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UNIVERSIDADE PAULISTA

ANDRÉ PEREIRA NOVAES

LUTO E DEPRESSÃO
O diagnóstico no DSM-5 e o tratamento pela TCC

SÃO PAULO
2017
ANDRÉ PEREIRA NOVAES

LUTO E DEPRESSÃO
O diagnóstico no DSM-5 e o tratamento pela TCC

Trabalho de conclusão de curso para


obtenção do título de especialista em
Terapia Cognitivo-Comportamental para
atuação em múltiplas necessidades
terapêuticas apresentado à
Universidade Paulista - UNIP.

Orientadores:

Profa. Ana Carolina S. de Oliveira

Prof. Hewdy L. Ribeiro

SÃO PAULO
2017
ANDRÉ PEREIRA NOVAES

LUTO E DEPRESSÃO
O diagnóstico no DSM-5 e o tratamento pela TCC

Trabalho de conclusão de curso para


obtenção do título de especialista em
Terapia Cognitivo-Comportamental para
atuação em múltiplas necessidades
terapêuticas apresentado à
Universidade Paulista - UNIP.

Orientadores:

Profa. Ana Carolina S. de Oliveira

Prof. Hewdy L. Ribeiro

Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
_______________________/__/___
Prof. Hewdy Lobo Ribeiro
Universidade Paulista – UNIP
_______________________/__/___
Profa. Ana Carolina S. de Oliveira
Universidade Paulista – UNIP
RESUMO

A análise das publicações brasileiras mais recentes a respeito do


diagnóstico e tratamento da depressão e luto pela Terapia Cognitivo-
Comportamental, objetivou verificar a eficácia da TCC na conduta
destas perturbações mentais. Considera-se as aproximações e
distanciamentos dos trabalhos selecionados sobre os critérios
diagnósticos do DSM-5 publicado em 2013. Constata-se que a
alteração no diagnóstico não diminuiu a efetividade da TCC, que
permanece dentre as psicoterapias mais adequadas para o
tratamento do luto e da depressão. A maioria dos artigos não se detém
a caracterizar o diagnóstico ao mencionar tanto o luto quanto a
depressão. Faz-se necessário que haja mais estudos fundamentados
na TCC enfocando o luto e o Episódio Depressivo Maior (EDM) para
propiciar que o diagnóstico e o tratamento sejam mais eficazes.

Palavras-chave: Terapia Cognitivo-Comportamental, Luto,


Depressão.
ABSTRACT

The analysis of the most recent Brazilian publications on the diagnosis


and treatment of depression and mourning by Cognitive-Behavioral
Therapy (CBT), aimed to verify the effectiveness of CBT in the
management of these mental disorders. It’s considered the
approximations and distances of the selected papers on the diagnostic
criteria of DSM-5, published in 2013. Was found that the alteration in
diagnosis did not reduce the effectiveness of CBT, which remains
among the most appropriate psychotherapies for the treatment of
mourning and depression. Most articles do not stop to characterize the
diagnosis by mentioning both mourning and depression. There is a
need for more studies based on CBT focusing on mourning and Major
Depressive Episode (MDE) to make diagnosis and treatment more
effective.

Keywords: Cognitive-Behavioral Therapy, Mourning, Depression


SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 10
2 OBJETIVOS............................................................................................. 14
3 METODOLOGIA...................................................................................... 15
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................................16
4.1 Os diagnósticos de depressão e de luto.……..............................………21
4.2 O tratamento da depressão e luto pela TCC……........……………...…...23
4.3 As produções atuais e as alterações no DSM-5……......……...….....…..28
5 CONCLUSÕES........................................................................................ 30
REFERÊNCIAS...........................................................................................31
10

1 INTRODUÇÃO

As psicoterapias fundamentadas no modelo cognitivo têm sido descritas


pelos termos terapia cognitiva (TC) ou, de modo genérico, terapia cognitivo
comportamental (TCC). A TCC inclui a TC bem como outras técnicas que
combinam as abordagens cognitiva e comportamental (KNAPP, BECK, 2008).
A partir da década de 60, a terapia cognitiva obteve embasamento teórico
por meio, principalmente, dos estudos de Aaron Beck. A bases empíricas e
conceituais de Beck, na atualidade, são uma das vertentes mais importantes da
TC. O início de suas formulações voltou-se aos quadros depressivos, tendo
ampliado para variados transtornos de personalidade e diferentes problemas
psicológicos (ABREU, 1997).
O objetivo central da TC é “produzir mudanças nos pensamentos e nos
sistemas de significados (crenças) dos pacientes, evocando uma transformação
emocional e comportamental duradoura e não apenas um decréscimo
momentâneo dos sintomas” (ABREU, 2004, p.278). Nesse sentido, vale ressaltar
alguns de seus principais conceitos para compreender-se sua relevância no
tratamento da depressão e do luto.
Como terapia diretiva, a TC busca possibilitar uma flexibilidade cognitiva que
prova novos comportamentos e habilidades de enfrentamento para a resolução
de problemas. Pretende-se, então, uma reestruturação cognitiva. Para tanto, o
trabalho é realizado em conjunto com o paciente, testando hipóteses para
derrubar crenças ou regras por meio da investigação de evidências reais (BECK,
1997).
Assim, o terapeuta busca identificar os pensamentos relevantes e reforçar
os comportamentos adequados, tendo em vista que os comportamentos
reforçados tendem a aumentar em frequência. Como cerne deste processo, há
a tríade cognitiva que são os conceitos primitivos de cada indivíduo a respeito
de si, do mundo externo e de seu futuro (BECK, 1994). É com base nesta tríade
cognitiva que se podem identificar as distorções cognitivas.
No fluxo de pensamento do indivíduo existem os pensamentos automáticos
(BECK, 1997) que são pensamentos espontâneos, não questionados e tidos
como verdadeiros. Além destes pensamentos, existem crenças que direcionam
o modo de pensar deste indivíduo. As crenças intermediárias (BECK, 1997) são
11

um tipo de adaptação dos indivíduos às suas crenças centrais, ou seja, são


regras e afirmações construídas na tentativa de facilitar sua forma de vida. Esta
adaptação engendra padrões de comportamentos que também colaboram no
enfrentamento das crenças centrais, bem como não permitem que estas se
tornem públicas. Estes padrões de comportamentos são denominados
estratégias compensatórias, o que não diminui o sofrimento do indivíduo, apenas
transfere para outro ambiente ou momento.
As crenças centrais ou nucleares (BECK, 1997) desenvolvem-se durante a
infância segundo as experiências vividas e a forma como são interpretadas. São
generalizadas, globais e rígidas que, quando ativadas, distorcem a informação
advinda da realidade. São divididas em três categorias (KNAPP; ROCHA, 2003):
desamparo, relacionada a questões de segurança/ambiente, desamor,
concernente a questões de afeto e desvalor, relacionada a questões de
produção.
A TC é organizada pela seguinte lógica: acontecimentos ambientais,
processamento cognitivo, emoção e comportamento. O processamento cognitivo
(BECK, 1997) é o centro de sua atuação por se considerado o recurso que gera
mudança, transformando pensamentos disfuncionais em pensamentos mais
funcionais. Este é o objeto no qual são trabalhados os esquemas, que são as
estruturas cognitivas nas quais contém as referidas crenças centrais.
Esquemas são “estruturas cognitivas internas relativamente duradouras de
armazenamento de características genéricas ou prototípicas de estímulos, idéias
ou experiências que são utilizadas para organizar novas informações de maneira
significativa, determinando como os fenômenos são percebidos e
conceitualizados” (CLARK; BECK; ALFORD, 1999, p.S57). Assim, as
representações e significados são mediados pelos esquemas que guiam as
respostas emocionais, cognitivas e comportamentais.
De um modo geral, o indivíduo não está consciente da existência destes
esquemas, apenas dos resultados que são produzidos por eles e compõem o
núcleo de sua personalidade. A TC busca alterar os erros cognitivos (BECK,
1976), ou seja, as distorções de pensamento para promover, como indicou-se
incialmente, maior flexibilidade cognitiva, além disso, objetiva construir
pensamentos alternativos que gerem respostas mais funcionais e melhora ao
estado de humor dos pacientes.
12

Knapp e Rocha (2003) afirmam que “sem o entendimento cognitivo do caso,


todo o tratamento será apenas a aplicação de um punhado de técnicas cognitivas
e comportamentais com um resultado pobre, quando não, ineficaz” (KNAPP;
ROCHA, 2003, p.797). Na TC, é essencial não apenas a ação diretiva do
terapeuta, mas também a participação ativa do paciente.
A partir deste estofo teórico, pode-se aproximar do assunto deste trabalho, a
depressão associada ao luto. Nesse sentido, é importante ressaltar os
instrumentos desenvolvidos por Aaron Beck conhecidos como “Escalas Beck”
que se referem, principalmente, a sujeitos com idade entre 17 e 80 anos
(CUNHA, 2001). Originalmente estes instrumentos se destinaram a pacientes
psiquiátricos, hoje, porém, também têm sido utilizados para o atendimento clínico
e para o público em geral, por isso o uso associado das diferentes escalas pode
favorecer uma intervenção terapêutica mais apropriada.
O Inventário de Ansiedade Beck (BAI) mensura a intensidade da ansiedade
mediante seus sintomas (CUNHA, 2001). Nessa escala de auto-relato, o
indivíduo avalia a si mesmo apontando a gravidade de cada sintoma por meio
de 4 níveis, indicados por quatro pontos em escala, quais sejam: (1)
absolutamente não, (2) levemente, não me incomodou muito, (3)
moderadamente, foi muito desagradável mas posso suportar, (4) gravemente,
dificilmente pude suportar.
São, ao todo, 21 itens contendo, cada um, estas quatro alternativas de
resposta. A soma total da pontuação dos itens individuais é o que permite a
classificação da intensidade da ansiedade (CUNHA, 2001). Vale destacar que
os sintomas de ansiedade podem sobrepor-se a sintomas de depressão, o que
torna considerável o uso deste instrumento associado aos instrumentos que
mesuram os níveis de depressão, os quais descreve-se a seguir.
A Escala de Desesperança (BHS), considerada um nexo causal entre a
depressão e o suicídio, mensura a extensão do pessimismo, que pode ser
caracterizado por atitudes negativas concernentes ao futuro (CUNHA, 2001).
Esta escala contém 20 itens com afirmações a respeito da desesperança que
devem ser respondidas pela opção “certo” (concordar) ou “errado” (discordar). A
descrição de atitudes que a escala propicia ao indivíduo, habilita o terapeuta a
dimensionar as expectativas negativas do paciente quanto ao futuro imediato ou
temporalmente distante. Quando 11 dos 20 itens são indicados como “certo” e 9
13

como “errado” é um parâmetro para qualificar o indivíduo a um nível de


desesperança considerado crítico.
É válido, nesse caso, atrelar este instrumento, o BHS, ao Inventário de
Depressão Beck (BDI), utilizado para mensurar a intensidade da depressão do
indivíduo (CUNHA, 2001). Também por meio de auto-relato, o paciente escolhe
entre 4 opções de resposta que representam graus crescentes de gravidade, de
0 a 3 pontos, em 21 itens. A soma do escore destes itens propicia a classificação
dos níveis de depressão em sua intensidade.
Os itens do BDI referem-se a sintomas como tristeza, pessimismo,
sentimento de fracasso, culpa, auto-acusações, retraimento social, dificuldade
de trabalhar, comer, dormir, perda de libido, ideação suicida, entre outros
(CUNHA, 2001). Uma alta pontuação neste inventário pode indicar a
necessidade do uso de outro instrumento que permite investigar a ideação
suicida, denominado Escala de Ideação Suicida Beck (BSI).
Esta escala investiga a existência de ideação suicida e mensura a dimensão
da motivação e do planejamento na direção de um comportamento suicida
(CUNHA, 2001). É uma versão da Scale for SuicideIdeation (SSI), criada como
uma entrevista semi-estruturada para identificar preditores de suicídio em
pacientes psiquiátricos, sendo a BSI uma escala de auto-relato.
A OMS lançou, neste ano, a campanha “Vamos conversar”, tendo em vista
que a depressão tem sido a principal causa de incapacidade e problemas de
saúde em todo mundo (OMS, 2017). Não obstante, os critérios diagnósticos,
assim como as causas e formas de tratamento tem sido alvo de profundas
discussões, como evidenciado pela alteração destes no DSM-5, de 2013. Isto
posto, pode-se compreender que a fundamentação provida por Aaron Beck,
tanto técnica quanto instrumentalmente, viabilizou a relevância da Terapia
Cognitivo-Comportamental para diagnósticos importantes como a depressão e o
luto ao longo dos anos (BASSO; WAINER, 2011). Interessa-nos, então, identificar
se esta relevância se mantém a partir do referido DSM-5.
14

2 OBJETIVOS

Analisar como se mantém a eficácia e relevância da Terapia Cognitivo-


Comportamental no Brasil para o tratamento da depressão e do luto após as
alterações ocorridas em 2013, quando foi publicado o DSM-5, considerando as
aproximações e distanciamentos das publicações sobre os critérios diagnósticos
para a depressão e luto neste Manual.
15

3 METODOLOGIA

Nesta análise foram consultadas as plataformas LILACS e SciELO, com as


palavras-chave: depressão e terapia cognitivo-comportamental. A escolha
destas plataformas se deve ao fato de que a LILACS é uma plataforma
especializada em literatura científica e técnica, garantindo o acesso a
informações de qualidade em saúde. Já a SciELO reúne produções brasileiras
que abrangem coleções de periódicos científicos selecionadas. Assim, a
confiabilidade das plataformas foi decisiva para fazer-se a busca nestas bases
de dados.
Ao todo, dentre as 22 aparições, foram consideradas as publicações na
língua portuguesa, tendo em visto o cenário brasileiro, com o marco temporal de
2013 a 2017. Tendo também como critério de exclusão o afastamento da
temática deste trabalho, a seleção final resultou em 15 artigos advindos de
ambas as plataformas, analisados integralmente.
16

4 RESULTADOS E DISUSSÃO

Título Autores e ano Metodologia Resultado Conclusão


Propriedades Leonardo Martins Reúne evidências Os resultados As propriedades
psicométricas Barbosa; Sheila psicométricas de indicaram estrutura psicométricas foram
iniciais do Giardini Murta, um instrumento de unidimensional e satisfatórias, mas
Acceptance and 2015 avaliaç ão da FP, o confiabilidade ainda devem ser
Action Acceptance and satisfatória. A FP dos avaliadas em amostras
Questionnaire – II Action homens foi superior à diversifi- cadas. O
– versão Questionnaire-II, das mulheres e instrumento parece
brasileira adaptado para o tendeu a aumentar de adequado para uso
Brasil. Após acordo com a idade. tanto no estudo sobre
traduç ão e Também houve mudanç a de
adaptaç ão, o correlaç ão positiva comportamento quanto
instrumento foi com resiliência e sobre mecanismos de
respondido por saúde geral, e mudanç a terapêutica.
1.352 estudantes negativa com
universitários, e depressão e
parte da amostra ansiedade.
também respondeu
escalas de
resiliência, saúde
geral, depressão e
ansiedade.

Terapia Maríndia A duraç ão do Houve mudanç a A investigaç ão sugere


Cognitivo- Brandtner, tratamento foi pré- clinicamente que, em casos de
Comportamental Fernanda definida em 12 significativa e compras compulsivas,
para Compras Barcellos sessões. Todas as confiável nos a TCC é efetiva, não
Compulsivas: Um Serralta, 2016 sessões foram sintomas e no somente promovendo
Estudo de Caso codificadas com o ajustamento social, a alteraç ão desse
Sistemático Psychotherapy após o tratamento. A comportamento, mas
Process Q-Set análise do processo também melhorando
(PQS). Medidas de indicou que fatores da sintomas de depressão
resultados terapeuta (empatia e e o ajustamento social
incluiŕ am a responsividade), desses pacientes.
avaliaç ão de fatores da paciente
sintomas de (colaboraç ão), fatores
depressão, da relaç ão (alianç a
ansiedade e terapêutica) e fatores
compras técnicos (apoio e
compulsivas, bem tarefas de casa)
como do contribuiŕ am para as
ajustamento social. mudanç as
observadas.
17

Depressão, Maritza Muzzi Foram Entre os 142 Conclui-se que há


ansiedade, Cardozo Pawlina; selecionados pacientes avaliados, mudanç as nos níveis
estresse e Regina de Cássia pacientes houve melhoras nos de ansiedade,
motivaç ão em Rondina; Mariano participantes de niv́ eis de ansiedade, depressão, motivaç ão
fumantes durante Martinez um programa de depressão, motivaç ão e estresse dos
o tratamento para Espinosa; Clóvis cessaç ão do e estresse entre A1 e pacientes durante o
a cessaç ão do Botelho, 2015 tabagismo em A2 e entre A1 e A3. tratamento para a
tabagismo Cuiabá (MT) que Além disso, o cessaç ão do
completaram o sucesso do tabagismo. Essas
tratamento em até tratamento mudanç as parecem ser
seis meses. As correlacionou-se maiores em pacientes
avaliaç ões dos significativamente nos quais o tratamento
pacientes foram com os niv́ eis de teve êxito.
realizadas em três motivaç ão e
momentos: A1, A2 ansiedade ao longo
e A3. Os pacientes de todo o estudo; com
foram avaliados o nível de depressão,
por meio de um porém, somente em
questionário A2 e A3.
padronizado e de
outros
instrumentos.

Formaç ão de Tânia Maria O trabalho foi É possível classificar A versão traduzida e
indicadores para Alves, 2014 realizado em duas corretamente 71,3% adaptada do TRIG
a psicopatologia etapas: a) traduç ão dos indivíduos com e para o português é
do Luto e adaptaç ão sem luto complicado. confiável e válida como
transcultural do Pela regressão medida do luto tanto
TRIG para o logiś tica demonstrou- quanto a versão
português do Brasil se que nível original. O TRIG foi
e b) estudo em educacional, idade do capaz de distinguir
corte transversal falecido, idade do pacientes com e sem
para análise da enlutado, perda de luto complicado. Nós
confiabilidade e filho(a) e morte do sugerimos o uso do
validaç ão desse tipo inesperada são TRIG com ponto de
instrumento. fatores de risco para corte igual a 104 para
luto complicado. identificar enlutados
Nossos resultados com luto complicado.
também sugerem que
religião pode
influenciar luto
complicado.

Psicoterapia e Siĺ via Carvalho, Método de A intervenção de Um conjunto


Medicina Geral e 2014 reflexão. natureza cognitiva- estruturado de
Familiar – o comportamental consultas com ordem
potencial da apresenta custos temporal para a
terapia cognitivo reduzidos e elevada realizaç ão de
comportamental taxa de recuperação. psicoterapia é algo
fundamental e paralelo
à consulta médica,
complementando-a. A
autora considera que a
aplicabilidade destas
técnicas de
psicoterapia valoriza o
médico, facilitando a
abordagem da pessoa
como um todo.
18

Aplicaç ão do Jaluza Aimèe Apresenta a Verifica-se que a Verificou-se que o


Programa Schneider; Luiś a aplicação do participante I, ao final Programa Superar teve
Cognitivo- Fernanda Programa de da intervenç ão, não resultados positivos
Comportamental Habigzang, 2016 Grupoterapia fechou critérios também no formato
Superar para Cognitivo- diagnósticos para individual.
atendimento Comportamental TEPT. A participante
individual de Superar em dois II reduziu os sintomas
meninas vítimas casos cliń icos no de depressão,
de violência formato individual. estresse e não fechou
sexual: estudos As meninas critérios diagnósticos
de caso participantes (9 e para TEPT.
16 anos) foram
vítimas de VS
intrafamiliar.

Stress Anabela Esteves; Foram incluid ́ os Os processos de Em conclusão, os


ocupacional e A. Rui Gomes, 196 profissionais avaliaç ão cognitiva resultados
avaliaç ão 2013 de seguranç a foram determinantes evidenciaram a
cognitiva: um pública, que na explicaç ão da importância das
estudo com responderam a um experiência de stress variáveis pessoais e
forç as de protocolo de ocupacional, burnout profissionais na
seguranç a avaliaç ão sobre e sintomatologia experiência de stress
stress ocupacional, depressiva. O stress laboral, bem como a
avaliaç ão cognitiva ocupacional e a adaptabilidade do
primária e avaliaç ão cognitiva modelo transacional no
secundária, foram variáveis estudo do stress
burnout e importantes na laboral nesta classe de
sintomatologia prediç ão do burnout. profissionais.
depressiva.

DPOC e Mariana S. Método de análise A necessidade de Há uma carência de


Depressão Araujo; Jairo S. de conteúdo. investigaç ão de estudos, em especial
Araujo, 2013 depressão em todos de ensaios clínicos
os pacientes randomizados, para
portadores de DPOC definir o real impacto
já é um consenso. da depressão na
Poucos estudos DPOC, bem como os
prospectivos benefić ios de sua
avaliaram o manejo detecç ão precoce e
da depressão nessa definiç ão da melhor
situaç ão; entretanto, abordagem terapêutica
as evidências atuais nesses pacientes.
sugerem um benefić io Entretanto, os
da terapia com trabalhos existentes
medicamentos têm demonstrado a
antidepressivos, importância do
terapia cognitivo- diagnóstico e a eficácia
comportamental e, do tratamento da
em especial, dos depressão nos
programas de pacientes portadores
reabilitaç ão. de DPOC.
19

Avaliaç ão da Cláudia Ng Deep; Compara-se o No grupo Salienta-se a eficácia


intervenç ão Isabel Leal; Ivone grupo de controlo experimental, após da IGSCC sobre
cognitivo- Patrão, 2014 (n=35 radioterapia IGSCC, há descida estados emocionais e
comportamental sem IGSCC) e o significativa (p˂.001) percepç ão e satisfaç ão
em gestão do grupo experimental da ansiedade, com o suporte social
stress em (n=35 radioterapia depressão e stress e em pacientes em
pacientes com com IGSCC) no aumento da radioterapia e com
fadiga inić io e fim do percepç ão e fadiga oncológica.
oncológica, em tratamento tendo satisfaç ão com o
radioterapia em conta variáveis suporte social. No
sociodemográficas, grupo de controlo há
Escala de subida significativa
ansiedade, (p˂.001) da
depressão e desregulaç ão
stress, Escala de emocional
perceç ão e (ansiedade,
satisfaç ão com o depressão e stress) e
suporte social e o subida da insatisfaç ão
Termómetro da com o suporte social.
emoç ão.

Fatores Ana Carolina Foi realizada uma Identificou-se que os Dessa forma, mostra-
psicológicos da Rimoldi de Lima; pesquisa de participantes se relevante propor a
obesidade e Angélica Borges levantamento, apresentaram estes participantes
alguns Oliveira, 2016 cujos dados foram sintomas de uma abordagem de
apontamentos coletados através ansiedade, estresse e tratamento
sobre a terapia de questionário um perfil cognitivo multidisciplinar para
cognitivo- estruturado, da disfuncional que tais aspectos
comportamental aplicaç ão dos relacionado ao psicológicos sejam
Inventários de padrão alimentar e à abordados. A terapia
Beck para autoestima, além de cognitivo-
ansiedade e comportamentos não comportamental é uma
depressão e do saudáveis, tais como abordagem útil neste
Inventário de alimentaç ão tratamento, pois
sintomas de stress compulsiva e baixa favorece a aquisiç ão
de Lipp. adesão a atividades de hábitos saudáveis,
fiś icas. promove a regulaç ão
afetiva, a
reestruturaç ão
cognitiva e a melhora
do enfrentamento de
estressores
psicossociais.

Avaliaç ão dos Andressa da Trata-se de um Houve melhora Os resultados


fatores Silva Behenck, ensaio clínico de significativa da demonstram que
terapêuticos de 2015 12 sessões de gravidade dos fatores terapêuticos de
grupo e a TCCG para TP e sintomas de grupo influenciam
resposta à para TOC. Foram ansiedade, positivamente a
terapia cognitivo- utilizadas escalas depressivos e resposta da TCCG
comportamental específicas para específicos para ambos os grupos.
para transtorno cada grupo. O comparados com a Contudo, existem
de pânico e Questionário de avaliaç ão inicial em diferenç as de efeito a
transtorno Fatores ambos os grupos serem consideradas
obsessivo Terapêuticos de (p<0,001). para que haja melhor
compulsivo Yalom foi aplicado compreensão do
no final de cada processo terapêutico e
sessão. aprimoramento da
terapia de grupo.
20

Características Antonio W. Este texto é O TAG caracteriza-se A abordagem


básicas do Zuardi, 2016 dirigido à alunos por preocupaç ão psicoterápica, num
transtorno de de graduaç ão com persistente e sentido amplo, deve
ansiedade o objetivo de excessiva ser prioritária no
generalizada caracterizar o acompanhada de tratamento desse
Transtorno de sintomas físicos distúrbio e o
Ansiedade relacionados a tratamento
Generalizada hiperatividade farmacológico, quando
(TAG) com ênfase autonômica e a indicado, não deve ser
em seu diagnóstico tensão muscular. a única opç ão
e tratamento. Apresenta terapêutica.
comorbidade
frequente com
depressão e outros
transtornos de
ansiedade.

Inventário da Maycoln L. M. Participaram 594 Os resultados do ITC- O instrumento é


Tríade Cognitiva Teodoro; Mariana crianç as e CA indicaram apropriado para a
para Crianç as e V. G. Froeseler; adolescentes de 9 propriedades investigaç ão da tria
́ de
Adolescentes: Vanessa M. a 16 anos, que psicométricas cognitiva em crianç as e
adaptaç ão e Almeida; Priscilla completaram o adequadas adolescentes
propriedades M. Ohno, 2015 ITC-CA e a Escala (TEODORO; (TEODORO;
psicométricas de Pensamentos FROESELER; FROESELER;
Automáticos para ALMEIDA; OHNO, ALMEIDA; OHNO,
Crianç as e 2015). 2015).
Adolescentes
(EPA).

Efetividade de Tárcio Soares; Foram feitas A busca resultou em Os resultados sugerem


Terapias Jéssica Camargo; buscas 22 artigos de 14 que essas terapias são
Cognitivo- Adolfo Pizzinato, bibliográficas em estudos diferentes. efetivas para o
Comportamentais 2013 LILACS, Encontraram-se transtorno de pânico e
em Grupo para o PsycINFO, ISI e tamanhos de efeito se constituem em uma
Transtorno de Pubmed. Foram sumário grande para alternativa interessante
Pânico: Revisão calculados sintomas de pânico e de tratamento.
Sistemática e tamanhos de efeito ansiedade (g=1,39),
Meta-análise de Hedges (g) moderado para
intragrupos em sintomas depressivos
sintomas de pânico (g=0,79) e grande
e ansiedade, para sintomas
agorafobia e agorafóbicos
depressão. (g=0,92).
Utilizou-se um
modelo de efeitos
aleatórios para
estimar os
tamanhos de efeito
sumários e o viés
de publicaç ão foi
calculado.
21

Transtornos de Aline Santos; Método de análise Uma escolha A abordagem


humor na Fernanda Valle de conteúdo. terapêutica acertada terapêutica ampla
infância e na Kriegerb, 2014 depende de um propicie uma melhor
adolescência: processo diagnóstico qualidade de vida a
uma atualizaç ão criterioso e visa todos os envolvidos no
proporcionar para a processo, com reduç ão
crianç a e o dos prejuízos atuais e
adolescente com prevenç ão de danos
transtorno de humor posteriores.
recursos para seu
desenvolvimento
pessoal e sua
participaç ão social na
famiĺ ia e na escola.

4.1 Os diagnósticos de depressão e de luto

O DSM, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da


Associação Americana de Psquiatria, desde 1994 incluía o luto na categoria
“outras condições que podem ser foco de atenção clínica”, indicado
separadamente do diagnóstico de depressão. A partir da última atualização, de
2014, o luto deixou de ser critério de exclusão para o Transtorno Depressivo
Maior por ser um forte fator estressor que pode desencadear graves transtornos
mentais. Por antes não haver a consideração do luto como causa destes
transtornos, o diagnóstico poderia ser dificultado e o atendimento poderia ser
inadequado.
Deste modo, os critérios diagnósticos do Transtorno Depressivo Maior
consideram a resposta a perdas significativas como similar àquela que equivale
a um episódio depressivo. Nesse sentido, o histórico do indivíduo e o contexto
cultural em que se insere devem ser considerados para diagnosticar como
episódio depressivo maior (EDM) ou como uma resposta natural ao luto. Para
diferenciar estes dois diagnósticos, “é útil considerar que, no luto, o afeto
predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor
deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer” (DSM-5,
2013).
Na atual Classificação Internacional de Doenças (CID-10) da Organização
Mundial da Saúde, os sintomas do episódio depressivo são classificados em
diferentes níveis, quais sejam: Episódio depressivo leve (F320); Episódio
22

depressivo moderado (F321); Episódio depressivo grave sem sintomas


psicóticos (F322); Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (F323) e
Episódio depressivo não especificado (F329). Segundo o DSM, determinadas
características diferem o luto do EDM.
No luto, ocorrem ondas de intensidade que pode diminuir conforme o passar
dos dias, denominadas “dores de luto”, que podem vir acompanhadas de humor
positivo e emoções. O pensamento é constituído por lembranças e
preocupações relativas a perda significativa, sendo este o foco e, geralmente, é
preservada a autoestima. Já no EDM, o humor deprimido é mais constante,
acompanhado de infelicidade e angústia com ruminações pessimistas ou
autocríticas. Há, neste caso, comumente sentimentos de aversão a si mesmos,
de desvalia, de não merecer estar vivo ou ser incapaz de enfrentar a dor, que
vão na direção de dar cabo à própria vida.
Se mantém no DSM-5, como no DSM-IV, que para ser considerado EDM, é
necessário que cinco ou mais destes sintomas estejam presentes: humor
deprimido, redução do interesse ou prazer em atividades, perda de peso ou
ganho, insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor, perda de energia
ou fadiga, sentimentos de inutilidade (desvalia) ou culpa inapropriados,
diminuição da capacidade da concentração e ideação de morte ou suicida.
Estes sintomas devem estar presentes por, ao menos, duas semanas e deve
haver alteração relativas ao funcionamento anterior do indivíduo, apresentando
pelo menos um dos sintomas: humor deprimido e perda de interesse ou prazer.
Isso deve ser somado ao fato de não ser um estado derivado de alguma
substância ou outra condição médica que podem gerar efeitos fisiológicos
comuns a esses sintomas.
Assim, pode-se constatar que, após 19 anos em que o DSM-IV esteve em
vigor, quando depressão e luto eram caracterizados separadamente, no DSM-5,
a depressão e o luto são identificados em associação dentro dos critérios
diagnósticos de Transtorno Depressivo Maior, mais especificamente no Episódio
Depressivo Maior. Novidade que altera a construção da hipótese de diagnóstico
em pacientes que serão atendidos segundo os atuais critérios.
23

4.2 O tratamento da depressão e luto pela TCC

Desde a publicação do DSM-IV, isto é, desde 1994, até o período de sua


revisão, em 2013, a Terapia Cognitivo-Comportamental estava entre as formas
mais adequadas de tratamento da depressão. Em um artigo publicado em 2008
conclui-se que “a TCC é uma das abordagens que apresentam mais evidências
empíricas de eficácia no tratamento da depressão, quer oferecida de forma
isolada ou em combinação com farmacoterapia” (POWELL; ABREU; OLIVEIRA;
SUDAK, 2008, p.S78).
Esta conclusão se deveu a análise do uso da TCC em pacientes
diagnosticados com Episódio Depressivo Maior a partir de uma revisão de
literatura á época. Nesse contexto, o luto ainda não era associado ao EDM,
assim sendo, vale considerar se este tratamento adequa-se às definições atuais
de depressão, principalmente no que concerne a relação EDM e luto.
A depressão, assim como o luto, gera impacto na vida do paciente e
daqueles que o cercam, comprometendo diferentes áreas de funcionamento do
indivíduo. O luto é um processo de elaboração de alguma perda significativa
inevitável. Perdas repentinas geram um grau ainda mais dificultado comparado
àquele, de certo modo, previsto, podendo resultar em luto complicado. É um fator
estressor que, não sendo funcionalmente elaborado, pode trazer diversas
consequências negativas para o paciente.
Em um artigo que se dedica especificamente a questões sobre o luto e
perdas repentinas, publicado em 2011, quando o diagnóstico ainda não era
associado ao EDM, indicou-se: “o modelo da Terapia Cognitivo-Comportamental
mostra-se válido, importante no tratamento de situações traumáticas e tem sido
a escolha inicial de vários algoritmos de tratamento” (BASSO; WAINER, 2011,
p.39). Tendo em vista esta relevância, vale analisar se o tratamento relativo a
depressão e ao luto, mediante os novos critérios diagnósticos publicados no
DSM-5 em 2013, continua a se apresentar eficaz pela terapia cognitivo-
comportamental.
Das publicações selecionadas, pode-se observar a análise da efetividade
TCC por diferentes enfoques. Em uma produção que relaciona a doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com a depressão, os autores ocupam-se
em indicar formas de tratamento efetivas para o manejo da depressão em
24

pacientes com DPOC. Dentre elas, os autores afirmam que “A terapia cognitivo-
comportamental ajuda a reduzir a sensação de dispneia, bem como os sintomas
de depressão e ansiedade” (ARAUJO; ARAUJO, 2013, p.37).
Em um artigo que investiga o modelo de flexibilidade psicológica (FP), um
instrumento que mensura a capacidade do indivíduo agir embasado em valores,
não em evitar sofrimento, a terapia cognitivo-comportamental coloca-se em
estudo. Esta abordagem fundamenta a terapia de aceitação e compromisso
(ACT) que construiu o FP e prioriza a modificação do ambiente em lugar da
busca por modificar pensamentos, conteúdo, sensações e sentimentos
(BARBOSA; MURTA, 2015).
O FP fornece construtos indicativos de saúde mental incluindo a depressão,
sendo considerado um importante instrumento para avaliar o comportamento
humano. Apesar de haver restrições metodológicas neste estudo que limitam a
comprovação empírica da efetividade deste instrumento, os autores afirmam que
o FP “contribui não apenas para identificar riscos relativos a diversos transtornos
emocionais, mas também para o possível desenvolvimento de técnicas de efeito
transversal a transtornos de humor variados” (BARBOSA; MURTA, 2015, p.80).
Nesse sentido, o FP mostra-se relevante ao diagnóstico e, portanto, ao
tratamento da depressão, um instrumento embasado na TCC.
Em um artigo que investiga a efetividade da TCC para compras compulsivas,
ao valer-se de instrumentos citados neste trabalho como o Inventário Beck de
Depressão (BDI) e o Inventário Beck de Ansiedade (BAI), notou-se resultados
efetivos no estudo de caso:
A investigaç ão sugere que, em casos de compras compulsivas, a TCC
é efetiva, não somente promovendo a alteraç ão desse comportamento,
mas também melhorando sintomas de depressão e o ajustamento
social desses pacientes. (BRANDTNER; SERRALTA, 2016, p.187).

O BDI e o BAI também foram utilizados em outro estudo que teve como foco
o tratamento para a interrupção de tabagismo pela TCC. Foram mensurados
sintomas de depressão, ansiedade, estresse e a motivação no processo de
busca pela mudança de comportamento dos pacientes fumantes selecionados.
Os resultados indicaram eficácia do tratamento pela TCC:
Tal como aconteceu com a ansiedade dos pacientes no presente
estudo, a gravidade da depressão, quantificada pela pontuaç ão obtida
no BDI, foi menor após o tratamento do tabagismo. Esse desfecho é
provavelmente atribuiv́ el aos efeitos combinados do tratamento
25

farmacológico (com bupropiona, que é um antidepressivo) e da TCC.


(PAWLINA; RONDINA; ESPINOSA; BOTELHO, 2015, p.438).

Estes instrumentos, o Inventário de Depressão de Beck (BDI) e o Inventário


de Ansiedade de Beck (BAI), foram requeridos também para mensurar e
identificar os níveis de ansiedade e depressão em pacientes que estavam em
tratamento para a obesidade. Este tratamento foi realizado pela terapia
cognitivo-comportamental, tida como eficaz neste tipo de tratamento (LIMA;
OLIVEIRA, 2016).
Em um estudo sobre o stress ocupacional ou laboral que toma a depressão
como uma consequência psicológica deste estado, foi constatada a importância
de processos de avaliação cognitiva para identificar o burnout, o sentimento de
ansiedade e também a sintomatologia depressiva. Como instrumento necessário
neste artigo, também foi utilizado o Inventário de Depressão de Beck (IDB)
(ESTEVES; GOMES, 2013).
É recorrente a indicação de que a depressão se apresenta em comorbidade,
como com a obesidade e o stress ocupacional referidos acima. Outro artigo, que
analisa a TCC para os transtornos obsessivo compulsivo e de pânico, vale-se
também do BDI, mais uma vez colocado com um efetivo instrumento para a
mensuração de intensidade da depressão. Ao se referir à terapia de grupo, uma
possibilidade de manejo da TCC, a autora assevera:
A TCCG foi uma abordagem proposta desde o final da década de 1970,
época em que os estudos descreviam a eficiência da TCC para a
depressão (BECK et al., 1979). Hollon e Shaw (1979) escreveram mais
precisamente sobre TCCG, concluindo que, além da abordagem
individual, havia a possibilidade do desenvolvimento das técnicas
cognitivo- comportamentais no formato grupal, visando principalmente
oferecer tratamento a um maior número de pessoas (HOLLON; SHAW,
1979; BIELING; McCABE; ANTONY, 2008). Atualmente, a TCCG está
incluída entre as terapias de grupo com evidência de eficácia
constatada tanto em cenários especif́ icos da psiquiatria quanto em
contextos para tratamento de tabagismo, obesidade e dor crônica, tal
como já foi mencionado. (BEHENCK, 2015, p.22).

Outro artigo que também se dedicou às TCCs em grupo para o transtorno de


pânico (TP), revisou sua efetividade e constatou:
O tamanho de efeito sumário intragrupo encontrado foi de moderado a
grande para sintomas depressivos, moderado a grande para sintomas
agorafóbicos e grande para sintomas de pânico e ansiedade,
demonstrando que as TCCG geram melhora clinicamente importante
nos sintomas avaliados. (SOARES; CAMARGO; PIZZINATO, 2013,
p.77).
26

Um artigo que trata do transtorno de humor durante a infância e


adolescência, considera a TCC como um dos tratamentos adequados a este
quadro. Um diagnóstico preciso que considere as particularidades deste período
de vida e identifique os transtornos depressivos e o transtorno de humor bipolar
em suas diferenciações, faz-se necessário para um tratamento efetivo. A
depressão parental e o tratamento familiar são especificidades que também
devem ser examinadas. Nessa direção, as autoras destacam:
O adequado manejo das mães com depressão também é considerado
um dos pilares do tratamento, pois está associado a uma menor
incidência de diagnósticos psiquiátricos e melhor resposta ao
tratamento com TCC em crianç as, reforç ando a necessidade de
intervenç ões diretas aos cuidadores (SANTOS, KRIEGERB, 2014,
p.108).

Em uma análise que enfoca meninas com idade entre 9 e 16 anos vítimas
de violência sexual, outros instrumentos da TCC foram utilizados como o
Inventário de Depressão Infantil (CDI), uma adaptação do BDI. Após a análise
do processo terapêutico, notou-se uma diminuição no escore da escala CDI, o
que indicou um impacto positivo em sintomas de depressão infantil. Entende-se
que esta diminuição na pontuação “pode estar relacionada com a reestruturação
de pensamentos disfuncionais geradores de sentimentos de culpa, vergonha,
raiva e desesperança” (SCHNEIDER; HABIGZANG, 2016, p.554), o que se deve
a uma abordagem terapêutica cognitivo-comportamental.
Outro artigo também utilizou um instrumento destinado a pessoas menores
́ de Cognitiva para Crianças e Adolescentes (ITC-
de 18 anos, o Inventário da Tria
CA), que também tem por base o BDI. Fundamentando-se em pressupostos da
TCC, utilizou-se também da Escala de Pensamentos Automáticos para Crianças
e Adolescentes (EPA). A obra se detém a avaliar o ITC-CA em sua eficácia para
investigar a tríade cognitiva em crianças e adolescentes, foi considerada
adequada por suas propriedades psicométricas. No que se refere a depressão,
os autores postulam que:
O modelo cognitivo da depressão desenvolvido por Aaron T. Beck e
sua abordagem psicoterápica, a Terapia Cognitiva, se destacam como
ferramentas importantes na compreensão e no tratamento da
depressão (Powell, Abreu, Oliveira, & Sudak, 2008) (TEODORO;
FROESELER; ALMEIDA; OHNO, 2015, p.64).

Em uma publicação de 2014, a autora reúne argumentos que evidenciam o


potencial da TCC por ser uma das psicoterapias mais investigadas de forma
27

empírica e com maior eficácia com base em evidências científicas (CARVALHO,


2014). A TCC é reconhecida como efetiva no tratamento de diferentes
perturbações mentais, incluindo a depressão:
A TCC é tão efetiva no tratamento da depressão e da ansiedade como
a medicaç ão, sendo preferida pela maioria dos doentes. Análises de
custo-efetividade parecem apontar que a TCC seja tão efetiva, a curto
prazo, como a terapêutica farmacológica para a depressão, ansiedade
generalizada e outras perturbaç ões mentais (fobias e stress pós-
traumático). O NICE emitiu guidelines que estabelecem a TCC como
opç ão no tratamento da depressão e ansiedade. Estas guidelines
baseiam-se num conjunto de ensaios clin ́ icos que indicam que a TCC
é tão efetiva como tratamento farmacológico, a curto prazo,
apresentando efeitos mais duráveis a longo prazo. (CARVALHO, 2014,
p.407).

Outro artigo publicado em 2014 apresenta resultados concernentes a


pacientes em radioterapia com fadiga oncológica que passaram por intervenção
cognitivo-comportamental em gestão do stress (IGSCC). O artigo afirma sua
eficácia na alteração dos estados emocionais dos pacientes, bem como sua
percepção e satisfação relativos ao suporte social. Também nesta produção a
TCC é evidenciada como efetiva no tratamento da depressão:

Os resultados obtidos vão na mesma direcç ão que os obtidos por Yoo
e colaboradores (2009). Estes investigadores estudaram os efeitos de
uma intervenç ão cognitivo-comportamental sobre a ansiedade e a
depressão em mulheres com cancro da mama em tratamento por
radioterapia (com aconselhamento, educaç ão sobre tratamentos,
estratégias para enfrentar a radioterapia e exercić ios de reabilitaç ão) e
concluiŕ am que após a intervenç ão, o GE apresentou niv́ eis muito mais
baixos de ansiedade e depressão, comparando com o GC (DEEP;
LEAL; PATRÃ O, 2014, p.299).

Apenas uma produção dentre os textos selecionados a partir da busca


pelos descritores se detém especificamente a questão do luto. A dissertação de
doutorado traduziu e adaptou um instrumento que avalia especificamente o luto,
considerando que este é reconhecido e tratado de maneira parca. O instrumento
denominado Texas Inventory Revised of Grief (TRIG) pode ser utilizado para
investigar pacientes que têm ou não luto complicado, dentre pessoas enlutadas.
Compreende-se que no período de luto, dentre outros riscos, aumenta-se a
possibilidade de EDM, e identificar o luto complicado o quanto antes pode evitar
estas dificuldades.
O TRIG tem por base as teorias das relações de objeto, porém há autores
que o consideram um instrumento adequado a outras bases teóricas, uma vez
que avalia pensamentos tanto passados quanto presentes relativos a perda,
28

emoções e comportamentos, que assinalaram a presença do luto não- resolvido


(ALVES, 2014). Ao se tratar do luto complicado, a autora indica que estudos que
aplicam critérios diagnósticos de Horowitz têm apresentado "melhora após um
́ do de terapia cognitiva-comportamental realizada a partir da internet
perio
comparado a um grupo controle (Wagner et al., 2006)” (ALVES, 2014, p.16).
Mediante às formulações apresentadas nesta seleção, fica evidenciado que
a relevância da terapia cognitivo-comportamental se mantém após a publicação
do DSM-5. A alteração no diagnóstico não diminuiu a efetividade da TCC, que
permanece dentre as psicoterapias mais adequadas para o tratamento do luto e
da depressão. Nota-se que os estudos continuam voltando-se, em sua maioria,
para a depressão e possíveis comorbidades. Vale ressaltar que estudos voltados
ao luto e ao EDM fazem-se necessários para que se realize um diagnóstico
adequado e um tratamento efetivo.

4.3 As produções atuais e as alterações no DSM-5

O DSM-5, como descreveu-se anteriormente, trouxe alterações para o


diagnóstico de depressão e de luto, incluindo o luto em associação com o
episódio depressivo maior. Buscou-se verificar se as publicações selecionadas
acompanham estas alterações ao se referir a estas perturbações mentais.
Contatou-se que a maioria dos artigos não se detém a caracterizar o diagnóstico
ao mencionar tanto o luto quanto a depressão.
Dois artigos não se referem aos critérios diagnósticos do DSM-5 e se valem
de instrumentos de diagnóstico como o FP e a entrevista estruturada com base
no DSM-IV. Outros dois artigos buscam identificar os sintomas de depressão
pela escala de Beck (BDI) e quatro publicações não se detém a questões de
diagnóstico. Cinco textos referiram-se ao DSM-5 em outros assuntos, quais
sejam: transtorno de compulsão alimentar periódica, transtornos de ansiedade,
transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de pânico, transtorno de ansiedade
generalizada e transtorno bipolar.
O artigo que analisa a relação DPOC e depressão considera que existem
sintomas comuns entre estes diagnósticos, mas ressalta que o humor depressivo
persistente e a perda de interesse ou prazer podem ser sintomas de depressão
que não devem ser confundidos com o DPOC. Este critério se aproxima do DSM-
5 ao caracterizar o transtorno depressivo maior. A relação destas doenças
29

justifica-se com os dados:


Em termos de intensidade, os estudos mostram que aproximadamente
dois terç os dos pacientes com DPOC e depressão apresentam
depressão moderada a severa. Depressão menor e subclin ́ ica pode
acometer uma parcela ainda maior da populaç ão. (ARAUJO; ARAUJO,
2013, p.36).

Apenas um dos artigos selecionados, aquele se dedica especificamente ao


luto, coloca em pauta as alterações do DSM-5. A autora levanta uma discussão
relativa ao luto complicado que, se identificado de forma equivocada, pode
resultar em um diagnóstico de depressão prematuro no processo do luto. Assim,
houve a preocupação de que critérios diagnósticos não propiciassem a
patologização e consequente medicalização de respostais naturais de luto. Após
análise, a autora concluiu que:
a eliminação do critério exclusão de luto, não significa 'medicalizar' luto;
mas ao invés disso, facilitar o acurado diagnóstico e tratamento
apropriado para aqueles enlutados que também estão sofrendo de um
episódio depressivo maior (Zissok et al., 2012). (ALVES, 2014, p.20 e
21).

Os estudos desta publicação foram aplicados quando DSM-5 ainda não havia
sido publicado, porém constatou-se que todos os indivíduos enlutados que
receberam o diagnóstico de luto complicado segundo o DSM-IV adequam-se aos
critérios diagnósticos de luto prolongado segundo o DSM-5 (ALVES,2014).
Desse modo, apenas esta dissertação tratou detidamente das alterações nos
critérios diagnósticos de depressão e de luto, o que nos indica pouca
preocupação com as consequências que esta mudança pode gerar tanto no
próprio diagnóstico quanto no tratamento.
30

5 CONCLUSÕES

Objetivou-se analisar, no cenário brasileiro, como se mantém a eficácia e


relevância da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento da depressão e
do luto após as alterações ocorridas em 2013, quando foi publicado o DSM-5.
Constatou-se que a alteração no diagnóstico não diminuiu a efetividade da TCC,
que permanece dentre as psicoterapias mais adequadas para o tratamento do
luto e da depressão.
Verificou-se também as aproximações e distanciamentos das publicações
sobre os critérios diagnósticos para a depressão e luto neste Manual. A maioria
dos artigos não se detém a caracterizar o diagnóstico ao mencionar tanto o luto
quanto a depressão. Apenas uma dissertação dentre as publicações
selecionadas detém-se a estes aspectos diagnósticos. Isso demostra que existe
pouca preocupação, nas últimas publicações, com os desdobramentos que esta
mudança pode gerar não somente para o diagnóstico, mas também para o
tratamento da depressão e do luto.
Vale ressaltar que apenas a supracitada obra analisa a questão do luto,
havendo uma maioria voltada para as questões da depressão e suas
comorbidades. Como indicou-se, faz-se necessário que haja mais estudos
fundamentados nas TCCs enfocando o luto e o EDM para um diagnóstico
seguramente adequado, tendo em vista que dentre as psicoterapias, o
tratamento pela TCC para a depressão tem se mostrado eficaz.
31

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