacionado à concentra- pecialmente quando se usam antibióticos so·
ção atingida pela droga no foco de infecção. mente bacteriostáticos.
Fundamentalmente, as concentrações sangüí- O uso dos antibióticos deve ser cercado de
nea e a tissular de um antimicrobiano estão especial cuidado em pacientes que apresentem
relacionadas à dose administrada, sofrendo va- problemas de excreção renal, ou hepatopatias,
riaçõ.es de acordo com a via de administração, dos an
e na gestante. No primeiro caso, é necessária
l~cahz~çã? do processo infeccioso, apresenta- a diminuição das doses e/ou alargamento do
sal em
• •
çao qUJmiCa do medicamento e com o indiví- ceuttca,
intervalo entre as doses de antibióticos elirni· via de a
duo. A dose terapêutica dos antimicrobianos nados por via renal, a fim de ser evitado o acú·
é determin~da visando às concentrações ativas mulo tóxico. Nos pacientes com hepatopatias.
sua '"'"v.l
cont~a o ~Icrorganismo, mas que não produ- sensibil
o cuidado reside em não utilizar antibióticos to. Ent
~~ IntoxiCação para o hospedeiro infectado. hepatotóxicos, e restringir o uso de drogas que
ls doses devem ser, preferivelmente calcu-
ladas em função d 0 d . , sofram metabolização hepática. Quanto ~o ta, Df'rnl
desta . peso o paciente, pois, uso de antibióticos na gestante, a preferê~c~a CVÍlaCIOS
e .manelr~, estabelece-se um padrão que sua f'Vt'\ 1
será para os antibióticos dos grupos das pemCJ·
p rnu~~edlcar corretamente tanto crianças estar c·
linas e cefalosporinas, tendo em vista os meno·
~As doses não são estabelecidas res efeitos adversos para o feto. Estes aspectOS jáveis e,
sendo calculadas, na maioria terapêut
da terapia antimicrobiana serão discutidOS
de uma faixa que per- seguir, no Capítulo 8.
é ex- tóxica e irritante.
fun
ent . ção do quadro b. Evitar o e
ual ~prego de uma substância à
terapêutica. Para algu
pode-se estabelecer um tempo ~~s
d ade.
0
paciente tenha hipersensibili-
lllínt-
tratamento; para outras, porém a d c. Acompanhar a evolução da terapêutica
• . , 1A . , ura-
lDlpreVISIVe . ss1m, nas infecções d d para detectar precocemente o paraefeito:
. . .. a gar-
lmpetigo e enstpe1a, provocadas pelo · Tomar medidas necessárias, caso ocor-
0 Streptococcus do grupo A, é recomendad ram efeitos colaterais.
. .•. G V oo
uso da .pemc1 ma ou . , porhum tempo de 0 1·to
a dez d1as, mesmo que Ja ten a ocorrido remis- Alé~ ~os efeitos adversos individuais para
são dos sintomas. Na cistite não-complicada da quem utthza os antimicrobianos, estas drogas
mulher jovem, a terapêutica habitualmente é re- podem causar efeitos indesejáveis que interes-
comendada por três dias; no entanto, na idosa sem à coletividade. Tal ocorre ao serem provo-
ou na criança, o tempo de tratamento deve ser cadas modificações na ecologia microbiana,
estendido para sete dias. Nas infecções estafilo- alterando as espécies de microrganismos pre-
sentes em um determinado local geográfico ou
cócicas do pulmão e sistêmicas, deve-se utilizar
provocando a seleção de microrganismos resis-
a terapêutica por quatro a seis semanas. Já num
tentes em um local, região ou país. Quanto
paciente com meningoencefalite purulenta, mais generalizado e indiscriminado for o uso
a duração da terapêutica estará condicionada dosantibióticosequimioterápicosantiinfeccio-
à melhora clínica e liquórica. Da mesma ma- sos, maior será a possibilidade da emergência
neira, em vários outros processos infecciosos e instalação de estirpes microbianas num local
(sepse, infecção intestinal, osteomielite, pioder- ou região. Foi, e continua sendo, o observado
mite, abscesso etc.), a suspensão do antibiótico nos ambientes hospitalares, nos quais, no cor-
está condicionada à cura clínica e à normaliza- rer dos anos, modificaram-se as espécies bacte-
ção dos exames laboratoriais. rianas causadoras de infecção, bem como sua
sensibilidade às drogas antimicrobianas. Foi,
QUE EVENTOS ADVERSOS e é, o observado no meio extra-hospitalar, no
PODEM RESULTAR DO USO · qual padrões de sensibilidade às drogas vêm
DO ANTJMICROBIANO?'- modificando-se em vá rios microrganismos, co-
. .
mo os estafilococos, as shigelas e salmonelas, o
Os antibióticos e quimioterápicos antiinfec- pneumococo e o gonococo.
Recordando palavras de Long e col., em
ciosos são substâncias estranhas ao organismo hu-
mano e, como tais, podem causar efeitos ~dve~sos 1949 «com múltiplos antibióticos à sua dispo-
Sl·ça
. - Trus efettos _o', 0 médico deve escolher cuidadosamente
.
(paraefeitos), quando de sua utilwçao. . e sabiamente entre eles, para que se~ p~Ciente
. .
foram discutidos , 1o 6· Os paraefettos
no C apttu possa receber a mais efetiva e econom1ca an-
dos antimicrobianos dependem da droga, do tibioticoterapia". E, podería~?s acrescentar,
sal em que é formulada, d a aprese ntação farma- d a que provoque menos. malefício para o enfer-
- do tratamento, a
cêutica, da dose, d a d uraçao . · do mo e para 0 meio ambiente.
via de administração e do indivíduo, me~ 1
't ntesehiper- QUAL O CUSTO PARA O PACIENTE?
sua idade peso doenças concomi a .
' ' . · dicamen-
sensibilidade ou idiossmcrasta ao me A • dos
to. Entretanto, a potencialidade iatrogemca · _ A última preocupação do .médico, ao sele-
. es ser preVIs . ma droga antimicrobiana para a. tera-
antimicrobianos pode, mUitas vez ' ·
c · dversos seJam CI.on;r um processo infeccioso, diz resp,eito :o
ta, permitindo que os etettos a liz dos em
· d . . · d ou neutra a pia edu edicamcnto. É a última, porem nao
evtta os, mimmiza os
· ' dever o
d me'clico custo ~: ortante, considerando-se q~e grau-
sua evolução. Sendo asstm, e [i .t s indese- menos p 'b'ót'cos e quimioterápicos an-
c;iente da possibilidad~ d_e e ~~i:no para a te dos anti I 1 .

'ao selecionar o antlmicro


considerar:
de par . ,
tiinfeccwsos e cons 1
t'tuída por medicamentos
dispendiosos. ~a última porque, na seleção de cipitadas antes de transcorrido urn Ptazo
uma droga terapêutica, o médico deve privile- nimo de e~pcra para que as drogas pr~il't Jl. Ebcn·MOIISII 1!,
giar a gravidade do caso, a atividade antimicro- possam ag1r. n~tique da
biana do fármaco c a comodidade posológica Vale recordar que, já em 1945, po Anesth Analg Rean
(facilidade de uso pelo paciente, considerando sião do lançamento da penicilina G p/~ 12. Eliopoulos GM,
bioticotcrapia. Clin
neste item o uso por via oral e em menor nú- público, Falk, c também Long e co!., er~Uso 3-17.
mero de tomadas diária). Contudo, o custo dman .ma.nif~st~vam sua preoc.u~ação 50~ 13. Falk LA. Will
)AMA 1945; 127:
deve ser valorizado na prescrição de medica- 0 uso 1nd•scnmmado deste antJbJótico. Es rt
autores chamaram a atenção para 0 fat les )4. Fantin B,
mentos, considerando-se que muitos fárma- 0 de dosing rcgimen
cos são atualmente disponíveis na rede pública a penicilina não ser útil em várias infec • dt nation for I
de atenção à saúde, possibilitando ao enfermo para a possibilidade de seu uso mascar~oes, cxperimcnt;~l

con~eguir a medicação gratuitamente; conside-


. r
sintomas de mtecçoes-
espec1'ficas, para 05r .Os ml•thcr 1990;34:2
15. ferreira JM.
rando-se que, na atualidade, no Brasil, vários cos do emprego de doses inadequadas, par:~ pia. Rcv Mcd
antimicrobianos são disponíveis sob a forma efeitos adversos resultantes de seu uso• para 16. Freitas CC,
genérica, diminuindo o custo do fármaco; con- desenvolvimento de cepas resistentes à dro 0 aminoglicosidcos:
siderando-se que, não raro, existem alternati- e destacaram que « o pengo
.
maJOr. do uso ind·~ Transm 1994

vas terapêuticas que podem ser mais acessíveis criminado da penicilina é o desenvolvime~~ 17. Pukaya K.
nistcred
ao bolso do enfermo. de uma falsa segurança': As preocupações da. 18. Gaón D ct ai.
t certo que o dispêndio na aquisição de queles autores, manifestadas nos primórdiO! dos antibióticos.
uma substância antimicrobiana não deve in- da antibioticoterapia, permanecem, mais do 19. Garrod LP,
use of
fluenciar na qualidade da terapia. Porém, em que nunca, válidas nos tempos modernos, em 20. Gerard A. A
• situações em que existam alternativas igual- que a multiplicidade de antimicrobianos exis. 1972; 17:678-82.
mente V<llidas para o tratamento, o custo da tentes exige do médico, individualmente, um 21. Goodman H.
medicação deve ser levado em consideração, adequado conhecimento e um alto senso críti· )A~ lA 1945; I

tanto para a terapia individual, em consultó- co sobre o uso destes medicamentos. --·
~.,
Hutllcr RU. Pri
bióticos. Ars
rio, como para a terapia em órgãos de atendi- 23. Hessen /I.IT, Ka·~•
mento à saúde pública. BIBLIOGRAFIA of anlibactcrial
1995;9:531-45.
CO NSIDERAÇÚES FI NA IS I. Barda}' M1 ct ai. Once daily aminoglycoside therapv.ls 24. lngham HRct
it bs toxic than multi pie daily doses and how sbould rebral abscesscs:
it br monllorrd? Clm Pharmacokinet 1999;36:89·98. zole. Br Med J I
O uso clínico dos antimicrobianos exige 25. Kaiser AB, MC
2. B.trt.l M. Factors aiTccting thc intraocular penetrationof
u.m conhecimento mínimo da patologia infec- <tntibiotics. St<Hld J lnl~ct Dis 1978; (Supp114):151-59. gram ncgatiVC
CIOSa e da terapia antimicrobiana. Essas drogas 3. Bergrron MG. Tissuc pcnctration o f anlibiotics. Clin 1975;293:1215·
não podem ser utilizadas indiscriminadamen- Biochcm 1986; 19:90- 100. 26. Kauffinan CA
ted with intr;'tod
te s;m q~e o mé~ico t~nha exata noção do que 4. Black P ct ai. Pcnctratio n of brain abscess by syste·
conazolc thct·ao~
mically aclministcrcd antibiotics. J Neurosurg 1973;
esta receitando, mclumdo os efeitos adversos 8:705 09. 27. Konig C et ai.
que p~derão advir com esta terapêutica, ou o 5. Buo.:hlcr M ct ai. lluman pancrcatic tissue concentra·
mfccted pcruo1~
porque es.tar receitando. Se possível, 0 médico llon of bactericida! antibiotics. Gastroenterol 199~;
da! activity of
d~ve cons1derar os custos da aquisição e admi- 103:1902 08.
1998;42:227-.,.:J
28. 1\.ramer P\\' ct
nJs~ração do me~icamento, empregando alter- 6. Campos l: P ct ai. Escolha do antibiótico. Ars CvranJi
l Neurosurg I
~atJvas menos dispendiosas, garantida a qua- 1976;9:5.1 62.
29. Lenson ME.
7. Chowdhury MH, Tunkel AR. Antibacterial agents in
lidade da terapêutica. Cuidado especial deve agents. tnfc"
mfc,uons of thc central ncrvous system. Infe\:t Di>
~c,~ reservado à. continuidade do tratamento, Clin North i\m 2000; 14: 391 -408.
30. levrat ~I ct ai.

e\ J~a~d?-sc as mtermitências, observadas em


Rev lntern I
8. D'Apicc M. '\ntíbióticos em medicina veterinâriJ.In:
hosptt~Js, em que o paciente recebe a cada dia Lacaz CS. Antibióticos. São Paulo, Fundo Edit. Pro-
o n~cd~camcnto disponível no dia ou a medi- cienx, 1965. p. 400.

c?ç~o c mo?iticada de acordo com a preferên- 9. Del.ucia R, Scrtié JAA. ·\bsorção, biodisponibilidadet
bioequiv;tlrne~a de fármacos. In: Valle LBS et ai. Fat·
Cia o m~~Ico plantonista. t preciso, por fim
macologia Integrada. Vol. 1. Prine1pios Básicos. Rio de
~~:s~l~:~~'J0 ~~~ serenidad.e p.ara aguardat:
1
1O.
Janetro: Athcncu, 1988. p. 61. .
evJ"tand q ema terapeutJco prescrito DuPont lll , Steclc JH. Use o f antimicrobial ag,•nb '"
o-se as susp - ' animal fccds: implications for human hcalth. Rev In·
ensoes ou mudanças pre-
fc.•u Dis 1987;9:447 ·60.
<:npítulo 7
Cilpítulo 7
emp~ego dos antimicrobianos em de-
~equena ~arte das penicilinas e cefalosporinas
termmados. hospedeiros que ap resen- e metabohzada por acilascs hepáticas, originan-
tam modtficações de sua fisiolog· . d~ co_mpostos inativos. Na presença de insufi-
"d d ta eXl-
ge cm a os de adaptações, para que seja obtida c_tenct~ r~nal, aumenta a quantidade de penici-
a adequada
. ação terapêutica
. com 0 menorma- lina ehmmada por via biliar, elevando também
1efi cto para o paCiente. Assim, será abordado ~ua metabolização. Por tal motivo, somente na
neste. capítulo,. o uso dos antimicrobianos em' msuficiência renal grave há a necessidade de
pactentes com msuficiência renal ou com altera- ajustes na administração da maioria das penici-
ções hepatobiliares, no recém-nascido, no idoso, lmas e cefalosporinas.
na gestante, na nutriz e em pacientes obesos. Nos pacientes com insuficíência renal, a
questão mais importante consiste no acúmulo
USO DE ANTIMICROBIANOS NO o •
das drogas excretadas naturalmente pelos rins
PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL e a toxicidade daí advinda.
Na prática clínica, o modo mais usado de
Após sua absorção e difusão pelos tecidos, se avaliar a filtração glomerular é através da
os antibióticos são eliminados do organismo medida da depuração (clearance) da creatini-
por duas vias principais: a renal e a biliar. A eli- na. Como este exame é trabalhoso e requer cer-
minação por via renal é a mais importante pa- ta complexidade técnica, habitualmente, o clea-
ra a maioria dos antibióticos, e em pacientes rance da creatinina é calculado através do co-
nhecimento da creatinina sérica (Tabela 8.1 ).
com função renal comprometida ocorre o acú-
Deve-se lembrar, porém, que em pacientes
mulo da droga, podendo ser atingida concen-
idosos a creatinina sérica pode não expressar
tração tóxica, caso sua administração não seja
adequadamente a filtração glomerular, visto
ajustada à situação anômala. que a produção da creatinina tende a diminuir
A eliminação dos antibióticos por via re- com a idade, devido à menor massa muscular.
nal ocorre com penicilinas, cefalosporinas (a De acordo com o resultado do clearance (de-
maioria), carbapenemas, aztreonam, aminogli-
cosídeos, tianfcnicol, polimixinas, fluoroquino-
lonas, fosfomicina e claritromicina, bem como Tabela 8.1
parte das tetraciclinas e sulfamidas. Os antibió- Fórmula para Determinar o Clearance da
ticos citados são excretados sob forma ativa, se- Creatinina, a Partir da Creatinina Sangüínea
ja da droga natural ou de metabólitos ativos.
CC= (140- i) X P
Outros antimicrobianos podem, também, ser 72 Y.. Cs
eliminados por via renal sob a forma de pro-
dutos metabólicos inativos, como é o caso do o
CC= clearance da creatinina em ml/min
cloranfenicol. Para estas últimas drogas, a exis- i = idade em anos
tência de insuficiência renal não se acompan~a Cs = creatinina sangüfnea em mg%
de risco de maior toxicidade, desde que a vta P= peso em kg
metabólica não esteja comprometida. Somente - 75
rar a droga acm
ainda, se o processo é o da
da diálise peritoneal.
Tabela 8.2 A administração de antimicrobian
Função Renal paciente com fun ção renal alterada é Os
e Graus de Insuficiência Renal (IR) da com base em fórmulas ou tabelas orn,...
Para cada antibiótico, variando este .
Normal . fi Ciencia
.• aJUste NloNec~
CC > 80 ml/min (Cs < 1,5 mg%) de acordo com o grau d e msu r
Ajustes
IR leve Em termos práticos, existem tabelas que i~ traçio
CC = 50-80 ml/mín , . - . or.
mam se é ncccssano ou nao o aJustamento d seja o
(Cs = 1,5·1 ,9 mg%)
administração da droga e que facilitam e e
IR moderada CC = 10-50 ml/mín ajustamento, tanto de acordo com a reduÇàste
Erítromicí
(Cs = 2-6,4 mg%) da dose como pelo alongamento do intervaJ 0 Roxitrom
IR grave Entretanto, em relação aos aminoglicosídeoo. Espíramí
CC < 1O ml.mín (Cs > 6,4 mg%) . s,
vários autores su~ere.~ que. o aJuste da dose se Azítromi
CC = c/earance de creatínína faça por cálculos mdtviduats. oxacílína
Cs = creatínina sangüfnea Na Tabela 8.3, apresentamos os antibió. Doxiciclí
Rífampíci
ticos e quimioterápicos mais usuais, diferen.
ciados pela necessidade ou não de ajuste na
A maneira ideal de se utilizar antibióticos ltraconal~<l
administração no doente renal. Na Tabela Moxífloxa
em pacientes com insuficiência renal é dosar
8.4, os an tim icrobianos são apresentados de Etionam
regularmente os niveis sangüíneos da droga
acordo com suas características de uso na in- CeftríaxCHl
c administrá-la quando seu nível sérico esti-
suficiência renal, expressando, ainda, o efeito Anfotericí
ver abaixo da concentração terapêutica. Este Pirímeta
da diálise na retirada da droga e observações
método é, porém, impraticável na maioria Clofazímí
pertinentes a cada antibiótico. Deve-se enfati-
dos centros médicos, devido à sofisticação da Zídovudí
técnica e ao alto custo do procedimento. Em zar que os parâmetros apontados na Tabela
termos práticos, o uso de antibióticos nestes 8.4 pressupõem que o paciente apresentare- Efavírenz
pacientes é feito fracionando-se as doses habi- lativa normalidade da função hepática, deven- Delavírdí
tuais em intervalos de tempo maiores do que do ser adaptados a cada caso, individualmen- lndínavír
o normal, ou reduzindo-se as doses e manten- te, na vigência de outros fatores que possam Nelfinavír
influenciar a farmacocinética e a toxicidade Rítonavír
do-se os intervalos habituais, sendo possível,
ainda, associarem-se os dois métodos. Qual- dos antimicrobianos. Lopinavír
Abacavír
quer que seja o método de ajuste, a primeira Ampre ,,v,
dose do antimicrobiano deve ser igual à dose Saquinaví
recomendada normalmente, ajustando-se as USO DE ANTIMICROBIANOS EM MoxífloxétQ
doses seguintes. PACIENTES COM I-IEPATOPATIA GRAVE Pefloxací
_A utilização de fórmulas e tabelas para Mefloqu
o calculo da filtração glomerular e o ajuste
de ~o~es e ~ntervalos para a administração de O fígado desempenha papel fundamental
antJ~JCrobianos permitem apenas uma esti- na maioria dos processos metabólicos, exer·
mativa, apresentando certa margem de erro. cendo função na transformação e excreção de
!sto porque a função renal, principalmente na inúmeras drogas. No interior do hepatócito.
msufic!é?ci~ renal aguda, comporta-se com situa-se o retículo endoplasmático ou micros·
uma di.namica flutuante, variando dia a dia. somo celular, no qual se realiza a síntese de
Além disso, a obesidade, o estado do funciona- alguns esteróides e a conjugação da bilirrubi·
men~o hepático c a administração de outros na e de outras substâncias. No retículo endo-
;edicamentos podem afetar o nível sérico plasmático localizam-se as principais enzimas
as_drogas. Deve-se, também, considerar se o responsáveis pela detoxicação de medicamen·
~ac~ente est.á submetido a processos dialíticos tos, como a citocromo C redutase o sistema
n o em VIsta que a diálise pode ou não reti~ do citocromo P-450, constituído 'por várias *Corn exc:eç~id
isoenzimas, acetilases, transferases e outras.
C.t Pllulo 8
Capttulo
dos Antim~croblanos de Acordo com a Necessidade de Ajustes
~~'
1
em Pac1entes com Insuficiência Renal (IR)
que Antimicrobianos que
Necessitam de Antimicrobianos que Antimicrobianos
Só Necessitam de
Ajustes na Adminis- Necessitam de Ajuste Contra-indicados na IR
Ajuste na Adminis-
traçio Qualquer que na Administração em
tração na IR Grave
Seja o Grau de IR Vários Graus de IR
(CC < 1 O ml/min)
Cloranfen icoi Penicilina G
Ampicilina Tetraciclinas*
Eritromicina Penicilina V
Amoxicilina Cidofovir
Roxitromicina Cefaclor
Carbenicilina Nitrofurantoína
Espiramicina Metronidazol Piperacilina Pirazinamida
Azitromicina lsoniazida Cefalotina
Oxacilina Norfloxacino Cefazolina
Doxiciclina Ciprofloxacino Cefoxitina
Rifampicina Clindamicina Cefalexina
Cetoconazol Lincomicina Cefadroxil
ltraconazol Pentamidina Cefuroxima
Moxifloxacino Linezolida Cefotaxima
Etionamida Etambutol Ceftazidima
Ceftriaxona Cefixima
Anfotericina B Aztreonam
Pirimetamina lmipeném
Clofazimina •
Meropenem
Zidovudina •
Ertapenem
Nevirapina Fosfomicina
Efavirenz Tianfen icol
Delavirdina Claritromicina
lndinavir Estreptomicina
Nelfinavir Gentamicina
Ritonavir Netilmicina
Lopinavir Amicacina
Abacavir Tobramicina
Amprenavir Colistina
Saquinavir vancomicina
Moxifloxacino Teicoplanina
Pefloxacino Ofloxacino
Levofloxacino
Mefloquina
Gatifloxacino
Lomefloxacino
Sulfadiazina
Sulfametoxazol
Flucitosina
Fluconazol
Quinina
Aciclovir
Ganciclovir
Estavudina
Didanosina
Lamivudina
Zalcitabina

CC= clearance da creatinlna.


Tabela8.4
Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)
Ajuste na IR
Efeito da Hemodiálise (H)
Intervalo aearance da Creatinina
Ligação (ml/min) e Diálise Peritoneal (P) Observações
Meia-vida Normal da.s
Antibiótico/h Protéica Método (%de Redução
(em horas) Doses
(%)
(em horas) so-ao to-so <10 da Concentração Sé rica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)

4-6 8-12 H - sim (50%) Dose máxima no paciente


Penicilinas G 0,5 60 4 I 4
2S-50 P- nao anúrico de 4 a 6 milhões U/dia.
D 100 75-100
DPCA 5 milhões U 12/12 h Administrar dose suplementar
de 1,O a 1,5 milhão U após
hemodiálise em adulto

6-8 H sim (50%) Administrar dose suplementar


Penicilina V 1 80 6 6 6·8
p não de 250 m9 após hemodiálise
OPCA 250 m9 12/12 h em adulto

4-6 4-6 H- não No paciente anúrico recomen-


Oxacilina 0,5 92 4-6 4-6
P-não dável não usar a dose máxima
DPCA- náo precisa dose extra

8-12 H- sim (40%) Administrar dose suplementar


Ampicilina 1 20 6 6 6-8
P-não de 0,5 9 após hemodiálise
DPCA- não precisa dose extra

8-12 16-24 H- sim (40%) Administrar dose suplementar


Amoxicilina 1,5 20 6-8 8
P-não de 0,25 9 após hemodiálise
DPCA- 250 m9 12/12 h

6-8 12-24 H-sim(S0%1 Administrar dose suplemeuw


carbenicllina 0,5 50 4 1 4-6
P- sim (20%) de 2 9 após hemodiálise.
DPCA- 1 9 12/12 h Paciente anúrico sob dlaiM
peritoneat
2gde616~

8.4 (contlnuaçlo}
2 g de &'6 horas
----- ---

Tabela 8.4 (continuação)


Uso de Antimicro bia n os n a Insuficiê ncia Re n a l (IR)

Ajuste na IR
Intervalo Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Ligação
Meia-vida (ml/min) e Di61ise Peritoneal (P)
Antibiótico/h Protéica Normal das Método Observações
(em horas) Doses (% de Redução
(%) 50-80 10-50
(em horas) < 10 da Concentração 5érica)
(Discreta) (M oderada) (Grave)

Piperacilina 1,5 40 1 4-6 6-8 8-12 H- sim (70%) Administrar dose suplementar
P-não de 1 a 2 g após hemodiálise
DPCA-0,5 g 12/12 h

Ticarcilina 1,2 50 4 4 8 12 H- sim (70%) Administrar dose suplementar


P-não de 3 g após hemodiálise
DPCA -1 g 12/12 h

Cefalotina 0,5 60 4-6 6 6-8 12 H-sim (90%) Administrar dose suplementar


P-sim igual à normal após hemodiáll-
(24%) se e \4 após diálise peritoneal
DPCA - 1 g 12/12 h

Cefazolina 1,5 86 6-8 8 12 24-48 H-sim Administrar dose suplementar


(25%) de 0,25 g após hemodiálise
P-não
DPCA- 0,5 g 12/12 h

Cefalexina 1 15 6 6-8 8-12 12-24 H-sim (50%) Administrar dose suplementar


P-sim (50%) de 0,25 a 0,5 g após hemod1611-
DPCA - 250 mg 12/12 h se ou diálise peritoneal

Cefaclor 0,75 25 6-8 I 8 8-12 12-24 H-sim Administrar dose suplementar


o 100 50-100 33 (90%) igual à normal após hernodl6-
P·não li se
DPCA- 250 mg 12/12 h
Tabela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)
Ajuste na IR
Intervalo C/earance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
ligação e Diálise Peritoneal (Pl
Meia-vida Normal das (mllmin) Observações
Antibiótico/h Protéica Método (%de Redução
(em horas) Doses
(%) so-so 10-50 <10 da Concentração Sérica)
(em horas)
(Discreta) (Moderada) (Grave)

8-12 12-24 36 H-sim (90%1 Administrar dose suplementar


Cefadroxil 1,5 20 8-12
P-nao de 1 g após hemodiálise
DPCA- 250 mg 12/12 h

8 12 24 H-sim (90%) Administrar dose suplementar


Cefuroxima 1,2 33-50 8
P-sim igual à normal após hemodiáli-
(90%) se e diálise peritoneal
DPCA 250 mg 12/12 h

8 8-12 24 H-sim (90%) Administrar dose suplementar


Cefoxitina 0,75 70 6
P-náo igual à normal após hemodiá-
DPCA- 1 g/dia li se

6-12 12 H-sim (60%) Administrar dose suplementar


Cefotaxima 1 40 6 6
P-não de 1 g após hemodiálise
DPCA - 1 g/dia

12-24 12-24 12-24 12-24 H-não P-não Em pacientes com anúria nio
Ceftriaxona 8 95
DPCA - não precisa dose extra ultrapassar a dose de 2 g/dia

D 100 75 50 H·sim (90%) Administrar dose suplementar


Cefixima 3 65 12·24
P-não igual à dose normal após hemo-
DPCA - 200 mg/dia diálise

12 24 48 H·sim (> 50'16) Administrar dose


c.fpodoldma 2,5 40 12
p nlo igualA
DPCA 200mg/dla lise
- ----

,.,.,. 8.4 (continuação)


Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Ajuste na IR
Interval o Efeito da Hemod\á\\w ~H)
...,, '-11 4 V V rri'::JIUIU

\2. I 12 24 48 H -sim(> 50% )


P nJlo

Tabela 8.4 (continuação)


Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Ajuste na IR
Intervalo C/earance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Ligação
Meia-vida Normal das
Antibiótico/h Protéica Método (ml/ min) e Diálise Peritoneal (P)
(em horas) Doses (% de Redução Observações
(%)
(em horas) 50-80 10-50 < 10 da Concentração 5érica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)
Cefepima 2 20 8-12 8-12 12-24 24-48 H-sim (30%) Administrar dose suplementar
P-não de 0,25 g após hemodiálise
DPCA - 0,5 g/dia
Ceftazidima 1,8 17 8-12 8-12 12-24 24-48 H-sim (90%) Recomendável no paciente em
P-sim (60%) anúria reduzir a dose para 0,5 g
DPCA - 0,5 g/dia cada 48 h
Administrar dose suplementar
de 1 g e de 0,5 g após hemodiá-
lise e diálise peritoneal, respec-
tivamente
- - ---

Aztreonam 2 56 8 I 8-12 12-24 24-36 H-sim (50%) Administrar dose de 0,5 g após
o 100 50 25 P· nào hemodiálise
DPCA - 0,5 g/ dia
lmlpeném 1 20 6 6-8 8-12 12-24 H-sim (90%) Administrar dose suplementar
P·não igual à normal após hemodli-
DPCA - O.S g/dia li se
Meropeném 1 ? 8 8 12 24 H-sim (90%) Administrar dose suplementar
igual à normal após hemodli-
P-nào lise
DPCA - 0,5 g /dia
Tabela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobianos na lnsuticiencia Renal (IR)
Ajuste na IR
Intervalo C/earance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Ligação
Meia-vida Normal das M . d (mllmin) e Diálise Peritoneal (P)
Antibiótico/h Protéica eto o
(em horas) 0 oses (%de Redução
(%)
(em horas) 50-80 10-50 <10 da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)

Amlcacina 2.5 o 12 I 12 24·36 36-48 H-sim (80%) Administrar


D 75-100 50 25 P-sim (50%) igual à dose
DPCA - 15 a 20 mg/1/dia diálise e metade da
mal após diálise
Gentamlclna 2 30 8-12 I 8-12 12·24 24·48 H-sim (50%) Administrar
o 75-100 50-75 25·50 P-sim (20%) igual à metade da
DPCA- 3 mg/1/dia após hemodiálise

Adicionar 5 mg por
dialisado peritoneal

Tobramicina 2 20 8-12 8-12 12-24 24-48 H-sim (50%) Igual à gentamlclna


D 75-100 50-75 25-50 P·sim (20%)
DPCA- igual à gentamicina

Netllmicina 2 20 8-12 8·12 12-24 24·48 H-sim (50%) Igual à


P-sim (20%)
DPCA- igual à gentamicina

Esbeptomicina 2,5 35 12 24 24-72 72·96 H-sim (20%) A pequena


P·não por
DPCA - 30 mg/1/dia dose

3 70 12 48 72 25 H-não
96-120 P-sim (20%)
DPCA - neto precisa dose exrnt
70 12 48 72 25 H-não
96-120 P-sim (20%)
DPCA - não precisa dose extra

Tabela 8.4 (continuação)


Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Ajuste na IR
Intervalo
Ligação Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
M•la-vlda
Antfblódcolh Protéica Normal das Método (ml/mín) e Diálise Perítoneal (P)
l•mhoras) Doses
(%) (% de Redução
(em horas) so-so 1()-SO <lO da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)
Vancomicina 4 10 6 24-72 72-240 240 H-não Evitar o uso na IR
P-sim (30%)
DPCA - 0,5 g a cada 6 dias
Telcoplanina 60 90 24 24 48 72 H-não Modificação do intervalo
P-não ti r da sa dose
DPCA- não precisa dose extra
Rlfampicina 5 90 12-24 12-24 12-24 12-24 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra
Anfoterlclna B 24 90 24-48 24-48 24-48 24-48 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra
Cloranfenicol 2,5 50 6 D 6 6 6 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra
2,5 o 6-8 D 100 75 50 H-não
J 8 12 24 P-não
DPCA - não precisa dose extra

da doxiciclina
Tabela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobi .•
anos na lnsufiCiencia Renal (IR)

Ajuste na IR
Meia-vida Ligação Intervalo
Antibiótico/h Normal das Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
(em horas) Protéica Método (mllmin)
(%) Doses --=--_:__=::.._ _ e Diálise Peritoneal (Pl
(% de Redução Obsenrac;ãft
(em horas) 50-80 10-SO <10 da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)
Doxiciclina 18 90 12-24 12-24 12-24 12-24 H-não
P-não
OPCA- não precisa dose extra
Eritromicina 1 20-70 6 6 6 6 H-não Não exceder a dose de 2 9 na
P-não IR pelo risco de ototoxkldade
DPCA- não precisa dose extra

Espiramicina 1 30 6 6 6 6 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra

Roxitromicina 12 85 12-24 12-24 12·24 12-24 H-não


P-não
DPCA - não precisa dose extra

Tefltromicina 8 75 24 24 24 24 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra

100 50 50* H-não *50% da dose administrados a


5 50-70 12 D
P-não cada 24 horas
DPCA- não precisa dose extra

20 50 24 24 24 24 H-não
P-não
DPCA- não presica dose extra
VI ...., l I IVV ,...,, \.,1'11.,.\.1' \o.IVJ\o '\,.1'11 ~~V

U (contfnuaçioJ
Antimicrobianos na lnsuficiencia Renal (IR)
Ajuste na IR
Intervalo Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Ligação
Meia-vida Normal das
Protéica Método (ml/min) e Diálise Peritoneal (P)
(em horas) Doses Observações
(%) (%de Redução
(em horas) SD-80 lD-50 <10 da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)

4 70 6-8 8 12 24 H-sim (20%)

P-não
DPCA- não precisa dose extra
2,5 90 6-8 6-8 6-8 12 H-n~o
P-não
DPCA - não precisa dose extra
1 60 8-12 8-12 8-12 8-12 H-não
20 P-não
DPCA - não precisa dose extra
4,5 31 12 12 12 12 H-sim (30%)
P-?
DPCA-?

10 55 6 8 12 24 H-sim (50%) Habitualmente, as sulf'onamldls


P-sim (50%) são contra-indicadas na IR S6
usar se não houver alternativa.
Administrar metade da dose
normal após hemodiase ou
diálise peritoneal

10 60 6-12 12 18 24-48 H-sim (50%) Igual à sulfadiazina


P-sim (50%)
DPCA - 0,8 g/dia em sulfa
Tabela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Ajuste na IR
Meia-vida ligação Intervalo
Antibiótico/h Normal das Clearance da Creatlnina Efeito da Hemodiálise (H)
(em horas) Protéica Doses Método (ml/min) e Diálise Peritoneal (P)
(%)
(em horas) 50-80 10-50 <10
- (%de Redução
da Concentração Sérica) ~-
(Disc.reta) (Moderada) (Grave)
Ciprofloxacino 7,5 25 12 12 12 24 H-sim (30%) Administrar~ wplerroen~a
P-não igual a 25% da no<rnal a~
DPCA - 250 mg 8/8 h hemodiálise
Pefloxacino 13 25 12 12 12 12 H não
P-náo
DPCA- não precisa dose extra
Ofloxacino 5-7 10 12 24 24' 24"* H-nào Na IR moderada l*) a d~ óell8
P-nllo também ser reduz.ida em SO'Ib;
DPCA- 200 mg/dia na IR grave l**), para lSqQ
normal
Lomefloxacino 8 10 24 D 100 50* 50* H-não Pacientes
P-não rance intenor a lO
DPCA- 200 mg/dia recebem dose
seguida de 100

48 30 24 D 100 50 25 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra

12 14 48 24 24 24 H-?
P-?
DPCA-?
Tabela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)
OD
Ajuste na IR
Intervalo C/eorance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Ligação
Meia-vida Normal das (ml!min) e Diálise Peritoneal (P)
Antibiótico/h Protéica Método
(em horas) Doses (% de Redução Observaç6es
(%)
(em horas) so-so lQ-50 <10 da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)
Gatifloxacino 7 8 20 D 100 100 50 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra
Norfloxacino 4-8 11 12 12 12 24 H-- Habitualmente contra-indicado
P- na IR
Flucitosina 4 o 6 6 12·24 24-48 H-sim (50%) Habitualmente, a flucitosina é
P-sim (50%) contra-indicada na IR
DPCA ·· 0,5 g/dia Administrar metade da dose
normal após diálise

lsoniazida 1·4 o 24 24 24 72 H-sim (80%) Administrar dose suplementar


P-sim (70%) igual à dose normal após diálise
DPCA ·· 300 mg/dia
--- - -

Etionamida 3 o 24 D 100 100 75 H-não


P-não
DPCA- não precisa dose extra

Etambutol 4 o 24 24 24·36 48 H-sim Administrar dose


P-sim igual à dose normal
DPCA - 1 g/dia

Pirazinamida 9 50 24 D 100 50 H-sim Contra-indicada na


P-sim devido ao acúmulo
hepatotoxicidade
8.4 (contlnuaçio)
de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)
Ajuste na IR
Intervalo
ligaçio C/earance da Creatlnlna Efeito da Hemodl,lise (Hl
Meia-vida
Protéica Normal das Método (ml/mln) e Olillse Perltoneal IPI
(em horas) Doses
(%) (% de Redução Obs•~-
(em horas) 50-80 10.50 <10 da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)
Metronidazol 6-14 20 8 8 8 8·12 H-sim (50%) Administrar dose
P·nâo igual a metade da dose
DPCA- 250 mg/dia após hemodiálise

Nitrofurantolna 0,3 60 8 Contra-indicada na IR PC1f


causar neuropatia sensodll
periférica pelo acúmulo de
metab61itos

27 24 24 24 24 H-não
Pirimetamina 48-96
P-não
DPCA- não precisa dose extra

24 D 100 100 100 H-não


Cloroquina 240 22 P-não
DPCA - não precisa dose extra

24 H-sim Administrar dose


8 8 12
Quinina 5-16 70 P-não igual à normal após
DPCA diálise

H-sim t60%) t*l Administração


4 6-8 12
15 4* P-não t**)
3 8 12 24
8** DPCA _ não precisa dose extra Administrar dose
igual a 75% da
após diâlise

na Insuficiência Renal (IR)


'lllbela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Ajuste na IR
Intervalo
Meia-vida
ligação Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Antibiótico/h Normal das
{em horas)
Protéica Método (ml/min) e Diálise Peritoneal (P)
Doses Observaç6es
(%) (%de Redução
(em horas) 50-80 10-50 <10 da Concentração 5érica)
(Discreta) (Moderada) (G rave)
Ganciclovir (IV) 3 1 12 D 5o· 50.. 20' •• H-sim (50%) (•) Administrar metade da dose
P-não normal de 12/12 h.(") Admi-
DPCA-? nistrar metade da dose normal
a cada 24h
(""*) Administrar 20% da dose
normal a cada 24 h. Administrar
0,5 g após diálise normal
a cada 24 h.
Odofovlr 3 6 15 (dias) ? ? ? ? H-?
P-?
DPCA- Contra-indicado em pa-
cientes com
insuficiência renal
Atovaquona 70 99 12 Desconhecida a
cana IR
118 ? 21 24 24 48 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra
6-9 99 24 24 24 24 H-não
DPCA - nc'io precisa dose extra
Tabela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Intervalo Ajuste na IR
ligação Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Antibiótico/h Meia-vida Protéica Normal das Método (mltmin)
(em horas) Doses e Diálise Peritoneal (P)
(%) I% de Reduçio
(em horas) 50-80 10-50 <10 da Concentração 5érica)
(Discreta} (Moderada} (Grave)
fluconazol 17 99,8 24 24 24 24 H-sim Administrar uma dose su~
(50%) mentar igual à dose ncxma\
P-não após hemodiálise
DPCA
ltraconazol 17 99,8 24 24 24 24 H-não
P-não
DPCA- 100 mg/dia

24 24 24 H-nlio "Meia-vida de 70 dias


Clofazimina 70" ? 24
P-não
DPCA-?

24 H-sim Dosar concentrac;ão após dli-


1 10 8-12 I 8-12 12
Zidovudina P-sim lise
D 100 100 50
(AZTJ DPCA-

12 D 100 75 50-30 H-?


Oidanosina 1.4 5 DPCA-?
(ddl)
12 24 48 H·?
Estavudina 1,5 o 12 P-?
DPCA-?

50 25 H-?
6 50 12 o 100
P-?
DPCA-?
-. -· ...

Tabela 8.4 (continuação)


Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Ajuste na IR
Intervalo Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Meia-vida Ligação
Antibiótico/h Protéica Normal das Método ___ ___l_ m ll_m
__in_l_ __ _ _ e Diálise Peritoneal (P)
(em horas) Doses Observações
(%) (%de Redução
(em horas) 50-80 10-50 <10 da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)
Nevirapina 25 60 12 o 100 100 100 H· ?
P·?
DPCA ?
Efavirenz 45 99 24 D 100 100 100 H· ?
P-?
----------------------------------------------------------~
DPCA__
-7________________________________
Delavirdina 6 98 8 D 100 100 100 H-?
p?
DPCA-?
Saquinavir H?
lndinavir Não necessitam ajustes na insuficiência renal p?
Ritonavir DPCA - ?
Nelfinavir

Obs.: 1- ajuste pelo intervalo de administração das doses, em horas; D - ajuste pela correção da dose, em percentual da dose habitual?- dado não apurado ou
necessidade de dosar concentração sangüínea. Estas recomendações estão indicadas no paciente com função hepática normal. DPCA- diálise peritoneal ambula-
torial continua.
de biotrans- sário estabelecer ajustes na
ou seja, oxidação, redução, hidrólise de administração destes Ledican:
que modificam a estrutura das sideram-se pacientes com
moléculas de drogas introduzidas no organis- aqueles com hepatite aguda, hepatite
mo, alterando sua atividade farmacológica e cirrose descompensada, câncer do figado
tornando-as compostos polares, isto é, hidros- descompensação hepática por hemorra ~
solúveis, possibilitando sua eliminação por via gestiva. Na Tabela 8.5, apresentamos a ::
renal ou biliar. Habitualmente, substâncias dos antimicrobianos que não são metabo~
com peso molecular superior a 200 são elimi- dos ou cuja mctabolizaçãoli é mínima no figa~
nadas, principalmente, por via biliar, enquan- e, portanto, podem ser vremente utilizadas
to as com peso molecular inferior a 200 são em pacientes hepatopatas, bem como os 111
excretadas predominantemente por via renal. balizados no fígado que podem necessitar aJta.
A relação entre os antimicrobianos e a fun- tcs em sua administração nestes pacientes. us.
ção hepática pode ser considerada sob dois as- Em princípio, não há restrição ao uso d
pectos: o primeiro diz respeito a alterações no penicilinas, cefalosporinas,
. . carbapenernas ee
metabolismo ou na excreção destas substâncias monobactâJmcos nos paCiente_s ~~~ hepatopa.
na vigência do mau funcionamento hepático ou tia grave. Estas classes de ant1b10t1cos são ex.
das vias biliares; o segundo relaciona-se com o cretadas principalmente por via renal, em sua
conhecimento de lesões e alterações das funções maior parte inalterada, sem sofrerem metabo.
hepáticas e biliares causadas pelos antibióticos. li~aç~o. A peque?a ~~antidade destas drogas
Neste capítulo, trataremos somente do primeiro ehmmada por vta bihar, por um mecanismo
destes aspectos. As alterações hepáticas causadas ativo de secreção do hepatócito, não tem reper-
pelos antimicrobianos foram discutidas no capí- cussão no hepatopata, que tem aumentada a
tulo sobre efeitos colaterais dos antibióticos. eliminação das substâncias pelo rim. Em pa-
Alguns antibióticos, metabolizados ou não, cientes com função renal normal, as penicili-
passam do fígado diretan1ente para o duodeno nas e outros beta-lactâmicos são, rapidamente,
juntamente com a bile. Esta excreção biliar pode eliminados junto com a urina. Este fato permi-
representar a principal via de eliminação da dro- te que nos doentes com insuficiência hepática,
ga, como acontece com as rifamicinas, os macrolí- nos quais a metabolização parcial destes anti-
deos (exceto a claritromicina) e as lincosamidas, bióticos e sua excreção biliar podem estar com-
ou ser uma via alternativa, como acontece com prometidas, as drogas não sofram acúmulo.
a ampicilina e as sulfonamidas. Os antibióticos Das ccfalosporinas em uso no Brasil, so-
eliminados por via biliar podem sofrer concen- mente a ceftriaxona é eliminada sob forma ati-
tração na vesícula biliar, atingindo níveis na bile va em cerca de 40% por secreção biliar. Con-
maiores do que no sangue. Entretanto, se houver tudo, considerando a baixa toxicidade deste an-
obstrução do canal cístico ou do dueto biliar co- tibiótico e sua maior excreção renal nos pacien-
mum, a droga deixa de se concentrar na bile. tes com hepatopatia grave, não há restrições
Os pacientes com distúrbios da função ou necessidade de ajuste de sua administração
hepática ou no fluxo biliar podem apresentar nestes enfermos. Entretanto, a ceftriaxona po·
modificações na concentração ativa dos antibió- de-se depositar nas vias biliares, originando
ticos no organismo, ou alterações no metabolis- um sedimento ou concreções de ceftriaxona
mo c excreção de algumas destas substâncias cálcica, eventualmente provocando quadro clí-
Além disso, o uso de antimicrobianos potencial~ nico de cólica biliar. Por tal motivo, prefere-se
men~~ h~patot~x!cos pode agravar o grau de in- não utilizá-la em recém-nascidos e lactentes.
suficiencia hepatica apresentada pelo enfermo
Os inibidores de beta-lactamase, ácido da·
. A ~aior dificuldade no emprego de anti·-
vulânico, sulbactam e tazobactam são metab~·
microbianos nos pacientes com hepatopatias
liz.ados no fígado em proporção variável~ e~·
graves é a possibilidade
. . do acúmulo e pro1on-
mmados por via renal, não sendo necessanas
gamento d a meta-vtda sérica de med·
n1o b · tcamentos alterações em sua administração no hepatopa·
meta olizados, com o resultante aumento
ta devido à baixa toxicidade.
metabolobianos
no ff......... lzados Antirnicrobia
n- :r-o- rnetabol nos Antlrnlcrobla
~o necessitarn
aJustes n h
no fi izados
9ado-
contra-i nos
noh ndlc:aclos
o epatopata llecessitarn a. epatQpata

Penicilina G Oxacilina no hepatopa:stes


Penicilina V Cefalotina Rifam ..
Ampicilina Cefotaxim R"f PICina Tetraciclinas (exceto do . .
C ft .
~
a ' abutin Sulfonarnid XICiclina)
Amoxicilina e naxona Eritro .
~~ri~flromicina E~pira~~~aa
G. as
ncarcilina nseofulvina
Piperacilina XI oxacino Lmcomic·
Cefazolina Levofloxacino Clindarni·~a
Cefradina Aztreonam Cloranfe c_ma
Rox· . . T n1col
Cefalexina A . ltrom•ona •etraciclinas
Cefadroxil Zltromicina lvermect·
l r Q ma
Cefaclor e ltromicina ~inupristina/d
pnstina
lc
a •O-
Cefprozila
Isoniazida
Cefuroxima
Pirazinamida
Cefoxitina Etionamida
Ceftazidima Pefloxacino
Ceftxima ltraconazol
Cefpodoxima Cetoconazol
Cefetamet
Cefepima
lmipenem
Meropeném
Estreptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Netilmicina
Amicacina
Polimixina B
Colistina
Vancomicina
Teicoplanina
Doxiciclina
Tianfenicol
Ofloxacino
Ciprofloxacino
Lomefloxacino
Etambutol
Flucitosina
Fluconazol
por via renal como substância natural, ativa.
Os aminoglicosídeos, as polimixínas e a Não se concentram na bile e também não
fosfo~11icina não sofrem metabolização hepáti- têm-se mostrado hepatotóxicas. Entretanto,
ca, nao são hcpatotóxicos e são eliminados co- Brown e col. verificaram, em pacientes com
mo subst anCia
~ · at1va
· natural quase totalmente neoplasias com função hepática alterada, que
por via renal. Desta maneira, podem ser utili- a meia-vida sangüínea da vancomicina é pro-
z~do~ sem restrições em pacientes com insufi- longada. Desconhece-se o mecanismo que
justifica este achado, especulando-se que pos-
Ciência hepática. sa estar relacionado com a diminuição na con-
A vancomicina e a tcicoplanina não são
metabolizadas no organismo, eliminando-se

eJiminada na unna '-'""'
mca, tendo em vista ~:u: droga ativa), ~~~o às~ elcri
se liga às proteínas do pias- . _ bi'liar e a doxlclchna, CUJa
mmaçao 90n1o
• pelas fezes, sob •orma
c
55%. Aqueles autores recomendam que, c tOS C()ll8
se .az em 7duto '
quelatado, através de PY.-.....
em pacientes com insuficiência hepática grave, como um Pro . -•~C-o
desta int'OJ
a administração da vancomicina seja ajusta~a - elo intestino grosso. Em paetentes co... tado elll .reo
çao P - fl bil" "~~
através da monitorização da sua concentra~ao hepatopatias c rcduçao no uxo tar~ as letra. necessáno,
no sangue. Este ajuste é recomendado devi~ 0 ciclinas deixam de concent~a~-~e na blle e, com reco
ao possivel acúmulo da droga, com a p_otene~a­ a provável exceção da ~?XlCtdm.a, aumentam tração
lização de seus efeitos oto e nefrotóxtcos. ~m sua concentração sangu_mea e. tem sua meia. As
relação à teicoplanina, faltam estudos especJfi- vida prolongada. Por ta~s mottvos, e de~i~o à jntcr-rel.acal
cos sobre o tema. sua toxicidade para o ftgado, as tetrac1clinas não se
As quinolonas de ação sistêmica ~ofr:m são contra-indicadas em hepa~opatas. co é pou_c
metaboli_zação_no fíga_do at~avés de ~x~daça ~~
sulfoconJugaçao c conJugaçao com o aCido? 1 o cJoranfenicol é metaboltzado
.
sofrendo inativação após conJugação, princi-
no fígado, forma atl
tóxica e po
curônico. As drogas ativas e seus metabóhtos palmente com o ácido glicurônico~ através da suficiência
são eliminados por via urinária c biliar, s~n~o ação da glicuroniltransferase hepáttca. Os con- tração em•
também segregados ativamente pelo ep1télto jugados inativos e a ~arte não-meta~olizada inconvem
intestinal c eliminados pelas fezes. O per- são excretados pelos nns. O cloranfemcol não A crit
centual de eliminação como droga ativa e a é tóxico para o fígado. Mesmo em pacientes balizadas
quantidade eliminada pelas diferentes_vias são por via bi
com hepatite vira! aguda, o seu uso não agrava
variáveis, de acordo com o tipo de medtcamen- metaból"
to utilizado. Assim, o pefloxacino é eliminado 0 quadro. Os raros casos de icterícia referidos
com o uso deste antibiótico provavelmente dos por
por via urinária em 60% da dose administra- .
são decorrentes de hipersensibilidade indivi- manetra,
da, em sua maior parte como metabólitos oxi- ' .
dual à droga. Entretanto, em pacientes com pattca, e
dados e desmetilados, enquanto o ciprofloxa- considera
cino é eliminado por esta via em 55% como hepatopatias graves, a concentração sangüí-
nea do antibiótico biologicamente ativo e sua tabolism
droga ativa inalterada. Menos de l% de uma
meia-vida aumentam, devido à diminuição do sobr
dose desta última quinolona administrada por
de sua metabolização. Este fato ocorre mesmo surdez.
via IV elimina-se pela bile como droga ativa.
Entretanto, agrupa-se na bile, atingindo con- em pessoas com funcionamento renal normal,
centrações dez vezes maiores que a do sangue. mas é mais notável em indivíduos apresentan-
Com exceção do pefloxacino, estima-se que do, ao mesmo tempo, insuficiência hepática e
não há necessidade de modificações na admi- renal. Em razão da diminuição da capacidade
sérica ..,,..,..,,
nistração das fluoroquinolonas nos pacientes de conjugação da droga e elevação dos níveis
com insuficiência hepática moderada. Nos séricos de cloranfenicol circulantes, os pacien- indicam
hepatopatas graves, com ascite e icterícia, são tes com hepatopatias graves apresentam maior a azitro
necessários estudos sobre a farmacocinética e risco de depressão medular, devido à toxicida- mode "'-'1
a segurança de uso destas drogas. No entanto, de hematológica deste antibiótico, se utilizado pro
porem'
têm sido utilizadas sem sofrer restrições nestes em doses altas e por tempo prolongado. Assim
enfermos, considerando a eliminação renal da sendo, o cloranfenicol deve ser administrado
droga natural. tica c rthl
em _doses menores e por tempo limitado em
As tetraciclinas são metabolizadas na cé- verifica
pactentes com doença hepática. É sugerido
lul~ hepática e, em seguida, eliminadas com que, em tais pacientes, seja utilizado na dose
hepática
a btlc pa~a o int~sti_no, onde são parcialmente de 30 mglkg/dia (500 mg de 6/6 h em adultos),
tabo!is
reabsorvJdas c elumnadas por via renal por fil-
por um tempo limitado, se possível não mais •
tração glo~c.rular. Em termos gerais, 60% da s•m,
dro~a admmJstr~da são recuperados na urina
qu_e 1? a 14 dias. Nas crianças recém-nascidas.
hepática
prmCipalmente nos sete primeiros dias de vi·
e 40 *> nas fezes. rodas as tetracidinas concen- sidade d
da e as prematuras, a imaturidade da função renal
tram-se na bilc, atingindo níveis biliares cinco
a dez_ vezes superiores aos do plasma. Fazem
n~etabólica c da função excretora renal condi· Por
exceçao a este metabolismo a minocicl,·na ,que Clonam a retenção de níveis elevados do elo· na c out
ranfenicol, causando nestas crianças uma in· doras ue•

Capítulo
ao risco e caus o DletaboHamo d
Jos ou, se absol
deve ser e .
VI- com car bo seu acúmulo t:Xl~utras aubsttDciai
ar amaze · co, como d ·
utilizado na dose de 25 utamente varfarina.
· . mgtkgtd· Ptna, teofilina, terfena:~t~
a momtonzação d ta, A lincomicin
linc~a da droga. a concen- tabolizadas no fí :~ a cli~damicina são me-
considerações apresentadas sobr m_ente pela bile ~m o e .ehminadas principal-
:J.a(:ao entre o cloranfenicol 0 , e a patica grave ou. mod . pacientes com doença h
d e-
se aplicam ao tianfenicol
. . Est e ~~~ado sofrem retenç-
e anttbtóti sua concentraça-o ao no org ·
era a, estes antibióticos
é pouco meta b o 1tzado, eliminand - v·d é .
5 ncaeau
amsmo, elevando-se
· 1 · o-se sob 1 a. Não está est b 1 . mentando a meia-
ll]la at1va pe a unna. A droga não é h
· d · epato- das 1.tncosam'd a e ec1do se a admm1stração · ·
tóXlca e po e ser prescnta a pacientes . I as em p ·
'ê . h á . H, com m- pática se acom actente com doença he-
suficl nc1a ep. ttca. a relatos de sua ad . . hepática ou d panha de agravamento da lesão
'd ffill11S-
et outros d'IS t,urb'Ios. Há relatos
traçáO em. recém-nasc1 , . os, sem apresent ar os de elevação de . .
inconvementcs toxtcos do cloranfenicol na e da b'l' bl ~nsammases, fosfatase alcali-
A eritrom~cina e a espiramicina são.meta- Cl . d · 1. 1rru ma l 0 t a1 com o emprego da
111 armcma s · do que concentrações
bolizadas parcialmente no fígado e elimin d ele d ' ugenn
. b'l' d a as va as ~antidas desta droga possam ser
por v1a 1 wr como rogas ativas e produt h. epatotóx1cas · Ent-ao, até que surJam
excret~~ c . novas
metabólicos. Somente 2% a 5% são tntormaç-
. . . oes, e' prudente evitar o uso destes
dos por via urinária como drogas ativas. Desta antt?r~ttcos em pacientes com insuficiência
maneira, nos pacientes com insuficiência he- hepatrca: Se for necessário seu emprego, é re-
pática, estes antibióticos devem ser evitados, comendavel uma redução, não perfeitamente
considerando que ocorre redução em seu me- estabelecida, na dose.
tabolismo e acúmulo das drogas ativas, poden- A anfotericina B é um antibiótico antifún-
do sobrevir efeitos tóxicos, principalmente a gico que se deposita no organismo, ligada aos
surdez. Se for necessária a administração des- esteróis das membranas celulares. O fígado
tes macrolídeos no doente com hepatopatia é um de seus órgãos de depósito, mas não é
habitualmente lesado pela droga nas concen-
moderada ou grave, é sugerido que a dose seja
trações em que é utilizada. Os relatos iniciais
diminuída em 30% a 50%. Com a roxitromici- sobre uma possível hepatotoxicidade desta
na, embora ocorra um aumento da meia-vida droga não se confirmaram. Desta maneira,
sérica em hepatopatas, habitualmente não se não há restrições ao seu uso em pacientes
indicam modificações na dose. Também com com hepatopatias. .
a azitromicina, em pacientes com hepatopatia Já a griseofulvina interfere com o funciO-
moderada e grave, tem sido observado um namento enzimático do fígado, aumentando
prolongamento discreto da meia-vida sérica; a atividade microssomal. Com isso: ~ meta-
porém só estão indicados ajustes na dose e~ bolismo de várias substâncias admmtstradas
pacientes nos quais coexistem doenças hepa~ concomitantemente é acelera.do, como oc~r~e
·tlca e renal. Em relação à c1antromtc · · ina fm
. ,. ' .
c obarbital ou os denvados cumanm-
com o len . do se sua eficácia. A gnseo . fulvma .
verificado que, no paciente com insufiClencta cos red uztn - · E
. , D e no metabolismo das porfinnas._ .m
hepática grave, ocorre diminuição do seu me- wter er . 1entaça-o provoca deposrto
tabolismo, o que é contrabalançado por um ammats · · de expenn . f'• •do• e cirrose. Devtdo .
aumento de sua eliminação por via ren~:· A~- de pro to porfinnas no Iga. .
.. I h··p·ltotmacidade, e recomen
. -
. · fictencta , a po ten c'·'
sun, mesmo em enfermos com wsu a su . . . .. ' riseofulvrna . em paeten · t es
hepática moderada ou grave, não há afunece!~ da'vel não utthzar ·' g
h pática grave. .
.sidade de ajustes na dose, desde que a nça com doe.nça . e. ·ão mct<lbolizadas no ~l?a-
As nfamtctnas. s . . I ente por via bthar;
esteja íntegra. . miei- do e excretad a.s pnnctP•' , rmnin·1da pela unna, .
fim, deve-se lembrar que a en~roinibi- ·l quantidade e e u •
- ubstânClas pequ en '
macro1íd eos sao s . particu-
microssornals, em
clinico-laboratorial da
sobre a rifampicina do capitulo sobre
por açio da enzima cit?~ro­ nas, s-a0 apresentados os .esquemas de~..-
d .
formando a desacetilrifamptcma. tica da tuberculose, inc1um o o r~gtme alt4~r
Este metabólito mantém as propriedades-an-, tivo no paciente com hepato~atla grave.
timicrobianas da droga primitiva, mas nao_ e A isoniazida é metabohzada no fígado
ma.
reabsorvido pelo intestino após sua excreça~ sendo eliminada pela uri.na n~ m~ior pa~ na,
biliar. Cerca de dois terços de uma dose de n- como um metabólito acet!lad? 1.nat1vo. A iso. em lip
fampicina são eliminados pela bile com~ pro- niazida é uma droga hepatotoxtca. As canse.
duto natural c seu mctahólito, desacettlado. qüências clínicas deste efeito adverso são mais
A rifampicina c outras rifamicinas constituem freqüentes em pessoas com idade_acima de so
um dos mais potentes agentes indutores de en- anos e em indivíduos com alteraçoes hepáticas
zimas microssômicas, promovendo a metabo- prévias (cirrose). É, ~ind~, ~ont,rove~tido se a
lização e reduzindo a meia-vida de ~um~~osas hepatotoxicidade da Isomaz1da e ma10r em al-
substâncias. Além das próprias nfarnJcmas, coólatras. Desta maneira, por medida de pre-
este efeito é observado com esteróides (pred- caução, a fim de se evitar seus efeitos neuro e
nisona, norctisterona), hipogliceminantes hepatotóxicos, a isoniazida não deve ser usada
orais do grupo das sulfoniluréias (tolbutam~­ em pacientes com insuficiência hepática grave
da, clorpropamida e outros), digitoxina e anti- (ver Capítulo 15, sobre rifamicinas, para a tera- .' .
CJenc
coagulantes cumarinicos (varfarina). Devido pêutica da tuberculose no hepatopata grave). uso e
a esta propriedade, nos pacientes em uso de A pirazinamida é também metaboliza-
rifampicina, ocorre menor eficácia daqueles
da no fígado, passando a ácido pirazinóico e .
medicamentos. ácido hidroxipirazinóico, que são eliminados COnJ
Nos pacientes com doença hepática grave sulfat
pelo rim. Este quimioterápico é hepatotóxico,
ou moderada, ocorre diminuição da metaboli- taból
zação da rifampicina, passando o antibiótico situando-se a concentração tóxica próxima à pode
em maior quantidade para o intestino como concentração terapêutica. Nos indivíduos com ser
droga natural, a qual será reabsorvida, aumen- insuficiência hepática, a pirazinamida não é não
tando o seu nivel sangüíneo. Concomitante- metabolizada normalmente, aumentando o ment
mente, há aumento da sua meia-vida sérica. risco de agravamento da insuficiência hepáti- nesta
Com isso, eleva-se a bilirrubina do soro devi- ca e ocorrência de necrose hepática. Por isso, a CJenc
' A

do à maior competição no mecanismo de ex- pirazinamida não deve ser utilizada em pacien- ativa,
creção biliar, além de aumentar o risco de to- tes com hepatopatias (ver Capítulo 15, sobre neu
xicidade hepática e para outros órgãos. Desta rifamicinas, para a terapêutica da tuberculose te se
maneira, nos pacientes com doença hepática no hepatopata grave).
grave, é prudente evitar o uso da rifampicina. O etambutol é metabolizado no fígado
Nos pacientes com tuberculose, o I Con- em 20o/o da dose absorvida, eliminando-se
senso Brasileiro de Tuberculose recomendou por via urinária, SOo/o como droga ativa, c Se
o emprego do esquema terapêutico 1, com ri- lOo/o como metabólitos. Cerca de 25°/o deste
fampicina, i.soniazida e pirazinamida, quando quimioterápico são eliminados por via biliar
as transammases séricas estiverem até duas sem sofrer alteração metabólica. O etambutol
vez~s o normal, devendo ser mantida a obser- é uma droga que não apresenta restrições de cos,.
vaçao sem~nal do paciente por um mês. Caso us~ em doentes com hepatopatias, desde que
as transammases se mantenham inalteradas o a v1a renal esteja normal. ti ca
esquema. 1 do tratamento da tuberculose d~ve . As sulfonamidas e a trimetoprimas~o 1~ et;~
1 part
ser mantld? ~o r seis meses. Nos pacientes com bohzadas em grande parte no fígado, ehnltna . expli
quadros chmcos
. de doença hepa'tt'ca OU OJVeJS
, . do-se por via renal sob a forma livre e de meta dula
de transammases . superiores a d uasvezesonor-
. bólitos. Somente a forma livre exerce ação an·
al
m , não está mdicado o uso d0 . u ma quantidade
. . · . destes
é recom d d esquema l; tin1'1crob'uma. numma (f1IJ
en a fio o emprego de estreptomicina compostos é eliminada pela bile. Cerca de 1
eooxa· cmo, podendo ser acrescen- •• sua
da sulfa circulante estão ligados às proteínas
DOS pacientes com melhora sangue, podendo competir com a ligação
~dnunistração
epática d em doentes .
:cos pod o uso de d .
. - e ocasionar a en~ com ac eve ser realizad com tnsufici~ncia
livre, nao-conju ad Ulllent0 O ornpanharnento d a corn precauções e
à lipossolubilidad~ da, para o pias~ sendo e~etoconazol é rnet:[:nl_ção hepática.
sua concentração esta _bilirrubi~ -.cretado co o tzado no fí ad
)ldltos, como o s1stema
. em tec1d
os ncos
. :~nte pela bile e e~o ~roga inativa, prin~pa~~
.
moto surgir o grave quad ro de Into
nervoso
. centrai bit~~- Este composto ~ni~~na ~uantidade pela
. , cia~:ta _sobre enzimas m:c~ngtco t~m ação ini-
como Kemicterus 0 . X1cação
. - , . nsco dest . cttocromo P~ ossomats, em espe-
toXlcaçao no recem-nascido em uso d a m~ de esteróides em gô45~ c pode inibir a síntese
é tam bém resultante da maio _as sulfas hepatotóxica A dna ~as c adrenais. Tem ação
.••lt:
suuonami "da I"1vre, não-meta boi" r quanttdad
d . e de co m Insuficiência
· · re huçao .da dose em paciente
te, devido à imaturidade do sist lZa a, CI_rculan~ mas não existem . cpáttca é recomendável,
·I ema enz1m, · ra o aJ· uste d pttrâmetros estabelecidos pa-
da aceti transferase. As sulfona .d _ atico . o emprego d
, . Inl as sao d
gas h epatotoxtcas. Considerand 0 ro~ Situação clínica. o cctoconazol nesta
metabolização no fígado e risc 0 dsua elevada O itraconazol é . .
- · o aument0 metabolizado f' ' também, mtensamente
das reaçoes tóXIcas em indivíduos . urina e pel b.!no tgado, sendo eliminado pela
.• . h , . com msufi~
ciencia epatica, é recomendável eVItar . o seu tudo ao co~ t,e .como produtos inativos. Con-
uso em presença de hepatopatia. bit, '. b trar_IO do cetoconazol, sua ação ini-
A maior parte do m etronidazol ad . . O~la s_o . re a cttocromo P-450 de seres huma-
' b I" d ffill1IS- nos ,e mtmma
. ' n~ao a1teran do o funcionamento
d
tra .o e meta o Iza ,a .no fígado por oXI·daçao - e
_ . hepatic~, nem causando distúrbios hormonais
conJugaçao com o ac1do ghcurónico e radical
dos pacientes em tratamento. São raros os re-
sulfato. O metronidazoi inalterado e seus me- latos de alterações hepáticas com o uso deste
tabóiitos são elimin~dos pela urina e pela bile, azol. Os estudos existentes sugerem que o itra-
podendo o metromdazol não-transformado conazol pode ser administrado em indivíduos
ser reabsorvido no intestino. O metronidazol com insuficiência hepática, sem necessidade
não é hepatotóxico. Entretanto, por ser alta- de ajustes de dose.
mente metabolizado no fígado, sofre redução O fluconazol é um triazol que, diferente-
nesta metabolização nos pacientes com insufi- mente do itraconazol, sofre mínima metabo-
ciência hepática, acumulando-se como droga lização hepática, eliminando-se na urina em
ativa, natural, e podendo causar manifestações 80% como droga ativa natural. Não altera o
metabolismo honnonal e raramente provoca
neurológicas ou hematológicas, principalmen-
elevação de enzimas hepáticas. Considerando
te se houver insuficiência renal concomitante-
suas características farmacológicas, o flucona-
mente. Por isso, em pacientes com hepatopa- zol pode ser empregado em pa~ientes co~ he-
tias graves, mesmo com os rins em normalida- patopatias, sem haver a necesstdade de aJustes
de funcional, o metronidazol deve ser evitado. na dose administrada.
Se for necessária sua utilização, deve ter sua
' 0 aciclovir administrado por via intra-
dosagem ajustada, preferencialmente atraves venosa é eliminado em maior par~e, cerca de
da monitorização dos níveis sangüín~o~. C~s_o 80% por via renal como droga attva natural.
não seja possível esta dosagem dos mve1s sen- ' d 15% são eliminados sob a forma de
Cerca e d . . d
cos, a dose deve ser reduzida em soo/o. d ·s metabólitos inativos. A muustra o p~r
A flucitosina é eliminada por via renal, pra- ?I I mente 15% a 30% da dose do aCI-
via ora , so ·dos perdendo-se pe1as t.ezes
. 1· - Pequena · são absorvt • . .
tIcamente, sem sofrer metabo Izaçao. cIovi~ te A orçao absorvida c eltmmada
, . ·1 0 que pode
parte e convertida a s-fluorouracl,
fígado e me-
a maiO: par · ~ semelhante à administra-
explicar seus efeitos tóxicos para o N- pelos nns de "dmo odo a oequcna metaboliza-
- IV cons1 eran r .
dula óssea, observados ocasionalmente. ao çao . la eliminação renal, nos ~aCien-
· ·w de reco- ção e sua amp :. .. I cnática o aciclovir pode
etlstem dados disponíveis a respei .
. . ·rn pacientes insufic1encia 1 r
tes com . . d as doses habituats.
. .,
de uso de fluCitosma e . do
ons 1deran ser admmistra o n,
to11•atias. Entretanto, c , d sua
ação lesiva para 0 figa o,
estavudina
ou no intervalo de ado:rlllli
por via intraven~­ tes, que devem ser atentamente .
aca
to1og~a
. de
oral Praticamente não sofre metabob- dos para S e observar smtoma
• 1'1minando-se ma toxicidade. .
zaçlo no organismo humano, e .
A lamivudina (3TC)_ prau~a~ente nãoso.,
em 99% como droga inalterada pelos nn_s.
. · - 0 e a ausêneta fre metabolização hepática,_ ehmman~o-se 'Pe-
Considerando esta e1tmmaça· 1 ·r pode ser los rins em maior parte (ae1ma de_70 Yo) corno
de hepatotoxicidade, o ganetc ovt .
. . m hepatopauas nas droga ativa, inalterada. O metabolismo hepátj.
prescnto em pactentes co co mínimo e a ausência de efeitos_ adversos pa.
doses normais. . - IV
A pentamidina. após ad~imstraçao , rao fígado sugerem que a h3TC seJa droga .
mais
distribui-se pelos tecidos orgâmcos,acumul~n­ segura em pacientes com. ep~topa_:1as.
do-se em vários órgãos, particularmente nns, o efavirenz e a nev1rapma sao extensa-
- , b Somente 15% mente metabolizados no fígado, sendo de espe-
fígado, baço. pulmoes e cere ro: .
a 20% da dose administrada ehmmam-s~ p~- rar a elevação de sua concentração sangüínea
la urina em 24 horas. Por ser uma substanCia e prolongamento do tempo de cir_culação em
organodepositária, a pentamidi~a po~: s~r pacientes hepatopatas. Contudo, na o se conhe-
administrada em pacientes com msuficteneta ce adequadamente sua farmacocinética nestes
hepática sem sofrer acúmulo tóxico. . _ enfermos. Por tal motivo, , .
estas drogas devem
A zidovudina (AZT) sofre metabohzaçao ser evitadas. Se necessan o o seu uso nestes
hepática, sendo conjugada com ácido ~licurô­ doentes, devem se utilizadas com cautela, com
nico e eliminada em 60% da dose por v1a renal redução da dose realizada de modo empírico,
como um metabólito glicuronídeo. Somente conforme a gravidade da alteração do fígado e
15% a 25% eliminam-se como droga ativa, a presença de outros fatores que agravem a in-
inalterada, pelos rins. Devido à sua metaboli- suficiência hepática e com rígido acompanha-
zação hepática, a zidovudina mantém-se em mento para detectar sinais de intoxicação.
circulação por tempo mais prolongado em pa- Os inibidores da protease do HIV (saqui-
cientes com insuficiência hepática, aumentan-
navir, nelfinavir, amprenavir, ritonavir, !opina-
do o risco de seus efeitos tóxicos. Entretanto,
vir) são metabolizados no sistema enzimático
não são precisos os parâmetros para orientar
do fígado, sendo eliminados, em grande parte,
a dose da zidovudina nestes enfermos, deven-
sob a forma de metabólitos. Em pacientes com
do-~e considerar a redução de 50% na dose em
pacientes com insuficiência hepática. insuficiência hepática, ocorre redução de seu
Também a didanosina (ddi) sofre grande metabolismo, elevação de sua concentração
metabolização hepática, eliminando-se pelo sangüínea e aumento de sua meia-vida, mas
rim em cerca de 50% como metabólitos. Pro- não se conhece adequadamente sua farmaco-
v_avclmente, pacientes com insuficiência hepá- cinética nestes pacientes. Para estes inibidores
ttca apresentam maior risco de toxicidade pe- de protease, é recomendada a redução empíri-
la d~oga, se for mantida a sua administração ca da dose diária, considerando-se a gravidade
habttual. Não são disponíveis recomendações da insuficiência hepática, a gravidade da infec-
para o ajuste da dose em hepatopatas; contu- ção pelo vírus da imunodeficiência humana, o
do, deve ser considerada uma redução empíri- em~rego de outras drogas que alteram o meta·
ca (2~%-SO~o r~dução) da dose em pacientes bohsmo hepático, o uso de medicamentos he·
com msufictcncta hepática moderada e grave. patotóxicos e outros fatores.
Da ~csma maneira, a estavudina (d4T) e
o abacavtr (ABC) são metabolizados no fíga- Uso de Antimicrobianos
do, sendo C esperado que sofram motcaçoes d" fi _ no Paciente Idoso
em s~a ~rmacocinética em pacientes com in-
sufictêncla hepática. Contudo, dad os .m1C1a1s . . . Com o envelhecimento, as funções de dife·
com uma dose da estavudina em h
graves não mostraram altera - epato~a~as
rentes órgãos sofrem modificações regressivas,
significativa da dr p çao plasmat1ca al~e~ando a resposta às agressões orgânicas el
oga. or ora, o emprego da at1v1dade de substâncias medicamentosas.
~~-eg.niões subd aPós os a~gresstorenal
dá aos 60 anos esen-vo}\'i, por isquenua diteta por mia .
maior repe ou por drogas ofrrganllmoa ou
as diversas altera~õe . sume . rCUssio sobre .ne otóxicas tem
rem no individuo idoso sl biológicas Alén-. d~aior gravidade na fi~Iologia renal e as-
.. , ISSO OS lndivid ·
importância no que ~: g~m~s têm pode •a excreção de uos Idosos.
infecciosa e à terapêutica:~a~ _na à
10 acúrn~7contrar-se prejud~~~stàncias pelo rim
. o e as conseqü. . a, ocorrendo seu
Assim, deve-se considerar ttmicro- 1) Alterações trófiencJas deste fato.
. que, com o
~elular subcutâneo p ~as na pele e no tecido
a) Há uma progressiva perda de c, e cicatrização d I ~ em retardar o processo
nervosas, que pode chegar a 100 g d _elulas j) Oc e csocs cutâneas.
. orre uma d ·fi .•
d 75 8
do homem e a O anos. Este fato d
° cerebr0 pnncipalmcnte c ICJcncia imunológica
com rcd - d '
dispor à neurotoxicidade de antimi pob_e pre- ce lular, devido à d' . u_çao a imunidade
. _ cro 1anos função dos lt.J1ró . •mmuJção do número e
b) A audtçao se reduz em torno de SO% · i' c1tos T A
possível que haja dcfi .ê· .o mesmo tempo, é
60%. nas pessoas
, · com
- mais de 70 anos. Sendoa trófilos e alte.1 _ Cl ncJa na função de neu-
assim, a mtmma d açao de drogas ototóX1cas
· po- cihtando
. ·
d açao nas bar re1ras
· mucosas fa-
a a erên · l · '
de causar gran e repercussão na reserva audi- predispõem à ~~~ )act~~tana. Estes fatores
tiva do enfermo. no t'do rnaJot fragthdade às infecções
naturais sode menor
d efi ·· ·
ctcnCJa dos mecanismos
c) A capacidade respiratória do indivíduo c
a etesa.
de 70 anos reduz-se em cerca de 50%, compa- c Por fim, ao se tratar do paciente idoso in-
rativamente à de uma pessoa jovem. Por este tectado' deve -se consJ'derar que muitas vezes
motivo, a infecção pulmonar no indivíduo ido- estes enfer~os apr~sentam o~tras doença~
so deve ser sempre considerada um processo que pode~ 1 ~fluenc1ar na ação farmacológi-
grave, ainda que não seja extensa. ca dos anttmtcrobianos. Além disso, podem
d) O débito cardíaco diminui cerca de 1% ~star e~ uso de outros medicamentos, cuja
ao ano após os 30 anos, e a resposta cardíaca às mt~raçao com os antimicrobianos provoca
necessidades da demanda de oxigênio durante efeitos prejudiciais ao paciente e complica
uma agressão orgânica pode não ser adequada a administração dos medicamentos. Estes fa-
tos exigem do médico muita ponderação na
no idoso. prescrição de drogas ao pacientes idoso, de-
e) Alterações vasculares por arteriosclero-
vendo -se procurar prescrever o mínimo de
se associadas à insuficiência cardiocirculatória
drogas facilitando a aderência ao tratamen-
conduzem à deficiente oxigenação tissular, difi- to. As considerações descritas a seguir são
cultando o processo de cicatrização e resposta pertinentes sobre o uso de antimicrobianos
imunológica e agravando processos subjacen-
no idoso.
tes (diabetes, p. ex.).
f) O fluxo sangüíneo intestinal apresenta- Penicilinas, Cefalosporinas,
se diminuído, o que pode retardar e diminuir Carbapenemas, Anfotericina B
a absorção de substâncias m edicamentosas.
g) O metabolismo hepático se reduz, com Estes antibióticos têm baixa toxici~ade e.
diminuição das enzimas microssomais, o. ~~e no idoso com função renal adequada, nao ofe-
pode interferir na metabolização dos anti~Io­ recem dificuldade de seu em~rego. Somente a
. 'l' a G cristalina potásstca pode apresen-
ticos macrolídeos, lincosamidas, cloranfemcol pemcl m . considerando que cada um
e rifampicina. Na prática, é observa~o u.m ~u­ tar algum nsco, d ,
'lh- de unidades contêm 1,6 mEq eyotas-
mento da toxicidade hepática da tsomaztda, 0:1 ao o risco de hiperpotassenua e ar-
· t com
que. pode chegar a 2 )3% em pacten es o3% slO, trazcndof - nal for deficiente ou na
. . se a unçao re
ma1s de 50 anos enquanto ocorre em ' ntmJas,_ ' I das doses da droga.
em pessoas entre '20 e 34 anos e é virtualmente utilizaçao ~e .e. eva a amoxicilina, por via oral,
A ampJcth~a c ctabolismo da vita-
ausente abaixo dos 20 anos. d z podem interfenr com o m
A capacidade de filtração renal se re . u
de 50o/o aos 70 anos. Desta maneira,
anticoagulan-
camarfnico, pode haver uma poten-
do anticoagulante, resultando em Estes antibióticos, com alguma
cia, provocam alterações da mi1crobi<11ta 1
hemorragias.
tinal, devido principalmente à sua ação
Idosos com acidente vascular cerebral po-
anaeróbios. Como resultado, a diarréia é
dem apresentar hiperexcitabilidade neuromus-
paracfeito comum, podendo ocorrer atéoqu.
cular, mioclonias, convulsões e coma ao serem
dro grave da colite pseudomembra~?sa. Este
medicados com penicilinas e cefalosporinas
efeito adverso encontra-se com frequencia a
por via IV, principalmente se houver hipona - mentada no paciente idoso, motivo pelo q~
tremia e insuficiência renal. é prudente restringir o uso das lincosamid
A anfotericina B provoca alcalose hipoca- . ~
nestes pactcntes.
lêmica, a qual pode precipitar a intoxicação di-
gitülica em pacientes recebendo digital.
Cloranfcnicol
Aminoglicosídeos Os efeitos adversos causados pelo cloran.
fenicol parecem ser mais freqüentes no indiví.
Os aminoglicosídeos possuem maior po-
duo idoso, provavelmente em conseqüência
tencialidade oto e nefrotóxica nos indivíduos
da menor metabolização e excreção da droga.
idosos. O risco da ototoxicidade aumenta em
Assim, em doses algo mais elevadas, pode pro-
razão da diminuição da excreção renal do ido-
duzir encefalopatia. Por outro lado, o risco de
so e quando existe diminuição da acuidade au-
aplasia medular aumenta no idoso. Em pacien-
diti\•a previamente.
O uso concomitante de diuréticos do tipo tes diabéticos usando tolbutamida ou clorpro-
ácido ctacrinico, e provavelmente a furosemi- pamida, este antibiótico potencializa o efeito
da, potencializa a ação ototóxica dos amino- hipoglicemiante. Potencializa também a ação
da difenilidantoína (fenitoína) e dos anticoa-
glicosídeos.
Pacientes com diabetes podem apresen- gulantes cumarínicos, por inibir a atividade en-
tar deficiente absorção de medicamentos zimática microssomal e causando intoxicação
administrados por via intramuscular, em re- pela difenilidantoína e hemorragias.
sultado de alterações vasculares devidas ao
diabetes. Desta maneira, a administração de Sulfonamidas e Isoniazida
aminoglicosídeos por via IM pode resultar
, . , .
em mve1s sencos menores nestes enfermos. As sulfonamidas potencializam o efeito
Sendo assim, é recomendável, nos casos de dos hipoglicemiantes orais e dos anticoagulan-
infecção grave, no paciente diabético, realizar tes cumarínicos. A isoniazida potencializa o
a administração destes antibióticos por via in- efeito da difenilidantoína.
travenosa, principalmente se houver hipoten-
são arterial. Rifampicina e Griseofulvina
·n~traciclinas Estes antibióticos devem ser usados com
precaução no paciente idoso com insuficiéncia
Habitualmente, não se recomenda o em- hepática, devido à sua metabolização no figa·
P~.eg~ de tetraciclinas no paciente idoso. A dia r- do. Ambos estimulam a atividade enzimática
reJa e freqüente, há aumento do catabolismo microssomal, aumentando o metabolismo
e pode ocorrer acentuação da insufic. A •
dos anticoagulantes cumarínicos e reduzindo
renal A t
. s · 1·
etraclC mas podem l·nterc ..
1enc1a
b 1· . tern no me- a sua ação anticoagulante.
ta .o Jsm~ da VItamina K, influenciando (dimi-
numdo) sua absorção intestinal E .
recebendo anticoagulantes cu~ ~.pacientes Quinolonas
haver aumento da ação ant' arimcos, pode
de sangramentos. lcoagu ante e risco As quinolonas fluoradas são bem absor·
vidas por via oral durante a senescência, Jlla5
· enzitnáti mo de álcool ç,.~
e à diminuição d ca dera-se que t , d•wno e drogas em geral Co .
. Estas alterações torn a filt~a­ o asasd · nst-
ldosos mais predispo t arn os In- ~e embriotóxicas sob ~ogas s~o potencialmen-
. d s os a sofr e dose, estágio d etermmadas condições
efettos a versos destes quirniot , . erern espécie animal O e desenvolvimento fetal e
fato tem sido observado pa et~aplicos. Este ·
Circunstâncias · corre
d .qu. e, em determinadas
. • r 1cu arrn
com o o fl oxacmo, que provoca _ ente, mentos à gr·· :da ~ mtnistração de medica-
. reaçoes ad avi a c nccc ...
sas para o Sistema nervoso cent 1 ver- tamento de d ssana, seja para o tra-
freqüência no idoso. Em ter ra co~ .maior complicaço·cs .
ocnças da -
mac ou para combater
. mos pratico pcrmat · ·
d
dose as qmnolonas no paciente ·d , s, a mento ou profilaxi ;ls ou, amda, para o trata-
t1"da como no ma1s . JOvem
. co I oso e_man - No a c doenças no concepto
.
ofloxacmo e, talvez, do Iomeflo .
• m exceçao d0 crobian~ue se relaciona às substâncias antimi-
. 1 - 1. . xacmo. Estas nada ela, a e~c~l~a do fármaco será condicio-
qumo onas sao e tmmadas quas t al calizap ão scnslbdtdadc _do agente infeccioso, lo-
· 1 e ot mente
por v1a rena sem sofrerem metab r _ de u ç do pr?cesso mfcccioso, comodidade
. d" 'd .d . o 1zaçao. No
m 1vt uo 1 oso, acima de 70 ou 75
_ anos, ha, f; so pelo pacJcntc, custo do medicamento e
uma re d uçao., . dna função. renal que J·ust·fi
I ca que
I ar~acocinética da droga, preferindo-se aque-
a doseod Iana estas qumolonas seja reduzida as rogas que causem menores danos ao feto
As substâncias antimicrobianas que circu·-
em , .25 Yo ou 50%, a fim de se evita 1· 0 s e1eitosc ·
1am na .g:stante podem atravessar a barreira
toxtcos
. • . das drogas. . Entretanto, se houver·msu _
fi Cle~c•_a re~a1 l~portante, com clearance de placentan_a e .ter circulação e concentração no
creatmma mfenor a 15 ml/min, o aJ·uste na feto e no hqUJdo amniótico. Do ponto de vista
. . tera~ê~tico,_a imp~rtância desta passagem pla-
admm1stração deve ser feito conforme men-
centana esta relaciOnada com a existência ou
cionado no capítulo sobre uso de antimicro- não de infecção no conteúdo uterino. Quan-
bianos na insuficiência renal. do a infecção é restrita à gestante, como, por
exemplo, sinusite bacteriana, a passagem das
~'Iacrolídeos drogas para o concepto não apresenta relevân-
cia terapêutica, embora, como veremos adian-
Não existe impedimento de uso de eri- te, deva ser considerada quanto aos riscos de
tromicina ou de outros macrolídeos durante efeitos nocivos para o feto. Em outras condi-
a senescência, exceto se houver insuficiência ções, entretanto, esta distribuição materno-fe-
hepática grave. Contudo, os pacientes idosos tal dos antimicrobianos reveste-se da maior
podem não tolerar a administração da eritro- importância terapêutica, quando o processo
micina por via oral. infeccioso pode atingir também a cavidade
uterina e o concepto, como, por exemplo, na
ANTIMIC ROBIANOS NA GRAVIDEZ sepse ou na toxoplasmose.
Estudos sobre a passagem de antibióticos
e quimioterápicos pela placenta são precá-
A utilização de medicamentos com fina-
rios, devido às dificuldades naturais para seu
lidade terapêutica ou profilática dur~nte a
conhecimento e à complexidade da função
gravidez deve ser acompanhada de c~t~ad~s placentária, a qual condiciona que a ci?ét~ca
especiais, a fim de se evitar danos ao bt~omw das drogas por esta barreira sofra vanaç~es
gestante-feto. Se os médicos sempre tiveram individuais e relacionadas com a fase gestac~o-
'
certa cautela na administração de drogas ages- Em termos práticos, a chamada barreira
, tra- na. 1 . d
tante, esta preocupação aumentou apos a placent<tria não existe para a mator parte os
gédia produzida pela talidomida, a qual trou- antimicrobianos, uma vez que compostos
xe ma10r . consc1enttzaçao
. . - so b r e a possibilidade ""SO molecular abaixo de 600 faolmen-
cot11 P.... .f - ·
de danos irreversíveis ao concepto pelo ~so ~e t ~ atravessam a placenta por dJ usao passiva,
medicamentos durante o período gestacwna · ~ les e que a maioria destas drogas tem pe-
, .
Em termos prat1cos, · te um consenso
ex1s c SII11P I , l·lr entre 250 e 400. Contudo, a pas-
so mo ecu ' . _
de que numa gestante, com exceção de 1erro, sagem de drogas pela placenta c um processo
.... __ . d" ntos bem co-
Qeve-se ev1tar o uso de me 1came •
do
flsico-qufmi- quando a excreçio rliil
..ua. A solubilidade em lipídios é mais evidente. Desta forma,
,.-ni~A importante, sendo tanto maior porque nem todos os antibióticos e
a passagem placentária quanto maior for a li- terápicos atingem concentrações t~ll
possolubilidade da droga. Quanto à ligação adequadas no líquido amniótico e haja
P_rotéica, somente a fração livre das substân- ções nos níveis produzidos por outros, relatio.,
Cias no sangue materno atinge o sangue fetal. nadas com a idade gestacional.
Este fator, junto aos demais, explica por que, Pelo exposto, _ve~ifica~se que a passagent
em geral, as concentrações sangüíneas dos me- dos fármacos antlmtcrobtanos da circulaÇão
dicamentos são menores no feto do que na materna para. a fetal e pa~a o líquido amnió.
mãe. Por outro lado, é maior a passagem das tico sofre vanações relaciOnadas à droga e
drogas pela barreira placentária ao final da uso, à via de administração, ao nível sérirn
gravidez, devido à maior superfície da placen- materno, à ligação protéi_ca e ao tempo gest~~
ta e menor espessura das camadas tissulares cional. Atualmente, constdera-se que a maio.
entre os capilares fetais e maternos. ria dos antimicrobianos atravessa a placent
A concentração dos antimicrobianos no atingindo concentrações fetais menores que~
líquido amniótico resulta da excreção das dro- materna, porém capazes de exercer atividade
gas pela urina fetal e, possivelmente, da secre- terapêutica contra germes que lhes são sensí-
Pi
ção do epitélio amniótico. Sendo a excreção veis. Já a passagem dos medicamentos para 0
renal fetal a origem principal, disto conclui-se líquido amniótico não é comum a grande nú.
que aquelas drogas que sofrem metabolização mero deles, e é incerto seu valor terapêutico
e as que são excretadas por via biliar provocam nos casos em que existe amnionite. Na Tabela
pequenos níveis no líquido amniótico. Além 8.6, relacionamos a cinética dos antibióticos,
disso, estas concentrações estarão condiciona- identificando sua distribuição no concepto e
das à maturidade da função renal do feto, sen- no líquido amniótico, e os efeitos nocivos para

Tabela 8.6
Farmacocinética e Efeitos Nocivos Fetais dos Antimicrobianos Utilizados na Gestante
Ligação Concentração no
Antibiótico Concentração Fetal Efeitos Nocivos Fetais
Protéica Líquido Amniótico
Penicilina G 60% 40% a 50% da materna Iguala-se à materna Não relatados
cristalina Tendência à igualdade em 12 h Potencial risco de encefalopatia
com continuação Nível terapêutico com doses elevadas na gestan·
da terapêutica eficaz te com insuficiência renal
Nível terapêutico eficaz Potencial risco de hiperbilirrub~
nem ia em prematuros por com·
petir na ligação protéica
Penicilina G 60% Baixa concentração Insignificante Não relatados
procaína Nível eficaz para a sífilis
Penicilina G 60% Baixa concentração Insignificante Não relatados
benzatina Nível eficaz para a sífilis
Penicilina V 78% Baixa concentração Insignificante Não relatados
Nível terapêutico incerto _....
Ampicilina 20% Igual à materna Igual ou superior à Não relatados
Nfvel terapêutico eficaz materna
Nível terapêutico
eficaz
F 8.6 (contlnuaçio)
armacocinética e Efeitos Nocivos Fetais dos Antimicrobianos Utilizados na
Antibiótico Ligação Concentração no Efeitos Nocivos Fetais
Protéica Concentração Fetal Líquido Amniótico
Cefixima 65% 1• Não relatados

Cefepima 1. 1• Não relatados

lmipenem 20% 33% da materna 16% da materna Não relatados


Nível terapêutico eficaz Nível terapêutico
eficaz
Clind
Semelhante à Desconhecido
Aztreonam 40% Baixa concentração
concentração fetal

Semelhante à Ototoxicidade com perda


Estreptomicina 33% 40% a 60% da materna
concentração fetal parcial ou total da audição Rifam
Nível terapêutico eficaz
Nível terapêutico
eficaz

30% 35% da materna Semelhante à Potencial ototoxicidade


Gentamicina
Nível terapêutico eficaz concentração fetal

20% a 30% da materna 10% a 20% Potencial ototoxicidade


Amicacina Colisti
Nível terapêutico eficaz da materna
Nível terapêutico
incerto

50% 30% a 80% da materna Insignificante Potencial risco da síndrome


Cloranfenicol
Nível terapêutico eficaz cinzenta do recém-nascido com
o uso no último trimestre
gestacional
Potencial risco de depressão Va
medular

Semelhante à Potencial risco de Te ico


Tianfenicol O% a 10% 50% da materna
Nível terapêutico eficaz materna 3 h após depressão medular
Nível eficaz

Tetraciclinas 30% a 60% da materna 20% da materna Ação teratogênica (anomalia Iver
50% Nível terapêutico eficaz Nível terapêutico esquelética) no primeiro
incerto trimestre gestacional
Depressão ao crescimento
ósseo e alterações dentárias no Fo
feto e no recém-nascido no
segundo e terceiro trimestres

Eritromicina 20% a Inferior a 1Oo/o da materna Inferior a 1O% Não relatados


70% Nível terapêutico incerto da materna Evitar o sal estolato pelo risco
Nível terapêutico de colestase (principalmente
incerto na mãe)
cas
Espiramicina 30% 1O% da materna 1ns1gni
• fi cante Não relatados

~~~::~~-:::~~N~í~ve~l~t~e~ra~p~ê~u~t~ic:o~i~n~c~e~rt~o~-------------------------------------
~ __...,
90% Inferior a 1O% da materna Similar à fetal Desconhecido
Nfvel terapêutico incerto
Ca
e Efeitos Nocivos Feta·
Ugaçio ls dos Antimicr .
Protéica Concentração Fetal oblanos Utilizad os na Gestante
Concentraçi
liq · ono
Inferior
N. a 1O% d a mat Uldo Amnlótl co Efe Itos Nocivos Fetais
aarttromicina Jvel t erapêutico ince~:a Similar à fetal
Não relatados
uncomicina 70% 10% a 20% da
N' materna Semelhante à con-
1vel terapêuf•co Incerto
. Não relatados
c~ntração fetal
Nlvel
·
terape·UtiCO
.
mcerto
Clindamicina 90% 30% a 50% da mat
Ní erna Inferior a 1O% da
vel terapêutico eficaz materna Não relatados

~ ível terapêutico
mcerto
Rifampicina 90% 20% a 30% da mate
N' rna Inferior a 10% da Du~idoso. Fenda palatina e
IVel terapêutico eficaz materna e~pmha bífida em animais.
~ível terapêutico Discutível possibilidade de
mcerto redução de membros e
hipoprotrombinemia em fetos
humanos

Colistina 70% 3~% da materna no início Igualando se à Não demonstrada após 3 h


Nlvel terapêutico eficaz materna 6 h após
Nível terapêutico
incerto
Não relatados
Fosfomicina o 50% da materna Similar à fetal
Nível terapêutico eficaz Nível terapêutico
eficaz

Semelhante à con- Potencial oto e nefrotoxicidade


Vancomicina 10% Adequada
Nível terapêutico eficaz centração fetal

7.
Potencial oto e nefrotoxicidade
90% 7.
Teicoplanina
Potencial nefrotoxicidade. Não
Não demonstrada
Anfotericina B 95% 50% da materna relatados efeitos teratogênicos
Nível terapêutico eficaz
Teratogênico para camundongos.
7.
7• Não demonstrada ação lesiva
lvermectina 93
para fetos humanos

4
Fonte: modificado de Tavares W Folha Méd (Br) 89:413, 198 ·
• Cefalosporinas administradas por via_oral,
em geral, atingem _m~nor concentraç~o no
0 feto decorrentes de sua utilização na gesta~­
feto e líquido ammóttco, e podem ser mefi-
te..O mesmo é feito , na Tabela 8.7, para os .qUI-
. cazes nas infecções aí localizadas.
mioterápicos antimicrobianos. Para a rnawna • A oxacilina não oferece scgura~ç~ para
das drogas, os dados apresentados nas ta~el~s o tratamento da scpse estafilococ~ca da
referem-se às concentrações fetais e am~ ótl­
1
nossívcl compromcumen-
cas médias observadas ao final da gestaçao. c há' do
gestantc,. ntcu' r .
uterino, po•s atravessa
Alguns aspectos da passagem das drogas to do co .
mal a barreira placentária. Nesta ctrcuns-
...+::-•-
~~~~.obianas pela placenta e sua concentra-
ser assinalados.

utilizar uma ce- metamma.
. da primeira geração injetável não é recomendada
(cefalotina ou cefazolina). na de gestação, por ser not,
• A penicilina G benzatina dá baixos níveis teratogênica; neste periodo, é
~e penicilina no feto e no líquido amnió- a sulfadiazina isolada ou associada
tlco, mas são suficientes para o tratamen- espiramicina. Se o feto não estiver~
to da sífilis na gestante e no feto devido tado, a espiramicina é ~dequada, Pois
à elevada sensibilidade do T. pallidum às concentra na placenta e tmpede a inc1ec.
penicilinas. ção fetal.
• A eritromicina e outros macrolídeos não
• As sulfonamidas não devem ser emp
gadas no final da gestação, pois ating:e-
dão concentração terapêutica no feto, e
muito menos em seu sistema nervoso. concentração fetal e em decorrência 0 ri~
co do kernicterus no recém-nascido. Na
Por tal motivo, a espiramicina não é
droga recomendada para o tratamento gestante com toxoplasmose aguda e infec.
ção do feto, deve-se retirar a sulfadiazina
da toxoplasmose aguda da gestante se
houver comprometimento fetal. Nesta do esquema terapêutico e substituí-la por p
circunstância, a terapêutica de escolha espiramicina ou clindamicina no último
é a associação de sulfadiazina com piri- mês da gravidez.

Tabela 8.7
Concentração Fetal e Efeitos Nociv o s p ara
o Feto dos Quimioterápicos Utilizad os em Gestantes

Medicamento Concentração Fetal Efeito Nocivo Fetal

Sulfonamidas 70% a 90% da materna Ação teratogênica (malformações ósseas, fenda palatina)
Nível terapêutico eficaz em animais de laboratório. Ação teratogênica não relatada
em fetos humanos.
Risco de Kernicterus no recém-nascido, por competir com
a bilirrubina na ligação protéica, quando administradas a Se
gestantes no terceiro trimestre
Metronidazol Adequada Mutagênico para bactérias e carcinogênico para animais de
Nível terapêutico eficaz laboratório. Não relatados efeitos desta natureza em seres
humanos, nem efeito teratogênico em fetos humanos
lsoniazida Superior à materna Potencial toxicidade para o sistema nervoso central por
Nível terapêutico eficaz interferir no metabolismo da piridoxina
Etambutol 7•
Relato de anoftalmia em fetos de coelhas. Não relatados
efeitos tóxicos em fetos humanos
Cloroquina Adequada Potencial risco de retinopatia e distúrbios na acomodação

Quinina Adequada
visual em doses altas e por tempo prolongado
Risco de abortamento em doses altas e surdez congênita,
-
~~~~~--~~~~----------~t~ro~m~b~o~c~it~o~pe~n~i~a~re~t~a~l:e~h~ip~o~p~l~as~i~a~d~o~n~e:r~vo~ó~p~ti~co~re:s~ul~
Pirimetamina Adequada
Malformações congênitas em animais de laboratório (fen·
da pa~atina, focomelia, sindactilia e outros). Risco potencial
de aç~o t~ratogênica em fetos humanos, principalmente
no pnme1ro trimestre da gravidez
S.ulfametoxazol Elevada
~alfor':'ações em animais de laboratório (fenda palatina).
Riscos merentes às sulfas e à pirimetamina
e Efeitos Nocivos
Quimioterápicos Utilizado~ara
em Gestantes
Concentração Fetal
Efeito Nocivo Fetal
Httroturantorna Elevada
Risco de an . h
emla emolitica neonatal
Quinolonas Elevada
Contra-indicadas 1 •
ossos em c _Pe o nsco de deposição em cartilagens e
-Cetoconazol ?•
1ormaçao
Contra-indicado
_ . pe1o nsco

de teratogênese e outras altera-
Fluconazol
çoes tóx1cas no feto
Mefloquina Adequada
Hipoplasia epididimal em ratos. Anormalidades fetais múlti-
plas em seres humanos. Contra-indicada na gestante
Primaquina Adequada
Hemólise em fetos e recém-nascidos deficientes em glico-
se-6-fosfato desidrogenase
Evitar na gestante

Pentamidina Mínima Não relatados efeitos nocivos

Glucantime® Adequada Segurança desconhecida no feto

Mebendazol Adequada Teratogênico para animais de laboratório

Albendazol Contra-indicados pelo risco potencial de lesão fetal


Tiabendazol

Praziquantel Adequada Segurança para o feto desconhecida


Oxamniquina
Mutagênico para bactérias e carcinogênico para animais.
Benzonidazol Adequada
Segurança para o feto desconhecida
Nifurtimox
Não relatados efeitos nocivos
Pirantel Adequada
Piperazina
Não relatados efeitos nocivos
Aciclovir 70% da materna
Teratogênico para animais. Mutagênico
Ganciclovir Elevada
Não relatado
Zidovudina Nível adequado
Desconhecido
Estavudina Adequada
?.
Lamivudina Adequada Não relatado

?•
Didanosina Adequada Não relatado

?
Nelfmavir Adequada Não relatado
lndinavir
Ritonavlr
? . .
· . m an1ma1s
Efavirenz Adequada Teratogên1co e
J lnfectlon 25:1' 1992.
Gc
54e cook · ·
19
Folha Méd. {Br.) 89:413'
são contra-indicadas na nas concentraç6e&· Em
de fármacos no leite de1oer1cle
gestante, devido ao risco de causarem ção no plasma materno, sua ligação às
~alfor~ação fetal (micromelia, hipopla- plasmáticas, seu peso mol~cular, sua >Osso}
Sla gemtal, sindactilia, catarata congênita lidade. Assim, as substânctas de ,~enor peso tno..
e outros). lecular (abaixo de 400) e pH bastco, como a er;,.
• Considerando a pequena passagem da tromicina, tendem a concentr~~-se mais no leite.
eritromicina para o feto e o risco de mal- Já as substâncias levemente actdas agrupam-st
formações fetais com tetraciclinas, a tera- menos no leite, tal como ocorre com as penicili-
pêutica da sífilis, na gestante alérgica às nas e cefalosporinas. Por outro lado, substâncias
penicilinas, é dificultada, uma vez que com alta ligação protéica, como a oxacilina, não
as drogas alternativas (eritromicina e te- atingem grande concentração no leite. Segundo
traciclinas) são inadequadas. Nesta situa- Hegg e col., o Catálogo Sueco de Especialidades
ção, pode ser tentada administração de Farmacêuticas classifica os medicamentos no
ceftriaxona (reação cruzada com penici- que diz respeito ao seu uso durante a lactação
linas menor que 10%}, ou dessensibiliza- em quatro grupos:
ção (ver Capítulo 10, sobre Penicilinas), Grupo I - fármacos que não passam para
ou empregar a penicilina em ambiente
o leite;
hospitalar, por via IV, mantendo-se mate- Grupo li- fármacos que passam para o lei-
rial de intubação, corticóide e adrenalina te, mas não parecem afetar o lactente, quando
caso ocorra reação imediata grave. usados em doses terapêuticas;
• Aminoglicosídeos e glicopeptídeos devem Grupo III- fármacos que passam para 0
ser evitados na gestante, devido ao risco de leite numa quantidade em que existe alto risco
surdez no concepto, somente sendo justifi- de afetar o lactente, quando usados em doses
cados em situações de elevado benefício.
• Quinolonas são contra-indicadas na ges- terapêuticas; Grupo IV - fármacos cuja passagem para
tante, pelo risco de alterações de cresci-
o leite é pouco conhecida.
mento ósseo no feto. Este risco, demons- Em relação às substâncias antimicrobia-
trado em animais, não é conhecido em
nas, em sua maioria, estas drogas atingem pe-
seres humanos. Em situações seleciona-
quena concentração no leite sem causar male·
das pelo benefício destas drogas, seu uso
fícios ao lactente (Grupo II). Têm as seguintes
é justificado na gestante.
• O emprego da zidovudina em gestantes ca ractcrísticas:
• Penicilinas, cefalosporinas, carbapene·
infectadas pelo HIV diminui o risco de
transmissão do vírus para o concepto. mas, monobactâmicos e glicopeptídeos
Da mesma maneira, o uso da nevirapina alcançam diminuta concentração no lei·
no momento do parto é capaz de reduzir te. Não há restrição ao seu uso na mulher
a transmissão materno-fetal do vírus. Os que amamenta, e a amamentação deve
regimes contendo uma destas duas dro- prosseguir sem interrupção.
gas são, atualmente, mandatários nas ges- • Aminoglicosídeos são eliminados pelo
tantes infectadas pelo HIV. leite em quantidades que podem chegar
• Gestantes infectadas pelo HIV, em trata- a 45% da existente no plasma da nutriz.
mento anti-retroviral, devem ser manti- Embora sua absorção oral seja pequena.
das com seu esquema de drogas. Se esti- podem causar modificações na microbio·
v~rem em uso de efavirenz, esta substân- ta intestinal e diarréia na criança ama·
Cia d:ve. ser suspendida e modificada a menta da. Estes antibióticos são classifica·
terapeutlCa. dos nos Grupos III ou IV e não é reco·
mendável sua utilização na nutriz, exceto
:\~'IIJ\tl<:IH>BJANOS NA LACTA<.~ÃO em situações críticas, quando deverá ser
suspenso o aleitamento. .
Praticamente todas as d rogas administradas • Macrolídeos e lincosamidas são antibiótt·
excretadas pelo leite, em peque- cos básicos e alcançam concentração ele-
lnfnhna, a eritro . . hernolftica em .
macrolfdeos s- Intct-
~rupo 11, podendo ser u~~i colocados em glicose-6-f~s~ças ~m deficiência
pouco provável ato-destdrogenase, é
nutriZ. No entanto dev'd , zados pela so nos lactent que ocorra efeito adver-
, I o as alt
que pode causar na microb. erações • Q . es.
bia do intestino do lacte tota .anaeró- Utnolonas são I' .
. - , nte, a chnd . trações variad e tmmadas em concen-
ema nao e recomenda've1a, nut · amt- materno Podas, mas elevadas, pelo leite
ser em situações de 1· d ' _ nz, a não cnas· de ·an· em . causar art ropatlas
· em
n tcaçao . tmats. Como
quando o aleitamento mater prectsa, seu uso em . . a segurança de
suspenso. no deve ser . cnanças amda não está defint'-
.ttvamente
ai .estabelectda,
. caso o seu uso se-
• Cloran fe nicol é eliminado no . J mprescmdível na nutriz o ai 't
pequena quantidade e sob c lette . em tom t d , et amen-
. D c , torma ma- • D a erno eve ser suspenso
tiva. esta tOrma, 0 risco d , · rogas
. . antitube rcu 1osas, nfampicina
:
· d a smdrome
cmzenta o recém-nascido , tsontaztda
. e etam buto 1 são segregadas'
. d . , e pequeno.
En t ret anto, evtdo a possibil'd
- 1 ad e de de- no . 1ette materno em concentrações
pressaoc da. medula óssea do 1actente, vanáveis
d · N-ao sao - conhectdos
. efeitos
, 0
1
c orantemcol e classificado n o Grupo III a verso~ com a manutenção da ama-
recomendando-se a suspensão do aleita~ me_ntaçao. Sendo assim, o benefício do
menta ~lettamento materno supera o risco da
_ , materno . quando sua adm'mts . t ra-
mgestão das drogas pelo recém-nasci-
çao a nutnz for imprescindível.
d~. Contudo, é recomendado que, nas
• Tetraciclinas são eliminadas pelo leite
cnanças sob tratamento específico, a
em altas concentrações. No entanto, não amamentação pela nutriz tomando as
causam malefícios à criança porque for- mesmas drogas seja suspensa, a fim de
mam complexos insolúveis com o cálcio ser evitada a soma de efeitos tóxicos.
d? leite, os quais não são absorvíveis por Não são disponíveis dados sobre a pas-
vta oral. As tetraciclinas são classificadas sagem para o leite materno da pirazina-
no Grupo li. mida e da etionamida.
• Sulfonamidas aparecem no leite em pe- • Aciclovir é segregado no leite materno
quena quantidade, e no recém-nascido em alta concentração. Entretanto, não pa-
normal a termo não há inconveniente rece haver riscos de efeitos tóxicos para a
do emprego destas drogas durante a lac- criança amamentada, desde que sua fun-
tação. Entretanto, devem ser evitadas em ção renal esteja normal.
mães de prematuros ou de recém-nas- • Drogas anti-retrovirais atingem con-
centração no leite materno. Este conhe-
cidos com icterícia ou de crianças com
ctmento nao tem 1mportanc1a pratica,
• - • A. • , .

deficiência em glicose-6-fosfato-desidro-
porque as mulheres infectadas pelo ví-
genase ou com incompatibilidade Rh ou rus da imunodeficiência humana, sob
ABO, devido ao risco de kernicterus ou tratamento ou não, não devem amamen-
de anemia hemolítica. tar devido à possibilidade de o vírus ser
• Metronidazol, secnidazol e tinidazol são transmitido ao lactente por meio do lei-
eliminados pelo leite materno em alta te materno.
concentração. Não causam efeitos adver- • A mefloquina e a pirimetamina apre-
sos no lactente; no entanto, provocam sentam baixa excreção pelo leite n:a-
sabor amargo no leite, fazendo com que terno. Já 0 quinina e a cloroquma
. t a- 0 e possa são encontrados no leite mat~rno em
a cnança recuse a amamen aç
,
apresentar nauseas • 't
e vom1 os. Por isso' se alta concentração, mas constderad_as
utilizados na nutriz, é indicado sus~e~­ drogas seguras para o uso na nutnz.
der a amamentação quando sua admmts- Entretanto, o lactente pode recusar o
al eitamento devido ao paladar desagra-
tração for imprescindível. . · d a no
• Nitrofurantoína é pouco e1tmma . dável do leite.
. ar anemia
1e1te, e, embora possa caus
• roquinolonas deven;\
derando sua potencial tox
Na Tabela 8.8, são apr~~tadas
O recém-nascido, particularmente o pre- . . fracionamento d1áno das
maturo, apresenta características fisiológicas d~­ d1ánas e o .. d . ti
. . b•'anos uuhza os nas m eeçõea
anUmiCrO
ferentes das crianças maiores e adultos, as quais
influenciam nas respostas às infecções e n~s neonatos.
propriedades farmacodinâmicas e farmacoct-
néticas dos agentes antimicrobianos. Desta ma-
neira, o emprego destes fármacos deve sofr~r
ajustes e recomendações, adaptados à fisiologta A obesidade, conceit.uada como o eXce$.
· · a e1cetividade
destas crianças, que propiCtem te-
' ' de gordura no orgamsmo que provoca 0
. . com o nummo
rapcuttca , . de ecet'tos
1'
adversos. . SO
nto do peso de · d 2QO!.
ma1s e ·
actma do
aum e d
70
'd . d
Os processos infecciosos bacterianos, VI- peso ideal, foi cha.ma a a epi emta o sécu.
nus. ou por protozoá nos · e fungos que afetam
lo XXI. Muito mats do que um problema es.
o recém-nascido poderão ser tratado·s· pe1os tético, constitui-se em um pr?blema médiCQ,
mesmos agentes anttmicro · ·. b'anos
1 utihzados
. · pois se acompanha d~ díst.úrbl~s me:abólicos,
em cnanças maJOres e adultos ·. Entretanto,
. . entre os quais a hípennsul.meffil~ e hipertrigli.
considerando a imaturidade de diversas .atiVI- ceridemia, maior tendência ao diabetes, calcu.
dades biológicas do neonato, em pa~ttcul~r Jose biliar, aterosclerose, doença coronariana,
das funções renal e hepática e da defesa unum-
osteoartrite, alterações do crescimento e afec-
tária, sobretudo na criança prematura, algu~s
antimicrobianos devem ser evitados nesta fai- ções cutâneas. Exist~m difer~~tes métodos
para se medir a obesidade, utilizando-se, na
xa etária e outros devem administrados com
adaptações, em função das peculiarida~es fi- atualidade, com mais freqüência o chamado
siológicas destes pacientes. Deve-se constderar Índice de Massa Corporal (IMC), que é a re\a.
ção entre o peso em quilogramas e a altura em
que, no recém-nascid?: . ., . .
• Devido à imatundade 1mumtana, a mfec- metros, ao quadrado (Tabela 8.9).
ção no recém-nascido apresenta maior De acordo com o Consenso Latino-Ame·
gravidade. ricano em Obesidade, o cálculo do lndice de
• Por tal motivo, deve-se preferir antimi- Massa Corporal (IMC) permite avaliar se o
crobiano com ação bactericida. indivíduo está dentro de seu peso ideal ou o
• A absorção de medicamentos por via q uanto está acima deste valor e, portanto, a
oral é mais lenta e prejudicada pelo alei- magnitude do risco de sua obesidade. A Ta·
tamento. bela 8.1 Oapresenta a classificação da obesida·
• A absorção de substâncias por via IM é de de aco rdo com o IMC. Considera-se que
prejudicada pela instabilidade vaso moto- o peso saudável ou ideal corresponde a um
ra e menor massa muscular. índice de massa corporal de 18 a 25 kg/m~, o
• A via mais adequada de administração que possibilita estabelecer uma tabela de peso
de antimicrobianos é a N. saudável e a magn itude da obesidade. De acor·
• O metabolismo é imaturo, prejudicando do com estes padrões, a obesidade de maior
a metabolização de sulfonamidas e clo- gravidade, chamada obesidade mórbida, cor·
ranfenicol, por exemplo, com risco de respo nde ao IMC igual ou acima de 40. Outro
kernicterus e síndrome do bebê cinzento, critério de definição, considerando somente o
respectivamente.
peso, estabelece que obesidade mórbida é urn
• A eliminação de antimicrobianos é defi- excesso de peso de 45 kg ou mais relativamen·
ciente, prolongando a meia-vida das dro- te ao peso ideal. .
gas, o qu.e ~xige adaptações no regime de No paciente obeso, modificações na consU·
sua admmistração.
tuição do corpo, com alto percentual de gordu·
• Os antimicrobianos que oferecem maior
ra e baixo percentual de tecido magro e
segurança de uso são os beta-lactâmicos.
podem causar alterações na far ·
emRe é
c m-nascidos
Primeiras
VIa e P emana de VIda
rernaturos
Recém-nascidos de 8 a 30 Dias
Dose Diária
Freqüência
Per~tclllnaG Dose Diária Freqüência
IM e IV 50.000 a 150.000
afstalina 818 ou 12/12 h 100.000 a 250.000
U/kg/dia
-Penicilina G U/kg/dia 6/6ou 8/8 h
IM so.ooo U/kg/dia
procafna 24/24 h
-penicilina G 50.000 U/kg/dia 24/24 h
IM 50.000 U/kg/dia
benzatina 5/15 dias
-Ampicilina SO.OOOU/kg/dia 15/15 dias
IM e IV 50 a 100 mg/kg/dia 12/12 h 150 a 200
8/8 ou 6/6 h
-Ampic/Sulbact mg/kg/dia
IM e IV 100 a 300
mg/kg/dia 6/6h
Oxacilina
IM e IV 75 a 100 mg/kg/dia 150 a 200
8/8 ou 12/12 h 6/6 h
mg/kg/dia
Carbenicilina 300 a 400
IM e IV 200 a 250 mg/kg/dia 8/8 h 6/6h
mg/kg/dia
Cefazolina 30a 40
IM e IV 30 mg/kg/dia 12/12 h 8/8 ou 12/12 h
mg/kg/dia
Cefalotina IM e IV 40 mg/ kg/dia 12/12 h 60 mg/kg/dia 8/8 h

Cefuroxima IM e IV 30 mg/kg/dia 8/8 ou 12/12 h 50 mg/kg/dia 6/6 ou 8/8 h

Cefotaxima IV e IM 50 mg/kg/dia 12/12 h 150 mg/kg/dia 8/8 h

Ceftriaxona IV e IM 50 a 100 mg/kg/dia 24/24 h 50 a 100 mg/kg/dia 24/24 h

60 mg/kg/dia 12/12 h 100 mg/kg/dia 12/12 h


Ceftazidima IM e IV
12/12 h 60 mg/kg/dia 8/8 h
Aztreonam IM e IV 60 mg/kg/dia
12/12 h 7,5 mg/kg/dia 8/8 h
Gentamicina IM e IV 5 mg/kg/dia
12/12 h 5 a 7,5 mg/kg/dia 8/8 h
Tobramicina IM e IV 4 mg/kg/dia
15 a 20 8/8 ou 12/12 h
Amicacina 15 mg/kg/dia 12/12 h mg/kg/dia
IM e IV
7,5 mg/kg/dia 818 h
5 mg/kg/dia 12/12 h
Netilmicina IM e IV
12/12 h 8 mg/kg/dia 12/12 h
Colistina IM 5 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia
8/8 h
oral 1o mg/kg/dia
8/8 h
- 8/8 h 50 a 100 mg/kg/dia
lmipeném IM e IV 50 a 100 mg/kg/dia 45 mg/kg/dia 8/8 h
12/12 h
Vancomicina IV 3o mg/kg/dia 24/24 h
1omg/kg/dia
24/24 h
6 mg/kg/dia 24/24 h
Teicoplanina IV 0,5 mg/kg/dia
24/24 h
Anfoterlcina B IV
o,s mg/kg/dia Continua
Tabela 8.8 (continuação)
Doses de Antimicrobianos em Recém-nascidos
Primeira Semana de VIda Recém-nascidos de 8 a 30 DI._
Antibiótico Via e Prematuros

Dose Diária Freqüência Dose Diária Fr~Q~


Eritromicina Oral 20 mg/kg/dia 12/12 h 30 mg/kg/dia 8t8h'
Cloranfenicol 24/24 h 25 a 50 mg/kg/dia ----......
IV 25 mg/kg/dia l2f12h

Clindamicina 10 mg/kg/dia 12/12 h 15 mg/kg/dia


Oral, IV 8/Bh fílicas
24/24 h 1o mg/kg/dia sl.ta d ist
Rifampicina Oral 1O mg/kg/dia 24/24h
e no sa
15 mg/kg/dia 12/12 h 20 a 30 mg/kg/dia 8/Bh dose a
Metronidazol IV, oral
8 mg/kg/dia rncntar-
Zidovudina IV,oral 8 mg/kg/dia 6/6 h 6/6h
drogas l'
mg/m /dia
2 12/12 h 100 mg/ m2/dia 12/12 h adiposo,
Didanosina Oral 100
--- 12/12 h 4 mg/kg/dia do corn
Lamivudina Oral 4 mg/kg/dia 12/12 h
que a d
Oral 30 mg/kg/dia 8/8 h 30 mg/kg/dia 8/Bh to no te
Nelfinavir
A
.
Obs.: Em cnanças . . recomen da_se a administração das doses mais elevadas de penicilinas, cefalosporina1
com memngttes crobian.
da terceira geração, vancomicina e imipeném.
adrnin

das drogas administradas. Sobretudo, o volu.


Tabela 8.9
me de distribuição de substâncias nos tecidos
Antibióticos no Obeso sofrerá modificações condicionadas pelo au.
mento do tecido adiposo. A administração de
drogas por via intramuscular, na verdade, se
fndice de Massa Corporal (IMC) te não
faz por via intralipomatosa, não sendo conhe-
cida a maneira de absorção de drogas por esta tribu
via. Sendo assim, é prudente evitar injeções in-
tramuscularcs no obeso grave. bianos
Peso (kg)
IMC= -:-----:-':...._-:--:- No paciente obeso, a distribuição das dro· o
Altura x Altura (m) peso
gas nos tecidos sofre variações conforme sejam
lipofílicas ou hidrofílicas. As substâncias hidro· me '""l
de os,
o o

pll'tl/.1
o

Tabela 8.10 c ac1c


Caracterização da Obesidade de Acordo com o fndice de Massa Corporal A
-
naoc'
fndice de Massa Corporal Grau de Obesidade (kg/m 2 ) •
Risco de Doença c1no
19 a 24,9 Peso saudável que
distn
25 a 29,9 Sobrepeso ou excesso de peso Moderado
(pré-obesidade)
30 a 34,9 Obeso leve (Grau I) Alto
35 a 39,9

>40
Obeso moderado (grau 11)

Obesidade grave (grau 111)


Muito alto

Extrema
- ccnt
Dcst
(obesidade mórbida)
da Dose de Aminoglicosíde
os em Obeso Grave
Dose de Gentamicina _ .
- Peso tdeal + (peso .
Dose de Tobramicina _ . real- peso tdeal) x 0.43
- peso •deal + (peso real - .
Dose de Amicacina - . peso tdeal) x 0,58
- Peso tdeal + (
... peso real -peso ideal) x 0,38

fi]icas não se difundem no tecido gorduro .


sua distribuição tissular s~ faz no tecido ma:~~ o excesso do peso acuna
· do peso 1deal,
. sendo
e no sangue. Desta maneira, o cálculo de su recomendados 0 s segumtcs
· ·
aJustes apresenta-
dos na Tabela 8.11.
dose a ser administrada no obeso deve funda~
mentar-se no peso ideal do paciente. Já para as A nefrot~xicidadc dos aminoglicosídeos
drogas lipofílicas, que se difundem no tecido parece ser maior nos indivíduos obesos, mes-
adiposo, é necessário calcular a dose de acor- mo quando se ajustam as doses ao peso do
do com o peso total do enfermo, considerando enfermo. Possivelmente, esta toxicidade está
relacionada ao acúmulo de gordura nos rins e
que a distribuição do medicamento se faz tan- aumento da retenção renal da droga.
to no tecido magro como no gorduroso.
Em relação ao emprego da vancomicina
A literatura sobre o emprego de antimi- e da anfotericina B em pacientes obesos, é re-
crobianos no obeso e os ajustes necessános na comendado que a dose seja calculada de acor-
administração das doses dos fármacos nestes do com o peso real do paciente, considerando
pacientes é escassa, tanto no adulto como em que são drogas lipofílicas. A vancomicina será
crianças. Entretanto, em tese, devem-se seguir empregada na dose de 20 a 30 mglkgldia, rea-
em linhas gerais as considerações sobre a far- lizando-se a monitorização da concentração
macocinética específica no paciente obeso. sangüínea sempre que possível.
Assim, para os antibióticos beta-lactâmicos,
substâncias altamente hidrofílicas, habitualmen- BIBLIOGRAFIA .
te não se observa aumento de seu volume de dis-
Antimicrobianos na insuficicncia renal
tribuição no paciente obeso. Desta maneira, em t. Amato Netu V cl ai. Antibióticos na Prática Médica. 4•
principio, a dose recomendada destes antimicro- cd., São Paulo: Roca, 1994.
bianos deve ser a do peso ideal do paciente. 2. Bcnnctt WR c\ ai. A practical guide to drug usage in
O cálculo da dose no obeso utilizando o adult patients with impaircd renal function. JAlv1A
1970;214: I 468· 75.
peso ideal e não o peso total é também rec~­ }. Bennett WR ct ;~I. Drug therapy in renal failure: do-
mendado para a administração do~ m~cr?h­ sing guidclincs for ,tdults. Part 1: antimicrobial agcnts,
deos sulfonamidas, rifamp1cina, tsomaztda,
) . . analgesics. Ann lntern Mcd 19~0:93:62-89 ...
Cockcroft DW, Gault MH. Prcdu:tton of creatmme clea-
pirazinamida, etambutol, flucitosina, qummo 4. . from serum crcatíninc. Ncphron 1976;16:31-41.
r,mcc 'd .
e aciclovir. Dudlcy MN. Clinicai pham,teokinctics of nucleost e anu-
A distribuição das quinolonas no obeso 5. rctroviral agcnts.J lnfcct Dis 1995;171(~uppl2):S99·11~-
não é adequadamente conhecida. O ci~rofloxa­ 6. Fillastre JP. Quinolones and renal fatlures. 1988;Qm·
cino se difunde menos no tecido adtposo do nolones Bul14: 1-7 . .
Gouvea Filho WL et ai. Antimicrobtanos e os nns. 1
que no tecido magro, mas tem um volume de 7. Bras Med 1985;·19(5/6):52-62. . .• .
distribuição maior. . . \\'A Schcricr RW. lntluéncia da msufiCtenCta
8 Han deIman . . . . b.
Os aminog1icosídeos são substânCias _co~ . d d'·'J' • In·
renal e a 1'1 tsc. ·
Kagan BR. Terapta
·
Anttmtcro
1 411
tana.
. . c, desta mane1·ra ' dtstn- d RI de Janciro:lnteramcru.:ana, 19~-· P: ..
moderada hpofiha 3•_e ., J::o F h L>N ,\ntiretroviral dosmg m paucnts
buem-se com alguma extensao - n o excesso de 9. Jltlts A • ts · . Pg h Wcb· http://www.
.h . dysfundton. l' ·

gord ura corpórea. Ao se utt.1tzar


. a dose destas wtt org.m , ,/TA R/1998/v08.n04/a414l.fish/
mcdscapc.com/S~l ~tDS Rcadcr8(·1): 179 84,1998.
drogas, calculada segundo o peso I'dea 1' a con- a41·ll.fi>h-OI.ht~n .11 Use ofantibactcrial agents in re-
• .as é menor. tO. Livorncse l.L Jr ctr~··. ciin North Am. 2000;14:371-90.
centração sangüínea das su bstanct . .
Desta maneira, o cálculo da dose d os a.rnmog_l- 1 nal failurc. lnfcd ts

fd nstderaçao
cos eos no obeso grave leva em co
emos argumentado, ao longo deste li-
vro, que o uso clínico das substa· . rela!ão ao uso profilático dos antibióticos em
. . b" nCias pactentes com leucemias, linfomas,agranuloci-
. . ant1m1cro, tanas deve .visar um agente tose e outras doenças debilitantes e imunossu-
mfeccwso especd1co e que tats medicament
não po dem ser ut1"1"tzados indiscriminadamen- os pressoras, cujos pacientes geralmente falecem
em conseqüência de infecções bacterianas. O
te, sob pena não só de ocorrer falha terapêuti-
uso pro.filático de antibióticos em tais pacien-
ca, como de surgirem efeitos danosos para 0 or- tes, realizado de maneira aleatória, não melho-
ganismo humano, possibilitando a seleção de rou em nada o prognóstico, trazendo, pelo con-
microrganismos resistentes. Insistimos sobre trário, malefícios, já que facilitou a infecção
a importância da identificação ou da presun- por fungos e germes resistentes, selecionados
ção do agente agressor, de modo que se possa pelas drogas antimicrobianas. O mesmo fato
utilizar o antimicrobiano mais adequado para se observou em pacientes em coma, em uso
o seu combate. Tais normas de conduta, aqui de corticosteróides, diabéticos, com infecções
resumidas, devem orientar, também, o seu uso agudas por vírus, em crianças prematuras e
profilático. sob outras condições que, devido à baixa resis-
O termo profilaxia aplica-se ao emprego tência orgânica, expõem os enfermos ao maior
de meios para evitar doenças, entre os quais risco de infecção bacteriana.
o tratamento preventivo das doenças. No caso Em relação à infecção cirúrgica, fatos se-
melhantes foram observados, com a agravante
da profilaxia antibiótica, as drogas são usadas
de que os cirurgiõ.es passaram ~ ~ransferir a~s
para impedir doenças causadas por agentes
, . ... - antibióticos os cu1dados profilatiCos aprendi-
sens1ve1s a sua açao. A
dos desde 0 tempo de Lister. Assim, passo~­
A introdução dos antibióticos na terapeu- se a valorizar menos os cuidad~s ,de .asseps~a
tica das doenças infecciosas provocou uma eu- e anti-sepsia necessários ao ato CJrurgiCo, atn-
foria de poder do homem sobre os micróbi.os, buindo-se aos antibióticos um papel que, em
. . . lmente re lacwna
tmcta . d a a o emprego curatiVo ão lhes cabia. 0 resultado desta ne-
.d eu uso pro- verdade, n · fi -
destas drogas e logo esten d 1 a ao s . • . na-o tardou retornando a m ecçao
,. d cez-se pouco de- g11genc1a ' . .
filatlco. Esse encantamento es11 . , ·ca a alarmar os médicos em geral, agra-
• A •

de nucror- Clrurgt ema pela .
enologta . consutuu-se,
· ·
pois com a observação da eXJstencta
'
.
. · bianos eXIs- van do o pro bl . . . l . .
m es de alta vtrulenCia e se ecJOna-
ganismos resistentes aos anttmJcro _ d agora, de ger . . .
d monstraçao e "ste·ncia aos antlbtóncos.
tentes e, mais grave, com a ~ d volver da resth amos aos dtas . · que traba-
atuaiS, em .
que as bactérias e fungos podta~ ~senbianos C eg.uzidos com adequada metodolog~a
mecanismos de resistência a anttmtcrO tam- lhos cond . me 11101. conhecimento do feno-
, ·
aos quais eram senstvets. om .
c provou-se,
·smos
. ·
ermtllram 0
_ d 1110 do de ação dos an-
1 P •
bém, que a destrUiçao . - d mtcrorgan
os . mitia a meno da 1·11 fccçao ' o , dos mecanismos
. . . bre os germes, .
saprófitas ou de baixa virulênctadper aio r vi- tibióttcos so . t. lC I. ·t bactenana, da fa r-
. t ·da rCSIS CI ' l
instalação e crescimento de outros ~~ma ob- detcrmman es .b., ticos, dos efeitos co a-
. ' tica dos anti lO
rulência, resistentes às drogas. ~sta ~tante em macoctne
11 7
foi particularmente 1mpo
terais das drogas E co
possivel ordenar.e , ml e~te conhecimento, é
. ha Científica
. regu. anzar tuída por bactérias e fungos po1ten1cia1J
1m _ • dentro de uma
, as cond1çoes q b . patogênicos para o homem, desde que tora, .._,,.., da
com o uso profil 't" d ue se enefic1am seu hábitat normal, ou se condições artifi .. tosa e se
a 1co os a t"b·
1 · ·
existe a justifi . n lOtlcos ou onde
.. l cativa para tal prática. permitirem o superpovoamento do háb~ droga
I mc1a mente t natural por um só microrganismo. Sabe~tat
fatores que e r , orna-se necessário rever os por outro lado, que o uso ?e
~ntibióticos ~;
, .
fil atlcas; xp ICam o fracasso das drogas pro- tempo tão curto quanto tres dtas pode alter
em segu 1·d · ·fi
a, JUStl car a sua indicação a microbiota normal, destruindo os micror ar
com
, . esta final"d
1 ade,. dep01s,· estabelecer os cri-
nismos sensíveis, com conseqüente desenvoe~1
tenos de uso preventivo dos antibióticos, ten- menta dos germes resistentes ali presentes 0
do em conta minimizar os efeitos prejudiciais trazidos do meio exterior. Tais germes poderãu ern que
da conduta; e, por fim, adequar a escolha das provocar prejuízos locais ou infecção general~ da ou
drogas às indicações preventivas em medicina zada, constituindo a superinfecção, episódio 01 os q
.
clínica e cirúrgica. sempre temido e que constitui um dos riscos urn r
com o uso dos antimicrobianos. pela gra
RISCOS E DESVANTAGENS DO USO Por fim, uma outra resultante negativa do corno
PRO FILÁTI CO DOS ANTIBIÓTICOS uso profilático dos antibióticos consiste nos pre
efeitos colaterais de natureza tóxica, irritativa causad
O mundo dos micróbios é extraordinário, ou alérgica, possíveis de ocorrer com pratica- deve, .
é rmm
quase infinito, mesmo considerando somente mente todos os antimicrobianos, seja com 0
o mundo bacteriano. Cada espécie de bactéria, uso terapêutico ou profilático.
preferí
por sua vez, apresenta características biológicas Em adendo final, deve-se lembrar que os
germe
próprias, entre as quais se inclui a sensibilidade antibióticos e quimioterápicos são drogas dis-
tinta q
aos antimicrobianos. Ora, não existe droga anti- pendiosas e que seu uso representa um custo
situa,col
microbiana que seja capaz de agir sobre todas para o paciente ou para a instituição que o as-
infecc·
as bactérias viventes, tornando impossível, as- siste. Este fator não deve representar obstáculo
sim, a profilaxia de modo indiscriminado. Apli- ao seu uso quando se trata de salvar vidas, mas
ca-se, portanto, à profilaxia o mesmo princípio deve ser levado em consideração quando se jul-
do uso terapêutico, orientado para o combate a gar a necessidade em usar um antimicrobiano.
fácil
um agente ou agentes específicos, prováveis cau-
crobi
sadores da infecção. A profilaxia realizada de BENEFlCiü'S
~ . .'•
E. VANTAGENS
..
·~-~- . DO USO
..

·oos
'

modo indiscriminado está fadada ao fracasso, P.RÜFILÁTICO


...... ANTIBIÓTI COS
·~ -

assim como a terapêutica indiscriminada.


O fator seguinte que explica a falha da pro- O objetivo da administração profilática de
filaxia relaciona-se ao fenômeno da aquisição antimicrobianos é o de reduzir a morbidade
de resistência. Da mesma maneira que o uso e a mortalidade por infecções; a redução do

terapêutico, o uso profilático dos antibióticos tempo de internação hospitalar e, com isso, a
exerce uma pressão de seleção de microrganis- diminuição dos custos e de riscos de infecções
mos resistentes aos antibióticos em uso. E, ao hospitalares; a redução de complicações não·
final de algum tempo, tais germes resistentes se- infecciosas que podem ocorrer em pacientes
rão os responsáveis pelas infecções no local em acamados, tais como tromboflebites e escaras;
que a prática da profilaxia é uma constante. a diminuição de seqüelas resultantes das infec-
O terceiro problema da profilaxia antibió- ções; a menor seleção de estirpes bacterianas
tica diz respeito às modificações produzidas resistentes devido à redução do consumo de
pelo antibiótico na microbiota normal, pro- antibióticos terapêuticos. .
vocando sua redução e facilitando a infecção O uso profilático dos antibióticos~ qut·
por germes resistentes. Sabemos que em várias mioterápicos antiinfecciosos está in?IC~~~ •
partes de nosso organismo existem microrga- quando existe risco importante de o md•
nismos residentes que fazem parte e convivem duo adquirir uma infecção. Esse risco. dev: s
a vida humana. Tal microbiota, comple- ser avaliado e quantificado pelo _médlc:a, e
Gl seus componentes, é consti- quem cabe decidir se a importância do r t
" tN• Pto6Jaxia da •
umtempoadeq ~~
prego do antibi: o para o inicio do em-
te emprego co e para a duração des-
antibiótico d, estand~ estabelecido que o
eve ser · · d
ratório imed' IniCia o no pré-ope-
Iato, no co d .
e mantido por tem meç~ a Cirurgia,
Existem algumas situações b . não mais do po reduztdo, em geral
em que a antibioticoprofilaxia e'esta electdas • C· b que 24 horas·
. . recomend a e ao méd' . ,
da ou encontra mdtcação justifi d a- ção, levandotc~~vahar .o risco da infec-
mos que nestas situações sempreca a.bVere- relacionados à co.nstderação fatores
. · se o serva paciente d' capactdade de defesa do
um nsco Importante, seja pela fre .. A •

'd d quencta ou idade . ( tabetes melito, desnutrição


P1e a gravt a e em que a infecç-ao 0 corre se· . '.tmunodeficiências), ao tempo da'
como for, a profilaxia antibiótica deve sersern- · Ja Cirurgta
. t (c·trurgtas
· longas predispõem à
pre encarad a. em função
_ do prova've1 agente ~~ ecção) e a fatores que possam influen-
causador d a .mfecçao, ctaraoco rr êneta· da mfecção
· (sangramen-
_ e é nessas condi.çoes- que
tos, espaços vazios).
deve ser reahzada, nao sendo indicada q d
, , . . d uan o
e mtmmo_ o nsco .a ~?ressão pelo agente ou
PROFILAXIA EM MEDICINA CLÍNICA
quand,o nao se tem 1de1a do microrganismo. :t
prefenvel o tratamento orientado contra um
. A indicação de antimicrobianos em medi-
germe identificado do que a profilaxia indis- ema clínica é realizada nas seguintes situações:
tinta que, além de ser dispensável em muitas
situações, pode conduzir à seleção de agentes Febre Reumática
infecciosos resistentes. No campo da medici-
na clínica, no qual a maioria das infecções é . t clássica a indicação de antibióticos profilá-
causada por uma bactéria específica, como o ucos nessa doença, desencadeada pelo estrepto-
tétano ou a meningite meningocócica, é mais coco do grupo A. Indica-se a profilaxia após um
fácil definir a orientação da profilaxia antimi- surto agudo, para evitar que novas infecções es-
crobiana. Já a profilaxia em cirurgia é dirigida treptocócicas possibilitem recaídas da febre reu-
para bactérias prováveis, que torna sua práti- mática, com o risco de agravamento das lesões
ca mais sujeita a falhas. De q ualquer maneira, cardíacas. Antes da era da profilaxia penicilínica,
a possibilidade de uma primeira recaída era de
devem-se seguir os seguintes critérios para o
20o/o a 30o/o, caindo para 1o/o com a profilaxia.
êxito da profilaxia antibiótica: Utiliza-se a penicilina G benzatina na dose de
• O benefício do uso do antibiótico deve
1.200.000 U, por via IM, a cada 28 dias. Como
ser maior que as desvantagens resultan- alternativa, pode-se empregar a penicilit;a.V e.a
tes do seu emprego. Este benefício é q~a~­ eritromicina, por via oral, embora a eficac~a.s~Ja
tificado não só pelo risco da ocorr~nCia maior com a penicilin G benzatina. A perucilina
da infecção, mas também pela gravtdade V é usada na dose de 400.000 U (para adultos)
da infecção, se ocorrer. Exempl~ des~a ou 200.000 U (para cri~nças .c~m ~eno~ ~e 25
última assertiva é a infecção em ciru~gia k ) de 12112 horas; a entromiCtna e admiDlstra-
de implante de prótese articular. O nsco d; ~a dose de 500 mg (para adultos) ou 250 mg
de haver infecção é pequeno; entretanto, ara crianças), de 12/12 ho~as. O te~po de.ma-
devido à gravidade que representa u~a (p ão da profilaxia tem stdo mottvo de div~r­
. · , ·ca está m- nute~Ç m eral recomenda-se não ser m-
mfecção nessa situação ctrurgt , .
. d fil, · d antibiótiCOS.
gê~cta, m.as c lgos Para médicos, enfermeiros,
d 1ca o o uso pro auco e . [i ·JQI' a ClllCO at · · ·
er . . ofessores e outros profisstonats q~e
• O antibiótico prescrito deve ser auvo ~on- dentistas, pr ntato próximo com pu-
1 ·do na gene- 'd 01 doentes ou co fi1
tra o microrganismo envo Vl d h am co d . fantil aconselha-se a pro a-
se da infecção, preferindo-se as drogas e blico, sobretu o 111 , ' •
. 'fico menos . d a vida profisstonal.
espectro de ação mats espect ' xra por to a
tóxicas e de menor custo;
Mais recentemente, vem sendo levantada a esofágicas, broncoscopia .e outros proc~dimen.
questão de que o intervalo de quatro semanas tos das vias aéreas supenores, nas quats os es.
entre as doses de penicilina G benzatina não trcptococos do grupo viridam são os agentes
seja capaz de manter o nível sérico adequado mais implicados, vários esquemas profiláticos
de penicilina para agir contra os estreptococos. foram n:comcndados, fundamentados na ad.
Com esta considcraçüo, têm sido propostos es- ministraçiio de penicilinas ou, no~ pacientes
quemas de profilaxia com inten•alos de duas ou alérgicos a elas, drogas que as substt~uam.
de três Sl'lll<lllas l'ntre as doses da penicilina G Modernamente, tendo em constderação a SãO
benzatina. o que. se por um lado d<í mais garan- efic.kia dos antibióticos, os níveis terapêuticos róteses
tia dl· l'fil'<icia. por outro lado traz a dificuldade obtidos, a tolcrabilidade c a facilidade da aplica- P
iJ1SU11c.ciên
em manter a adesão do paciente ao esquema çiio prútica dos antimicrobianos ativos, os regi- tação da
prolil:ítico. Em que pesem estas considerações, mes profiláticos recomendados pela Associação ça valvular
a Organizaç;io Mundial da Sat.ide recomenda a Americana de Cardiologia, pela Sociedade Britâ- geral.
profilaxia habitual, com o intervalo de quatro nica de Quimioterapia Antimicrobiana e por ou- z g (50
semanas, indicando o intervalo de três semanas tras sociedades européias foram simplificados. · · aI
taJ11iCIJ1
se o risco de adquirir a infecção for elevado. Jcirna de 8
Esqw.•ma l'rolil,ítico-- Padrão
111ento. N
Endocarditc Bacteriana e Infecção de adrninist
Próteses Vasculares Amoxicilina por via oral, na dose única de 1 g
de 2 a 3 g em adultos (metade da dose para dose refer
Pacientes com valvulopatias cardíacas e crianças com menos de 30 kg), administrada
próteses \·ah·ulares e arteriais estão submeti- uma hora antes do procedimento. Nos pacien- Procedin
dos ao risco de endocardite bacteriana e en- tes que não conseguem deglutir, utiliza-se 30 e Genitu
darteritcs, especialmente pelos estreptococos minutos antes do procedimento a clindamici-
do grupo \'iridans e pelos enterococos, vindo na via IV (600 mg, adulto; 20 mglkg, criança),
a seguir estafilococos e enterobactérias. É sabi- diluída em solução glicosada, ou a cefazolina cedimen
do que sempre que um indivíduo se submete via IV (I g, adulto; 25 mg/kg, criança). Alter- (parto vali
a manipulações cirúrgicas ou instrumentais nativamente, pode ser utilizada a ampicilina e
em áreas nas quais exista uma microbiota re- (2 g adulto; 50 mg!kg, criança) por via IV, iso- intra-u
sidente, existem bacteriemias transitórias que, ladamente ou associada com gentamicina na uretra!,
na eventualidade de uma lesão orovalvular ou dose única de 2 a 3 mg/kg. opaco, re
prótese valvular, ou vascular, podem terminar Nos pacientes alérgicos às penicilinas, in-
numa infecção endocárdica ou vascular. As- trógrada
dica-se a clindamicina na dose de 600 mg (10 de · necc<
sim, por exem pio, a bacteriemia pelos estrepto- mg/kg em crianças), por via oral, uma hora
cocos viridans ocorre em 50% dos indivíduos antes do procedimento. O estearato de eritro-
com periodontite submetidos a tratamento pro u«.l\.1<!
micina, na dose de 1 g (20 mglkg em crianças) vulares e
odontológico, enquanto, nos pacientes subme- por via oral, uma hora antes do procedimento
tidos a clister opaco, ocorre bacteriemia prin- tração,
é uma droga alternativa. Outras alternativas
cipalmente pelo enterococo, em 11%. Sendo uma ....v."'"
são o cefadroxil e a cefalexina, ambos na dose picilina
elevado o risco de endocardite ou infecção em de 2 g, em adulto, e 50 mglkg, em criança, e a
prótese vascular em tais pacientes ao se subme- mglkg
claritromicina e a azitromicina, ambas na dose por \ia I
terem a manipulações cirúrgicas ou instrumen- de 500 mg, em adulto, e 15 mglkg, em crian-
tais, recomenda-se a profilaxia antes do proce- ampicili
ça. As doses pcdiátricas não devem ultrapassar 1 g (25
dimento, variando o tipo de medicamento de as doses de adultos. Embora a eritromicina e
acordo com a área a ser manipulada. via oral.
a clindamicina tenham ação bacteriostática, empr·l'o"l
sua atividade profilática, provavelmente, rela- (20 111g/
Procedimentos nt,.Bom, Esôfago c \lias ciona-se com alterações que provocam em e~­
Aéreas Superiores ml de s
truturas da superfície dos estreptococos (adesJ· de elo
nas) responsáveis por sua aderência. em 30
Na cirurgia de amígdalas e adenóides, ci- Nos pacientes alérgicos que não conse· 1,5
rurgia na boca, nas manipulações dentárias e guem deglutir, está indicada a administra- ra antes

Capitulo 9 C·<lPitut0
mi.cir.la na dose de 60
dil/k8 em crianças), diluída O rng (lo Nos pacientes
·
cosada e infundida por via ~~ solução gli- co 1 -
ou próteses subm t'dm esoes orovalvulares
3 rú rgtcos
. em loca· e. I[! os a proced'tmentos ci-
antes do procedimento. ' 0 minutos
(drenagem de alls m ectados por estafilococos
· lsccssos de
Esquema Profilcitico pan gta de osteomiclit, . . pa_rt~s moles, cirur-
' ' Pa Cientes
. de Alto R'ISCO c .
uratiVos cirúr . cs, artntc scpttca e Cirurgia. e
d gtcos em quei d )
São assim considerados . a-se o empre o da .. ma os , recomen-
próteses valvares, doença dos ~lactentes com ou da cefaloti;a (I oxacthna (2 g em adultos)
msu Ciencia mitral, endocardite , . r tea, minutos antes do g'~m a~ultos) por via IV, 30
. fi . , . . e va vula aó t'
tação da aorta, dueto arterioso previa, coar- o uso da cefalexin: occ?t~1ento, seguindo-se
o , e os com d indicada a ter • .ou stmtlar por via oral, se
ça vaIvular que vão ser submet'd ,
I os a ane t .
oen- apcuttca.

geral. Recomenda-se: ampicil'ma, na dose s esia
d
2 g ( 50 mg/kg em crianças) via IV . e Ruptura Prematura
. . IV ' ' mais gen da Membrana Amniótica
tamtcma , na dose de 1,5 mg/k (d ,-
· d ) . g ose ma-
XJma e 80 mg .' meta hora antes d o procedi- .
a ~a. ruptura prematura da membrana
mento.. . N os pacientes alérgicos a's .. .
pemc11mas ll~nmóttca ou no prolongamento do traba-
ad mm1stra-se . a vancomicina em d ose umca , . '
o de parto por mais de seis horas após a
de 1 g po~ via IV, associada à gentamicina na ru~t.ura da membrana, indica-se o uso pro-
dose refenda. fil~ttco d_e antibióticos, com a finalidade de
evt~ar a mfecção materna e fetal. Os riscos
Procedimentos Gnstrintestinais de mfecção fetal e cavitária aumentam com
e Geniturinários a _duraç~o do prazo transcorrido após a am-
m~tomta e com as condições de assepsia e o
. Nos pacientes que vão submeter-se a pro- numero de toques vaginais no acompanha-
cedimentos gastrintestinais e geniturinários mento do trabalho de parto. A profilaxia an-
(parto vaginal, manipulação uretral, dilatação tibiótica reduz, notavelmente, a incidência
e curetagem uterina, retirada de dispositivo de corioamnionite materna e de hemorragia
intra-uterino, cirurgia de próstata, dilatação intraventricular e síndrome de desconforto
uretral, cistoscopia, cirurgia intestinal, clister respiratório neonatal.
Os microrganismos possíveis causado-
opaco, retossigmoidoscopia, colangiografia re-
res de infecção materno-fetal são aqueles
trógrada e endoscopia digestiva), o risco maior presentes na população microbiana vaginal.
de infecção envolve os enterococos e os baci- Tal microbiota é constituída por bacilos
los gram-negativos entéricos. Nesses casos, a gram-negativos entéricos, germes gram-po-
profilaxia dos pacientes com alterações oroval- sitivos (estreptococos, enterococos, clostrí-
vulares e vasculares é realizada com a adminis- dios, lactobacilos) e bactérias anaeróbias.
tração, 30 minutos antes do procedimento, de Sendo assim, o antibiótico indicado deve ser
uma dose de 2 g (50 mg/kg em crianças) de am- capaz de agir sobre esta flora mista. Além dis-
picilina por via IV, associada a uma dos~ ~e 1,5 so deve atingir concentração adequada no
mglkg de gentamicina (120 mg, no máJOlTlO), lí~uido amniótico e não provocar ef~i~os .ad-
por via IV. Após seis horas, é repetida a dose de v ersos sobre a mãe e o feto. . Os antlbtóticos
,. . -
ampicilina por via IM ou IV, ou adr~·ü.n_istra~: mais indicados para essa ClrcunstanCia sao a
1 g (25 mg/kg em criança) de amoXJcil. ~a. P
1 cefalotina ou a cefazolina na dose de 1 g por
via oral. Nos pacientes alérgicos às pemCil_I~as, vta ,
. IV enquanto 0 trabalho de parto d ou a..ce- .
. é rc·llt'zad·l A associacão a amptCI t- 1
emprega-se uma dose de 1 g da vancomJCma
200 sanana • ·' • · : . em outra
(20 mglkg em crianças), diluída em 1~O ~ .
ent<tmicina constttlll-se
ag
na COI_ 11 )' . recém-nasCido ·
em con d'tçoes
-
ml de solução de glicose a 5%, ou fisiologica opçao. 1ar.1 0 ,
. . d'd I ntamente de ruptura prematura das membranas, e re-
de cloreto de sódiO, e mfun I a e . .lda 'l administração de uma dose de
· IV associada a
em 30 a 60 minutos . por via ' h comcn d• ' •
. IM IV uma o- gentamidna por via IM.
1,5 mglkg de gentam1c111a ou '
&ata do procedimento.
Habi~alente, doses usuais, durante
por VJa or , em
sabido que a profilaxia ideal do tétano é
feita com a vacina antitetânica. Nem sempre,
P<>rém, um paciente com uma aer1r. 'da tetaníge-
. . Meningite Meningocócica
na tem ou sabe se tem imunidade antttóxica. e por Hemófilo
Nesta eventualidade, deveria ser aplicada a ga-
maglobulina humana hiperimune contra 0 té- O mem. ngococo é um microrganismo alta.
. 'd
. tag1·ante' transmltl . d'
.
tano a qual nem sempre é d 1spomv ' el · Pode-se, mente ~.:on . o por VIa Ireta
entã~, utilizar antibióticos, especialment~ as d cs sãos e de pacientes com doenÇa
de P?rta oórci·ca para 0 hospedeiro suscetível
tetracidinas em doses usuais, durante c!nco mcnmgoc . c .. ·
dias. Como ;ltcrnativa pode-se utilizar a ~r~t~o­ E transmissão ocorre com mats Lacihdade
ssacomunicantes domic . il'~ares ou que hab'ttern
rnicina ou uma cefalosporina oral. A pemctii~a em
G cristalina pode ser usada nos pacientes P?II- nas mesmas instalações, ta1s como em creches e
traumatizados que têm de permanecer hospt.ta- orfanatos, ou que permanecem em contato,du.
lizados. Alerte-se que a penicilina G .bcnzatma rante a maior parte do dia, como os escolares
não deve ser indicada para a profilaxta do ~ét~­ da mesma sala em escolas de tempo integral.
no, pois é desprovida de valor, já que os m~e~s Estima-se que o risco de adquirir a infecção me-
sangüíneos obtidos com esta forma da p~mct­ ningocócica seja mil vezes maior entre os con-
lina demoram a ser alcançados e são batxos e tatos que vivem junto de um caso de doença
ineficazes contra o bacilo tetânico. O uso de meningocócica do que na população geral. Por
antibióticos como profiláticos do tétano pode tal motivo, indica-se a antibioticoprofilaxia pa-
não ter nenhuma eficácia se a administração ra os contatos íntimos de pacientes com doen-
da droga se fizer após seis horas do traumatis- ça meningocócica. Emprega-se a minociclina
mo, pois, além deste prazo, há a possibilidade ou a rifampicina por via oral, por causarem
de o C. tetani ter passado à forma vegetativa e alta concentração nas vias aéreas, preferindo-
sua toxina ter atingido o sistema nervoso. se este último antibiótico por provocar menos
efeitos adversos e por ser útil tanto em adultos
Coqueluche
como em crianças. A rifampicina é usada na do-
se de 20 mg/kg/dia, fracionada de 12/12 horas
Indivíduos suscetíveis em contato com
(600 mg a cada 12 horas, em adultos), durante
pacientes com coqueluche podem adquirir a
dois dias. Mais recentemente, ceftriaxona por
doença. A imunoglobulina humana hiperimu-
via IM, na dose de 250 mg, em adultos, e 125
ne antipertussis não oferece proteção adequa-
mg, em crianças, e o ciprofloxacino, para adul-
da aos comunicantes suscetíveis, estando indi-
tos, na dose única de 750 mg, por via oral, tam·
cado nestes casos o emprego de um antibióti-
bém se revelaram eficazes na erradicação do
co macrolídeo em doses usuais: a eritromicina
meningococo. O esquema de erradicação
durante dez dias, a claritromicina durante sete
dias e a azitromicina durante três dias. O anti- do meningococo também está indicado para
biótico reduz a possibilidade da infecção e di- o paciente com doença meningocócica, consi·
minui a gravidade nas crianças que vierem a derando-se que a penicilina ou o cloranfenicol
desenvolver a doença. utilizados no tratamento não erradicam o mi-
crorganismo da nasofaringe. A profilaxia com
Difteria rifampicina ou ceftriaxona deve ser instituída
logo ao início do tratamento do caso. Não há
Indivíduos suscetíveis, especialmente indicação para a profilaxia em comunicantes
crianças com menos de 11 anos de idade, em fortuitos ou médicos e outros profissionais ~e
contato íntimo com pacientes com difteria, es- saúde que atendam um paciente com infe~çao
tão sob grande risco de adquirir a doença. Sen- mcningocócica, exceto se houver contamma·
do assim, está indicado o uso de antibióticos ati- çao grosseira (respiração boca a boca, p.ex.).
vos contra o bacilo diftérico nas crianças não- A mesma indicação de antibioticoprofi·
laxia é recomendada para os comunicantes
com meningoencefali
tom tados pelo HIV
e sepse por H te, ~ndições: radio que apresentem as seguintes
Utilizam-se as mesm ademophilus çao ao PPD . grafia de tórax normal
. as rog ou fr matar que 5 m e rea-
aco-reator q . m; PPD não-reator
. para
. o memngococo, prectenndo
. as re-
norm
rifatnptcma, nas mesmas doses . -se a . a1ou forte ue, antenormente, era reator
prazo de dois a quatro dias. ' mantida pelo stdo tratado; PP~ },este tuberculínico sem ter
negativo anteri·o arte-reator em quem era
· .
rntciliares de t brmente·' contactantes intrado-
~ .
Infecções Sexualmente Transm·lSSlVeis .
amda, nos pa u. crculose baci·1·c
hera. Indica-se
Cientes qu •
radiológica de t b e apresentem cicatriz
O emprego profilático de ant"b·
'fil" 1 ~ .
IOhcos teria r, indepen~ erculose sem tratamento an-
contra s1 1s, cancro mole e gono rreta ~ · e, mdi
. teste tubercul' .entemente da reatividade ao
cado. quand d o h ouver
. um contato sexua1de al-- quimioprofil lll!CO . · Em qua1quer situação
·
a
axta só deve 1· '
to nsco e transr~ussão destas enfermidades a possibilidade ser rea Jzada afastada
Atua1mente, é ma1s recomendado e ,. · de tuberculose doença ativa.
. l, . l m VIh mas
de v10 encta sexua . V árias esquemas pod em Oftalmia Neonatal
ser. adotados,
. . entre. os quais a assoe·taçao
- de
aZitromtcma. . . com c1profloxacino ou ofloxact- . 1 A oftalmia do recém-nascido, causada pe-
, . 1E
no e pemc1 ma G .benzatina, em esquema d e .o g?nococo, é rotineiramente prevenida pela
dose umca. ~ cnança, substitui-se a quina- msttl~ção de nitrato de prata a 1% nos olhos
lona por cefixtma (oral) ou ceftriaxona (I.M.) da. cnança ou pela aplicação de pomadas oftál-
nesta prevenção. mtcas contendo eritromicina ou tetraciclina.

Tuberculose Mordeduras

A quimioprofilaxia da tuberculose-doen- A mordedura de mamíferos, inclusive


do homem, e de ofídios causa, com freqüên-
~a tem sido recomendada em indivíduos cuja
cia, quadros de celulite, linfangite e abscessos
mfecção recente pelo M. tuberculosís, demons-
produzidos por estreptococos, estafilococos,
trada pela conversão do PPD de negativo em
bactérias anaeróbias, Eikenella corrodens (nas
positivo, tenham diabetes, silicose, leucemia, mordeduras humanas) e Pasteurella multocida
linfoma ou permaneçam em hemodiálise (nas mordeduras de animais). O quadro clíni-
crônica ou estejam sob terapêutica com cor- co pode evoluir para à mionecrose, gangrena e
ticosteróides e citostáticos. É indicada ainda sepse. Os estreptococos, Eikenella corrodens, P
em crianças com menos de 6 anos, expostas multocida e germes anaeróbios da flora bucal
ao convívio familiar com doente bacilífero, e e da pele em geral são sensíveis às penicilinas,
em recém-nascidos filhos de mãe com doença mas o estafilococo é habitualmente resistente
ativa. A profilaxia é realizada por meio da iso- às mesmas. A Eikenella corrodens costuma ser
niazida durante seis meses, na dose de 10 mg/ resistente às cefalosporinas.
kg!dia, com dose máxima diária de 300 mg, Nas mordeduras de animais, as cefalos-
em uma única tomada ao dia. Com exceção porinas orais da primeira ger~ção ou a ~s~o-
. - de amoxicilina com áe1do clavulamco
das situações acima referidas, a profilaxia não e1açao .
é indicada em adultos PPD forte-reatores (en- constituem uma boa alternativa para a pro-
duração igual ou maior que 5 mm!, ~evido
filaxia, por agirem contra os estreptococos,
, b"os P. nwltocida e os estafilococos pro-
ao risco da hepatite tóxica pela isomaZlda ser anaero, . 1de •pcnicilinasc.
• Entretanto, nas mor-
maior do que o risco de desenvolvimento da utores c 1 · odem
ddeduras humanas, as cet~ osponnas p
tuberculose. Neste caso, o indivíduo deve s~r
.
. l :.. resistênCia da E. corrodem.
acompanhado em ambulatório com regulari- f:alhar'c dCVIC. O. dmelhor alternativa

nas morde-
dade, semestralmente ou anualmente. T Dessa .orm•1' '1 como nas anim<HS,. . consis . te na.
A quimioprofilaxia da tuberculos~, un t- duras. h. uman- as'durante três a cmco · d.Ias, por
. . . po actma re- admtmstraçao,
a tsomaztda na dose e tem . [i c
indicada em pacientes tn e -
associada ao clavulana- toxazol (800 mg) com a trirnet
nos casos de maior gravidade, com mg), por via oral, a cada 12 horas,
mordeduras múltiplas e extensas, é mais pru- da administração da nistatina, na dose de
dente a administração por via IV da penicilina milhão de unidades de 6/6 horas, tamhéQl
G cristalina associada à oxacilina, durante três por via oral. O cetoconazol ou o itracon~l
a cinco dias. ou o fluconazol, na dose de 200 mg, em d~
única diária, são ~lternativas_ à. nistatina. As
Infecção em Pacientes Neutropênicos. quinolonas, especialmente o ac1do pipemídj.
Descontaminação Seletiva co, o norfloxacino, o ofloxacino, também sã
utilizadas na descontaminação seletiva d~
Pacientes neutropênicos, com número de trato digestório, apresentando resultados se.
granulócitos inferior a 500 células/ml de san- .
melhantes ou supenores . - do sul.
a' assoCiaçao
gue, em decorrência de quimioterapia antineo- famctoxazol à trimetoprima ou devancomici-
plásica (leucemia), terapêutica imunossupres- na associada à polimixina. Considerando-se
sora (transplante de órgãos), agranulocitose e porém, que as modernas fluoroquinolonas•
aplasia medular desenvolvem infecções com constituem uma das opções terapêuticas para
grande facilidade devido à imunodepressão. o tratamento de infecções em pacientes imu.
Vários microrganismos podem ser causadores nocomprometidos e que seu uso abusivo po-
destas infecções, particularmente os bacilos de acelerar a seleção de microrganismos resis-
gram-negativos entéricos, Pseudomo11as ae- tentes a sua ação, questiona-se a necessidade
ruginosa, Pneumocystis carinii e Candida albi- de preservar as fluoroquinolonas, evitando 0
cans. Em razão do alto risco de infecção nestes seu uso na profilaxia.
enfermos, diversos esquemas de profilaxia anti- Um fator adicional para a prevenção da
microbiana têm sido propostos. A profilaxia to- infecção pela Pseudomonas aeruginosa no
tal com drogas contra bactérias, protozoários neutropênico é a recomendação para o pa-
e fungos só apresenta eficácia se o paciente for ciente não ingerir vegetais crus (saladas) e
mantido em isolamento total, em ambiente frutas com casca.
esterilizado, com utilização de material esteri-
lizado e recebendo alimentação esterilizada. Infecção em Pacientes Admitidos em
Tal prática é difícil de ser conseguida, mesmo Unidades de Tratamento Intensivo.
em centros mais avançados.
Considerando-se que a porta de entrada Pacientes admitidos em unidades de tra-
de infecção nestes casos é predominantemen- tamento intensivo (UTI) apresentam elevado
te intestinal e que os bacilos gram-negativos, risco de adquirir infecção ou sofrer superin-
inclusive a Pseudomonas aeruginosa, figuram
fccções. Em particular, pacientes cirúrgicos
entre os principais germes causadores da infec-
ou com traumatismos, queimaduras, icterícia
ção, procura-se reduzir a microbiota aeróbia
e obstruçao intestinal, com freqüência, desen-
intestinal, preservando-se a anaeróbia. Isto
volvem infecção pulmonar ou sepse, causadas
porque a presença das bactérias anaeróbias in-
por bacilos gram-negativos entéricos. Dentre
terfere com a colonização do intestino por bac-
as possíveis causas destes eventos, recentes es-
térias aeróbias potencialmente patogênicas,
tudos têm valorizado a translocação bacteria-
constituindo o fenômeno chamado de resis-
na, isto e, o movimento de bactérias entéricas
tência à colonização. Esse método profilático é
através da barreira epitelial e sua disseminação
conhecido como descontaminação seletiva do
aparelho intestinal. para os gânglios lmfóides mesentéricos e para
orgãos distantes. Dessa maneira, a microbiota
A profilaxia utiliza drogas ativas contra
aeróbia gram-negativa intestinal exerceria im-
bacilos gram-negativos entéricos e para a pre-
portante papel na patogênese da infecção hos-
venção da candidíase oral, esofágica e intesti-
pitalar em pacientes com doenças graves ad-
nal, e deve ser mantida durante todo o perío-
mitidos por longo tempo em UTI. O mesmo
do da neutropenia. Mais freqüentemente, os
fenômeno foi descrito em adultos, neonatos e
autores recomendam a associação do sulfame-
crianças recebendo nutrição parenteral prolon·
vem sendo Epidenuasems
·
de prevenção da inc ~roposta erçários
. tecçao
8SS1Dl como é realizad nesses
. a em p · Surtos de infe -
teS neutropêmcos. Os regimes de t acien-
- d . . ratame t tr_e~tococos do grucç:o por e.stafilococos, es-
Propostos 'd
sao a mmistrados a pa .
Cientes
no Çanos são resultant~s A e cohformes em ber-
P resumi amente permanecerão m · d que d
de assepsia local ou de falha.s nas condições
ras na UTI, devendo continuar emais e48 h o- da presença de portado matenal utilizado, ou
• . uso duran
te o tempo d e permanencia na unid d - atua na unidade As . ore~ entre o pessoal que
Resultados satisfatórios co a e. cluem o fecham~nto ';ledl~as preventivas in-
. 'dA . d . c , m redução causas (exames d oa Untdade e estudo das
na mc1 enc1a e mtecção hospital ar, tem A s·
do observados com o emprego da a . _I- do sistema forneco lessoal, de saúde, revisão
I . . (l 'Jh SSOciaçao utilizado inclus· e or de agua e do material
de co Istma mi ões de unidades) b
. . (
80
) c , to ra- possibilidade do~~~ material de limpeza). Na im-
micma mg e an1otericina B (SOO
- atravé s de sonda nasoga' t · mg) ver doença estafil ch~t~ento do berçário, se hou-
em so Iuçao, s nca, a ministra ã oc c~ca, recomenda-se a ad-
cada quatro horas, e também a aplicação de cefalexin~ o de ~xactlma ou dicloxacilina, ou
uma pasta contendo os mesmos antimicro- rem no lo~~~ r vta. oral, :n~uanto permanece-
bianos na concentração
. a 2% na mucosa da beta h .'.se a mfecçao e pelo estreptococo
boca e or? f:annge, nariz, ânus e vagina. Um com- en~olt ~tco, as cnanças serão medicadas
outro regime de descontaminação seletiva é Y
d. ~emclima por vta oral; nos casos de
~arreta por coltformes, institui-se a profila-
constituído por uma pasta contendo 2% de (

~a com colistina (15 mg/kgldia), via oral, fra-


colistina, 2% de gentamicina e 100.000 U de
ctona?a de 6/6 horas, ou um aminoglicosídeo
nistatina em cada grama (Oro base®= Coiga- por vta oral.
te, USA), aplicada na mucosa bucal, quatro
vezes ao dia, e a adm inistração de 10 ml de Esplenectomia em Crianças
uma suspensão contendo colistina (100 mg),
gentamicina (80 mg) e nistatina (2 milhões Pacientes submetidos à esplenectomia,
U) quatro vezes ao dia, por via oral, ou por pnncipalmente cnanças, apresentam risco de
sonda nasogástrica. Alguns autores recomen- sofrer infecções fulminantes pelo pneumoco-
dam acrescentar a estes regimes de uso tópi- co e, mais raramente, por meningococos e he-
co de mistura de antimicrobianos o emprego mófilos. Com a finalidade de serem evitadas
sistêmico da cefotaxima ou da cefuroxima, infecções pelo pneumococo e pelos hemófilos,
por via parenteral, em doses plenas, durante foram desenvolvidas vacmas bastante eficazes
contra estes patógcnos, mas de custo elevado e
os três ou cinco dias iniciais de permanência
nem sempre disponíveis em servi~os públi~os
na UTI. Por fim, a descontaminação seletiva
de saúde. Devido ao risco e à graYtdade da m-
do tubo digestório pode ser realizada com fecção pncumocócica em crianças esple~ecto­
o emprego de uma suspensão contendo s.oo mizadas (c irurgw indica~a e~ casos de p~rpu-
mg de norfloxacino (20 mg/ml), a cada Oito bo citopênica 1d1opattca, esferoCitose,
horas, e nistatina, na dose de um milhão de ra rrom lêmco e outros), e na Imposst . 'bil'd
I a-
tumor esp . , ·
unidades (I 00.000 U/ml), a cada 6 horas, por de de empregar a vaci~a an~tpneum~~octc~,
sonda nasogástrica ou por via oral. . _ e Se a admtmstraçao profilattca da
recomen a- d 00 000
Em que pese a redução na colomzaçao . . . la G benzatma na dose de 6 . ou
pentcilll .'1 Itvl J cada três semanas,
na ocorrência de infecção observada em pa- 200 000 U por VI• ,' . . .
1. · .' , s .1 orurgta. A pemcihna
cientes mantidos em UTI com o emprego da durante dots anos afi10 '. de 200.000 a 400.000
descontaminação seletiva do trato digestóno, V por VI·
.a oral , em ' oscs ,
.
lla ... lternauva; a amo-
0 benefício na mortalidade é menos claro e d . 12 horas. e ut ' " . .
U, a ca ,1 . , , ?O mg/kg/dia, tracwnada
l 1c ~
esta conduta se administrada por tempo r:o- .,.
xici ma, ' n·t dose· i', . . é uma opçüo meIhor
1ongado, é acompanhada
' · d supenn-
do nsco e em d uas doses ' .tanas, i .1•11C0 anos de 1'd ade,
c. . · ente re- · ·1batXO ( C l.
'ecção por microrganismos pnmanarn. , . em cnanças • d tra os hemófilos. Entre-
. - d esistencta . 'd c con •
e de seleção e mduçao e r por sua auvt a
endógenas.
cada vez muor •
nidlin e hemófilos resistentes às pe- Nestas duas doenças de fácil
as na comunidade. lidade e elevada gravidade, pessoas
ao risco de sua aquisição devem receber ~
Infecção Urinária Recorrente filaxia antimicrobiana. No caso da lleste,
. c - ocorre entre o
risco da aquisição d a mtecçao
Crianças, pacientes sintomáticos e indiví- comunicantcs íntimos ~os_ enf~rmos, seja~
duos com risco de desenvolver doença renal possibilidade de transm1ssao d1reta nas forrn
progressiva, que apresentem infecção urinária pncumônicas ou por meio de pulgas infeC:
sintomática de repetição, com no mínimo três das presentes no meio ambiente. Recomenda.
episódios ao ano, devem receber medicação se 0 emprego de tctraciclina na dose de 15 rngt
profilática durante seis meses. Se após este pe- kg/dia, fracionada em quatro tomadas diárias
ríodo houver recorrência, prolonga-se a admi- durante sete dias, ou a sulfadiazina (1 g de 6t6
nistração do antimicrobiano por mais seis ou horas, em adultos), ou o sulfametoxazol, iso.
12 meses. Vários medicamentos são recomen- ladamente ou associado à trimetoprima pelo
dados em dose única diária, entre os quais ni- mesmo período de tempo.
trofurantoína (50 mg), cotrimoxazol (400 mg Em relação à leptospirose, a quimioprofi.
de sult:1 + 80 mg de trimetoprima), metena- laxia pode ser indicada para indivíduos expos-
mina (0,5 a 1 g), ácido pipemídico (400 mg), tos ao alto risco de infecção em regiões endê-
cefalexina (250 mg), nortloxacino (400 mg). micas. Tal situação existe quando, em locais
Em crianças, prefere-se o uso da nitrofurantoí- e regiões onde a doença é endêmica, ocorre
na, do cotrimoxazol e da cefalexina em doses a possibilidade da transmissão de leptospiras
proporcionais ao seu peso. A administração pelo contato prolongado da pele e mucosas
das drogas é realizada em dose única, à noite.
com águas contaminadas com urina de roedo-
Devem-se realizar culturas de urina com algu-
res, o que acontece fortuitamente em enchen-
ma periodicidade, pois a droga escolhida será
tes. Nestes casos, está indicado o emprego da
mantida desde que a bacteriúria significativa
doxiciclina na dose de 100 mg, duas vezes ao
permaneça ausente. Se no curso da profilaxia a
dia, durante três a cinco dias, ou a adminis-
bacteriúria persiste ou reaparece, o antimicro-
tração da penicilina G benzatina na dose de
biano deve ser modificado, pois, certamente,
1.200.000 U, em duas injeções, por via IM,
o microrganismo desenvolveu resistência.
aplicadas com intervalo de cinco dias. Para
Nas gestantes com infecção urinária recorren-
te, sintomática ou assintomática, é indicado o trabalhadores que exerçam atividades em lo-
emprego profilático da nitrofurantoína na do- cais de risco constante da transmissão, a pre-
se única diária de 50 mg até o parto. venção pode ser realizada com a doxiciclina
em dose única semanal de 200 mg.
Em mulheres com vida sexual ativa que
apresentem infecção urinária recorrente re-
Malária
lacionada à relação sexual, a administração
pós-coito de uma dose de um antimicrobia-
no que atinge concentração urinária habitual- Há longo tempo, a profilaxia da malária
mente evita as recorrências infecciosas. Pode tem sido realizada com medidas de combate
ser utilizada a associação de sulfametoxazol aos anofelinos com inseticidas, uso de roupas
com trimetoprima (um comprimido de dose apropriadas, telagem das portas e janelas, e
d.upla) ou nitrofurantoína (50 mg) ou cefale- utilização de mosquiteiros e repelentes, para
xma (250 mg), ou o ácido pipemídico (400 evitar a picada dos mosquitos. Recomendava·
m~), administrados uma única vez após o se, também, o emprego de quimioterápicos, e,
corto. A cefalexina e a nitrofurantoína podem classicamente, era utilizada a cloroquina na do·
ser usadas neste mesmo esquema profilático se única semanal de 5 mg/kg (300 mg/semana
e~ gestan~es que apresentem infecção uriná- em adultos), por todo o tempo de permanen· •
na pós-coito. cia na área malarígena e por mais seis semanas
após a saída da área. Nos dias atuais, a cloro· efe
ElnP&cienteainfi
trn.. devido à~ nodeficiência h ec:t~mdospelovf!usüa.
. espécie a este antima} e .evada 80% a 90% d os nã umana (HIV), estima·-se~ que
diferentes países da A&· árico no retrovirais irão o-tratados com drogas anti·
. Ica e A · vecl.· O risco d apresent · '"
aiternativas, o proguanil Sia. . '" ar Intecção pelo P. .. -
e . e Intecção · , . · Jrro-
e a associação de sulfadoxi ' a amodia- . m pacientes com pnmana pelo parasita
. - b na com p· .
-..-rnma, sao, tam ém, ineficazes nos pa •n-
JIM'___ · Inferior a 200/ c~~tagem de linfócitos CD4
em seis · meses mm suua-se entre 8% e 130fl
taS resistentes. Por tal motivo na q . . rasi-
Jaxla. da m alá na· esta' m
· d"Icada a' meflUtmioprofi
. - e entre 33% e 3~~!re 18% e 24%, em 12 mese:·
nor quando a 70, em 36 meses. O nsco . ,
nünistrada semanalmente na dose ~q~ma, ad- de 3SO/mm3 Ncontagem
é me-
dose máxima de 250 mg/semana, 1·lllCiando ~ . mg/kg, . de CD4 estiver. acima
episódio de p. nos pact_entes que já tiveram um
uma semana antes da entrada na , -se eumoma pel p ··
"d d area endê sob terapêutica . o · proveci, mesmo
mica . e mantl a urante a permanenc1a • · e por- ção é de 31 Of< , o ns~o de recorrência da infec-
maiS quatro semanas após a saída d ,
.. . d d a area A meses Co ~d·em Seis meses, e de 66%, em 12
doXICIC1ma, na · ose e 100 mg' semana1mente · rofil · · nst· erando-se
. est as ·mtormações
c
a
é uma alternativa à mefloquina Esta , ' P axia prunána contr · '
. d" d . · e contra- P. jiroveci é ind. d a a pneumoma pelo
m _ICa a em cn~nça~ com menos de três meses com o vírus HI~a a em pessoas infectadas
de Idade de CD4 . f; . que apresentem contagem
. . . e no
é pnmeiro trimestre da gestaçao, - .a
do total~ eriocr a.200/mm3ou inferior a 20%
dOXICIC1ma ,. . contra-indicada
O . d" , em crianças ate,
, e mtÓCitos. A profilaxia secundária r
a adoIescenc1a. s m IVIduos devem ser alerta- e. reco_mendada para todos os pacientes com
dos para a possível falha da quimioprofilaxi h1stóna. ' · de pneumoctstose.
prevta . Crianças
. d b ae
onenta os a uscar imediato atendimento mé- nasctdas de maes infectadas pelo HIVdevem re-
dico se ocorrer quadro febril. ceber a profilaxia a partir da 4~ semana de vida
mantida até que se comprove não terem a infec~
Inf~~ção ~elo Pnewnocystis carinii ção. Nas crianças infectadas, a profilaxia deve
(P.provecz ) em Pacientes Imunocom- ser mantida até completarem um ano de idade,
prometidos quando a manutenção do esquema profilático
ficará condicionada ao nível de CD4.
A primeira indicação de quimioprofilaxia O cotrimoxazol constitui o mais eficiente
c?ntra a pneumonia causada pelo Pneumocys- esquema de profilaxia da pneumocistose em
tts carinii (denominado, atualmente, P jiroveci) pacientes infectados pelo HIV. Em adultos,
emprega-se a dose única diária de 160 mg de
consistiu no emprego da associação do sulfame-
trimetoprima com 800 mg de sulfametoxazol
toxazol com a trimetoprima (cotrimoxazol) em
(um comprimido reforçado), por via oral, du-
crianças sob quimioterapia para leucemia. Tais rante os sete dias da semana, de maneira contí-
pacientes apresentam elevado risco de ocorrên- nua. Um regime alternativo é o do cotrimoxa-
cia desta infecção, superior a 15% em um ano zol, em dose reforçada, três vezes por semana.
de acompanhamento. Aquela associação de dro- Em crianças, a dose é de 20 a 30 mg/kgldia,
~as deve ser mantida enquanto durar a terapêu- calculada em relação à sulfa, fracionada de 12
tica da doença maligna, podendo prolongar-se em horas, diariamente ou três vezes por se-
12
por mais de dois anos. Da mesma maneira, pa- mana, em dias alternados. ~ r~gime de p_:ofi-
cientes submetidos a transplante de fígado, que . com 0 cotrimoxazol dtanamente nao é,
1axta, tolerado por grande numero , dos pa-
apresentem 3% a 11% de risco de infecção por porem, . adversos ma-
este microrganismo nos primeiros seis mes:s . t que apresentam efeitos
a.póso transplante, beneficiam-se do uso profila-
ct.~n te5d,os por intolerância digestória, febre,
nues a . · lt o-es
~co do cotrimoxazol (um comprimido s~ples - prurido, panCJtopema e a eraç .
erufçoe_s, hepática A administração do medi-
-. 400 mg da sulfa e 80 mg da trimetopnma) da unçaod te t~ês dias da semana é referi-
t~:.....L.. de
~uunente. •
Alternativamente, a assoc1açao
-
camento . uran!mente eficaz, com a vantagem
25
(500 mg) com pirimetamina ( da codmo_Igdu~s efeitos adversos. Ambos os re-
uma vez por semana, exerce da re uçao
ao cotrÍIIloxazol.
• 1.\teis para a profilaxia primária e se- estado imunitário, com elevação ele
cancfúia da pneumocistose. CD4 no sangue e mantida a contagem
A associação da sulfadiazina com pirime- células acima de 200/mm 1 por pelo rnenoa
tamina apresenta atividade antipneumocistc meses, a profilaxia da pneumonia pelo P. ·• frta
e é similar em eficácia à determinada pelo ci pode ser interrompida. ·}Ir~
cotrimoxazol. Dessa maneira, pacientes sob
terapêutica curativa ou supressiva para a toxo- Toxoplasmosc
plasmose

com as referidas drogas apresentam em Pacientes Imunocomprometidos faJll
nsco mínimo de dcscm·olver pneumonia pelo di
P. cariuii l' não precisam utilizar outros me- Nos indivíduos imunocomprometidos Jllg. •
dicamentos prof1l~iticos contra este parasita. são soronegat1vos . para a toxop Iasmose, 0 riseo
que tafllt
Esta assertiva nao se aplica aos enfermos com de adquirir a primoinfecção é prevenido porre.
toxoplasmose sob tratamento com clindamici- comcndações para que não comam carne cru
na c pirimetamina, pois esta associação tem fa- ou mal passada c vegetais . a
crus, não mexam elll
lhado na profilaxia da infecção pelo P jiroveci terra sem a proteção de luvas e seja evitado
em pacientes com aids. A associação da sulfa- contato cot~ gatos. Os ~-aci~ntes infectados pe.0 na
doxina com pirimetamina, administrada duas lo vírus da Imunodefictencta humana adquiri- Ent
vezes por semana, tem ação preventiva contra da, que apresentem linfócitos CD4 em número Nos
a pncumocistose e a toxoplasmose cerebral em inferior a 100/mm\ têm risco de 10% a 50% veis
pacientes infectados pelo vírus da imunodefi- de contrair encefalite pelo Toxoplasma gondii, a LVI

cicncia humana (ver item seguinte). sendo este risco 27 vezes maior nos indivíduos
Outras drogas têm sido propostas em regi· soroposit1vos (indicando infecção crônica la-
mcs alternativos de prevenção da pneumocis- tente pelo T gondii) do que nos soronegativos.
tose, a saber:
Um estudo em Nova Iorque estimou em 28%
a I dapsona, isolada na dose diária de 100 a probabilidade de ocorrer encefalite toxoplás-
mg ou administrada uma vez por semana na
mica no prazo de dois anos após o diagnóstico
dose de 200 mg, associada à pirimetamina (75 nestes pacientes com sorologia positiva para
mg) e ácido folínico (25 mg); 0
T gondii. Considerando-se esse risco, a profila.
b) pentamidina (isetionato), por via IV,
xia medicamentosa, visando a evitar a encefali-
na dose de 4 mg/kg (300 mg/adulto), mensal-
te e a pneumonite toxoplásmica, deve ser consi-
mente;
derada nos pacientes infectados pelo vírus da
c) pentamidina, sob a forma inalatóna, imunodeficiência humana com contagem de
em aerossol, por meio de nebulizadores pró-
linfócitos CD4 inferior a 100 células/mm3 (pro·
prios (Respigard II, Fison ultra-sônico), na do-
filaxia primária); da mesma maneira, a profila-
se de 300 mg, mensalmente;
xia está indicada nos pacientes com aids que Cr
d) atovaquona, na dose diária de 1.500
desenvolveram a encefalite pelo toxoplasma
mg, fracionada em três tomadas;
(profilaxia secundária). Nestes, será instituída
e) clindamicina 600 mg, associada a pri-
a terapêutica supressiva após a recuperação do
maquina 15 mg, em dose diária oral.
enfermo, para evitar a recorrência da doença.
A eficácia da pentamidina IV, administra-
A profilaxia primária é realizada, pret~·
da uma vez por mês, é similar à do cotrimo-
rencialmente, com a associação de 160 mg de
xazol. A pentamidina inalatória tem eficiência
trimetoprima com 800 mg de sulfametoxazol
menor, pois este método não oferece proteção
(um comprimido reforçado), em dose unica
contra a pneumocistose localizada em lobos
diána, em adultos. Crianças receberão a medi·
pulmonares superiores e não protege, po-
cação na dose de 20 a 30 mg/kg/dia em sulfa. A
dendo facilitar a disseminação extrapulmonar
prof]lax.Ia secundária consiste na associação de
do P. jiroveci. Ademais, os pacientes asmáticos
sulfadiazina, na dose de 2 g, à pirimetamina.
e os grandes fumantes podem não tolerar o ae-
rossol de pentamidina. na dose de 25 mg, e o ácido folínico, na dose
de 15 mg, administrados três vezes por sei~a­
. Nos.pa~ientes sob terapia com drogas an-
tl-retrovJraJs que apresentam melhoria de seu na. Outros regimes alternativos são a assoe~a­
çüo sulf~tdoxina (500 mg) c pirimetamina (25 ltn

Capítulo9
dose de 50 ea
na dose de 50 lllg/dia, nahnente. A anfote . .
escolha nos pa . nana B deve ser a droga de
e ácido folinico n , , Utna culose com rifamCientes
. .sob t erapia
·
para tuber-
semana. ' a ose de destes antibiót' P•cma, devido à intera""o
Nos pacientes alérgicos aos derivad05 da terapia suprIcos. com o5 az6'IS. A suspensão
,...
""--'dicos e às sulfonas, tem sido em sul- enfiermo mant' essJVa, será
. rea1'tzada quando o
JBUP • • • l pregada a 200 ce'1 u1as/rnml
IVer mvets
clindanucma por v ta ora , na dose de 300 a . de CD4 supenores
· a
6 por sets meses.
mg a cada sets horas, associada com . . 00
,. d d a ptnme-
taJlltna, na ose Citomegalovirosc
. d e 25 . . a 50 mg/dia · C nanças
·
receberão a clm anucma, na dose de 20 em Paciente·
. s 1munocompromctidos
. ·· . a 30
mglkg/dta, e a ,pmmctarnma,
. d na dose de 1 mg/
A infecção p 10 , .
kgldia até o maxm1o e .25 mg/dia · E - recomen- trema e vtrus cttomegálico é ex-
dável o emprego assoctado de ácido 1'col'llllCO
. mente comu
. e mais de 900A •1_1 n~ população em geral,
na dose de 5 a 1O , mg,
. d três. vezes por semana. HIV a re o dos mdtvíduos infectados pelo
Entretanto, a e fi cac1a a c1mdamicina é mellOL No P. sentam anticorpos contra o vírus.
.
c .s pactcntes com contagem de células CD4 · _
Nos paCientes que apresentam elevação dos ní- tenor .a 250/m m,.I esttrna-se
• m
veis de CD4, com contagem de células superior em 15% no prazo
de dots anos, 0 nsco · de ocorrência de' doenças
a 200/mm 3, a profilaxia poderá ser suspensa de
causadas pelo citorncgalovírus, manifestadas,
modo similar ao da pneumocistose. sobret~do, como retinite, enterite, esofagite,
A profilaxia contra a toxoplasmose está encefahte e pneumonite. Habitualmente, não
também indicada nos transplantes de órgãos se recomenda a profilaxia primária na infec-
(coração, pulmão, fígado) quando o receptor é !ão pelo citomegalovírus em pacientes com
soronegativo, e o órgão transplantado procede rnfecção pelo HIV, mas o tratamento preventi-
de um doador soropositivo. Nesta circunstân- vo secundário é indicado a todos os enfermos
cia, existe risco superior a 50% de transmissão que desenvolveram um quadro clínico causado
da toxoplasmose ao receptor, e é recomendada por este vírus. O ganciclovir é a droga mais fre-
a administração de pirimetamina ao receptor qüentemente utilizada na prevenção das recor-
soronegativo na dose diária de 25 mg, durante rências da citomegalovirose-doença, adminis-
seis semanas. É, provavelmente, necessário rei- trado, com os devidos cuidados, na dose de 5
rng/kg/dia, por via IV, durante cinco a sete dias
niciar a profilaxia com a pirimetamina quan-
da semana. Em crianças, o ganciclovir pode ser
do a imunossupressão for aumentada, devido
prescrito na dose de 10 mg/kg/dia, três vezes
a episódios de rejeição. por semana. Alternativamente, pode ser empre-
gado o foscarnet, na dose de 90. a 120 ~glkg/
Criptococose . dia administrado com os devtdos cmdados
em Pacientes Imunocomprometidos po; via IV, durante os sete dias. da semana.
Mais recentemente, surgtram n~vas op-
Os enfermos infectados pelo HIV que se ões de terapia de manutenção d~ ctto.mega-
recuperaram de meningite causada pelo Cryp- çl . constituídas pelo valganCidovu oral,
. de ovtrose, .1 .
tococcus neoformans apresentam um nsco . l nte intra-ocular de ganetc ovtr em pa-
recorrência da doença em torno de 4, 7%, em o. IrnP a om retini te pelo vírus e o emprego
um ano a 7 1% em três anos. Com o emprego ~ent~~o~ovir. O valgancidovir, um .derivad~
o c . vir administrado por vta oral, e
de terap,ia s~pre~siva, este risco foi reduzido p~­ do ganctclo J'á . de 900 mg. A colocação
ra 0,3% e O 9% respectivamente. Dessa manei- na dose ot. na l .
, ' · tes a efi caz . . ·ontendo 0 aancic ovtr na
ra, é também recomendada, nestes pacien ' de um disposdttlVO\Ic tem a vant~gem de redu-
. fl zol na dose
câmara Vt'trca o o. lO ..
Pro fil axta prolongada com ucona 1 . . , d·l droga e permttlr
· ·dade ststcmtca '
de 200 mg/dia (5 mg/kg/dia em crianças). Ad.- zir a toxtct , ·. d . 1tC longo tempo com
t · d ser me t- ·ofilattca ur.ll l. d
emattvamente os pacientes po em , d0 sua ação pt '.. ... O imnlantc é rea tza o
. ' , · ·1ph'-a'r• 10·
cados com 1traconazol d
em ose st
· milar a
d uma umca '. . I r
cirurgia am bulat on·al ,
-~-- . . B na dose c com ancstesta loca 'em
~nazol, ou com anfotencma
· IV sema -
mg em adultos), por via '
de QnQ) a oito meses, quando Os pacientes que apre~ntam recc:
ser Q>locado novo implante. Entre os graves de candidiase esofag1ana e mt.~IJa
riscos desta prática, situam-se as hemorragias vem receber terapêutica supressiva por lonso
e o descolamento de retina. O cidofovir é uma tempo. Indica-se o fluconazol, na dose~
nova droga ativa contra o vírus citomegálico, de 100 mg (5 ~g!kgldia em crianças), ou
que tem meia-vida longa, permitindo seu em- cetoconazol, em Igual dose, ou anfotericina 80
prego na profilaxia de recorrências da doença na dose de 1 m~kg (50_ mg em adult~s) Po;
citomegálica a cada 15 dias. É administrado via IV, com os dcv1dos cu1dados de admmlS· t ra.
por via IV, na dose de 5 mg!kg, de 15/15 dias, ção, semanalmente.
devendo ser realizado acompanhamento da Pacientes com imunodepressão graveca u.
função renalt• hematológica do enfermo. sada pelo HIV, com contagem de células co
4
Nos pacientes sob terapia com drogas an- inferior a 75 a 50/mm\ apresentam elevado ris.
ti-rctrovirais, que apresentam melhoria de seu co de infecção disseminada pelo complexo d
estado imunitário, com elevação de células Mycobacterium avium-intracel~llare (MAC~
CD4 no sangue e mantida a contagem destas No sentido de evitar a ocorrência dos quadros
células acima de 150/mmJ por pelo menos três graves da infecção por esta micobactéria, é re-
meses, a profilaxia da doença citomegálica po- comendada a profilaxia primária nos enfermos Em
de ser interrompida. Nos pacientes com lesão com CD4 inferior a 75 células/mm3 e a profila- cáciada
rctiniana, é pequeno o risco de recorrência, xia secundária no pacientes com doença com-
fei
possibilitando a suspensão da droga desde que provada pelo MAC. Na profilaxia primária em entre di
o paciente permaneça sob controle oftalmoló- adultos, é recomendada a rifabutina, na dose rotine·
gico, as lesões estejam cicatrizadas e a visão de 300 mg/dia, ou a claritrornicina, na dose Na
contralateral esteja adequada. Caso a lesão re- de 500 mg, de 12/12 horas, ou a azitromicina,
crudesça, o paciente deve ser tratado e voltar na dose de 500 mg, três vezes por semana ou neos, <11a
ao regime de prevenção. O risco de infecção 1.200 mg, semanalmente. Na profilaxia secun- tração
pelo citomegalovírus em pacientes transplanta- dária em adultos, é recomendado o uso da cla- ou da
dos será discutido adiante, no item sobre profi- ritromicina (lgldia) ou da azitromicina (500 cura do
laxia em transplante de órgãos. mg/dia) associadas ao etambutol (1.200 mg~ lhante
dia) ou ciprofloxacino (1 g/dia) ou ofloxacino
Profilaxia Secundária (800 mgldia). Crianças receberão doses corres-
de Outras Infecções Oportunistas pondentes. A profilaxia primária e secundária mgldia,
no Paciente Infectado pelo pode ser descontinuada nos pacientes queres- COS à Del
Vírus da Imunodeficiência Humana pondem à terapêutica anti-retroviral com ele- respeito
vação da contagem de células CD4 para níveis Em
Pacientes imunocomprometidos pelo HIV, superiores a 100/mm3, mantida por um prazo
. "" . , . . autores
com contagem de CD4 no sangue inferior a supenor a tres meses na pnmana, ou seis me- di nas,
200 células/mm3, encontram-se sob o risco de ses, na secundária. meses
apresentar quadros clínicos decorrentes de in- Nos pacientes infectados pelo HIV que de- doença
fecções por microrganismos oportunistas. senvolveram quadro clínico de histoplasmose duta n
Para evitar o surgimento de doenças causadas ou paracoccidioidomicose, é recomendável a
por tais agentes, indicam-se medidas preventi- manutenção de terapia supressiva para evitar
vas primárias e secundárias, como já referidas a recorrência da doença. O itraconazol é ativo
para o P. carinii, M. tuberculosis e o T. gondii. no combate destas micoses sistêrnicas e utiliza· biótica
Em relação a outros agentes, habitualmente, do na dose de 200 mg/dia na prevenção d~s individ
indica-se somente a profilaxia secundária, ou recaídas. A anfotericina B, na dose de l mglkg/dJa. dos qu
seJa~ nos pa_cientes que tiveram manifestações dose máxima de 50 mgldia, via IV, administra~J do. A fi
ciJmcas da mfecção. Tal prática é recomenda- Escheri
uma vez por semana, é uma alternativa. 1\a
da nas infecções pelo Mycobacterium avium- dos Via
paracoccidioidomicose, o cetoconazol e o co·
intr~c~/~1/are, Histoplasma capsulatum, Para- de
trimoxazol podem, também, ser utilizados. A
cocczdtotdes brasiliensis e, em certas condições condiç
Candida albicans. ' terapia suprcssiva poderá ser suspensa nos ~a­
cientes que melhoram seu estado imunitánO. tarnbé

Capítulo 9
a
SUns autores o trata
que apresentaram . co, se surgir. mento do quadro diarréi-
de criptosporidiose m~ant- Pacientes com .
.""...,rlas~e. h erpes simples
· ' tcros- maior de quadro . ~trrose apresentam risco
. l e her- b act~nana
· s tnLeccio
espontàne .
. sos, ~orno pentonite
hab1tua mente, . não se reco menda e unnárias e se a, t~fecçoes respiratórias
suprdesstvo, estando indicado 0
en1to do. qua ro agudo,bquando se mant- .
t
pontânea é a c:se. pe~It~nite bacteriana es-
qüente, estim dmp Icaçao mfecciosa mais fre-
1
jstlf·NãoeXIsteconse~so so. re 0 uso de cotri- c
termos em 29<>A an o-sesuaocorrencia · · nestes en-
-.....vA7.Dl
....,---~ .
para a prevençao . .de mfecção bactena-
. evitar este qua~r~orl~~ 0 · Com a finalidade de
na enténca ou _resptrat d 6 na, ou
. .do tiabendazo1 dado emp de mtco, tem sido recomen-
à descont rego e ant'tmicro
· b'1anos visando
0
para a prevençao e estrongt1otdíase. ·
ammação selctlva · do ·mtestmo.
cotr' O
Irnoxazol e 0 fl . ·
outras Situações Clínicas nas quais a rolongad nor oxacmo, administrados
profilaxia Antimicrobiana Pode Ser Útil to d · c amente
P _ ' pre vmem
· .
o aparectmen-
Por oa mtecçao pen·toneal por gram-negativos.
D - utro lado, aumentam a possibilidade de in-
Em algumas outras situações clínicas, a efi- ecçao
. por estafilococos e por m1crorgamsmos
o •

cáciada profilaxia an~imicrobi.ana não está per- ~ststentes .. Também em pacientes com cirrose e
feitamente estabeleCida ou eXIste discordância demor.ra~ta gastrintestinal, o uso profilático I

entre diferentes autores, não sendo, por isso, e anttmtc~obianos, por curto período, reduz
rotineiramente recomendada. a ocor~êne1a de infecção intestinal, peritonite
Na erisipela de repetição, acompanhada bactenana e sepse.
de alterações tróficas dos linfáticos subcutâ-
neos, alguns autores recomendam a adminis-
tração profilática da penicilina G benzatina,
ou da penicilina V, durante cinco anos após a
cura do segundo episódio. O esquema é seme- Muito se tem escrito sobre o uso profiláti-
co de antibióticos em cirurgia. Certamente, ain-
lhante ao recomendado para a febre reumáti-
da há muito que se escrever. No entanto, alguns
ca. A eritromicina e a claritromicina, na dose de
princípios fundamentais permanecem imu-
500 mg/dia, e a azitromicina, na dose de 250 táveis. Desde anos atrás, cirurgiões notáveis
mg!dia, são alternativas nos pacientes alérgi- alertam sobre a necessidade de critérios para
cos à penicilina. Não existe, porém, consenso a o emprego dos antimicrobianos como profiláti-
respeito desta conduta. co em cirurgia. Já em 1956, Pedro Abdala dizia:
Em países de clima temperado, diversos "Deve-se ter em mente que os antibióticos não
autores preconizam a administração de tetraci- suprem os cuidados habituais de assepsia e an-
clinas, ampicilina ou cotrimoxazol durante os ti-sepsia, nem dispensam ~s prin:ípi~s ,fu~da­
meses de inverno a pacientes que apresentem mentais de tratamento das mfecçoes ctrurgtcas.
doença pulmonar obstrutiva crônica. Esta con- Continua imperiosa a necessidade de remoção
duta não é, também, seguida uniformemente, e drenagem de coleções purulentas_ e de todos
havendo os que preferem o tratamento preco- os focos de tecidos em desagregaçao..A. e~-pe-
ce das agudizações da infecção pulmonar. . .• . tem demonstrado que os anttbtóttcos
nenCla .,
. Alguns estudos indicam a profilaxia antt- não podem ser usados ao azar, ~a que seu P?~er
~Jótica com tetraciclinas ou cotrimoxazol a 'b teriano pode causar efettos secundanos
an t 1 ac É . d' , 1
tndivíduos procedentes de países desenvolvi- indesejáveis para o paciente. m tspen~ave
ecimento de seu valor preoso, a
dos que viajam para países do Terceiro Mun- um bom cOnh d d
fim de se conseguir o melhor result.a o e.sua
~- A ~na~idad~ é a prevenção ~a .diarr~ia P,~r o - "E t 967 Fernando Pauhno ensma-
chenchta colr entcrotoxinogemca (dtarreta aphcaça~O· m 'ndi~criminado de antibióticos
dos ··
4e VIaJantes), adquirida pela contarnm~ç~o
· - va que·· uso1 .
. ·u um ponto verdadeiramente
e alimentos em razão das precana.s · rgia atmgi ·
en~ ~tru l l vou alguns cirurgiões menos exi-
de higiene e saneamento. AqUl. cnttcáve e e
c · d al
consenso, pre,enn ° -
que os antibióticos utilizados qualquer objetivo de prevenir a occ:
,en1te substituem os rigores clássicos infecção em outros sitios orgânicas
assepsia cirúrgica. Tal ponto de vista, além operatório.
de inverídico, é desprestigiante para o cirurgião
e solapa, consciente ou inconscientemente, al- b) Ao se ava.Iiar o ~isco da infecÇão, ~
se levar em cons1deraçao fatores predispo
guns princípios básicos da cirurgia de todos os
tes ou favorecedores da infecção, tais ~etl­
tempos. O uso sistemático e indiscriminado
de antibióticos em cirurgia deve ser abolido diabctes mel ito, obesidade, i?~de ~vançada,:
ração prolongada do ato Cirurgico, forrnaÇào
definitivamente, porque é desnecessário c pre-
de espaços mortos, presença de tecido desv·t
judicial': Em 1985, Wippel e Wiens escreveram:
lizado, coágulos e sangramentos, empregoI da.
"O uso indiscriminado de antibiótico, além de
próteses, utilização de drenos e outros. e
onerar exageradamente a conta hospitalar, po-
de causar grave prejuízo ao paciente. Devem ser c) As drogas antimicrobianas usadas n
lembradas a resistência microbiana, as superin- profilaxia devem ser selecionadas de acorda
. agentes causa dores da infec.o
do
fecções, o desequilíbrio biológico, favorecendo com os prováveis
o crescimento de germens oportunistas, e a aler- ção, que são, habitualmente, os que fazern par.
gia que pode levar ao choque. Um dos perigos Le da microbiota endógena do sítio operado.
que merece ser lembrado é a falsa sensação de d) Embora a importância do ambiente
segurança do cirurgião, que acredita não poder operatório seja menor na gênese da infecção
haver infecção em paciente que está sob cober- da ferida operatória, é necessário o estabeleci-
tura antibiótica': Em 1988, Guilherme Pinto mento de cuidados na sala cirúrgica, incluindo
Bravo Neto ressaltou que: "A perspectiva de se higienização do ambiente; redução do núme-
usar as drogas antimicrobianas na prevenção ro de pessoas na sala; evitar a abertura da por-
das infecções levou muitos cirurgiões a acredi- ta da sala durante o ato cirúrgico; utilização de
tarem numa grande redução das infecções pós- adequadas roupas, máscaras, luvas pela equipe
operatórias, o que gerou, em pouco tempo, um cirúrgica; sistema de ventilação da sala com
exaustão do ar.
uso abusivo e irracional de antibióticos':
Com o avanço da técnica e dos procedi- e) Estudos de Altemeier e col., em 1968, e
mentos em cirurgia, e a disponibilidade de de Burke, em 1961 e 1973, demonstraram que '
diversas novas substâncias antimicrobianas, o momento definitivo em que se dá a infecção
associados ao crescente isolamento de micror- cirúrgica situa-se durante o ato cirúrgico, espe-
ganismos resistentes a elas, permanecem atu- cialmente nas três primeiras horas. Portanto,
ais as preocupações expressas pelos cirurgiões para que possa exercer sua ação profilática, a
brasileiros acima citados sobre a necessidade droga antimicrobiana deve estar circulando e
do uso criterioso dos antibióticos na profilaxia presente nos tecidos do paciente no momento
em cirurgia. Isto é: os antibióticos não podem em que se dá a contaminação bacteriana; sen-
ser administrados indiferentemente a qual- do assim, a droga deve ser prescrita pouco an-
quer paciente cirúrgico, com o fim de prevenir tes de se iniciar a cirurgia ou durante o início
do ato cirúrgico.
infecções pós-operatórias. Tal uso, além de ser
dispensável em grande número de situações ci- f) Deve-se empregar os medicamentos
rúrgicas, onera o tratamento, pode contribuir em dose adequada e por tempo suficiente pa-
para a seleção de microrganismos resistentes ra combater o germe contaminante, mas não
e, sobretudo, pode ser prejudicial devido aos por prazo tão longo que possa provocar altera-
paraefeitos resultantes dos antibióticos, parti- ções da microbiota normal e, com isso, causar
cularmente as superinfecções. superinfecções, ou provocar efeitos tóxicos no
O uso profilático de antimicrobianos em paciente. Dessa maneira, a droga escolhida se-
cirurgia está justificado, respeitada uma série ra empregada no pós-operatório por temP?·
de princípios básicos, assim resumidos: em geral, nao superior a 24 horas. Na maiona
a. Se houver risco elevado de infecção da das cirurgias de curta duração (uma ou duas
ferida operatória, ou se houver graves conse- horas), é suficiente a administração de uma só
qüências se sobrevir esta infecção, não tendo dose do antimicrobiano, por via intravenosa,
ao início da cirurgia; em cirurgias mais prolon·
fliftA. triàis
-yvS a dose iniciai 2. Identifi
o ri . que aquelas · ·
sco eXIstente de i ctrurgias nas quais
vezes, observa-se que os . ~or antibioticoprofi~fe_cção pode ser reduzido
continuados no pós op anh- enefício exceda 0 ~la, de tal modo que este
- eratóri0
d e d renos ou a cicatriz - da ad mm1stração
· · d nsco ~ aind
. . a que pequeno,
Essa conduta, excetuando os caçao da 3 D . o antibiótico.
· etermme a . b'
. "
c:iJtlrg1.as m.ecta d as, h a b.Jtualmente as, osd de mente causará . . cmtero Iota que provavel-
necessária e inútil, aumenta 0 trab~l~o ~~
.
HabItualmcntc a m,ecção no ó
, P s-operatório.
enfermagem, onera os custos e pode . crobiota exo' , scra uma combinação da mi-
. d .d preJu- gcna com a m· b'
própria do lo I d ~cro Iota endógena
dicar o .pactente evi o aos efeitos ad versos ca a opcraçao
do medicamento. 4. Escolha 0 rb·ó
1 . ·
mente a co b' a~ 1
tlco ou, menos ideal-
h) A contaminação ?o campo operatório vada , m. maçao de antibióticos compro-
por_uma pequen~ quantldad_e de germes pro- mente attvos c t . .
fie on ra a mtcrobtota especi-
vementes do ambiente é praticamente inevitá- dr~~:nte presente no sítio da cirurgia. Entre
vel. Entretan_to, essa. co~1ta~inação exógena é g de tgual eficácia, escolha a menos tóxi-
de pequena Importancta, vtsto que as defesas ca e, em seguida, a menos dispendiosa.
5 N- d. ·
naturais do organismo impedem o desenvol- d · , ~o a !Clone antibióticos a um regime
vimento bacteriano. Assim, em um indivíduo e eficacta comprovada. As drogas adicionais
usualmente, mais aumentam o risco do qu~
normal, um inóculo de 100.000 bactérias em trazem benefício.
(

uma ferida, em geral, não provoca o desenvol-


6. Novos antimicrobianos não devem ser
vimento de sinais inflamatórios; no entanto, adotados em lugar de um regime de eficiência
em presença de um corpo estranho, 100 bac- comprovada, até que sua eficácia tenha sido es-
térias já podem ser suficientes para causar in- tabelecida em vários trabalhos clínicos. Dados
fecção local. de sensibilidade in vitro não são substitutos pa-
i) Isoladamente, cabe ao cirurgião o papel ra uma boa pesquisa clínica.
mais importante na prevenção da infecção ci- 7. Administre a dose terapêutica integral
rúrgica. Esta importância está relacionada não do antibiótico escolhido. Não reduza a dose so-
só à sua habilidade na técnica operatória, mas mente porque está sendo administrada para a
também por competir a ele, como líder da profilaxia.
equipe cirúrgica, impor a observância aos prin- 8. Escolha o momento da administração
cípios fundamentais da assepsia e anti-sepsia intravenosa do antibiótico de tal maneira que
do teatro operatório, do instrumental e mate- uma concentração ativa nos tecidos tenha sido
rial a serem utilizados na cirurgia e da equipe alcançada no momento em que p~ssa ocorr.er
a contaminação bactcriana penoperatona.
cirúrgica. Cabe a ele indicar o uso profilático
Em geral, antibióticos d~ve~- ser admin_istra_-
de antibióticos para a cirurgia em causa, esco-
dos 30 minutos antes de mctsao da pele, tsto e,
lhera droga adequada, ordenar sua admi~i~tr~­
na indução ancstésica. . . .
ção no momento certo e suspender a anubwtt- 9. Repita a administração do anttbtótt:o
coprofilaxia no tempo apropriado. eração for prolongada. A concentraçao
se a op · , 1d t
, . d s antibióticos é imprevlstve uran e
Os 14 Mandamentos senca o a-o devido à perda de sangue, ad-
uma operaç , 1
da Profilaxia e.m Ci r urgia . .
mmtstraçao
- de fluidos e outros fatores que a -
. 1 ita a
o volume sangüíneo. Em gera , rep
Em 1991 , Condon e Wittmann publica- . teremdo antibiótico a cada duas horas du~ante
r~ os princípios da profilaxia eficaz em ctru;- dose - ·lndo ameia-vida da droga e me-
a operaçao, qu.
gta, por eles chamados os 14 mandamentos, r -
nor que uma hdor~.. tre ·111tibióticos profiláti-
Produzidos a seguir. _ 10· Não a nHnts . . A' nrofilaxia .tntra-ope-
1· O uso de antibiótico pro fil a't.JCo. nao ó s opcratono. r c ·
cos no P ·- d . , h droga é táo e,ettva
Substitui os reqmsitos
. . abso 1utos da delicada. . 1 uma osc <.' l
ratóna con tinuadas por qua -
. . . ntibiótiCOS o múltiplas doses con
técmca ctrúrgica. Bons a quan t
a má cirurgia.
pós-operatório, seja curto por não avaliar as condições
sidade, desnutrição, idades
li. Se uma prótese for colocada como par- melito e outras alterações orgânicas),
te de uma operação e um dreno é colocado na racterísticas da realização da cirurgia
proximidade da prótese, ou as defesas do hos-
pe~eiro estão comprometidas, pode ser neces-
sáno continuar o antibiótico até o dreno ser
preparo do paciente, presença de corpo
nho, transfusão de sangue e outras). Co'
esta classificação relacionada às caracte~~
removido ou por um curto período no pós- do sítio cirúrgico é utilizada, freqüente~"Qa
operatório. na prática cirúrgica, cabendo ao cirurgiã ente,
12. Se uma infecção já estabelecida é en- lia r os fatores associados, predisponentes ~ ~-
contrada durante a operação, o enfoque muda . u~.
tra-operató nos, que possam aumentar 0 .
para terapia, e o antibiótico será continuado da infecção do sítio cirúrgico. TtscQ
com terapêutica conforme a indicação clínica.
na
13. Se múltiplas doses do antibiótico são PROFILAXIA EM CIRURGIAS LIMPAs por
empregadas como profilaxia e uma infecção se na
desenvolve no pós-operatório (falência da pro- Cirurgias limpas são aquelas realizadas 4
filaxia), um outro antibiótico deve ser escolhi- geralmente de forma eletiva, na ausência d
do para o tratamento. A falência da antibioti- processo infeccioso local, em tecidos estér~
coprofilaxia, após múltiplas doses, é associada ou de fácil descontaminação. Constituem a
a um pequeno aumento na incidência de resis- maior parte das cirurgias realizadas em hospi-
tência ao antibiótico usado na profilaxia. tais gerais. São cirurgias feitas na pele, tecido
14. Preveja quais organismos resistentes celular subcutâneo, músculos, peritônio, intra.
podem emergir em algum tempo no meio hos- torácicas, coração e vasos, baço, fígado, pãn.
pitalar se o mesmo antibiótico parenteral é usa- creas, estômago (exceto em casos de acloridria.
do persistentemente para a profilaxia. A verifica- obstrução e hemorragia), ossos, articulações, no
ção da emergência de germes resistentes deve glandulas endócrinas, sistema nervoso, apare-
ser feita pelo laboratório de microbiologia do lho renal, ovário, trompas e glândulas mamá-
hospital, e as práticas profiláticas devem mu- rias. Em condições tecnicamente adequadas, o
dar se estiver indicado. percentual de infecção é baixo, inferior a 5%.
Tendo em vista estes conceitos, podemos o que, em geral, não justifica o uso profilático
discutir as situações cirúrgicas em que se jus- de antimicrobianos. Entretanto, em algumas
tifica o emprego profilático dos antibióticos. cirurgias limpas, está indicado o uso de antibió·
Vários são os critérios de verificação do risco ticos profiláticos, pois, se ocorrer a infecção, o
de ocorrer infecção na cirurgia, sendo utiliza- tratamento é problemático, a gravidade é ele· ,
do nos EUA a classificação ASA, da Sociedade e,
vada, as complicações resultantes são de difícil
Americana de Anestesiologia, que avalia as con- aos
resolução. Nessas cirurgias, os estafilococossão
dições do paciente; o método SENIC de fatores os microrganismos frequentemente envohidos
de risco, que considera o local da cirurgia e os na gênese da infecção do sítio cirúrgico. Por~~
Ci
fatores envolvidos no procedimento cirúrgico; motivo, as cefalosporinas da primeira geraça~
o método NNIS, que, a partir de um programa são as drogas mais utilizadas nos esquem~ Pas
.
computadorizado, avalia um número esperado profiláticos, preferindo-se a cefazolina por w tnd
de infecção do sítio cirúrgico. Do ponto de vis- meia-vida mais prolongada, possibilitandosuJ a·
t~ prático, o risco da infecção cirúrgica, em pa- administração em dose única ou repeti~a 3 ~
Cientes com normalidade de sua resposta imu- da três horas. A cefalotina, por ter meJa·VIrna
ne ~ai_Tibém pode ser avaliado segundo as carac- mais curta, necessita ser repetida a cada u
tens_tJcas da ferida cirúrgica. De acordo com o ou duas horas, aumentando-se o custo.
Natronal ~esearch Council e o Colégio Ameri-
cano de Ctrurgiões, as cirurgias foram classifi- Cirurgi~ Cardiovascular
cadas em quatro g~andes grupos: limpas, poten-
contammadas, contaminadas e infec- Existe o consenso de que a profilaxia
tem recebido críticas cessária nas cirurgias cardíacas corn
.,...tcestes~art:r~. de enxerto ou
'v' encus, devido à al lll~nte, é recomendada
ttr a infecção. Embora b . ta Prtmeira gera ã uma cefalosporina da
de endocardite, endarterite su anco, da cefuroximç o (cefalotina ou cefazolina} ou
'da di . . • pura- .
ctrurgia card·a, em esquema semelhante ao da
~ d, me ast1mte, perda do enxerto
· o esterno e sepse, que pode~ (dose inicial Iovascular "d
. d ' mant1 a por 24 horas
amoxicilin mais _u~s doses}. A associação da
~
resentar letalidade de 50% ou mais. Os .
. fr .. mtr- única de 2 a com acld~ _c_lavulânico, na dose
O)rgarusmos mais equentemente envolvid ser um alt g, e~ amoxlclhna, por via IV, pode
pa gênese d~ infe~ç~o são os estafilococos (~~ rapêutica ernatlva
. '. polS
· at"mge concentração te-
aurtUS• S. epz~e~mzdzs) e,_ e~ ~enor proporção, no mtenor dos ossos.
asenterobactenas. O antibiótico mais recome _ t d
Nos hospitaJs,
· · onde é elevado o isolamen-
dado neste tipo de cirurgia é uma cefalospo~­ 0 · ·1·morresistente nos
. e estafilococos met1c1
pac1entes
. que permanecem .mternados por ' al-
na da primeira gera~ão (cefalotina, cefazolina), u
por via IV. A cefazolma e a cefalotina são usadas g ns dias antes da cirurgia, é mais adequado o
na dose inicial de 2 g e, em seguida, 1 g a cada emprego da vancomicina, de modo similar ao
recomendado para a cirurgia cardiovascular.
4 horas para cefazolina e a cada 2 horas para a Em?ora nas fraturas expostas o termo
cefalotina, mantidas por 24 a 48 horas.
pro~aJUa. antibiótica não seja adequado, cabe
Mais recentemente, devido à elevada preva- ~q~ refenr que, nesta situação ortopédica, está
lência em hospitais de estafilococos (S. aureus, mdicado o uso da cefazolina, cefalotina ou cefu- '
s. epidermidis) resistentes à meticilina (e, portan- roxima, visando à infecção pelos estafilococos.
to, resistentes à oxacilina e às cefalosporinas), A terapia é mantida por um a cinco dias. A clin-
vem sendo considerada a utilização da vanco- damicina e a vancomicina são alternativas nos
micina na profilaxia da infecção na cirurgia car- pacientes que não podem receber beta-lactâmi-
díaca, desde que o paciente tenha permanecido cos. A questão do valor do emprego de cimento
no hospital por vários dias antes da cirurgia. ósseo (acrílico) impregnado com antibióticos
Nesta circunstância, a vancomicina é usada na na terapêutica e profilaxia das infecções ortopé-
dose inicial de 1O a 15 mg/kg, administrada dicas necessita maior investigação.
por via IV no momento da indução anestésica,
repetida a cada 4 horas de peroperatório e a ca- Neurocirurgia
da 8 horas de pós-operatório, durante 48 horas.
A incidência de infecção em neurocirurgia
Tal conduta não tem, ainda, consenso entre os
aumenta com a implantação de próteses, na
autores e, certamente, não deve ser realizada se craniotomia exploradora, nas cirurgias- com
o paciente for admitido no hospital no di_a _ou
na véspera da cirurgia. O uso da vancomi~ma
duração maior que 6 horas, na re~peraçao ?o
eram0 e quando houver penetraçao
A •

. _ em se1os
é, também, a opção para os pacientes alérgicos . 0 resultado da mfecçao é grave,
paranasa1s. ._c
aos antibióticos beta-lactâmicos. rência de meningites, abscessos, lw~c-
- , r e ventriculites de d·e~ utcil terapeutlCa•
comoc O A

Çao ossea
.
-
·smos mais freqüentes sao os esta-
Cirurgia Ortopédica Os m1crorgam . ., . fil
A indicação de antlblOtlCOS na pro a-
Nas cirurgias ortopédicas eletivas lim: ~o~c?~fecções neurocirúrgicas é controversa;
. . _ é , ·mo e não ha Xla e t troversa é a escolha da droga.
pas, o nsco de mfecçao mmi d e também con emas de antibióticos iso-
indicação de profilaxia antibiótica. Contu
· fios meta-
?• Diferen_tes esqu "derados: ccfalotina, cefa-
a mserção de próteses, parafusos e . _ A sido cons1 . .
li da mfecçao. lados tem . xacilina, clindamicll1a.
cos contribui para o aumento zolina, ceftnaxona: ~sociação ampicilina/sul-
Quando esta ocorre o resultado é desastroso, Mais recentemente, ,1 a d rada na profilaxia da
com perda da prótes~ e possibilidade de oste~­ bactam vem s
endo pon c
. habitualmente, nao
-
. ·a Os autores, . .
lllielite crônica. Neste sentido, indica-s~ a antl- neuroCirurgJ . . 'b"ótica em cJrurg•a ra-
bio · . édica com
. ticoprofilaxia em cirurgta ortop . . As indicam profilaxia an~~~~tes com fístula liquó-
._ - d matenats.
çao e próteses e outros filococos q.uemedular e em pacl . do emprego de 1 g de
há defensores
mais envolvidas são os e.sta usual- nca, mas
. e anaeróbios, e,
BIBLIOTECA CENTRAL • UEA
. mo acontece em outras
cefazolina, por via IY, no momento da in~isão, Asstm
. .
co d ·- d
t nte que a ec•sao e Usar ou
em

pacientes

submetidos à laminectom•a em maiS tmpor a fi I, .
'b'ót'co pro at1co, a maneua C0hl..~
.
Cirurgia de disco lombar. m anti 1 1 .·""q
u
de sua utt . .•
1IZa ção é que deve preocupar
l ci
0 -~\lf ... _
Os antimicrobianos são administrados, em b etudo fundamenta
._ É
dose única, por via intravenosa, ao início da glao. so r . b a seler'l
. ,...o dt•
· · t da se um . ·crobiano atiVO so re a mtcrob·1~
ant11111
anestesia. Uma segunda dose é admmls ra . 1?cal e a sua adlllj.
a cirurgia durar mais de 6 horas. Em cirur?tas infcctante prcvalecent~ no
com implantação de próteses (válvulas, d:nva- mst . raça- o precedendo lmedtatamente . . _ .0 in·1q.
çôcs) de silicone, tem sido recomendada a lm_er- da cirurgia ou logo ~pós a mctsao Cirúrgica, 0

são da prótese durante 30 minutos em soluçocs nao - devendo ser mant1do por tempo prolong
d b A • a. CirU
contt•ndo hacitracina A (50.000 U em 250 ~111 ) do. U ma a três doses a su stancta antirnic
d d ro.
..
ou gentam1cma, com a final'd
1 ade de reduw· a biana são suficiente~ e. a ~qua as para a lllaio. A
aderência de bactérias, particularmente Stn- ria dos processos ctru~gtc~s, na d:pendéncia .monar
phylc>cocms epidermidis, à prótese. da duração e de comphcaç?~s l~cats.
da a
Habitualmente, não ha tndtcação de anti.
Cirurgia Plé.istica bióticos profiláticos em miomectomia ou ciru.
, . r
gias eletivas das tro~pas e ovanos, ou na cirur.
A antibioticoprofilaxia só é recomendad~ gia para endometnose. No entanto, na histe. o
nas cirurgias plásticas reparadoras em que ~a rossalpingografia e na inserção de dispositivos
extensa dissecção dos tecidos, nas que se reali- intra-uterinos para a contracepção, Hernseu
zam em condições de circulação deficiente e recomenda a administração de doxiciclina ern
na cnxertia em lesões abertas. Os germes mais uma dose de 200 mg, antes do procedimento.
freqüentes na infecção desta cirurgia são os es- Nas mastectomias, tem sido indicada uma única
tafilococos e o Proteus mirabilis, indicando-se dose de 2 g de cefazolina ou cefalotina na indu.
uma cetàlosporina da primeira geração (cefalo- ção anestésica. Na operação cesariana, alguns
tina, cefazolina), administrada em dose única, fatores de risco tornam mais freqüente a infec.
1\~ na indução anestésica. Caso a cirurgia se
ção e, com isto, indica-se a profilaxia antibióti· do nry
prolongue por tempo superior à vida média
ca. É o que ocorre na cesariana realizada após do vír
da droga, administra-se uma segunda dose.
ruptura da membrana amniótica há mais de6 própr·
Não há indicação de profilaxia antibiótica na
horas, ou quando o trabalho de parto tem mais ti cas
cirurgia de aumento de mama com implanta-
de 12 horas, tendo havido dilatação do colo ute·
ção de próteses, nem na mamoplastia redutora.
rino, ou em pacientes submetidas à cesariana
Nas mastectomias, o uso de uma dose de cefa-
losporina (2 g de cefazolina) está indicado ao pela primeira vez, especialmente se de baixo emnr•Pi
início da cirurgia. Nas cirurgias reparadoras nível socioeconômico, ou em parturiente com atuar
de fissuras labiopalatinas, é recomendada uma diabetes melito descompensado, toxemia grm· ção de
dose de I 00.000 U/kg de penicilina G cristali- dica, anemia ou obesidade. Os microrganismos As itn
na, por via IV, ao início da cirurgia. infectantes mais freqüentes são os estafilococos. fase
Esclzerichia coli, Proteus e Bacteroides fragilis ..\
Cirurgia Ginecológica cefalotina ou a cefazolina mostram-se eficazn
por Via Abdominal na redução da infecção, devendo ser admin~·
tradas ao início da cirurgia ou após o clampa· o gan
. A. indicação de antibioticoprofilaxia em mento do cordão umbilical, em dose única de! A
Cirurgias ginecológicas e obstétricas é contro- g. Nas pacientes alérgicas às cefalosporinas 0 ~ tiva 01
versa, ~ois vá~ios são os fatores capazes de in- que tenham alergia do tipo I às penicilinas. e Pacien
fluenciar no nsco de infecção nessas cirurgias indicada a associação da clindarnicina, na dose Çào ci
Um I , · de 600 mg IV, a 80 mg gentamicina por via JM, tiv05
exemp o c.o da operação cesariana, que
apresenta um nsco mínimo de infecção local antes ,c 8 horas apó~ a cesarian~. . do· é adro
(3% a 5%), mas que terá esta infecção em não 1ambém na htsterectomia por v1a ~b de ta dos
menos que 20% após trabalho de parto prolon- minai, realizada em paciente com obesJda transp
com ruptura de membranas. ou anemta, . d c b atxo . 111vel, socwecono. ...... jco ou
•... Pullllãc
com diabetes melito, ou que tenhasidosubJJIC' 12 hora
a~set
. na qual a cirurgi e Plante e lllantid
com permeoplastia ou a é lllan E o nesta d
na cirurgia que demo ape~­ nistr:~a ::suida, a dos~~e~u:g/n~ déuasd sc:-
está indicada a mesma prrafilma~s sem vez ao di d 8 a m•-
. d. OaJQa ana, até 100 a 12 a,. urante cinco dias da
~a cesanana e nsco. A amp· il' O foscarnet tem mo O ddlas após o transplante
. . Ic ma
íaaa à gentam1cma, também tem s'd . ' aos d0 ganciclov ·r stra 0 resu1tados similares·
1 o m-
• • •
cJjc:ada nesta cucunstanc1a. menos eficaz R 1 ' mas o c'd 1 010
c ·
VIr parece ser
u · ecentem
m derivado do . ente, 0 valganciclovir
CirtJrgia Pulmonar por via oral vem ganclclovir de boa absorçã~
lares ao gan~iclov·n~~trando resultados simi-
A antibioticoprofilaxia na ressecção galovirose em t Ir na profilaxia da citome-
'd 1 da na dose de 4~~n~lantados. A d.roga é usa-
pu-
l ..,00ar é controverti a, mas tem sido emp
... . , . rega- por período não in~ ~a 900. mg/dta, mantida
da a cefazohna em dose umca de 2 g.
os pacientes ser m er~or ~ tres meses, devendo

alterações h . lon.ttonzados em relação às
Infecção em Transplantes de Orgãos emato ógtcas.
Além da infecç- · 1 .
cebem t I ao VIra ' pactentes que re-
O vírus citomegálico (CMV) é considera- , d' dra.nsp ante de órgãos apresentam alto
m tce e mfecçao - por bactérias e fungos bem
do 0 mai.s importante agente infeccioso capaz
como. .. têm risco de ·tn•ecçaoc -
pelo '
Pneumocystis
de agredir os receptores de órgãos. Estima-se
que evidências de infecção pelo CMV estejam as ~a~mn e pelo Toxoplasma gondii. Em relação
mfecçoes - fú ngtcas, · o nsco · é maior no trans-
presentes em dois terços dos transplantados
plant~ de pulmão e coração, estando para ser
de medula óssea, fígado, rim, coração, pulmão
defimdo o valor do uso profilático do flucona-
e pâncreas. Considerando-se que a terapêuti- zol ou do itraconazol. Em transplantes cardía-
ca imunossupressiva adotada nos receptores cos, a nistatina {500.000 U de 6/6 horas) ou o
de órgãos possibilita a infecção destes a partir cetoconazol são empregados por cerca de dois
do órgão contendo o CMV ou a reativação meses. Quanto à infecção pelo Pneumocystis
do vírus em estado latente no organismo do carinii, tem sido observado que a pneumonia
próprio receptor, indicam-se medidas profilá- ocorre em 5% a 10% dos pacientes não sub-
ticas contra a citomegalovirose. A prevençao metidos à profilaxia, havendo maior risco em
contra a citomegaJovirose em receptores de transplantados de pulmão. Dessa maneira,
órgãos poderá, no futuro, ser alcançada com o indica-se o uso preventivo da associação sul-
emprego de vacinas ainda não disponíveis. Na fametoxazol + trimetoprima ou de esquemas
atualidade, a profilaxia é realizada com a utiliza- alternativos em doses citadas no item sobre
ção de imunoglobulinas e de drogas antivirais. profilaxia da infecção pel? P carinii e~ pa-
cientes imunocompromet1dos. A duraçao da
As imunoglobulinas encontram-se, ainda, em
profilaxia não está determinada, mas, prova-
fase de aperfeiçoamento, têm custo elevado e velmente, é recomendável o uso das drogas du-
conferem proteção somente parcial; por isso, a rante um mínimo de seis meses que se segu:m
profilaxia é feita, principalmente, pelo ~so ~e nte eríodo em que ocorre mawr
I
ao transp a , P d
drogas antivirais, representadas pelo aCiclovir, ·munossupressão. Em geral, não se recomen a
0 ganciclovir, o cidofovir e o foscarnet. I fil .a para a toxoplasmose nos recepto-
a pro ,axt- s ue são soroposltiVOS · · par·a a to-
A eficácia do aciclovir é menor, compara-
tiva~ente com o ganciclovir, sobretud? nos res de orgao ~o entanto, pacientes receptores
P~ci~ntes com alto risco de adquirirem a mfec- que xoplasmose. t'vos correm elevado risco de
são soroneg~ c _ _ . , 0 órgão provém de
1
~ocitomegálica, isto é, os receptores sor~neg~­ . · l CSl"l JfliCLÇaO St.: .
adqumren • . . Nessa circunstânCia,
tívos de doadores soropositivos. O ganCiclovir d soroposittvo. . .
um doa or . t'n"iro da sulfadtazma
é a droga antiviral que oferece melhores resul- é recomen da . do O USO I 0 I '" ·
tadosna prevenção da doença citomega'}'ICa em 1 0
i ses habituais, servtn-
com pirimetamma cnh : p·Jrn a profilaxia da
~lantados de medula óssea, rim, fígadod e do esta conduta tam em ' '
Utilizado na dose de 5 mg/kg, a ca a pneumocistose.
v.ja IV, iniciando no dia do trans-
. 0 risco de infecções bacterianas nas cirur- melhor das hipóteses, a perda da prótese OCUlar
gias de transplantes está relacionado à duração e, na pior das hipóteses, a perda total da visão
do a t o Clrurgtco
· • · e a outros fatores que favore- em 60% dos casos. Os germes mais envolvidos
cem a colonização bacteriana (traumatismo, na infecção são os estreptococos, estafilococo
hemorragia). Nos transplantes de fígado, habi- pneumococos, Pseudomonas aeruginosa, Pro~
tualmente é utilizada a ampicilina com sulbac- teus mimbilisc, raramente, fungos. Os antibióti-
tam (3 g IV, 6/6 horas) ou a associação da ce- cos por via parenteral penetram mal no hurnor
fotaxima (2 g IV, de 6/6 horas) à ampicilina (2 aquoso, não servindo par~~ p~ofilaxia. O valor
g IV, de 6/6 horas), iniciadas 30 minutos antes do uso profilático de anttbtótlcos
. . locais sob a
da cirurgia e mantidas por 24 horas. Outras al- forma de colírios ou em mJeções subconjunti-
ternativas incluem a associação da vancomici- vais é controverso, e a indicação é polêmica.
na ao aztreonam ou o emprego de piperacilina Alguns autores não utilizam antibiótico profilá-
com o tazobactam, podendo ser acrescentada tico na cirurgia oftálmica, por ser muito peque.
lecistite
a anfotcricina B ou o fluconazol, durante as no o risco da infecção em cirurgias realizadas
qller van
duas semanas que se seguem ao transplante. com técnica adequada. Mais freqüentemente, é
crobianos
Nos transplantes cardíaco e pulmonar, é indicado o emprego de soluções aquosas de po.
superior
mais utilizada a cefazolina ou a cefuroxima, vidona-iodo a 5%. Alguns fazem uso tópico de
colírios, sobretudo os que contêm grarnicidina, apresen
por via IV, em doses plenas, iniciada na indu-
neomicina, bacitracina, polimixina e framiceti- biliares
ção ancstésica e mantida por 48 horas.
na, em associações, ou o cloranfenicol. O colí- prévia
O valor do método de descontaminação
rio de gentamicina, também utilizado, sofre diO UU\1
seletiva do tubo digestório (referido anterior-
mente neste capítulo), na profilaxia da infec- restrições, devido à baixa atividade deste anti- opera
ção no pós-operatório de transplante de fíga- biótico contra estreptococos, causa importante crobiota
do, não é consensual. de endoftalmite. A aplicação tópica profilática de·
enteroua~
deve ser iniciada uma ou duas horas antes da
PROFILAXIA EM CIRURGIAS cirurgia e realizada durante o ato cirúrgico, em coli e Kl
POTENCIALMENTE gotejamento do colírio a cada 10 a 15 minutos. rococos
CONTAMINADAS antibió
Cirurgia de Esôfago, a admin
Cirurgias potencialmente contaminadas Estômago c Duodeno ou o
são as realizadas na ausência de supuração, a 80
em ou através de tecidos que albergam uma Na cirurgia de esôfago, está indicada a an-
microbiota própria, pouco numerosa, de difí- tibioticoprofilaxia devido à alta incidência de
cil descontaminação. Incluem as cirurgias rea- infecção causada por microrganismos da rni-
lizadas na conjuntiva ocular, ouvido externo, crobiota da orofaringe (cocos gram-positivos sera' '-'Ho
esôfago, estômago (nos casos de acloridria, e anaeróbios). Esse risco de infecção aumenta associar
sangramento ou obstrução), duodeno (nas nos casos de obstrução esofagiana, quando, en- c! inda
mesmas circunstâncias), vesícula biliar (com tão, as enterobactérias também participam do
determinados fatores de risco), uretra e prósta- quadro infeccioso. Em vista disso, recomenda-
ta. O potencial de infecção nestas cirurgias se se a utilização profilática de uma cefalosporina
situa entre Bo/o e ISo/o, recomendando-se, habi- da primeira geração ( cefalotina ou cefazolina,,
tualmente, a profilaxia antibiótica. ou da clindamicina.
Na cirurgia gastroduodenal, a indicação da ma pro
Cirurgia Oft<ílmica profilaxia antibiótica ocorre nos casos de adon·
res rp,-,..,. J
dria, hemorragias, obstrução e uso terapêu?co gia se p
E~ g~ral,? risco de infecção oftalmológi- continuado de ranitidina ou outro antiácido.
ca apos cirurgia ocular é muito baixo. Entre- Nestas situações, o pH gástrico aumenta e a mo· Prosta
tanto, na cirurgia de catarata com implantação bilidade do estômago diminui, favorecendo J
de lentes, embora a incidência da infecção seja multiplicação de bactérias da microbiota oral e
de I o/o, o resultado é dramático, levando à en- intestinal, c aumentando, concomitantemente.
doftalmite e à panoftalmite. Isto provoca, na o risco de infecção cirúrgica, que atinge 30%·

Capítulo 9
é a cefazolina o
o-~~ a dose inicial de 2 u a cefa- retrats,
· o empre o d
. gern· . . .
doses de lg, a pnrneira d . ~s é controvertid g e antibtótJco profilático
ao inicio da cirurgia. ose tnstt- autores o indi o~eembora grande número de
Nas cirurgias
. digestórias altas• a u t"l·
1 tzaç-
da cefalotina J· Pode~s~ optar pelo uso IV
do sulbactam' a gentamJcma, da cefoxitina ou
de cefalosponnas da segunda e da te . ao comam . T
raçõeS (cefuroxima, ceftriaxona ce;ce_tdr~ ge- um antimicrob· plCI ma ou, mesmo, por
. I d , azt trna) lonas ad . . la no oral, como as fluoroquino-
não proporciOna c
resu
.
ta os superiores aos ob- , mm•strados e d , .
tidos com a ce.azolma ou a cefalotina. operató . N m ose umca no pré-
todas a n?. a. presença de infecção urinária
s c1rurg 1~ · '
infectadas e d tas uro ogJCas são consideradas
Cirurgia da Vesícula Biliar . evem receber tratamento antimi-
Cro bIano
lhend antes' d urante e após a Cirurgia,
. esco-
O trato biliar é, usualmente' estéril. Na co- d d o-~e a droga de acordo com a sensibilida-
lecistite calculosa crônica, Wippel não vê qual- e o microrganismo isolado em urocultura.
quer vantagem no uso profilático de antimi-
crobi~nos. Contudo, em pacientes com idade
PROFILAXIA EM CIRURGIAS
CONTAMINADAS
supenor a 60 anos ou que sejam diabéticos
apresentem icterícia obstrutiva ou cálculo~
Cirurgias contaminadas são as realizadas
bil~a~es em coléd~c?, tenham sofrido cirurgia na ausência de supuração, em tecidos co~ I

prevta no trato bthar, tenham sofrido episó- microbiota própria abundante, de difícil des-
dio agudo de colecistite até um mês antes da contaminação. Incluem as cirurgias realizadas
operação, é verificada a presença de uma mi- no trato respiratório alto e cavidade bucal; no
crobiota biliar que expõe o paciente ao risco íleo, colo, reto e ânus; na vulva e vagina. Inclui
de infecção. Os microrganismos usuais são as ainda as feridas traumáticas ocorridas quatro
enterobactérias, particularmente Escherichia a seis horas antes da cirurgia. Em princípio,
coli e Klebsiella, e, menos freqüentes, os ente- o risco de infecção nestas cirurgias é elevado,
rococos e os anaeróbios. Vários esquemas de de 15% a 20%, estando indicada a profilaxia
antibióticos são recomendados, destacando-se antibiótica. Entretanto, as cirurgias realizadas
a administração isolada de 2 g da cefazolina na boca e na vagina, vulva e períneo, muito
ou o emprego de 2 g de ampicilina associada raramente supuram, embora o local seja colo-
a 80 mg de gentamicina, aplicadas em dose nizado por microbiota abundante. A antibioti-
coprofilaxia é indicada nas seguintes cirurgias
única, 30 minutos antes da cirurgia. Se, no
ato operatório, for verificada a existência de contaminadas:
colecistite ou colangite agudas, o tratamento
Histerectomia por Via Vaginal
será estendido para tempo maior, devendo-se
associar o cloranfenicol, o metronidazol ou a A profilaxia antibiótica ~stá indi~ada
clindamicina ao esquema anterior, visando-se isterectomia por via vagmal, cons1de-
na h c '1 .
os microrganismos anaeróbios. . rando, que a incidência de inJecção pe Vlca
Mats . recentemente, GarCia- · Rodn gues e
pós-operatória pode chega~ a so:o d~s casos.
,
co1. conclUiram c ·
que a ce.otaxtma, administrada
As principais etiologias ?a m~ecçao sao ent~­
na dose única de 1 g durante a fase de indução robactérias, anaeróbios, mclumdo o Bact~r?t-
· · m esque- .l. enterococos e estafilococos. V anos
anestésica, também se constitUI em u es
d fi ragr rs, .
. · bil" Os auto- antibióticos têm sido propostos,
ma profilático eficaz na ctrurgta tar. . esquemas de
res recomendam uma segunda dose se a Cirur- drogas mais recomendadas para a pr~-
mas .as , · sao
"tuação cirurgtea - a cecalott-
1
'
gia se prolongar por mais de duas horas. filaxta nessa Sl l"d d
c l"
ce 1azo ma c • , a ccfoxitina.
,
Na atua I a e,
, .
Prostatectomia e Cirurgias da Uretra ?a, _a estes antibióticos em dose um~a
mdtcam-se . IV ao início da anestesia.
2 g por vta , • .
d 1
e ouo

, lé . ·os aos bcta-lactanucos,


. - . ária a anti- acientcs a rgt<; ' - d .
Na ausência de mfecçao unn ' osta- Nos p da a administraçao da oxt-
. . . d" da na pr
blot:ícoprofilaxia não está m 1ca . _ Hemsell recomen
. g1as transu
suprapúbica. Já nas cnur
por via oral, em uma dose de 100 mg, a cefoxitina, na dose de 2 g, são as
terca de 8 a 10 horas antes da cirurgia, e nova utilizadas nessas cirurgi?s. A cu·Jil<lalll
dose de 100 mg, 3 ou 4 horas antes do inicio dose de 900 mg, proporciOna resultados~
da cirurgia. reS às cefalosporinas. .As .drogas
d.
são adrninitt....
:-..~
das no pré-operatóno 1me Iato, podendo •
Cirurgias Otorrinolaringológicas repetidas ~m mais duas doses n~s P~rneira~
horas. Mats recentemente, nas ~Irurg 1 as exten cofll
e da Cabeça c Pescoço j\5 di"Oil
sas da cabeça c pescor, al~ss?ctação da arnoXi.
cilina com 0 <icido c avu antco~ ou_arnpicilin~ efll
A literatura sobre o uso controlado de an- dose
tibióticos na protllaxia de cirurgias da naso- c0111 sulbactam, em doses , .habttua1s adrnin·ts. do~se
orofaringc c da laringe é escassa. Tratam-se ~e tradas na indução anestesJca, em dose única
regula
cirurgi<ts altamente contaminadas, nas quats ou em mais uma ou duas tomadas, mostra
. ~ coi.
o risco de infecção é superior a 40o/o, qu~ndo ação profilállca. ratór·
h~i a incisão da mucosa da boca e da lanngc. dose
Cirurgias do Íleo, Colo e Reto
Os estudos <.'xistcntcs referem-se à retirada de soo
tumores, mostrando que os microrganismos
mais envolvidos na origem da infecção são os o intestino delgado inferior e o intestino
da microbiota residente, principalmente os es- grosso, particularmente o colo e reto, apresen.
com
trcptococos, cstafilococos e anaeró_bios da bo- tam uma microbiota abundante, constituída que
ca. Eventualmente, as enterobacténas e a Pseu- por enterobactérias, enterococos e anaeróbios, •
rnalll
domcmas acmgiuosa participam na gênese da especialmente o Bacteroides fragilis. Na cirur. de an
infecção. Os antibióticos mais recomendados gia colorretal, essas bactérias são causadoras
são a cefalotina ou a cefazolina, isoladamente, de infecção da ferida cirúrgica e da cavidade 9%.
ou a associação da ampicilina com a oxacili- peritoneal em até 70% dos casos. A profilaxia
na, iniciadas junto com a indução anestésica antibiótica é mandatória, havendo vários es-
e mantidos por 24 horas. Alguns autores pre- quemas que podem ser utilizados, variando
ferem exclusivamente o uso da penicilina G. seu emprego, inclusive, na dependência da
Nas cirurgias de fissuras labiopalatinas, reco- indicação da cirurgia. Na cirurgia eletiva, na
menda-se a administração de uma dose de pe- ausência de obstrução, é demonstrado que a
nicilina G cristalina, como já mencionado no limpeza mecânica do colo por meio de laxati· cada
item sobre cirurgia plástica. vos e enemas reduz acentuadamente a flora mi· de r
As cirurgias do ouvido, quando não há crobiana e o risco de infecção, havendo maior ção
secreção, tais como na estapedectomia, mirin- diminuição da infecção no pós-operatório ao intol
goplastia e timpanoplastias exploratórias, são se associar o emprego de antibióticos no pré e car
consideradas cirurgias limpas, não havendo peroperatório. Em relação a esta conduta, um IM.
indicação para uso profilático de antibióticos. grupo de autores advoga o uso de antibióti· seen
Nas cirurgias infectadas ou quando há infla- cos por via oral, enquanto outros defendemo ve •tn
mação do ouvido com colesteatoma, o uso uso por via parenteral.
de antibiótico está indicado, seja em dose úni-
Um dos esquemas mais difundidos até re· para
ca, como profilático, seja em doses repetidas,
centemente recomenda a preparação do colo rnan
como terapia. O uso de antimicrobianos nas
para cirurgia eletiva utilizando-se neomicinae
cirurgias otológicas é, ainda, controverso, dan-
eritromicina por via oral durante três dias JO·
do-se preferência à cefazolina e à cefuroxima,
quando houver indicação. tecedcntcs à cirurgia. Este esquema está ultrJ·
passado, preferindo-se os atuais esquemas pro·
Nas_ ciru~gias da cabeça e do pescoço, a
filáticos de curta duração por via parenteral.
profilaxia antunicrobiana é recomendada para . , . . d arentera1
E.x_ts~en_l vanas rotmas ~ uso_ p colo
as grandes ci_rurgias, em geral câncer, nas quais
o acesso é_feito pela mucosa da boca ou farin- de antibtottcoprofilaxia nas Cirurgws do .
. I . d , . ·robtol 3 lo
t
c rc o, cspccm mente vtsan o a nm. (11
ge. Os microrganismos contaminantes mais cien
são os estafilococos dourados e os acro'b'ta gram-negattva · e aos anaero' b'os
1 ' con·

ênfase sobre o B. fragilis. Assim, são recoille. víduc


da microbiota oral. A cefazolina ou de de
dadas a associação de gen tamicina ou tobraiJll"
o metronid
Vn:aa outra possibilid atol é, tarnbérn, utilizado
da cefoxitina ou do ade é à colonoscopia. nos pacientes submetidos
associação de ampicilina c ertape-
0 índice de infecção pós-opom ~u~- Apendicectomia
. eratona
estes esquemas
. situa-se entre 30Aoe9%
AS cJrogas po~ vtadpa.re~teral serão utilizada~ .. O risco de infec -
_.. dose usuais, a mmistrando-se a p . . dicites não su çao operatória nas apen-
• d - , nmeua 20oVo, atingindo - puradas sit
lõP"
..~durante a m uçao anestesica e emp SOo/! ua-se entre lO% e
0
d"""' . d • d regan- das e 80% se h nas apendicites supura-
do-se maiS ~as ou tres oses em intervalos u, 1tunos · casos l ouver perfuraçao. - Nesses dois
regulares. Mais recentemente, Rowe-Jones , rata-se de um · . .
da e o uso de a 'b· . a Cirurgia mfecta-
col. relataram bons resultados (infecção ope~ tico N ntl !Óticos tem caráter terapêu
· as ape d' · -
ratória ~m 7o/o dos casos) co~ o emprego de autores questt !Cites não-supuradas, alguns
dose úmca de 1 g de cefotaxima associada filáticos C ?~am 0 uso de antibióticos pro-
SOO mg de metronidazol, ambos por via IV ad~ tement~ onsl erando, porém, que, freqüen-
ministrados ao início da cirurgia. ' , desconhece-se o tipo de a d' .
no pré-o er .. pen 1c1te
Na cirurgia eletiva do colo, é utilizado . . P atórto, em geral administra-se a
pnm~I~a dose do antimicrobiano na indução
com boa eficácia, um esquema de profilaxi~ anestestca, mantendo-se ou não as drogas de
que associa a limpeza mecânica à solução de ~c~rdo ~om 0 estado do apêndice observado
manitol a 10% e à administração parenteral a Cl_:urgta. ~~s casos de inflamação sem supu-
de antimicrobianos. Com este esquema, a in- raçao, adminiStra-se somente a primeira dose
fecção na ferida operatória situa-se em 2% a (dose única); nas apendicites supuradas, a te-
9o/o. A solução hipertônica de manitol provoca r~pêuti~a antibiótica é mantida por quatro ou
uma diarréia osmótica, permitindo, em cur- cinco dias. Considerando-se que a microbiota
to espaço de tempo, a limpeza do colo para envolvida na infecção é a mesma do colo, os an-
a cirurgia. O preparo é realizado 18 a 24 ho- tibióticos escolhidos devem ser ativos contra
ras antes da cirurgia e consiste na ingestão de enterobactérias e a B. fragilis. Vários esquemas
1.000 a 2.500 ml de uma solução de manitol são propostos, destacando-se o uso isolado
a 10%, ingerida em quantidades de 150 ml a da cefoxitina, do ertapeném e do sulbactam/
arnpicilina, ou a associação de clindamicina
cada 15 minutos, podendo-se adicionar suco
ou cloranfenicol, metronidazol a um amino-
de limão ou uva ou chá para facilitar a aceita-
glicosídeo (gentamicina, tobramicina) ou a
ção pelo paciente. Naqueles que apresentam uma cefalosporina da primeira geração (cefa-
intolerância (náuseas, vômitos), pode-se apli-
lotina, cefazolina).
car uma ampola de metoclopramida por via
IM. Quando o material eliminado pelo ânus Traumatismos Recentes
se encontra limpo, sem resíduos, o paciente de-
ve ingerir grandes volumes de líquidos (ág~a, N s feridas traumáticas ocorridas até seis
sucos, caldos) até oito horas antes da cirurgta, horas :ntes do atendimento médic,o, o empr:-
para compensar a desidratação causada pelo ·m·tcrobianos tem o carater profila-
t
g.o de an ,1 realizado nas seguintes cond'tçoes: -
0
manitol. Quando necessário, hidrata-se pa-
. da nco e sera s com tecido desvitalizado; feri-
c~ente por via parenteral. Uma hora antes lesões e~~nsa es profundas e penetrantes, de
c~rurgia, administra-se a primeira dose do an- das puntuorm . .d ento· feridas afetando ten-
tímicrobiano por via parenteral, injetando~se,
difícii f, ~~~bnq~~:ting~m articulações, cavida-
Posteriormente mais uma ou duas doses a m- dões; ~~ ~ as u abdominal e cérebro. Embora
t~rvalos regular~s, de acordo com a duração da de toractca 0 • .
1 105
em padentes com
.. 1 en te prescr ,
t, do abdome c do to-
Clrurgia e a droga utilizada. - d o co- frequcnten . penctran c fi
lo Deve-se enfatizar que a preparaçao a- traumausmo ia do cmpr
ego de antibióticos pro -
' ,
-tes. com manitol não deve ser realizada en:' Pd. rax, a cfi c c . . - •s é motivo de controver-
com processos obstrutivos ou e mm dI- láticos
á
nessas situ,tç~c: mente contaminadas
. A feridas grosseira
-· ou nos que apresentam est~ ol sta. s
rn rnantto
O preparo co
~- .. ~ID
GOatal"fnau- e as oeJrfu:raç
as fraturas ~:~~e. A infecção oco
ras ocas no asos, e o emprego de
com consideradas . d 50%dOSC • ·
nais e as fraturas ~~ siddas no item a
mats e
ticos tem fina
lidade terapeuttca.
osseiramente contaminado...
feridas infectadas e seriO ctiSCU nte de tórax. (i ridas gr
. . o penetra do As e tas e as feridas 1aceradas. Clten.
--.....,
seguar. No traumahS~ . .co, deve ser em . - as fraturas expos com mais de seis horas so&-
se for prescrito um anhbaóh cefalosporana. netrantes ."'
se única e preferentement~ u~aemlesão intes- sasr e pe- b tudo, por estafilococos e do~...1•
N . bdommaas s .. 50 re v ...
o
imccçao, dando-se a terapêutica com ce{
tma , mdaca-se a c1 m
. os t~au~atasmos ~ damicina 00 a cefoxatana,
1 ' .
.
d1~5• rccomcn
lotma ou ce fazolina,
-
.
por 1v1a IV, ou cefaleYi".
a.
.....14
sibil
também em dose umca. . olvidos na gê- r d oxil por via ora , por tempo variâveJ
. . os maas env . ou cc•a r. co•dias de acord o com as caracterís
Os mJCrorgamsm . mos acidentaiS
nese da infecção nos tr~~:o~~~cutâneo são os de um a cm ' .
. d aso o ciprofloxacmo e o pefloxacino
·
envolvendo a pele e 0 teu ób. clostrídios, es- tJ cas o c · . fi .
_ . nativas 1gualmente e cazes. Nas fendas
cstreptococos,cocosanaer ..IO~os grandes fc- sao a1ter fu _ d 1 .
tafilococos e enterobacténas. . -o só bd 0 n1
inais com per raçao e a ça mtestinat
. aas opções de antimicr~ b'1anos, h ab'1tualmente,'
rimentos, o paciente apresenta o nsco bém na de
de supuraçao, . ce1u 1·ate e sepse
. , , mas. tam Para os . 1 em uma droga at1va contra enterobacté.
b . . ft
gangrena gasosa e tétan~ (Ja_r~fe~tdo~. de ao-
lllC U
· s (gentamicina, to ram1cma, ce riaxona,
pequenos ferimentos, nao ha. mdtcaça~ ~:falotina) associada a um antibiótico com
tibiótico profilático; nas fendas punttform~s ação contra anaeróbios int:stinais (c~?amici.
profundas e nas pouco extensas, a profi}axta na, metronidazol). A duraçao da admilllstração
com tetraciclinas ou penicilina G procama é dos antibióticos nos traumatismos penetrant~
adequada. Nas feridas acide~tais ex-tensas, com
perda de substância, nas fendas penetrantes e de abdome ainda é m otivo de discussão, haven.
nos traumatismos por arma branca ou arma do evidências de que 24 horas de antibioticote·
de fogo indica-se uma cefalosporina da prim~i­ rapia seriam suficientes e adequadas.
ra geração, por via oral (cefalexina, cefadrmul)
ou parenteral (cefalotina, cefazolina), depen- SITUAÇOES ESPECIAIS
dendo da gravidade da lesão, mantida por dois
a três dias. As tetraciclinas ou a clindamicina Além das situações clínico-cirúrgicas já
são alternativas nos pacientes alérgicos aos an- comentadas, os antibióticos têm sido emprega·
tibióticos beta-lactâmicos. dos profilaticamente em algumas outras situa·
Nas lesões traumáticas com solução de con- ções, ora de maneira controversa, ou mesmo
tinuidade da pele e mucosas não há indicação contra-indicada, ora com justificada indica·
para o uso da penicilina G benzatina. Tal condu- ção. São elas:
ta trata-se da antimedicina, da prática médica
sem fundamento científico, e reflete a ignorân- Queimaduras
cia médica de quem a pratica. A penicilina G
benzatina produz níveis de penicilina circulan- O paciente grande queimado é um pa·
tes ~uito baixos, e mais baixos ainda na pele ciente infectado, cuja desvitalização tissular
e tecJdo celular ~u~cut~neo, inadequados para favorece o crescimento microbiano, o apro·
atuar sobre possJveJs microrganismos infectan-
fundam ento da infecção e a disseminação dos
tes do local traumatizado.
micro rganismos. As tentativas, no passad~. ~e
CIRURGIAS INFECTADAS se empregar antimicrobianos tópicos ou s1ste:
micos para a prevenção das infecções gra\'f)
e disseminadas mostraram-se ineficazes. I~
.Asdcirurgias infectadas compreendem as 1
reaIIza as em qualquer te 'd 0 porque os antibióticos não só não evitam 3 ;·
supuração local b Cl q~e apresente fecção, como podem agravá-la, seiecíonan °

ticas ocorridas em. como ~s fendas tra um á- os microrganismos infectantes. ei·
mento, as~ 'd mais de seis horas do atendi- As medidas terapêuticas no grande quct
•eri as traumát'Icas grosseiramente
. b
mado incluem o atendimento em centroS
Parto por Via Vaginal
e correto. controle
. e ácido-há . b. Embora a va .
hmpeza e desbridam SI-
Iota residente rn.Sina apresente uma micro-
e enxertia precoce N ento da ~so de substânci Ista, ?ã~ há indicação para o
Ih · o acom
••~, co em-se, periodicam - SIStêmicas no as anhmicrobianas tópicas ou
. . d ente, he N parto normaI nao-complicado
-
e b10ps1as a pele para m . - O!i casos em
. omtorar

~ento bactenano e determinar
d . .
~a ~Xtração po~uf~:;i executa a ~pisiotomia o~
a sen- Inctdência d · c _ pe, é refcndo que a baixa
..!ldlicfade os miCrorgamsmos. Não s
5li1JI& "b"ó . til, . e pres- d e ln1ecçao nã · ·fi
.-veiil anti .1 t1cos pro atiCos sistêm·Icosou a profilaxia anfb"ó . o JUStl ca o emprego
~- . bre o assunto é I I tlca, mas a literatura so-
tóp icos, mas md1ca-se a terapêutica antim·
. fi lcro- de parto pré t escassa. Também no trabalho
biana se ~correr m ecção pulmonar, urinária - ermo com m b .
ou sistêm1ca. O tratamento tópico é realiz d não se dem em ranas Intactas,
. . onstra
a o, tlcos profiláticos. vantagem d . .,
no uso e antlbiO-
preferenc1a1mente, c~~ a sulfadiazina-prata,
que apresenta boa atividade antibacteriana
não causa reação dolorosa local. Na sua faltae Pancreatite Aguda
pode-se empregar o nitrato de prata a 0,5% 0 ~
0 acetato de mafenide.
Pacientes com pancreatite aguda apresen-
tam um processo inflamatório estéril que, em
menos de 5% dos casos, pode complicar-se
Procediment_?S ~nstrun1entais Diagnós- com abscesso pancreático e sepse. Mas a letali-
ticos e TerapeutiCos dade aumenta de 5% a 25%, nos pacientes com
~ecrose estéril para 15% a 28%, quando existe
Na colangiografia endoscópica e na co- mfecção. Em geral, a etiologia destas infecções
langiopacreatografia endoscópica retrógrada, secundárias são os bacilos gram-negativos en-
existe um risco de infecção por bacilos gram- téricos. Por tal motivo, antibióticos foram usa-
negativos que justifica a administração de dos no passado, com a finalidade de prevenir
uma dose por via IV de cefalotina, cefazolina a infecção da necrose pancreática. Poucos anti-
ou piperacilina/tazobactam, imediatamente bióticos atingem concentração no pâncreas, e
antes do procedimento. Também na gastrosto- os que apresentam maior atividade bactericida
mia endoscópica percutânea para a inserção são o ciprofloxacino,o ofloxacino,o metronida-
de tubo de alimentação, uma dose de cefazoli- zol e o imipeném. Os estudos sobre o valor de
na administrada 30 minutos antes do procedi- antibióticos profiláticos na pancreatite aguda
são conflitantes, mas alguns autores recomen-
mento reduz a infecção. Na biopsia prostática
dam 0 emprego de fluoroquinolo~a associada
transretal, a profilaxia antibiótica é aceita, c~n­
a metronidazol, ou a monoterapta com uma
siderando o risco elevado de complicações In- enema. Contudo, recentemente (2004),
fecciosas. Indicam-se antimicrobianos ativos car bap b fi . d
, . Isenmann e col. não observaram e~e cto o
c~ntra bacilos gram-negativos, em dose u~Ica,
emprego de ciprofloxacino/metromdazol , . na
ta1s como as cefalosporinas ou as fluoroqumo- - d . fecção da necrose pancreattca.
reduçao a m
lonas sistêmicas, administradas uma hora an-
tes do procedimento. Cirurgia Oncológica
Entretanto, não há indicação para a profi-
laxiaantibiótica em pacientes submetidos a ca- . . cológicas, com freqüência,
As cirurgiaS on .I demoradas, rea 1. d
IZa as
tetensmo· · ção de t 'S
cardíaco, angiografias, mser _ são extensas, mutl ~~ c. ~uição de sua imunida-
lllarcapasso, retossigmoidoscopia, col?caçao em pacle . ntes com ol 1111 ' ·
de próteses respiratórias endoscopta · digestó- . acompanhadas de mmor
do por ISSO, 6 pe
· . .' · tratarnen- de, sen . , ão do sítio cirúrgico no P. s-o . -
ves1cal Cistoscopla e
' resen- risco .de mfecç . . de infecção resptratóna,
Jém do ns<.:o
no. exceto nos pacientes que apdíacas ratóno, a 1 Não obstante, os mesm~s
'I"PI: ou próteses car urinária ou da p~b~· ticoprofilaxia em cirurgia
•t m so- . 'fnios da anti lO
discutimOS no 1 e prtn r
empa- Boyd RJ et aL A doulble-li
• 16
~~~. sendo fundamentais · Jactic antibiorics in hip fractute;
infecções pós-operatóri~ a 1973;55-A(6): 1251-58,1973.
boa técnica operatória e os cuidados bá~1c~s 17. Brasil. Ministéri~ da S~úde. ~
de assepsia e anti-sepsia. O emprego de anti~I­ Saúde. Área Técmca Saude da Mulher.
tamento dos agravos resultantes da '"'ta
crobianos profiláticos na cirurgia oncol~g1ca
contra mulheres c adolescentes. nrasilia~AtJ;;;! J8.
segue o anteriormente referido para as Ciru~- Saúde, 2002. and
gias em geral. A cefazolina é o anti'b'IO'fJCO mais I S. Brasil. Ministério da Sa~de. Secretaria de
recomendado para cirurgia de cabeça e pesco- em Saúde Programa Na~Jonal de DST e V"~ 39.

ço, torácica, dermatológica, cardíaca e.neuroló-


gica, associando-se metrom'dazo1nas mterven- . .
mcndações para a terap1a anti-retro . Ains_.._,
c adolescentes .mfectados pelo HIV VJraJ
Ministério da Saúd~, ~0~4.
_ Clli'
2004. 8~
'
40.
ções do tubo digestório e genitais femmma. l9. Bravo Neto GP. AntJbJOtlcoprofilaxja e . tion.
.
Na Cirurgia. de ca beça e pescoç0 , é indicada a Curandi 1988;21 (4) 48-61. lll Ctrur8it""' 41.
associação de cefazolina e clindamicina ou mo- 20. Bravo Neto GP et ai. Infecção cirúrgica Ar C
notcrapia com ampicilina/sulbactam. 1986; 19:48-58. . s ' 42.
21 Brayman KL et ai. Analysis of inf<ec ·
. tions occurnng . a fter sohd-organ
. 11 0 US COJIIN;_
tra ~ tanl
Arch Surg 1992;1 27:38-48. nspan~
1 led t
BIBLIOGRAFIA 22. Brosco JU et ai. ~tibioti~oterapia em Pós·o~ 43. Dclli
rio de fissuras lab10palatmas. Rev Bras Clin
AhChong K ct al. Comparison of prophylacti~ ampi- I986; 15: 145-46. ~
1. cillin/sulbactam with gentamJcm · · an d metromdazole
. . 23. Brown EM. Antimicrobial prophylaxis in neur 44.
J Antimicrob Chemother 1993;31 (Suppl B): ~
49
in clcctiw colorectal surgery: a randomized clmJcal
stud\'. 1Hosp Infect 1994;27:149-54. 45.
24. Brun-Buisson C et ai. Intestinal descontamina~•
' Abd~la P. Antibióticos - uso profilático no pré e pós- contrai of nosocomial multiresistant gram.~
Surg
.
-· operatório. Boi Centro de Estudos do HSE, nov. 1956, 46.
bacilli. Ann lntern Med 1999;110:873-81. • ·
pp. 369-78. 25. Burke JF. The effective period of preventivean~
3. Alongc TO ct ai. The choice of antibiotic in open frac- ally
action in experimental incisions and derma] ~
tures in a teaching hospital in a developing country. Surgery 1961;50: 161-68.
lnt J Clin Pract 2002;56:353-56. 47. Evc
26. Burkc JF. Use o f preventive antibiotics in clinkalt!
4. Altemeier WA et ai. Changing patterns in surgical in- gery. Am Surg 1973;39: 6-11,1973.
fections. Ann Surg 1973; 178:436-45.
27. Byl Bct ai. Antibiotic prophylaxis forinfectiousror.t 48. Fabia
5. Amin M. Antimicrobial prophylaxis in urology: a re-
cations after thcrapeutic endoscopic retrogradech& netra
vicw. Am 1Med 1992;92(Suppl 4A): I I4S-I7S.
gíopancreatogrphy: a randomized,double·blind,pk: gerv I
6. Apt L ct ai. Chcmical preparation of the eye in oph 49. Fcllay
thalmic surgcry. III. Effect of povidone-iodine on thc bo-controlle study. Clin lnfect Dis 1995;20:1236-li
conjuntiva. Arch Ophtalmoll984;102:728-29. 28. Callcndcr DL. Ant ibiotic prophylaxis in headandii(J
7. Avcrbach M et ai. Preparo de cólon para colonoscopia oncologic su rgery: the role o f gram-negativecm(f~
50. Freire
por manitol. Rev Bras Colo-Proctol I987;7: 142-44. Int] Antimicrob Agents l999;12(Suppll):S21·2.'
tcrapi
8. Bagley DH, Ketcham AS. Antibiotics prior to vaginal 29. Castagnola E et ai. Prevention of life-threatenu:! t 5!.
hystercctomy. Am J Obste! Gynecoll977; 128:703-04. fections dueto cncapsulated bacteria in childret~G cefota
9. ~aran CN et ai. Prophylactic antibiotics in plas- hyposplcnia o r asplenia: a brief review of curre 1Surg
tJc and reconstrutive surgery. Plast Reconstr Surg commendations for practical purposes. Eur IHJ!Iíí 52. Gorn,,.
1999; 193:156 I-66. to! 2003;71 :319-26. dect
JO. Barsa~ PC. Spccífic prophylaxis of gonorrheal oph- 30. CDC Mcningococcal disease sun·eillance r'' 1991; I
thalmJa nconatorum. N Engl J Med 1966;274:731-34. Analysis of endemic meningococcai dtseJí . se .ml(Ç 53. f-lanr.,
I!. Beach ~\'\' ct. ai. Erythromycín in the treatment o f · o f prophylaxis. J Infect o·1s In·
IuatJon - ·~'
' •J3-l·!QI
dyphten~ carner state. Pedíatrícs 1955; 16:335-44. 31. Ch · · o f d1ssem
· inated ~f,,·~ , 54.
12. Bcger H~ .ct ai. t\ntíbiotic prophylaxis in severe acu te
a1sson RD. ProphylaXJs
ri um avi um complex. HIV-Adv Res Ther J9'}6;~
1
pancrcatJ!Js. Pancrcatology 2005;5: I 0-19. 32. Ciulla TA. Bactcrial endophthalmitis prophl tamina
J3. Bodey Gl~ Hodrigucz V. lnfection ·n . · base
- d updJt(. lllial i
on a 1 cancer patwnts cataract surgeq: an cv1dence- 55. flein
prottctcd cnvironmcnt prophylatic an tibiot' urJ...vs
pro~ram. Am J Mcd I975;59:497-504 JC 33.
mology 2002; I09:13-24.
Coelho HSM ct ai. Infecção e que1mad
.
14. Bolhng DR Ir Plunke .
tics for va i~al h tt GD. Prophylactic antibio di 1985; 18(3 ):68-76. h .....ttiC 56. f l'Jllst>ll
1973;41:689-~2. ysterectomies. Obstet Gynccol 34. Committce Reports. Prevent10n . of r eUJ•~
and OhSI
Bonten MIM et al. Selective d" · Cirwlation 1965;31 :953-54. d IO):S82
35. Condon RE ct ai. Efficacy of oral an . ps. 57.
in P&tients · · . JgestJve decontamina- liirsh
10 tntenstve care. 1 Antimicrob Che- b lo!Ic
. . prop h yIax1s . co Iorc~o.-r ai opera no
. 111 rna. Eur
1983; 118:496-502.
eta-lactaminas ou antibióticos beta-
lactâmicos constituem uma família de As penicilinas e seus análogos pertencem ao
substâncias caracterizadas pela presen- grupo químico de substâncias conhecidas com
ça de um grupamento químico heterocíclico o nome penam ou penama. Antibióticos desse
azetidinona denominado anel beta-lactâmico. grupo caracterizam-se por apresentar um nú-
O termo lactama designa uma amida cíclica; cleo central formado pelo anel beta-lactâmico,
a letra grega beta (~) indica uma posição quí- ao qual se liga um pentaciclo saturado.
mica: o segundo carbono mais próximo da A ampla utilização das penicilinas e, tam-
bém, das cefalosporinas ao longo dos anos fez
função ácido carboxílico. Portanto, a denomi- surgir e serem selecionados microrganismos
nação beta-lactâmico (~-lactâmico) significa resistentes à sua ação em todos os continen-
uma amida cíclica com quatro lados, na qual tes. O mecanismo mais freqüente de resistên-
se dá o fechamento da cadeia pela ligação do
Anel ~-lactàmico
nitrogênio da amida ao carbono situado na po-
sição beta (Figura 10.1). O anel be~a-l.actâ~ico
é o responsável pela atividade antimicr~biana ~
'---N
o
dessa família de antibióticos, e seu rompimen-
to em qualquer ponto resulta na perda comple- Núcleo central das penicilinas
(6·APA)
ta da ação antimicrobiana da droga.
A ligação do anel beta-la~tâmico .c~:U ~m 1

anel tiazolidínico origina o áCido pemct~amco, - HN .,...,..1-1"06 I


Núcleo central das cefalosporinas
'--- N~ ••~/L-( HI
o qual ao conter um grupamento am~na no ~ I
(7·ACA)

carbono ' 6, transforma-se no áCl'd0 6- ammope- O COOH

nicilânico (6-APA) (Fig. 10.1), núcleo cent~a1 -HN~


OCH I 5

do qual derivam as penicilinas. A col~c~ça~ L~ #L-CH,


Núcleo central das cefamicinas
~
de diferentes radicais químicos ~a .posiçao _ O COOH
.. . m d1stmtas pro
origina várias pemci1mas, co d' ,. micas 0
, · farmaco ma '
priedades físico-quimica~, • . , inativação -HNH Núcleo central das oxacefemas
L~
antimicrobianas e de resiste~c~ aas são subs- q
#1-CH ,

O COOH
enzimática (Fig. 10.2). As pemc m tadas sob a
tancias ácidas e podem ser ap:es.en ou em for- HO>Q](c s-
forma de sais de sódio ou potassiO, HC
I N
I Núcleo central das carbapenemas

~
ma de éstercs. . dos do ácido O COOH

Recentemente, out ros denva


d d para uso na
penicilânico vêm sendo cstu 'la os das penici-
H1N o -N -so ;-
Núcleo central dos monobactàmicos

. . . do ana ogos .
terapêutica, constltum . . . as rnetoxipe- o
linas. São as amidinopemcthn~s,il·nas classes Fig. I O. I
Ali
• -lclctclmicos (Beta-lactamitras).
I t/Jiót icos /Jr ta
e as formamt·dopente I uso' clínico.
o

antibióticos ainda sem 149


mu para 11 centavos do dólar.
.3:....0ngaJD Uma outra data de destaque
se Wl'~ das penicilinas foi a descoberta, emQa ~
flsico-qufmicaS e
- éo Batchelor e col.~ do proc~sso siJnpt~Sg·Por
final da sua açao obtenção do áctdo 6-ammopenicilâ ~ dt
o resultado. d el beta-lactâ-
isto é, a bidrólise
_ otimicrobiana
an dos P ossibilitou o desenvolvimento das n 1
~. Clllt
· Penlcili~ ·
mico, destrUindo a aça~ m; semi-sintéticas. .....~
antibióticos bet~-Iactâ:;u~~ uear a ação das No process? nor~a~ _de fermenta à
Com a final1dade e q "das substân- Penicillium, vánas pemcilmas são Prod 0. ~
c m desenvo1Vl (F, G, K, O, X, V), ~a.s _só são utilizadas n~z~~
beta-lactamases, ,ora -0 os 1"nibidores
d ·
101 ·b·
1 sua aça , tica médica as pemcilmas G e v, por Pra.
cias capazes e r . , io de seu valor . il. serelll
de beta-lactamases. O pnnclp capacidade mais ativas. Estas pemc mas são cha as
terapêutico fundamenta~se e;a:~:m restaurar naturais, pois resultam do processo fer llladas
de inativar a ação?~ e~zlmba , -1 tâ~·Jico con- D .c lllenta
tivo do fungo. 11erentemente, as pen· il' ·
a a ão de um antibiótiCO eta ac . . • IC Inas
tra çuma bactéria que lhe é resistent~ ~el? me-
semi-sintéticas ongmam-se de urn pr
. . oce~
. o enzimático. As substâncias mibl~o.ras labo_ratonal .em que, '?od1fica~ões quúnicas
camsm . - 0 acido são mtroduz1das no actdo 6-ammopenicil· .
de beta-lactamases em uso clímco sao · ili'
clavulânico (ou seu sal clavulanato_), o ~ulbac­ co. Dessa ctorma, as pemc nas semi-sintétiant.
tam e o tazobactam. Tais substâncl.~ ~ao us: têm parte de sua obtenção realizada de lll:
das em conjunto com algumas p~~cilinas,_ e natural (produção do 6-APA) e parteporsínte~
'
se química (introdução dos radicais).
particular a ampicilina, a amoXIcilma e a pl~e­
racilina, e representam um progresso terapeu-
tico ao tornar novamente eficaz a ação dessas
As penicilinas são divididas, portanto,em
dois grandes grupos: naturais e semi-sintéti.
I
penicilinas sobre alguns microrganismos que cas, apresentando as fórmulas estruturais e1. \
lhes são resistentes. postas a seguir (Figura 10.2). "'v
I "...
;:;
11
PENICILINAS PENICILINAS NATURAIS ·-c:
-"
E
I

A penicilina G ou benzilpenicilina foi des- As penicilinas naturais são as obtidas por Gl


"
coberta por Alexander Fleming, em 1928, no fermentação a partir do Penicillium chrysoge·
1/\
111

Hospital St. Mary, em Londres, ao observar num. Na prática clínica, são utilizadas abenzil· ·--·c:v-
a atividade antimicrobiana exercida por um penicilina (penicilina G) e a fenoximetilpeniri·
·-t
Gl
fungo contaminante de uma cultura de Sta- li na (penicilina V).
Q.

phylococcus aureus. O fungo era o Penicillium


notatum (atualmente P. chrysogenum), e a subs- Penicilina G (Benzilpenicilina)
t~ncia ~om ação antimicrobiana por ele produ-
Zida f~1 -~enomina_da penicilina, por Fleming. Caracteres gerais. !v1ecmzismo de açcio
A p~mctlma só f01 identificada em 1940, por
Cham, Florey e colaboradores, que iniciaram a
A penicilina G ou benzilpenicilina, foi d6·
pro~ução do antibiótico que modificou 0 prog- , . mun·
?~S~lco das doenças infecciosas. O rendimento coberta por Fleming,sendocomuruca?aao.d d<
mtctal da _obtenção da penicilina era extrema- do científico em 1929. Atualmente, e obn a_.~,
nlau'
~ente baixo, necessitando-se de mais de 100 uma variedade do P. chrysogenum. Éaprese, ~j(l\
~tr~s de ~e~o ~e cultura para obter a quantida- sob a forma de sal alcalino sódic? ou P:qdl
e e a~ttbióhco necessária ao tratamento de Cada 1.000.000 de unidades contem ~, 6al atinoi
um pactente. Com 0 d . potássio ou 1,5 mEq de sódio. Os sats 'ócri5·
trl'al, surgtram
. soluçõ esenvolvtmento indus- da penicilina apresentam-se como urn/ve!e!ll
larga escala, ao mesmoestem
para sua produ -
çao em talino, branco, inodoro, facilmente 0111~o
50 0

rama redução do custo ~~em que permiti- água, muito higroscópio e instável e~ s sob'
. un, enquanto em
aquosa devido ao seu anel B-lacta·nuco.
1
capitul0
HH
Penicilina V ou
H l-penicilina

lsoxazoli l-penicilinas
H H
a) Oxacilina

O
H~ ;J-C-C ----------~~
H H 11 11
N C- CH
' / 3
o
H CL

O
b) Cloxacilina
H ~ ,~,-c
\\11 11-11
c
H H N C- CH
'
o/ 3

H CL
c) Dicloxacilina

O
H~-;}-c-c
H CL li
N
li
C -CH O H H H S
'
o
/ 3 11 I I I / , /H 3

-c-@-c-c c
VI I I I'
n:l H H H C- N -C CH
u I 1 'c
·;:;
~
c
VI
Ampicilina H
O H H
-~
NH
11
O H 11
o
E
' Anel ~-lactâmico
ClJ
VI H H ~

O
VI
n:l
H -c Substituível por K ou Na
c Metampicilina
-·u- H-H'
·-c - N NH 2 Acido 6-aminopenicilânico
ClJ
a..

Epicilina

Ciclacilina

Amoxicilina H00'-2
HH NH - I
2

H H H
I
Carbenicilina H
O H H
2
-C
I
cooNa

- fiSrmulas.
sérlca

Sensibilidade • ty
~
1

Gono<'o<'o. 0,5
Pn~uoto<'o<'o. 0
1
1\l~ninso<'o<'o. ó,~
Closlridio. 0,1
Esta..,.pto<'o<'o. 0,0}
1 Tt-epon~nt.t. o,oos
1

Penicilina G procaína
0.3

0;o.I~~~~~==::==:s============~­
Penicilina G benzatina
JOO. 000 U I.l\I. 4 h. 8h .24 h.
Tempo ; d.
J,c:.JrU
penicilina Níveis
G. séricos de penicilina circulante após administração IM de mesma dose das diferentes apri!$entilf&,

forma cristalizada, em ausência de umidade,


a penicilina G é bastante estável, conservando sua absorção, prolongando o tempo deacic
suas propriedades por três anos à temperatu- Cada 300.000 U de penicilina Gprocaínacon·
ra de 20° a 25°C. É inativada a l00°C, em pH tém 120 mg de procaína. A penicilina Gbenza.
francamente ácido ou alcalino, e por ácidos, tina resulta da combinação de duas molérulJS
bases, sais de cobre, ferro e zinco, álcoois, agen- da penicilina com uma da NN'dibenziletile-
tes oxidantes e outras substâncias. A penicilina nodiamina (benzatina), uma macromolnu.
G é apresentada comercialmente em doses ava- que libera lentamente a penicilina. do~~
liadas em unidades, equivalendo 1 unidade a da injeção IM e promove níveis c~cular.:
0,6 mcg. Um miligrama de penicilina contém de penicilina durante dias. A potênCia da~
1.670 unidades. . .1.ma G benzatma
mc1 . e, d e, aproximadam~c.~
" . ,'lo

A penicilina G natural, também chama- 1.200 U/mg. Os ésteres da penicilinasaotx;.


d~ d.e penicilina G cristalina, é rapidamente co solúveis em água, apresentaod0 -se (\\-'l)
• rd.'
elimmada do organismo (cerca de 4 horas), suspensões; mantêm sua estab11 Tdade . P0. 11t"
o qu~ l.evou à busca de processos ou sais que (forma benzatm1ca) , . ou tres • .,w os (tornJJ:n··~··
permitissem a sua ação mais prolongada. Atu- caínica). Estas penicilinas ap~e~:n tJ!ll o.
aist.ti~'
:nent.e,. ~ prol~ngamcnto do tempo de ação mo espectro de ação da pemCihna J(cr·
~~mcdma
-I.Cres a ·G'1e· conseguido pelo uso de seus
.
dtfercnciando-sc somente pe lo tentpt
xconct'll.
1

L._ , pemcJ ma G procaína e a penicilina culaçào ma1s . prolongado ePela mentrJll ~.~n~'!li
ucnzatma A · ·1· c
· penJcJ ma G procaína resulta tração de pentcllma ' . . san~U 1'nt'l~,
. . . que' aJcançarn
~a procaína com a penicilina e, A Fig. 10.3 cxcmplt ca
• •.
·fi 0 s n rv eJS
• 111 a 111 1

. ,·eâO ·. J\l 1
ti'
ç{f.
V1a IM, a procaína provoca vaso- de pcn1c1lma alcançados lO presenta
uma mesma dose das due ·c rentesa
há diminuição de
da penicilina G.
àçio bactericida
lhe são sensfveis. Seu rne:~re . A penicilina G te l
resulta de sua ligação com a nt~- ~Icrobiana (isto é ame eva~ potência anti-
.....c •~-doras de penicilinas (PBPs) m·~b~rotet- çoes), especialme ~ ge em baucas concentra-
,_uo- ' I mdo grupo A m . n e contra estreptococos do
.-~..tese da parede celular das bactérias a ' demngoco
:;w d . em cres- produtores b cos, estafilococos não-
C1·111ento, causan o sua 1tse osmótica• contorme
c
.
discutido no
C , pneumococose eta-lact, . amases, gonococos e
_ bapttulo
. d 4. Quando
. . se ut·l·
ttzam dios e outras ~ens•v~Js, treponemas, clostrí-
Concentraçoes , aiXas e pemctlina contra uma Os estreptococo:c~~•as anae~ó.bias sensíveis.
bactéria. ,sens1vel
. ) (concentrações
. .. conside rad as apresent b grupo vmdans também
subinbttonas 1
, , a pemct ma G não causa a 11se . os estrep~:o oa s~nsibilidade à penicilina, mas
rápida ?as. celulas, mas se formam microrganis- tro vez cos o grupo B são cerca de qua-
mos fragets, aument~dos de volume, em forma d es menos scnstvets
' · que os estreptococos
de cachos, que termmam,
. após algumas ho ras, ? grupo A. Os enterococos (E. fiaecalis e E fiae-
etum) sao - pouco sensíveis à ação da penicilina
·
por sofrer romptmento. Nestes germes aberran- G
tes, a penicilina em concentração subinibitória b' ha~endo sinergismo de ação contra estas
tem efeito inicialmente bacteriostático, e tais cé- ac.ténas quando se associa a penicilina a um
ammoglicosídco, como a estreptomicina ou a
lulas situadas na parte interna do grupamento gentamicina.
de células não-separadas podem encontrar-se
Apesar de muitas bactérias apresentarem
protegidas da ação dos fagócitos. ex~e~ente sensibilidade in vitro à penicilina, na
pratica clínica este antibiótico falha em certas
Espectro de nçüo condições causadas por estes germes. Assim,
ocasionalmente, ocorre falha do tratamen-
A penicilina G é ativa sobre bactérias to de uma amigdalite pultácea causada pelo
gram-positivas, cocos gram-negativos, espiro- Streptococcus pyogenes ou de uma blenorragia,
quetas e actinomicetos. Tam boa ação contra apesar do medicamento ter sido dado em do-
estreptococos beta-hemolíticos dos grupos A se correta. A causa para estas falhas pode ser
(S. pyogenes), B (S. agalactiae), C (S. equi, S. a presença de um microrganismo produtor
equisimilis), D (S. bovis) e G, estreptococos do de penicilinase associado na infecção (p.ex., o
-
açao. grupo viridans (5, mitis, S. salivarius, S. sanguis Staphylococws auretts ou a Moraxella catarrha-
e outros), Streptococcus pneumoniae (pneumo- lis), sendo o antibiótico inativado pela enzima,
coco), enterococos (Enterococcus faecalis e E. fae- não agindo sobre o germe principal.
cium), estafilococos (S. aureus, S. epidermidis, S.
saprophyticus), bacilo diftérico, bacilo tetânico, Resistêncio. To/erllncia
Neisseria meni ngitidis (meningococo), N. gonor- Os bacilos gram-negativos anaeróbios são
lo c~ rhoeae (gonococo), bacilos causadores de gan- naturalmente resistentes à ação da penicilina
grena (clostrídios), treponemas (T. pallidum, T. G. Essa resistência natural se deve à incapacida-
pertenue, T. cara te um), leptospiras e actinomice- de de este antibiótico ultrapassar a parede celu-
tos. Tem ação, ainda, sobre as Borrelia, Stre~to­ l r desses germes, ficando impedido, assim, de
bacillus moniliformes, Spirillum minus,. Baczll~s ~cançar 0 seu receptor, as proteínas ligadoras
pou·
anthracis, Listeria monocytogenes e Erys~pelotnx. ~e penicilinas. Além disso, os bac~o~ gram-ne-
coJ11° Sua atividade sobre bactérias anaeróbtas (Bac- ativos especialmente os de esp~Cies de ~ro-
dois
teroides, Veillonella, Fusobaderium, Eubacte- g E' terobacter Escherichia colt e k1ebstella,
pro· . teus, n roduzir' beta-lactamases med.Iadas
num, Peptococcus, Peptostreptococcus e outros)
.. po d em P mossômicos que .mativam · e-
f1les· e' e1evada, exceto contra o Bacteroz·des foagtlts e a p
· por gen es Cro .d fr ·
aIgumas cepas de Fusobacterzum, qu
e se mos-
_ é .. I. ~anlbém o grupo do Bacterot es agt-
· ·1· G nao ntCJ ma. H . · 1 I
tram resistentes à droga. A pentct ma /"s mostra-se resistente, prmcipa mente, pe a
. · nem sobre I d -o de beta-lactamases. O Mycoplasma
ativa contra bacilos gram-negattvos,
d" Ureap 1as- pro ~~~:plasma são microrganismos n_atural-
Mycoplasma, Legionella, Chlamy ta e . ·dade
, boa attvt e o t . resistentes às penicilinas por n~o pos-
ma. Tambem embora apresente
m:nencl parede celular, e as Chlamydta e Le-
, . • A t. omyces, a pe-
contra as bacténas do genero c m . suir '
lll.cilina. G não é ativa contra as Nocardta.
ba-érias de Iocalização intracelular, respondem à associação corn ulll .
..., . . .
Mello ao anbbJóbco n
ão se concentrar no deo ou com a rifampicina. A. r ~lll•n~
os estrcptococos do grupo virides,st~Cia ·
interior de cél~as.d irida à penicilina é ob-
A resistência a q~e maneira universal no a tolc:an~Ia.
. . te~ SI'd o encontrada anse
co tara,\'
servada, atualmente, os estafilococos coa- freqüenc1a, md1cando-se, para tn alo..
0 COI!}I.~ 0111rq
Staphy/ococcus aureus e n d 95% a I 00% tas amostras,. a _
:Jevaçao da dose da ua~afl.
gulase-ne~a(JVos' akançan o
. e ?O% ou mais das G ou a assoc1açao com antibiótic PenlcJlit
1'dcos. A po t•cnc1a os alllJ. nflgji.~
1
dos espéc•.mes hos~~a ~~:ntes ambulatoriais cos . an t'1m1crobianad
.

amostras •soladas P 'd de) A resistên - Jína G contra os enterococos é pe ap~ici


. I d na comum a . torna necessáno . o uso de doses elev quena d • ..
qllt
(cepas ISO a as . il' a foi adquirida 0
cia do estafilococo à pemc ~~ lasmídios antibiótico no tratamento das Ínfe a_ íiSd~~
principalmente pela transduçao de p J - rocócJcas. · Alé m d'Isso, a tolerânciacçoese d nte.
d 'd à produção de beta- actama
e ocorre. ev.' o o antibiótico. A resistência à penicilina é marcante, necessitando gerlt~
ses que matJvam . t concentrações, às vezes, acima de °
haver
adqum . 'da em outros microrgamsmos . b em para ocorrer a morte do enterococo.J\ 100 lllco1 ·
b'~'
uma distribuição menos difundida, o s:rvan- ção da penicilina com estreptomicina asSOtia.
do-se resistência do meníngoco~o :m .pruses da
tamicina tem um efeito sinérgico sign~ger,.
Europa, maior freqüência de reststenc~a d~ go- . do-seaconcecan~r
contra o enterococo, re d uzm
nococo em todos os continentes e a difu~ao de
ção bactenc1 . 'da e ocorreo do a mortedogntta.
cepas de pneumococos resistentes em paises ~a pela ação das duas drogas. eTlnt
Europa e Ásia, Austrália e EUA Em nos~o. ~aJs,
os pneumococos ainda mantêm a sensibilida-
de à penicilina, o meningococo é sensível, mas Farmncocinética e i\t!etnbolismo
vem aumentando a resistência do gonococo. :\bsorçiio
Entretanto, a resistência do pneumococo vem
crescendo entre nós, sobretudo a resistência in-
tcrmediária, conforme discutido no capítulo A penicilina G cristalina é instável em
sobre resistência bacteriana. Dessa maneira, a meio acentuadamente ácido ou alcalino,stn·
penicilina não mais se mostra segura para o do rapidamente inativada em pH 2 e pH 8.
tratamento da meningoencefalite pneumocó- Entretanto, é estável e aumenta sua atividade
cica, considerando que sua concentração no antimicrobiana em meios ligeiramente ácido~
Jiquor é inferior à sangüínea. A resistência de tais como os encontrados nos processos in8a·
outras bactérias que não o estafilococo é adqui- matórios. A absorção da penicilina Gponia
rida por mecanismos de mutação, transdução oral é pequena e irregular; por isso, só éa,d~i·
e transposição genética, manifestando-se a nistrada por via parenteral. O seu uso top1~
resistência pela produção de beta-lactamases está proscrito, devido à grande sensibiliza~ao
(como em várias estirpes do gonococo ), modi- que provoca no organismo. Pomadas,soluçOt'l
ficação ou ausência de proteínas Jigadoras de tópicas, aerossóis e outros preparados de u.iC
penicilinas (como nos pneumococos e entero- local devem ser abandonados. . .. G
cocos) ou pela sua impossibilidade de atraves- Por via in tram uscular (IM), a pem.cil~aJo
sar. o~ en~oltóri~s da célula resistente (raro na cristalina é rapidamente absorvida, atmgJD
res1stenc1a adquirida).
, · sangümeos
n1veJs , , ·
max1mos em cerca .de·JSJll·
me1J
Os estreptococos beta-hemolíticos d hora. Devido à rápida eliminação: 0 lll'~oin~
grupos A, B, C e G não apresentam res'st• ~s
à ·T 1 enc1a güíneo cai em quatro horas. Em Vlrt~dede~·~
penJcJ ma G, a qual constitui o antibiótico · Je.
· çoesIM dt*
de escolha para o tratamento d . t; conveniente de se precisar fazer 10
eles causadas. Entretanto ra e lO ecções por h~ras, pr~fere-s.e a utilização, por v~o ho.ul't'r
· 1
ser ISO adas cepas de estreptococos• ramendte' podem sa1s de açao ma1s prolongada. Qua~ JevadJ~
C e G tolerantes (concentra ã b os gr~~os n~c~ssidade de concentrações marsv~.
dezenas ou centenas de ve ç o . actencJda Utiliza-se, então, a via intravenosa (1 enicilioJ
•centraç~o inibitória) à zes. ~~Iores que a Por via rv, somente se usa a Pa cd·
05
pelllcilina, mas que cristalina. Essa via está reservada par r níveiS
sos graves, em que se necessrta . mante
gota a gota contln~~ ser
Met.boUtn,•o
glicosado ou fisiológico 'dissol- A penicilina G se d' .
direta na veia, em doses fra '.ou pela la maioria d . tstnbui facilmente pe-
. ctonada .
atingindo c os tectdos e liqu1'dos orgânicos
._.

cada quatro h oras. Mats freqüent
dm' · emente
s, ,
musculos,
oncentraçõe
pul _
.
. s terapêuticas nos
,
refere-se
.
a tmstrar a penicilina G
'd
.,
porv1a amígdalas, pele~aes, nns, fí~ado, gânglios,
P
fV disSO1V1 a em pequena quantidade (SQ dos sinovial 1 ço, parede mtestinal, líqui-
do solvente (solução salina ou glicosada) ml) rônquica '. P eural .e pencar · , d'10, secreção
. . 15 a 30 minutos' 0 q ue' ed~
b
gotejamento, _ por 1_ sos cércbr' scn~cn c btlc. Sua difusão nos os-
rninui a açao 1rntante .da. droga e a sensaçao _ te, ,saliva I'o, setas 'd da face
. • próstata, olhos, lei-
c ' tqul o pcntoneal, lágrima e Hqu1·_
dolorosa causad a pela InJeção intraveno d' do ceta1orra ·d·
reta da penicilina. Ao se empregar 0 pr·tmetro sa . l - ausência de ~U I lano_é pequena ou nula na
T fla maçao. A passagem da peni
rnétodo (gota a gota contínuo), deve-se trocar ct ma pela barreira hematoencefálica parec~
as soluções, pelo menos, a cada 12 horas · ocorrer . normalmente; porém, a penicilina G
conveniente não adicionar outras substâ~c~a: é rapt~amente retirada do liquor por mecanis-
ao frasco de soro contendo a penicilina, a fim mo atiVO de transporte da membrana menín-
de evitar sua inativação. Particularmente, não gea .•N~s ~acientes com meningoencefalite,
se deve adicionar bicarbonato a soluções de gli- os mvels hquóricos são elevados, devido ao
cose contendo a penicilina G ou as penicilinas pro.cesso inflamatório que possibilita não só a
semi-sintéticas, pois o antibiótico é inativado m~10r passagem da penicilina do sangue para
rapidamente nessa circunstância. o hquor, como também interfere no mecanis-
A penicilina G procaína é uma das peni- mo de transporte que remove a penicilina do
cilinas de ação prolongada. Só pode ser apli- espaço subaracnóide. A inflamação também
cada por via IM e sua absorção e eliminação altera outras barreiras naturais, permitindo a
obtenção de níveis terapêuticos em abscessos,
se fazem lentamente, mantendo níveis séricos
ouvido médio, seios da face, ossos, peritônio
por 18 a 24 horas. O nível sangüíneo máximo
e cérebro. Mesmo na presença de inflamação,
é alcançado em duas a q uatro horas. É obser- sua concentração na próstata e no olho é nula
vado que o aumento da dose da penicilina G ou pequena. As penicilinas G procaína e ben-
procaína provoca pequena elevação dos níveis zatina não proporcionam concentrações ade-
séricos, mas prolonga o tempo durante o qual quadas no liquor. . .
a penicilina pode ser detectada no soro. A pe- A penicilina G cristalina atravessa a barret-
nicilina procainada é apresentada, comercial- ra placentária, atingindo concentração fetal e
mente, em ampolas, contendo 300.000 U de no líquido amnióli~o. ~emelhante _à materna,
penicilina G procaína associada a 100.000 U após 12 horas. A pemCJhna? p_rocama e~ ~~n­
da penicilina cristalina, com a finalidade de se- zatina produzem baixos mvels de perucilma
rem obtidos rápidos níveis sangüíneos. no feto, mas suficientes para o tratamento da
A penicilina G benzatina é um sal pouco so- sífilis congênita. A penicilin~ G tem pequena
'd de de penetrar nas celulas; por tal mo-
lúvel somente administrado por via IM, capaz capact a . de 1oca-
- é atl'va sobre microrgamsmos
de m~nter níveis séricos baixos de penicilina ror uva, na o '
G .
A 15 21 e ate 30 lização intracelular. , protemas, plasma- .
tempo prolongado de tres, sete, • . . . a G liga-se as
. til' d O aumen- A pemc11111 d 6QOto Somente a pemc . il'
d tas, dependendo da dose u 1za a. .
- significativa ticas em cerca e ma
· · ··d d
to da dose não provoca elevaçao ·
0 alonga-
. - -l·~adaàsprotcínas,exerceatl\l.a ~
da concentração sangüínea, ~as sim A ós hvrc, •?ao l t.g . Contudo a ligação protelCa e
mento do tem po de circulaçao da dro~a. Pc an timtcro JHlll•l· . ,1que, perm 1. te a manuten-
. b orçao se Iaz um p roccsso ..
rcvcrstvc
d ·c·ll.l n·l atuante nos teo 'dos,
a aphcação de qualquer dose, a.. a, sos só come- , · · e pcm • . . .
ção de niVClS . transporte do antlbtótl-
d e modo lento, e os níveis sangume c1aCl·t't
I ando' mesmo, 'd . of1amados contendO exsu-
çam a ser obtidos após oito horas. 'd 0 à 1. matur 1·da- co para os teci os tIn'nas '
Nos recém-nascidos, devi · cilina é datos ricos em pro ct . .
o tempo de circulação da pen•
lizada no sensíveis ou parcialmente sensíve·
G é pouco metabo 0 antagonismo de ação tem sid 18
às dl'cl..
d t 0 s purulen- . d o d as penicilinao obse--~
mas é inativada em exsu a umapro t et- ,
com 0 uso associa "'~-
. .
tos do homem, provavelmente por . d uma ranfenico1 ou as tetractc1mas. A cs colll.oc~n, ~

na do pus com atlVI · "dade enzun