UNIVERSTAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF

DI RUANG PERAWATAN ANAK
RSUD ULIN BANJARMASIN

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A-M-K
2. Tempat Tgl lahir/Usia : 28-03-2013/4 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Jl. Sei. Baru RT. 3 No. 1
7. Tgl masuk : 12-11-2017 (Jam 21.30 Wita)
8. Tgl pengkajian : 13-11-2017
9. Diagnosa medik : Demam Dengue
10. Rencana terapi : Obeservasi dan Cek darah rutin
11. Asal rujukan :-

B. Identitas Orang Tua

Ayah/ibu
1. Nama : Ny. H
2. Usia : Tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Sei. Baru RT. 3 No. 1
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status kesehatan

1 An. M 19 Tahun Kakak Sehat

2 An. R 9 Tahun Kakak Sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 Keluhan utama :
Ibu klien mengeluh anaknya demam turun naik dan tidak mau makan
ataupun minum susu
Riwayat keluhan utama :
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit panas klien turun naik, diberi
paracetamol pada jam 20.00, disertai muntah 5 kali, setiap makan atau
minum klien akan muntah, klien tidak mengalami BAB cair. Klien
mengalami batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu di sertai nyeri kepala,
nyeri badan. Klien tidak dapat makan dan minum dengan intake sulit.
Keluhan pada saat pengkajian :
Ibu klien mengeluhkan anaknya tidak mau makan dan minum
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu klien mengatakan 3 bulan yang lalu klien pernah mengalami demam
dengue
1. Prenatal care
a. Ibu sering memeriksakan kehamilannya seminggu sekali di
Puskesmas. Dan rutin memeriksakan kehamilannya ke dokter
menjelang masa akhir kehamilan
b. Riwayat terkena radiasi : Tidak ada
c. Riwayat berat badan selama hamil : Ibu klien tidak memiliki
riwayat gangguan berat badan pada masa kehamilan
d. Riwayat Imunisasi TT : Ibu klien saat hamil melakukan 2 kali
imunisasi TT
e. Golongan darah ibu (A) Golongan darah ayah (O)
2. Intranatal care
a. Tempat melahirkan : Klinik Bidan
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Ibu tidak mengalami komplikasi pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan, seperti perdarahan.
3. Post natal
a. Kondisi bayi : baik
b. APGAR = 10 (kondisi bayi baik)
c. BBL : 3,5 gram,
d. Panjang badan : 51cm
 (Untuk semua usia)
o Riwayat kecelakaan : tidak ada
o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :
Klien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan
berbahaya tanpa anjuran dokter
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya : Tidak
terdapat perbedaan perkembangan yang signifkan antara klien
dengan saudaranya, hanya saja klien terlihat kurang aktif
C. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti klien
Genogram:

Ket:
: Laki-Laki : Laki-laki meninggal : klien

: Perempuan : Perempuan meninggal

III. RIWAYAT IMMUNISASI (Imunisasi Lengkap)

Waktu Reaksi setelah Keterangan
No Jenis imunisasi Frekuensi
pemberian pemberian
1 BCG 2 bulan 1 kali Tidak ada -

2 DPT (I, II, III) 2 bulan 5 kali Demam, mual, -

4 bulan muntah
6 bulan
18 bulan
5 tahun
 3 Polio (I, II, III, IV) 0 bulan 4 kali Tidak ada -
2 bulan
4 bulan
6 bulan
4 Campak 9 bulan 1 kali Tidak ada -

5 Hepatitis 12 jam 3 kali Tidak ada -

setelah
lahir
1 bulan
6 bulan

IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 13,5 kg
2. Tinggi badan : cm
3. Waktu tumbuh gigi : - bulan
Gigi tanggal : belum ada
Jumlah gigi : lengkap
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : - bulan
2. Duduk : - bulan
3. Merangkak : - bulan
4. Berjalan : - bulan
5. Senyum kepada orang lain pertama kali :- bulan
6. Bicara pertama kali : - bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan : klien berpakaian tidak dengan
bantuan orang lain

V. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
Ibu klien mengatakan klien mendapatkan ASI hingga klien berusia 18
bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
Karena klien sudah cukup besar dan tidak mengkonsumsi ASI
2. Jumlah pemberian :
 2-4 kali/hari
3. Cara pemberian :
Menggunakan gelas

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 - 18 bulan ASI 18 bulan

18 bulan- sekarang Susu Formula Sampai sekaran

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

o Anak tinggal bersama : orang tua di rumah sendiri
o Lingkungan berada di : komplek perumahan
o Rumah dekat dengan : jalan raya
o Tempat bermain : Di sekitar rumah
o Kamar klien : klien tidur bersama orang tua
o Rumah ada tangga : tidak ada
o Hubungan antar anggota keluarga : baik
o Pengasuh anak : orang tua

VII. RIWAYAT SPIRITUAL

o Support sistem dalam keluarga : Baik
o Kegiatan keagamaan : Sore hari klien biasanya ke TPA
VIII. REAKSI HOSPITALISASI
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena : Demam dan intake sulit
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya : Ya
 Perasaan orang tua saat ini : Orang tua mulai beradaptasi
 Orang tua selalu berkunjung ke RS : Ya

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Klien sedikit rewel dan mengeluh ingin pulang dari rumah sakit
C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
Keluarga jarang menjalani perawatan di rumah sakit
 D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
Klien tidak mengerti tentang proses perawatannya dan ingin segera
pulang ke rumah

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Selera makan Klien makan 3 x sehari, Klien tidak mau makan

nafsu makan klien baik dan minum

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Klien senang Klien mengalami

2. Frekuensi minum mengkonsumsi air putih, penurunan input cairan
3. Kebutuhan cairan dan mengkonsumsi susu dan hanya mau sedikit
4. Cara pemenuhan minum

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Klien ruting BAB sekali Klien belum ada BAB
2. Frekuensi (waktu) sehari. Dan BAK sesuai namun masih ada BAK
3. Konsistensi dengan konsumsi air
4. Kesulitan dan tingkat aktivitas
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
a. Siang ± 1 jam ± 2-3 jam
b. Malam ± 7 jam ± 1 jam
2. Pola tidur Tidak ada gangguan Terganggu
3. Kebiasaan sebelum Dielus ibunya Dielus ibunya
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan tidur Klien menangis pada malam
hari dan tidak tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada
Tidak ada
3. Kondisi setelah
olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
a. Cara Mandi sendiri

b. Frekuensi 2 kali sehari

c. Alat mandi Air Klien belum ada mandi,
2. Cuci rambut cuci rambut, gunting
a. Frekuensi 2 kali sehari kuku dan gosok gigi di
b. Cara Cuci Sendiri rumah sakit
3. Gunting kuku
a. Frekuensi 1 kali seminggu
b. Cara Dibantu ibu
4. Gosok gigi
a. Frekuensi 2 kali sehari
b. Cara Menggosok gigi sendiri

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bermain, makan, tidur Berbaring di tempat tidur

2. Pengaturan jadwal Tidak ada pengaturan Tidak ada pengaturan
harian jadwal jadwal
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada menggunanakan Tidak ada menggunakan
aktivitas alat bantu aktivitas alat bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada kesulitan Klien tidak mengalami
tubuh
pergerakan tubuh kesulitan pergerakan
tubuh

H. Rekreasi
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah -

2. Waktu luang Bermain, menonton tv Klien hanya berbaring
3. Perasaan setelah Senang Biasa
rekreasi
4. Waktu senggang Mengobrol santai Berbaring di tempat tidur
keluarga
5. Kegiatan hari libur Dihabiskan bersama teman -
dan keluarga

I. Skala Aktivitas

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan √

Mandi √

Berpakaian √

Toileting √

Mobilitas ditempat tidur √

Berpindah √

Kemampuan ROM √

Berjalan √

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Menggunakan Alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat/perawat
: Ketergantungan/tidak mampu

X. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum
Klien terlihat rewel dan beberapa kali menangis
 Kesadaran
Composmentis
 Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 100 x/menit
c. Suhu : 37,3oC
d. Pernafasan : 24 x/menit
e. SPO2 : 98 % tanpa O2
 Berat badan :.13,5 kg
 Tinggi badan : 93 cm
 BBI : 16 kg
 Kepala
Warna rambut klien hitam dengan distribusi normal, rambut tidak
mudah rontok dan terlhat bersih. Tidak terdapat benjolan maupun nyeri
tekan pada kepala klien.
 Muka
Muka klien tampak simetris dengan betuk bulat, tidak terdapat gerakan
abnormal pada muka klien, ekspresi klien tampak datar. Tidak terdapat
nyeri tekan dan bibir klien tampat pucat
 Mata
Tidak tampat edema pada mata, sklera klien tidak ikterik, tidak terdapat
ptosis, pulik klien isokor dan conjungtiva tampak anemis. Pupil
mengecil saat diberi rangsangan cahaya. Posisi mata klien simetris
dengan visus 6/6 OD OS.
 Hidung dan sinus
Posisi hidung klien simetris dengan bentuk hidung ujung bulat, septum
berada lurus di tengah hidung, dan tidak terdapat secret pada hitung
klien.
 Telinga
Posisi telingan kanan dan kiri klien simetris, dengan bentuk cuping
telinga kecil atau hampir tidak ada. Tidak terdapat secret atau darah pada
bagian telinga, gendang telinga dalam keadaan utuh. Klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran. Tidak terdapat nyeri tekan pada
bagian telinga.
 Mulut
Tidak ada peradangan pada gusi klien, lidah klien tidak kotor, bibir klien
tampak pucat, tidak ada gangguan dalam bicara pasien
 Tenggorokan
Klien tidak ada masalah menelan maupun nyeri pada bagian
tenggorokan.
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pasien tidak mengalami kaku
kuduk.
 Thorax dan pernafasan
Inspeksi
Klien terlihat beberapa kali batuk dengan intensitas rendah
Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan
Irama pernafasan : Regular
Pengembangan di waktu bernafas : Simetris
Palpasi
a. Vokal fremitus : Simetris getaran kiri dan kanan
b. Massa/nyeri : Tidak terdapat massa dan nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara nafas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
Perkusi : Redup
 Jantung
Palpasi: Tidak nampak ictus cordis
Perkusi: Klien tidak mengalami kardiomegali
Auskultasi: tidak terdapat bunyi jantung tambahan
 Abdomen
Tidak tampak lesi pada bagian abdomen, tidak ada pembesan perut,
tidak terdapat nyeri tekan dengan dengan peristaltik usus 12 x/menit.
Saat diperkusi abdomen klien tympani.
 Genitalia dan anus : Tidak ada kelainan
 Ektremitas
Ektremitas atas
a. Motorik
1. Pergerakan kanan/kiri : Aktif, normal, tidak ada kelemahan
2. Pergerakan abnormal : Tidak ada pergerakan abnormal
3. Kekuatan otot kanan/kiri : Skala 5
4. Tonus otot kanan/kiri : + 2 (normal)
 5. Koordinasi : Seimbang
b. Sensori
1. Nyeri : Klien dapat merasakan rangsangan
nyeri
2. Rangsang suhu : Klien dapat membedakan suhu
dingin dan panas
Ektremitas bawah
a. Motorik
1. Gaya berjalan : Klien seimbang
2. Kekuatan kanan/kiri : Skala 5
3. Tonus otot kanan/kiri : +2 (normal)
b. Sensori
1. Nyeri : Klien dapat merasakan rangsangan
nyeri
2. Rangsang suhu : Klien dapat membedakan suhu
dingin dan panas
 Status neurologi
Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : Penghidu
Klien dapat membedakan kopi dan minyak kayu putih
b. Nervus II (Opticus) : Pengihatan
Klien tidak memiliki keterpatasan lapang pandang maupun visus 6/6
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
Klien dapat melakukan putaran bola mata, mampu mengangkat
kelopak mata
d. Nervus V (Trigeminus)
Klien dapat menggerakan rahang kesemua sisi, mata klien tertutup
saat kornea disentuh dengan tissue
e. Nervus VII (Facialis)
Tidak terdapat ptosis, klien dapat merasakan rasa manis dan rasa asin
f. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
Klien dapat merasakan rasa asam, klien tidak ada masalah menelan
dan refleks muntah klien normal.
g. Nervus XI (Assesorius)
Klien mampu mengangkat bahu dan mempu melawan tahan.
 h. Nervus XII (Hypoglossus)
Klien mampu menjulungkan lidah dan menggerakan ke semua sisi.
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Tidak ada
b. Kernig sign : Tidak ada
c. Refleks brudzinski : Tidak ada
d. Refleks lasegu : Tidak ada

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (0 – 6 TAHUN)

Tidak ditemukan masalah tumbuh kembang

XII. RENCANA TINDAKAN OPERASI

1. Persiapan (pre operasi) : Tidak ada
2. Jenis operasi yang dilakukan : - Tgl : -
3. Catatan penting lainnya : Tidak ada

XIII. TES DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 12-11-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

PATOLOGI

Hemoglobin 10,9 11,0-15,0 g/dl Colorimetric

Leukosit 4,5 4,00-10,5 ribu/ul Impedance

Eritrosit 4,24 4,00-5,50 juta/ul Impedance

Hematokrit 30,7 32,00-44,00 vol% Analyzer Calculates

Trombosit 158 150-450 ribu/ul Impedance

RDW-CV 14,3 12,1-14,0 % Analyzer Calculates

MCV, MCH, MCHC

MCV 72,5 75,0-96,0 fl Analyzer Calculates

MCH 25,7 28,0-32,0 pg Analyzer Calculates

MCHC 35,5 33,0-37,0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS

Gran% 72,6 50,0-70,0 % Impedance

Limfosit% 21,5 25,0-40,0 % Impedance

MID% 5,9 4,0-11,0 % Impedance

Gran% 3,30 2,50-7,00 ribu/ul Impedance

Limfosit% 1,0 1,25-4,0 ribu/ul Impedance

MID% 0,2 ribu/ul Impedance

Tanggal pemeriksaan : 14-11-2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

PATOLOGI

Hemoglobin 13,2 11,0-15,0 g/dl Colorimetric

Leukosit 4,1 4,00-10,5 ribu/ul Impedance

Eritrosit 4,71 4,00-5,50 juta/ul Impedance

Hematokrit 36,1 32,00-44,00 vol% Analyzer Calculates

Trombosit 142 150-450 ribu/ul Impedance

RDW-CV 14,3 12,1-14,0 % Analyzer Calculates

MCV, MCH, MCHC

MCV 76,8 75,0-96,0 fl Analyzer Calculates

MCH 28 28,0-32,0 pg Analyzer Calculates

MCHC 36,5 33,0-37,0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS

Gran% 48,5 50,0-70,0 % Impedance

Limfosit% 46,1 25,0-40,0 % Impedance

MID% 5,4 4,0-11,0 % Impedance

Gran% 2 2,50-7,00 ribu/ul Impedance

Limfosit% 1,9 1,25-4,0 ribu/ul Impedance

MID% 0,2 ribu/ul Impedance

Tanggal pemeriksaan : 15-11-2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

PATOLOGI

Hemoglobin 13,2 11,0-15,0 g/dl Colorimetric

Leukosit 4,1 4,00-10,5 ribu/ul Impedance

Eritrosit 4,71 4,00-5,50 juta/ul Impedance

Hematokrit 36,1 32,00-44,00 vol% Analyzer Calculates

Trombosit 142 150-450 ribu/ul Impedance

RDW-CV 14,3 12,1-14,0 % Analyzer Calculates

MCV, MCH, MCHC

 MCV 76,8 75,0-96,0 fl Analyzer Calculates

MCH 28 28,0-32,0 pg Analyzer Calculates

MCHC 36,5 33,0-37,0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS

Gran% 48,5 50,0-70,0 % Impedance

Limfosit% 46,1 25,0-40,0 % Impedance

MID% 5,4 4,0-11,0 % Impedance

Gran% 2 2,50-7,00 ribu/ul Impedance

Limfosit% 1,9 1,25-4,0 ribu/ul Impedance

MID% 0,2 ribu/ul Impedance

XIV. THERAPY SAAT INI

Cara
Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Pemberian

Ringer Lactat Mengembalikan keseimbangan Hipernatremia, kelainan Infus

elektrolit pada dehidrasi ginjal, kerusakan sel hati,
laktat asidosi
Paracetamol Indikasi utama sebagai obat Alergi paracetamol, Oral
penurun panas dan dapat gangguan fungsi hati,
sebagai obat penghilang rasa gangguan fungsi ginjal,
sakit shock, overdosis
acetaminophen

XV. ANALISA DATA

Tanggal/ Problem
No Data Fokus Etiologi
Jam
1 13-11- DS: Ketidaknyamanan Gangguan Pola
2017/ 12.00 1. Ibu klien mengatakan anaknya tidak fisik Tidur
bisa tidur di malah hari, tidur malam
hanya 1 jam dan disiang hari klien
tidur 2-3 jam
2. Perawat jaga malam dan keluarga
pasien lain mengatakan bahwa klien
sering menangis pada malam hari dan
tidak tidur
DO:
1. Klien terlihat beberapakali tidur di
siang hari
2. Klien terlihat mengantuk dan rewel
2 13-11- Faktor Resiko Resiko Konstipasi
2017/ 12.00 1. Klien tidak mengkonsumsi cukup air
2. Klien tidak mengkonsumsi cukup
serat
3. Klien sering berbaring
3 13-11- Faktor Resiko - Resiko Jatuh
2017/ 12.00 1. Usia ≤ 2 tahun
2. Jenis kelamin laki
3. Diletakkan ditempat tidur
4. Skor Resiko Jatuh skala humpty = 13
 (resiko tinggi)
4 13-11- Faktor Resiko Resiko Kekurangan
2017/ 12.00 1. Faktor yang mempengaruhi Volume Cairan
kebutuhan cairan (klien tidak mau
minum)

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Kekurangan Volume Cairan
2. Resiko Konstipasi
3. Resiko Jatuh
4. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik

XVII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervenstion Rasional
NANDA
1 00198 Gangguan Pola Setelah 1 X 24 jam 1. Managemen Alam
Tidur b. d. klien dapat Tidur Perasaan
ketidaknyamanan dengan kriteria: 2. Peningkatan
fisik 1. Jam tidur sedikit Tidur
tidak terganggu 3. Sentuhan
(5)
2. Pola tidur tidak
terganggu (5)
3. Perasaan segar
setelah tidur tidak
terganggu (5)
4. Tidur yang tidak
tepat tidak ada (5)
2 00015 Resiko Setelah 1 X 24 jam 1. Managemen
Konstipasi masalah klien dapat Cairan
teratasi dengan 2. Managemen
kriteria: Nutrisi
1. Nafsu Makan
Hasrat untuk
makan tidak
terganggu (5)
Mencari makanan
tidak terganggu
(5)
2. Hidrasi
Input cairan tidak
terganggu (5)
3. Eliminasi Usus
Pola eliminasi
tidak terganggu
(5)
Kemudahan BAB
tidak terganggu
(5)
3 00155 Resiko Jatuh Setelah 1 X 24 jam 1. Pembatasan Area
masalah klien dapat 2. Managemen
teratasi dengan Lingkungan:
kriteria: Keselamatan
1. Kejadian Jatuh
Jatuh dari tempat
 tidur tidak ada (5)
4 00028 Resiko Setelah 1 X 24 jam 1. Managemen
masalah klien dapat Cairan
Kekurangan
teratasi dengan 2. Resusitasi Cairan
Volume Cairan kriteria: 3. Pencegahan Syok
1. Hidrasi 4. Monitor TTV
Input cairan tidak
terganggu (5)
2. Eliminasi Usus
Pola eliminasi
tidak terganggu
(5)
Kemudahan BAB
tidak terganggu
(5)

XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nomor
Jam Paraf
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
Nanda
1 13 – 11 00198 Managemen Alam Perasaan
2017/ 1. Mengevaluasi alam Klien berada dalam perasaan
13.00 perasaan gelisah dan ingin cepat pulang
2. Menggunakan bahasa yang Bahasa sederhana telah digunakan
sederhana
3. Memonitor status fisik Klien dalam keadaan gizi kurang
Peningkatan Tidur
4. Menentukan pola tidur dan Pola tidur klien lebih banyak pada
aktivitas klien siang hari
5. Memperkirakan siklus Irama sikardian klien terbalik dan
tidur klien kurang tidur pada malam hari
6. Memonitor pola tidur klien Pola tidur klien terganggu
7. Menyesuaikan jadwal Jadwal pemebrian obat telah
pemberian obat dengan disesuaikan
jadwal tidur
8. Membantu klien untuk Tidur siang klien akan perlahan
membatasi tidur siang dikurangi dengan aktivitas
Sentuhan
9. Menganjurkan ibu klien Ibu klien bersedia memijat klien
untuk memijat lembut sebelum tidur
bagian tubuh klien
10. Menganjjurkan ibu untuk Ibu klien bersedia memeluk klien
memeluk anaknya saat menjelang tidur
2 13 – 11 00015 Managemen Cairan
2017/ 1. Menjaga intake yang Intake yang akurat dijaga dengan
13.00 akurat IV line 1200 cc/24 jam
2. Memonitor status hidrasi Status hidrasi klien belum adekuat
3. Memonitor status Status hemodinamik klien di
hemodinamik monitor dengan cek darah rutin
4. Meningkatkan asupan oral Asupan oral ditingkatkan
5. Memberikan terapi Terapi intravena diberikan
intravena
6. Mendukung pasien dan Keluarga menenerima anjuran dari
keluarga untuk perawat
meningkatkan pemberian
minum
Managemen Nutrisi
7. Menentukan status gizi Status gizi klien dalam keadaan
pasien kurang
8. Mengidentifikasi alergi Klien tidak memiliki alergi
makanan makanan
 9. Menganjurkan makan
sedikit namun sering
3 13 – 11 - 00155 Pembatasan Area
2017/ 1. Menjelaskan prosedur,
13.30 tujuan, dan lama
pembatasan
2. Membatasi klien pada
tempat yang tepat
3. Menggunakan pagar
tempat tidur
Managemen Lingkungan:
Keselamatan
4. Mengidentifikasi
kebutuhan keamanan
5. Membantu pasien
melakukan perpindahan
4 13 – 11 - 00028 Managemen Cairan
2017/ 1. Menjaga intake yang
13.30 akurat
2. Memonitor status hidrasi
3. Memonitor status
hemodinamik
4. Meningkatkan asupan oral
5. Memberikan terapi
intravena
6. Mendukung pasien dan
keluarga untuk
meningkatkan pemberian
minum
Resusitasi Cairan
7. Mempertahankan saluran
IV yang benar
8. Mengelola cairan IV
sesuai resep
Pencegahan Syok
9. Memonitor adanya
kompensasi awal syok
10. Memonitor status sirkulasi
11. Memonitor tanda-tanda
awal penurunan fungsi
jantung
Monitor TTV
12. Memonitor TTV secara
rutin
Keluarga menerima anjuran dari
perawat
Keluarga klien menerima
penjelasan
Klien dibatasi pada tempat yang
tempat
Pagar tempat tidur ditegakan
Kebutuhan keamanan di perlukan
saat klien gelisah
Klien dibantu melakukan
perpindahan
Intake yang akurat dijaga dengan
IV line 1200 cc/24 jam
Status hidrasi klien belum adekuat
Status hemodinamik klien di
monitor dengan cek darah rutin
Asupan oral ditingkatkan
Terapi intravena diberikan
Keluarga menenerima anjuran
dari perawat
Saluran IV yang benar
dipertahankan
Cairan IV dikelola sesuai resep
Tidak terdapat tanda-tanda syok
dan TTV dimontor rutin
Status sirkulasi klien stabil
Tidak ada awal penurunan fungsi
jantung dimonitor
TTV dimonitor secara rutin

XIX. EVALUASI KEPERAWATAN

Senin 13 Nopember 2017
Nomor
Jam Paraf
No Diagnosa Evaluasi
Evaluasi
Nanda
S: Ibu klien mengatakan anaknya terlihat mengantuk dan rewel
O: Klien terlihat menantuk dan rewel beberapa kali menangis
1 14.00 00095
A: Insomnia
P: Lanjutkan Intervensi
S: Ibu klien mengatakan anaknya masih belum BAB, anak masih
belum mau makan dan minum secara teratur
2 14.00 00011 O: Klien tampat menolak saat disediakan makan dan minum
A: Konstipasi
P: Lanjutkan Intervensi
 S: Ibu klien mengatakan anaknya masih rewel dan beberapa kali
menangis berontak
3 14.00 00155 O: Klien terlihat beberapa kali menangis dengan keras
A: Resiko jatuh
P: Lanjutkan Intervensi
S: Ibu klien mengatakan anaknya masih belum mau minum cukup
banyak
O: Klien nampak menolak saat diberikan minum oleh ibunya, klien
4 14.00 00028
telah terpasang IV line
A: Resiko Kekurangan Volume Cairan
P:Lanjutkan Intervensi

Selasa 14 Nopember 2017

Nomor
Jam Paraf
No Diagnosa Evaluasi
Evaluasi
Nanda
S: Ibu klien mengatakan anaknya tadi malam masih belum bisa
tidur secara efektif pada malam hari
1 14.00 00095 O: Klien terlihat menantuk dan rewel beberapa kali menangis
A: Insomnia
P: Lanjutkan Intervensi
S: Ibu klien mengatakan anaknya masih belum BAB, anak masih
belum mau makan dan minum secara teratur
2 14.00 00011 O: Klien tampat menolak saat disediakan makan dan minum
A: Konstipasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: Ibu klien mengatakan anaknya masih rewel dan beberapa kali
menangis berontak agar dibawa jalan keluar ruangan
3 14.00 00155 O: Klien terlihat beberapa kali menangis dengan keras
A: Resiko jatuh
P: Lanjutkan Intervensi
S: Ibu klien mengatakan anaknya masih belum mau minum cukup
banyak
O: Klien nampak menolak saat diberikan minum oleh ibunya, klien
4 14.00 00028
telah terpasang IV line
A: Resiko Kekurangan Volume Cairan
P: Lanjutkan Intervensi

Banjarmasin, November 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(.............................................) (......................................)