BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
2.2 Anatomi pembuluh darah
Setaip tenaga medis yang berurusan dengan alat akses vaskuler membutuhkan
pengetahuan dan pengertian yang komprehensif dari pembuluh darah. Hal in penting
untuk memastikan akses yang sukses dan juga memnimalkan risiko komplikasi dari
pasien.1

2.2.1 Anatomi Pembuluh Darah Vena

Secara umum, fungsi vena adalah untuk mengembalikan darah yang miskin akan
oksigen dari capillary bed ke jantung. Sistem vena memiliki tekanan darah yang jauh
lebih rendah daripada sistem arteri, salah satunya karena dindingnya yang lebih
tinggi, terutama tunica media. Hal ini juga menjelaskan mengapa darah tidak
menyembur dari vena apabila dilakukan punktur.1
Vena lebih banyak pada tubuh dibandingkan dengan arteri, dan biasanya
memiliki diameter luminal yang lebih besar meskipun memiliki dinding yang tipis.
Meskipun arteri dan vena membuatu suatu sirkuit pada tubuh, vena diketahui sebagai
pembuluh kapasitansi karena membawa sekitar 80% volume darah total. Vena
seringkali mengandung katup bicuspid, terutama pada pembuluh darah vessel yang
memiliki posisi inferior terhadap jantung; vena-vena ini berperan untuk memfasilitasi
aliran darah terhadpa jantung. Untuk akses vena sentral, katater paling sering diinserti
ke vena jugularis interna atau vena subklavia, namun terdapat sejumlah variasi pilihan
lainnya ketika pilihan-pilihan ini tidak tersedia.1

2.2.1.1 Anatomi Vena Ekstremitas Atas

Drainase vena di ekstremitas terdiri dari sistem superfisialis dan profunda yang saling
berhubungan. Sstem superfisialis terletak di fascia superfisialis yang mudah diakses,
sedangkan lokasi dari vena system profunda adalag terletak didalam otot dan berjalan
bersama dengan arteri sebagai venae komitans.
Sistem vena superfisial di ekstremitas atas terdiri dari vena arkus dorsalis, vena
sefalika, vena basilika dan vena mediana kubiti.

2.2.1.1.1 Vena Arkus Dorsalis

Vena arkus dorsalis merupakan jaringan vena di dorsal telapak tangan , dimana
drainase dari vena arkus dorsalis akan menuju ke vena basilika dan vena sefalika yang
merupakan pembuluh efferent dari vena arkus dorsalis.

2.2.1.1.2 Vena Sefalika

Vena sefalika dimulai dari bagian ujung lateral dari vena arkus dorsalis yang terletak
diatas snuffbox anatomis. Vena ini naik dari aspek radial dari lengan bawah,
kemudian berlanjut ke sepanjang tepi lateral dari otot biseps dan sutura
deltopektoralis dan menembus fasia klavipektoralis dan mengalir ke vena aksilaris.
Vena kubitii mediana terletak di depan bahu, yang mana mendapatkan cabang yang
berkomunikasi dari vena dalam dari lengan

2.2.1.1.3 Vena Basilika

Vena basilika dimulai pada ujung medial dari vena arkus dorsalis. Vena ini naik
sepanjang aspek medial kemudian anteromedial lengan bawah dan lengan untuk
menembus fasia profunda untuk bergabung dengan vena komitan dari arteri
brakialialis membentuk vena aksilaris.

2.2.1.1.4 Vena Mediana Kubiti

Kedua vena superfisialis yaitu vena sefalika dan basilika dihubungkan oleh vena
mediana cubiti di fosa kubiti.
 Gambar 1. Vena pada ekstremitas atas kanan

Pembulu darah utama yang mendrainase darah dari kepala dan leher adalah vena
subklavia, vena jugularis interna dan vena jugularis eksterna.

2.2.1.1.5 Vena Subklavia

Vena subklavia merupakan kelanjutan dari vena aksilaris, dimana vena subklavia
dimulai pada margin infrerior dari tulang rusuk pertama terhadap poin insersi musculu
scalenus anterior. Otot ini memiliki diameter ketebalan 10-15 mm pada orang dewasa
dan 5-8 mm pada anak-anak. Otot ini memisahkan vena subklavia dari arteri
subklavia dan pleksus brakialis, sehingga memproteksi kedua struktur ini pada saat
kateterisasi vena. Bagian medial dari muskulus scalenus anterior adalah tempat
dimana vena brakiosefalika dibentuk dari gabungan antara vena subklavia dan vena
jugularis interna. Vena subklavia meiliki panjang yang bervariasi antara 3 sampai 4
cm dan diameter yang bervariasi antara 10 sampai 20 mm. Sebagaimana vea berjalan
dari tulang iga pertama ke arkus dibelakang klavikula, vena subklavia mencapai
diameter terbesar, yaitu 12-25 mm. Secara anterior, vena bertempat pada tulang iga
pertama secara lateral dan apeks paru secara medial. Hal ini memiliki signifikasi yang
penting karena pada kasus dimana terjadi peningkatan inflasi paru, seperti pada
penyakit seperti emfisema kronik, hal ini dapat meningkatkan risiko pneumotoraks
pada saat kanulasi vena. Selain itu, juga perlu diketahui pada sisi kiri, duktus
torasikus menyilang pada musculus scalenus anterior diantar vena subklavia untuk
bergabung dengan vena jugularis interna. Hal ini membuat risiko kerusakan terhadap
duktus torasikus pada kateterisasi vena subklavia.

2.2.1.1.6 Vena Jugularis Interna

Vena jugularis interna merupakan pembuluh darah vena terbesar dileher, dimana vena
jugularis interna dimulai dari sinus sigmoid pada dasar tulang kranium dibawah
foramen jugular dan turun secara vertikal menuju kalvikula dan bergabung dengan
vena subklavia menjadi vena innominata.
Nervus vagus juga ditemukan di dekat vena jugularis interna, Vena jugularis
interna mendapatkan darah dari otak pada basis cranii dan mendapatkan cabang dari
wajah, mulut dan leher atas. Vena jugularis interna merupakan lanjutan terdilatasi dari
sinus sigmoid, yaitu suatu sinus vena dura. Vena jugularis interna kanan biasanya
lebih disukai untuk dilakukan kateterisasi karena bentuknya yang hampir lurus dan
vena brakiosefalika kanan ke vena kava superior dan atrium kanan.

2.2.1.1.7 Vena jugularis eksterna

Vena jugularis eksterna dimulai tepat dibawah sudut mandibular oleh penyatuan
posterior dari vena retromandibular dan vena auricular posterior. Vena jugularis
eksterna berjalan vertical kearah bawah melewati sternokleidomastoid dibawah
platysma untuk menembus fascia servikal bagian dalam pada sudut anteroinferior
posterior triangle sekitar 2,5 cm diatas klavikula dan masuk ke ruang supraklavikula
dan berakhir di vena subklavia.
Vena jugularis eksterna kanan memiliki posisi superfisial terhadap vena
jugularis interna, serta memiliki ukuran yang lebih kecil daripada vena jugularis
interna. Vena jugularis eksterna mendapatkan drainase dan vena temporalis dan
okspital dari jangat kepala serta beberapa bagian dari pembuluh darah baru.

Gambar 2. Pada spesimen kadaver ini, vena jugular eksterna ditemukan menyilang
terhadap otot sternokleidomastoideus.1

Gambar 3. Anatomi vena pada lengan bawah2

 Gambar 4. Vena superfisial pada dorsal aspek tangan3

2.3 Jenis-jenis Akses Vaskuler

2.3.1 Akses Vena
Pada layanan keehatan, alat untuk akses vena banyak sekali digunakan. Ahli
memperkirakan sekitar 85% pasien yang dirawat di Amerika Serikat mendapatkan
terapi intravena.4 Akses vena yang aman merupakan isu yang penting untuk berbagai
terapi di rumah sakit atau rumah, seperti terapi antibiotik parenteral, terapi kanker,
nutrisi parenteral, dan pemberian produk darah. Menurut Desruennes dkk, akses vena
jangka panjang merujuk pada periode kurang dari 10-15 hari, jangka menengah antara
2 minggu dan 3 bulan, dan jangka panjang lebih dari 3 bulan. Berbagai alat diadaptasi
untuk akses vena jangka menengah dan panjang: kateter midline, central veous
catheter, dan port yang diimplantasi. Prosedur implantasi dilakukan oleh berbagai
dokter spesialis: dokter spesialis bedah, anestesiologis, radiologis vaskuler, onkologis,
dan untuk beberapa alat oleh perawat.1

2.3.1.1 Kateter Midline

Kateter midline merupakan kateter perifer yang biasanya diinseri ke vena antekubitii.
Katater midline dapat diklasifikasikan antara kateter pendek perifer dan kateter vena
sentral (central venous catheter [CVC]) Indikasi eterbaik dari insersi kateter midline
adalah infus jangka pendek dan infus terapi antibiotic yang tidak iritatif. Pasien yang
membutuhkan 6 hari atau lebih dari terapi intravena sebaiknya diperiksa untuk
menggunakan kateter sentral yang diinsersi secara perifer (peripherally inserted
catheter [PICC]) Durasi rerata kateterisasi dari kateter midline biasanya 8-14 hari dan
terkadang mencapai1 bulan. Kateter midline terbuat dari silikon atau poliuretan.
Beberapa reaksi alergi yang merugikan yang diakibatkan oleh poliuretan telah
dilaporkan.1

2.3.1.2 Kateter Vena Sentral

CVC ideal untuk akses periode jangka mengenah dan panjang yang dilakukan dengan
frekuensi yang sering atau kontinyu. Kateter yang digunakan sebaiknya tidak reaktif
secara kimiawi, radio-opak, dan non trombogenik. Bahan terbaik untuk CVC adalah
elastomer silikon dan poliuretan. Seluruh jenis CVC tersedia dalam berbagai panjang
dan ukuran untuk dewasa, anak-anak, dan bayi.1

2.3.1.2.1 Non-cuffed CVC

Non-cuffed CVC cocok untuk akses vena jangka pendek sampai ke janga panjang.
Non-cuffed CVC tersedia dalam bentuk lumen tunggal dan multiple. CVC dengan satu
dan dua lumen dapat dibuat lobang baru untuk mengambil situs keluar kutan dari situs
insersi vena. Kemanjuran tunnelisasi untuk infeksi terkait kateter telah dilakukan
sebelumnya untuk akses vena jugularis dan akses vena femoralis pada pasien-pasien
yang sakit kritis, namun belum pernah dilakukan untuk akses subklavia. Non-cuffed
CVC membutuhkan stabilisasi dengan sutura atau alat untuk mengamankan yang
lebih efisien untuk menurunkan tingkat infeksi. CVC yang dilapisi dengan antibiotic
atau antiseptic telah digunakan pada pelayanan kritis, namun tidak terdapat bukti
untuk mendukung penggunananya untuk akses jangka menengah dan panjang.1

2.3.1.2.2 Cuffed CVC

Cuffed CVC pertamakali dibuat oleh Broviac dan Hickman pada tahun 1970an.
Kateter Hickman-Broviac memiliki cuff Dacron yang memberikan port untuk kateter
pada jaringan subkutam, mengeliminasi kebutuhan untuk suture dan dapat berperan
sebagai sawar untuk mikroorganisme. Nutrisi parenteral total jangka panjang dirumah
merupakan indikasi yang baik untuk cuffed CVC. Risiko infeksi aliran darah
berkaitan dengan cuffed CVC adalah sekitar 1.6 per 1000 hari kateter.1
 Gambar 4. Kateter Hickman-Broviac (Totally implantable)

2.3.1.3 Kateter vena sentral yang diinsersi secara perifer

PICC adalah alat intravena yang diinsersi melalui vena superfisial atau dalam dari
ekstremitas atau bawah dan berlanjut ke 1/3 distal vena kava superior atau 1/3
proksimal dari vena kava inferior. PICC dapat mengukur sampai panjang 20-65 cm
dan memiliki caliber yang bervariasi dari 1 sampai 6 French (FR). PICC dapat
memiliki 1-3 lumen dan dapat memiliki katup (proksimal atau distal) atau tidak
memiliki katup. PICC fleksibel dan radioopak, memiliki dinding yang halus, seragam,
dan dapat dibuat dari silicon, polietilen, poliuretan, atau karbotan. PICC diinsersi oleh
punktur perkutan menggunakan split sheats, dibuat dari metal atau plastik, dan
dibuang setelah penggunaan.5
PICC pertamakali dideskripsikan dilteratur pada tahun 1929 oleh seorang
dokter jerman, Werner Theodor Otto Forssmann, yang menginsersi sebuah kanula ke
vena antekubiti nya sendiri dan menggunakan untuk memasukkan kateter sepanjang
65 cm sampai ke atrium kanan, sehingga dapat mengkonfirmasi lokasi anatomi X-ray.
Prosedur ini membuat beliau mendapatkan penghargaan Nobel 1965 untuk
kedokteran dan memperkenalkan opsi alternatif untuk akses vena sentral melalui
akses perifer. Teknik ini mulai digunakan di Brazil pada tahun 1990an, awalnya untuk
digunakan pada neonatologi, karena diameter kecil dari kateter dan fleksibilitas dari
materialnya (silikon), dan kemudian diadopsi secara luas pada perawatan intensif,
onkologi, dan home care.5 Insersi perifer dari PICC via vena basilica atau sefalika
meniadakan risiko perdarahan dan pneumotoraks, yang keduanya berkaitan dengan
akses subklavia. Risiko infeksi aliran darah terkait PICC adalah sekitar 1.1 per 1000
kateter hari.1

Referensi
1. Tabatabaie O, Kasumova GG, Eskander MF, Critchlow JF, Tawa NE, Tseng
JF. Totally Implantable Venous Access Devices. Vol 40.; 2017.
doi:10.1097/COC.0000000000000361.
2. Uflacker R. Atlas of Vascular Anatomy: An Angiographic Approach. Second.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
3. Weinstein SM, Hagle ME. Plumer’s Principles and Practice of Infusion
Therapy.; 2014.
https://books.google.com/books?id=72tUAwAAQBAJ&pgis=1.
4. Elizabeth A. Mattox. Complications of Peripheral Venous Access Devices :
Prevention, Detection, and Recovery Strategies. Am Assoc Crit Nurses.
2017;37(2). doi:10.4037/ccn2017657.
5. Di Santo MK, Takemoto D, Nascimento RG, et al. Peripherally inserted central
venous catheters: Alternative or first choice vascular access? J Vasc Bras.
2017;16(2):104-112. doi:10.1590/1677-5449.011516.