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Chapitre 

8
IRM morphologique
des démences
IIA. Bertrand, O. Colliot, S. Lehéricy, D. Dormont

L’imagerie morphologique est une étape indispensable au cours de la prise en charge d’un syndrome
démentiel. Elle permet tout d’abord d’éliminer une cause curable de syndrome démentiel, situation rare
mais qui justifie à elle seule la réalisation systématique d’une imagerie cérébrale. Elle permet égale-
ment de quantifier le degré d’atteinte vasculaire cérébrale, en vue de rechercher et corriger d’éventuels
facteurs de risque cardiovasculaires. Elle permet enfin de déterminer le degré d’atrophie cérébrale et sa
prédominance topographique, ce qui permettra de confirmer ou de remettre en question le diagnostic
de maladie neurodégénérative qui a été suspecté à l’examen clinique.

Le vieillissement cérébral normal s’accompagne de modifications structurelles qui sont importantes à


connaître, afin de ne pas les attribuer à un vieillissement pathologique. L’atrophie cérébrale liée à l’âge
est un phénomène extrêmement robuste et précoce, visuellement décelable sur les imageries céré-
brales dès la troisième décennie. L’atrophie secondaire aux démences dégénératives (maladie d’Alzhei-
mer, dégénérescences lobaires frontotemporales) survient en général plus tardivement, et présente une
prédominance régionale qui reflète la topographie des lésions histologiques sous-jacentes.

Quelle imagerie cérébrale réaliser pour


l’exploration d’un syndrome démentiel ?
L’examen d’imagerie de choix pour l’exploration d’un syndrome démentiel est l’IRM cérébrale, qui per-
met une étude précise et tridimensionnelle du parenchyme cérébral. La Haute Autorité de santé (HAS)
recommande ainsi la réalisation d’une IRM cérébrale lors de l’exploration d’un syndrome démentiel,
mais également lors de l’exploration d’un trouble cognitif isolé [8.1]. La Société Française de Neuro-
radiologie, en s’appuyant sur les recommandations initiales de la HAS qui datent de 2008, a préconisé
le  rotocole IRM suivant pour l’exploration du syndrome démentiel [8.2] :
■■ une séquence axiale FLAIR, permettant de rechercher une cause curable de démence et de quan-
tifier le degré de leucopathie vasculaire ;
■■ une séquence axiale T2*, permettant de rechercher des microsaignements cérébraux dans le
cadre d’une maladie des petits vaisseaux ou d’une angiopathie amyloïde ;

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■■ une séquence axiale diffusion, à la recherche de petits accidents ischémiques silencieux récents
ou semi-récents  ; cette séquence est également utile en cas de suspicion de maladie de
Creutzfeldt-Jakob ;
■■ une séquence coronale T2, complément de la séquence FLAIR dans un autre plan de l’espace
(recherche de lacunes, d’anomalies de signal du parenchyme) ;
■■ une séquence 3DT1, qui permet de bien caractériser l’atrophie cérébrale et sa topographie par
une analyse multiplanaire. Cette analyse multiplanaire comprend notamment des reconstruc-
tions coronales obliques dans le plan perpendiculaire au grand axe du lobe temporal, ce qui per-
met de quantifier au mieux le degré d’atrophie hippocampique en cas de suspicion de maladie
d’Alzheimer. La séquence 3DT1 est également utile pour la détection des lacunes.

Ces séquences de base peuvent être enrichies par des développements techniques plus récents :
■■ la séquence axiale T2* peut être remplacée par une séquence dite de susceptibilité magnétique
(SWI, SWAN ou VeinoBold), qui permet une meilleure sensibilité de détection des microhémor-
ragies, ainsi qu’une meilleure spécificité de leur détection du fait de son caractère tridimension-
nel [8.3, 8.4] ;
■■ les séquences axiale FLAIR et coronale T2 peuvent être remplacées par une séquence 3D FLAIR,
qui permet une meilleure résolution spatiale et une analyse tridimensionnelle des lésions.

Parfois, l’IRM cérébrale n’est pas réalisable, soit du fait de l’état du patient (syndrome démentiel avancé
avec troubles de compréhension, agitation, anxiété), soit du fait de contre-indications à l’IRM, plus
fréquentes chez le sujet âgé (présence de matériel métallique intracrânien ferromagnétique, port d’un
pacemaker ou d’une valve cardiaque ancienne ferromagnétique). Un scanner cérébral pourra alors être
réalisé en remplacement de l’IRM.

L’injection de produit de contraste n’est pas nécessaire lors de l’examen d’imagerie cérébrale (scanner
ou IRM), sauf si l’acquisition sans injection fait suspecter une lésion tumorale, infectieuse ou inflamma-
toire sous-jacente.

Imagerie du vieillissement
cérébral normal
Calcifications
Les noyaux gris centraux (fig. 8.1) sont le siège de calcifications physiologiques liées à l’âge, qui appa-
raissent en général après 40 ou 50 ans. Ces calcifications débutent à la partie toute interne du pallidum,
avec un aspect punctiforme ; elles peuvent ensuite s’étendre, de façon plus confluente, à l’ensemble des
pallidums et aux noyaux dentelés du cervelet.

Les parois des artères intracrâniennes (fig. 8.1) sont souvent le siège de plaques athéromateuses qui
peuvent se calcifier. Ces calcifications sont visibles sur les artères de plus gros calibre : les siphons caro-
tidiens, les terminaisons des artères vertébrales et le tronc basilaire.

L’épiphyse, les plexus choroïdes (fig. 8.1) et la dure-mère (faux du cerveau, tente du cervelet) sont très
fréquemment calcifiés au cours du vieillissement normal.

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FIGURE 8.1 Calcifications physiologiques liées à l’âge  : athérome calcifié des siphons carotidiens
(flèches blanches), calcifications pallidales (flèches noires), calcifications des plexus choroïdes (têtes
de flèches blanches).

Dépôts de fer
Le pallidum est le principal lieu de stockage du fer dans le parenchyme cérébral, avec des concentrations
en fer comparables à celle du parenchyme hépatique [8.5]. D’autres structures (substance noire, noyau
rouge et noyau dentelé) sont également le siège d’un stockage de fer, qui augmente progressivement
avec l’âge [8.6]. Le fer peut avoir un effet pathologique par la production de radicaux libres et la surve-
nue d’un stress oxydatif ; cependant, il joue également un rôle clé dans divers processus physiologiques
(fonctionnement mitochondrial, synthèse de neurotransmetteurs et de myéline). L’accumulation de fer
dans ces structures ne semble pas avoir de conséquence clinique, et joue vraisemblablement un rôle de
stockage réservoir [8.7]. Elle est responsable, sur les IRM cérébrales, d’une diminution des signaux T2,
FLAIR et T2* dans ces structures (fig. 8.2).

FIGURE 8.2 Aspect en hyposignal T2* des structures riches en fer : substance noire et noyau rouge (à
droite), putamen et pallidum (à gauche). Séquence de susceptibilité magnétique (SWAN).

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Microsaignements cérébraux
Les microsaignements dans le parenchyme cérébral sont fréquents, et leur incidence augmente avec
l’âge : ils sont présents chez environ 5 % des patients entre 45 et 50 ans, et chez 15 à 35 % des patients
de plus de 80 ans [8.8, 8.9]. La sensibilité de détection des microsaignements varie suivant le champ
magnétique (meilleure sensibilité à haut champ) et le type de séquence utilisée (meilleure sensibilité
en utilisant une séquence T2* à TE long, ou une séquence de susceptibilité magnétique). Bien qu’il soit
impossible d’établir une valeur seuil, on peut considérer que la présence de quelques microsaignements
après 60 ans reste dans les limites de la normale.

Hypersignaux FLAIR de la substance blanche


La présence de quelques hypersignaux FLAIR punctiformes de la substance blanche est quasi constante
après 40 ans. De même, la présence d’un liseré en hypersignal FLAIR des parois ventriculaires, autour des
cornes frontales des ventricules latéraux (stade I de Fazekas et Schmidt), reste dans les limites de la normale.

Atrophie cérébrale liée à l’âge


L’atrophie cérébrale liée à l’âge est un phénomène extrêmement robuste, qui affecte la totalité des indi-
vidus. L’atrophie de la substance grise est observée dès l’âge de 20 ans et suit une pente très linéaire ;
l’atrophie de la substance blanche est plus tardive, elle s’observe à partir de 50 ans environ. Au total, le
volume cérébral s’atrophie à un taux annuel de 0,2 à 0,5 % [8.10-8.13].

L’atrophie liée à l’âge affecte toutes les régions cérébrales, mais de façon hétérogène. Les données de
la littérature ont longtemps été en faveur d’une prédominance frontale de l’atrophie liée à l’âge [8.14-
8.16] ; cependant, les régions temporales s’atrophient de façon comparable [8.17, 8.18], avec des taux
annuels de l’ordre de 0,9 à 2 % pour l’hippocampe [8.19].

L’atrophie cérébrale liée à l’âge se traduit visuellement par un élargissement des sillons et des ventricules
de façon modérée et diffuse. Elle entraîne également des dilatations des espaces de Virchow-Robin, sou-
vent visibles dans les noyaux lenticulaires, dans la substance blanche sous-corticale, dans le pont et le
mésencéphale. L’espace de Virchow-Robin est un espace périvasculaire qui entoure les artères pénétrant
dans le parenchyme cérébral ; il contient du LCR et est limité par la pie-mère en dehors. Les dilata-
tions des espaces de Virchow-Robin ont un aspect liquidien (hypodense en scanner, hyperintense en T2,
hypo-intense en T1 et en T2 FLAIR), et ne présentent pas de gliose périphérique (absence d’hypersignal
FLAIR périphérique), à la différence des petits infarctus lacunaires.

Imagerie du syndrome démentiel


Premier temps : éliminer une cause curable de démence
Méningiomes frontaux
Les méningiomes frontaux, qui sont des tumeurs bénignes à croissance lente, peuvent se révéler par
un trouble dysexécutif, voire un syndrome démentiel de survenue progressive (fig. 8.3a et b). Ils sont
visibles sous forme d’un processus expansif extracérébral, de densité et de signal variable mais rehaussé

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de façon intense après injection de produit de contraste. Dans ce contexte, il s’agit souvent de ménin-
giomes très volumineux, mais assez longtemps bien tolérés du fait de leur évolution lente (l’effet de
masse et l’engagement sous-falcoriel peuvent rester modérés par rapport à la taille de la lésion). Le
traitement repose sur l’exérèse neurochirurgicale du méningiome.

Hématome sous-dural chronique


L’hématome sous-dural chronique, uni ou bilatéral, peut se manifester par un syndrome démentiel.
Chez le sujet âgé, il n’est pas toujours retrouvé de contexte traumatique. Il apparaît sous forme d’une
collection en croissant, souvent hémisphérique, d’aspect liquidien : hypodense en scanner (fig. 8.3c),
en hypersignal T2 et hyposignal T1 en IRM, avec souvent un liseré hémorragique ancien en hyposignal
T2* sur la dure-mère adjacente. Le traitement repose sur l’évacuation neurochirurgicale par un trou de
trépan ; en cas d’hématome peu volumineux ou de contre-indication anesthésique, un traitement par
corticoïdes peut permettre de résorber l’hématome.

Hydrocéphalie à pression normale


L’hydrocéphalie à pression normale (HPN) se manifeste classiquement par l’association de troubles de
l’équilibre, d’une incontinence urinaire et d’un syndrome frontal voire d’un syndrome démentiel. L’ima-
gerie montre un élargissement marqué de l’ensemble des cavités ventriculaires, associé à des signes
de résorption transépendymaire du LCR (plages périventriculaires d’aspect hypodense en scanner, et
hyperintense en FLAIR) (fig. 8.3d) [8.20]. Les sillons corticaux sont peu élargis ; l’effacement des sillons
au niveau du vertex, de part et d’autre de la ligne médiane, est un signe évocateur (fig. 8.3e) [8.21].
L’artéfact de flux dans l’aqueduc de Sylvius est souvent très marqué (fig. 8.3f) [8.20]. Le traitement
repose sur la dérivation du LCR (dérivation ventriculopéritonéale, pleurale ou atriale), qui permet une
amélioration clinique durable dans un tiers des cas environ [8.22].

Deuxième temps : évaluer la sévérité


de l’atteinte vasculaire
Un syndrome démentiel peut être secondaire à une maladie vasculaire par deux mécanismes :
■■ une maladie des petits vaisseaux cérébraux ;
■■ la survenue d’infarctus dits « stratégiques », responsables de déficits cognitifs.

Reconnaître et évaluer la sévérité de l’atteinte vasculaire est important, dans la mesure où il est pos-
sible, au stade précoce, de corriger les facteurs de risque cardiovasculaires et de limiter ainsi l’évolution
de la maladie vasculaire.

Maladie des petits vaisseaux cérébraux


La maladie des petits vaisseaux cérébraux touche les petits vaisseaux perforants, par un mécanisme qui
n’est pas totalement élucidé mais qui est lié aux facteurs de risque cardiovasculaires [8.23]. Historique-
ment attribuée à des lésions de microathérome (« lipohyalinose ») sur les artérioles perforantes [8.24,
8.25], la maladie des petits vaisseaux cérébraux pourrait également faire intervenir des phénomènes
d’altération locale de la perméabilité capillaire [8.23]. C’est une maladie fréquente : on la retrouve dans
20 % des cas d’AVC [8.26] et près de 45 % des démences [8.27].

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FIGURE 8.3 Causes curables de démence. Volumineux méningiome frontobasal (a : coupe coronale
T1 après injection de gadolinium), responsable d’une large plage d’œdème bifrontal (b : coupe axiale
FLAIR). Hématome sous-dural chronique bilatéral (c : scanner cérébral sans injection). Hydrocéphalie
à pression normale : noter la dilatation des ventricules latéraux, associée à des hypersignaux FLAIR
périventriculaires en rapport avec la résorption transépendymaire du LCR (d : coupe axiale FLAIR).
Les sillons du vertex sont effacés (e : coupe axiale FLAIR) ; l’aqueduc de Sylvius est perméable avec
un artéfact de flux marqué (f : coupe sagittale T2, l’artéfact de flux en hyposignal est indiqué par
une flèche).

a b c

d e f

En IRM, la maladie des petits vaisseaux cérébraux est associée aux anomalies suivantes :
■■ des lacunes (fig. 8.4a) : ce sont de petits accidents ischémiques situés dans la substance blanche
profonde ou les noyaux gris centraux, dans les territoires des artérioles perforantes. D’aspect
arrondi ou ovalaire, les lacunes mesurent classiquement moins de 20 mm au stade aigu (infarc-
tus lacunaire), et 15 mm au stade chronique, où apparaît une cavitation centrale, bordée d’un
hypersignal séquellaire sur la séquence FLAIR ;
■■ des hématomes profonds, également situés dans la substance blanche profonde ou les noyaux
gris centraux ;
■■ des microhémorragies à prédominance profonde (noyaux gris centraux et substance blanche pro-
fonde), visibles uniquement sur les séquences T2* ou de susceptibilité magnétique. Les données
récentes de la littérature suggèrent cependant que ces microhémorragies peuvent être aussi
bien profondes que superficielles (fig. 8.4b) [8.28] ;

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FIGURE 8.4 Maladie des petits vaisseaux cérébraux. Hypersignaux FLAIR de la substance blanche
supratentorielle témoignant d’une leucopathie vasculaire (a  : coupe axiale FLAIR, flèches)  ; noter
la présence de lacunes, qui apparaissent comme une cavitation centrale en hyposignal FLAIR bor-
dée d’un liseré en hypersignal FLAIR (tête de flèche). Microhémorragies profondes et superficielles
(b : coupe axiale T2*).

a b

■■ des anomalies de la substance blanche : appelées historiquement « leucoaraïose », ou plus clas-


siquement « leucopathie vasculaire », ces anomalies de signal sont bien visibles sur la séquence
FLAIR, avec un aspect souvent caractéristique (tab. 8.1). Elles correspondent à des hypodensités
au scanner. Ces anomalies ne sont pas rehaussées après injection de produit de contraste. Leur
sévérité peut être évaluée visuellement par le score de Fazekas et Schmidt (fig. 8.5) [8.29] ;

FIGURE 8.5 Stades de Fazekas et Schmidt. Stade I (discret) : hypersignaux FLAIR non confluents. Stade II (modéré) :
hypersignaux FLAIR peu confluents. Stade III (sévère) : hypersignaux FLAIR confluents.

I II III

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TABLEAU 8.1 ▼ Hypersignaux FLAIR de la substance blanche : quand parler de « leucopathie vasculaire » ?

Signes évocateurs
• Terrain compatible (présence de facteurs de risque cardiovasculaires)
• Hypersignaux FLAIR de petite taille, à limites irrégulières, parfois confluents
• Aspect bilatéral mais asymétrique
• Hypersignaux FLAIR supratentoriels (a) :
– marqués dans la substance blanche périventriculaire
– moins marqués dans la substance blanche profonde
– discrets dans la substance blanche sous-corticale
• Hypersignaux FLAIR pontiques (b) : aspect de stries horizontales

a b
Signes devant faire évoquer un autre diagnostic
• Hypersignaux FLAIR ovalaires et bien limités : maladie démyélinisante ?
• Hypersignaux FLAIR à prédominance sous-corticale : maladie systémique ?
• Hypersignaux FLAIR en plages confluentes et symétriques : maladie métabolique ?

■■ des élargissements des espaces de Virchow-Robin : bien qu’ils puissent être observés au cours du
vieillissement normal, la présence de nombreux espaces de Virchow-Robin dilatés est associée à
une maladie des petits vaisseaux [8.30, 8.31].

Infarctus « stratégiques »
Les séquelles d’AVC ischémiques ou hémorragiques dans les régions frontales (territoire des artères
cérébrales antérieures) peuvent être responsables d’un syndrome dysexécutif séquellaire.

Les séquelles d’AVC ischémiques ou hémorragiques thalamiques, en particulier s’ils sont bilatéraux,
peuvent être responsables de troubles cognitifs séquellaires.

Troisième temps : évaluer le degré d’atrophie


et sa topographie
Cette étape ne se conçoit que comme une confrontation avec le diagnostic de maladie neurodégéné-
rative qui est suspecté cliniquement. Il n’est pas possible, en dehors de tout contexte clinique, de poser

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un diagnostic de maladie neurodégénérative uniquement sur la base de la topographie de l’atrophie. En


revanche, il est possible de dire au neurologue :
■■ si la topographie de l’atrophie correspond au diagnostic qu’il suspecte, apportant ainsi un élé-
ment de confirmation diagnostique ;
■■ ou au contraire si la topographie de l’atrophie va à l’encontre du diagnostic suspecté, et incite à
envisager d’autres hypothèses.

L’étude de l’atrophie se fait sur la séquence 3DT1, reconstruite dans les 3 plans de l’espace ; la recons-
truction coronale s’effectue perpendiculairement au grand axe du lobe temporal, afin d’évaluer au
mieux les structures temporales internes.

Maladie d’Alzheimer
La maladie d’Alzheimer est caractérisée sur le plan histopathologique par la présence de deux lésions :
les plaques séniles, dépôts extracellulaires de protéine  Aβ, et les dégénérescences neurofibrillaires,
dépôts intraneuronaux de protéine tau sous une forme anormalement phosphorylée. La progression
des dégénérescences neurofibrillaires dans le temps suit un schéma topographique très robuste et
bien caractérisé : elles apparaissent dans le cortex entorhinal et transentorhinal (stades I-II de Braak),
s’étendent ensuite à l’hippocampe et aux régions limbiques (stades III-IV de Braak), puis à l’ensemble de
l’isocortex, avec une atteinte tardive du cortex primaire [8.32]. Cette topographie des dégénérescences
neurofibrillaires est fortement corrélée à celle de l’atrophie cérébrale [8.33, 8.34] : l’atrophie commence
dans le lobe temporal médial et inférieur, s’étend ensuite aux régions temporales postérieures et parié-
tales, puis à l’isocortex de façon diffuse, avec un respect relatif des cortex primaires [8.35].

■■Atrophie hippocampique au cours de la maladie d’Alzheimer


L’atrophie hippocampique au cours de la maladie d’Alzheimer a été très largement étudiée depuis plus
de 20 ans, car cette structure est atteinte de façon précoce au cours de la maladie, et ses limites sont
relativement simples à déterminer, à la différence du cortex entorhinal. Les méthodes de volumétrie
automatisée de l’hippocampe permettent une analyse quantitative du volume hippocampique [8.36-
8.38], mais leur utilisation est limitée aux centres de recherche, et leur application nécessite une har-
monisation des procédures actuellement utilisées entre les différentes équipes [8.39]. Les méthodes
d’analyse visuelle, plus adaptées à la pratique clinique, permettent une estimation rapide du volume
hippocampique  ; la plus répandue est l’échelle visuelle de Scheltens, du stade  0 (aspect normal) au
stade IV (atrophie très sévère) (fig. 8.6) [8.40, 8.41].

Au cours de la maladie d’Alzheimer, le volume hippocampique est 10 à 30 % inférieur à celui de sujets
contrôles [8.42], avec un taux d’atrophie annuel plus élevé que chez les sujets contrôles (environ
3 % par an, contre 1 % chez les contrôles) [8.43]. Le volume hippocampique est corrélé aux perfor-
mances mnésiques [8.44] et au risque d’évolution du stade MCI vers la maladie d’Alzheimer [8.42,
8.43]. La mesure de l’atrophie hippocampique permet de distinguer des patients atteints de maladie
d’Alzheimer de sujets témoins du même âge, avec une sensibilité et une spécificité de l’ordre de 85 %
[8.42]. Cependant, l’estimation de l’atrophie hippocampique reste limitée en pratique clinique pour
le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. D’une part, les méthodes d’estimation visuelle de l’atrophie
hippocampique ne permettent pas de définir de valeur seuil  : pour l’échelle de Scheltens, le seuil
permettant de différencier les sujets sains des patients se situe entre 1 et 2 [8.40, 8.41, 8.45]. D’autre
part, l’atrophie hippocampique n’est pas spécifique de la maladie d’Alzheimer : elle peut également
être observée au cours des démences vasculaires, des démences frontotemporales, de la dépression
et du vieillissement normal. Il est donc important, en cas de suspicion de maladie d’Alzheimer, de
caractériser la topographie de l’atrophie cérébrale dans son ensemble, sans se limiter aux structures
hippocampiques.

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FIGURE 8.6 Stades visuels d’atrophie hippocampique de Scheltens : de 0 (atrophie absente) à IV (atrophie


sévère).

0 I

II III IV

■■Aspect global de l’atrophie au cours de la maladie d’Alzheimer


Au cours de la maladie d’Alzheimer, l’atrophie des régions temporales internes et inférieures s’associe
à une atrophie des structures pariétales internes et cingulaires postérieures. Cet aspect est responsable
d’un gradient d’atrophie postéroantérieur caractéristique sur les coupes parasagittales, les sillons parié-
taux étant plus élargis que les sillons frontaux. L’atrophie est relativement symétrique entre l’hémis-
phère droit et l’hémisphère gauche (fig. 8.7).

FIGURE 8.7 Maladie d’Alzheimer. Acquisition 3DT1 en reformatage coronal dans le plan perpendi-
culaire aux hippocampes (a), axial (b) et sagittal (c). Atrophie hippocampique bilatérale, stade III de
Scheltens à droite et stade II à gauche (a, flèches). Atrophie pariétale interne bilatérale et symétrique
(b et c, flèches), responsable d’un gradient d’atrophie postéroantérieur : les sillons pariétaux sont plus
ouverts que les sillons frontaux (b et c).

a b c

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■■Angiopathie amyloïde
Environ 20 % des patients atteints de maladie d’Alzheimer présentent des microhémorragies de topo-
graphie superficielle, sous-corticale, bien visible sur les séquences pondérées T2* (fig. 8.8). Ces micro-
hémorragies sont vraisemblablement secondaires à l’angiopathie amyloïde très souvent associée à la
maladie d’Alzheimer [8.46].

FIGURE 8.8 Angiopathie amyloïde. Multiples microhémorragies superficielles (flèches).

■■Formes sporadiques à début précoce (< 65 ans)


Le premier facteur de risque de maladie d’Alzheimer sporadique est l’âge : l’incidence annuelle de la
maladie est de 1,5 % après 70 ans, 2,5 % après 80 ans et 6,5 % après 90 ans [8.47]. Les formes spo-
radiques à début précoce, avant 65 ans, sont donc peu fréquentes : elles représenteraient environ 5 %
des cas [8.48]. La présentation clinique diffère des formes sporadiques à début tardif  : le syndrome
amnésique est souvent absent, les troubles concernent d’autres domaines cognitifs (langage, praxies,
fonctions visuospatiales), et l’évolution clinique est plus rapide [8.48]. L’IRM montre une atrophie parié-
tale interne souvent très marquée, alors que l’atrophie hippocampique est peu marquée, voire absente
[8.49, 8.50].

Chez les patients jeunes, la maladie d’Alzheimer peut également se présenter sous forme d’une atrophie
corticale postérieure, avec des troubles visuospatiaux au premier plan, ou sous forme d’une aphasie
progressive primaire (voir infra).

■■Formes génétiques autosomiques dominantes


Ces formes sont rares : moins de 1 % des cas de maladie d’Alzheimer. Les mutations des gènes APP
ou PS1 sont responsables de formes autosomiques dominantes de maladie d’Alzheimer à pénétrance
complète. La maladie débute très tôt, vers 40 ans ; l’âge de début est le même que chez les apparentés
atteints. La topographie et la progression de l’atrophie sont par ailleurs similaires à celles des formes
sporadiques [8.51].

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Dégénérescences lobaires frontotemporales (DLFT)


Les dégénérescences lobaires frontotemporales sont un groupe hétérogène de maladies neurodégé-
nératives, ayant pour point commun l’atteinte prédominante des lobes frontaux et/ou temporaux
de façon uni ou bilatérale. À la différence de la maladie d’Alzheimer, les démences frontotemporales
touchent des patients plus jeunes, entre 50 et 70 ans, avec une forte proportion de formes génétiques
autosomiques dominantes : une mutation causale est retrouvée dans 10 à 30 % des cas, les trois plus
fréquentes étant GRN, C9ORF72 et MAPT [8.52]. Sur le plan histologique, les démences frontotempo-
rales sont classées en trois groupes en fonction du type de dépôt de protéine anormale : tau, TDP-43
ou FUS [8.53].

■■Formes comportementales
Ce sont les formes cliniques les plus fréquentes de la démence frontotemporale, avec un syndrome
frontal et des troubles comportementaux au premier plan. L’IRM montre une atrophie à prédominance
antérieure, frontale et temporale ; cette atrophie est responsable d’un aspect de gradient antéroposté-
rieur sur les coupes parasagittales (fig. 8.9). L’atrophie est fréquemment asymétrique. L’atrophie hip-
pocampique peut être extrêmement marquée, elle est souvent plus sévère qu’au cours de la maladie
d’Alzheimer [8.50, 8.54].

Une atrophie sévère, parfois hémisphérique, associée à la présence d’hypersignaux FLAIR de la subs-
tance blanche en regard des zones d’atrophie, peut orienter vers une mutation GRN [8.55] ; à l’inverse,
l’atrophie est souvent peu marquée dans les cas liés à une mutation C9ORF72 [8.56].

FIGURE 8.9 Dégénérescence lobaire frontotemporale  : forme comportementale. Atrophie à pré-


dominance frontale et temporale, responsable d’une atrophie hippocampique sévère, stade  IV de
Scheltens (a), et d’un gradient d’atrophie antéropostérieur : les sillons frontaux sont plus ouverts que
les sillons pariétaux (b et c).

a b c

■■Autres formes cliniques


Les démences frontotemporales peuvent également se présenter par une aphasie progressive primaire
(voir infra).

Aphasies progressives primaires


Les aphasies progressives primaires sont des formes cliniques de maladies neurodégénératives au cours
desquelles les troubles du langage sont au premier plan. Elles sont classées en trois groupes selon le

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■ Partie 1 - Les démences

type d’aphasie : les démences sémantiques (anomie, perte du sens des mots), les aphasies progressives
non fluentes (agrammatisme et apraxie de la parole), et les aphasies logopéniques (troubles de la déno-
mination et de la répétition). Les démences sémantiques sont de loin les plus fréquentes.

■■Démences sémantiques
Les démences sémantiques ont un aspect caractéristique en IRM. L’atrophie prédomine sur les régions
temporopôlaires, où l’atrophie est souvent extrêmement sévère, avec un aspect de « fonte » des pôles
temporaux. Elle peut être symétrique, ou prédominer à droite ou à gauche (fig. 8.10). L’atrophie hip-
pocampique est souvent très marquée. Sur le plan histologique, les démences sémantiques sont des
dégénérescences lobaires frontotemporales dans environ 75 % des cas, et des maladies d’Alzheimer
dans environ 25 % des cas.

FIGURE 8.10 Aphasies progressives primaires. a. Démence sémantique  : atrophie temporopôlaire


bilatérale très marquée, avec « fonte » des régions temporales antérieures. Dans l’exemple présenté,
l’atrophie prédomine à gauche, mais elle peut également être symétrique. b. Aphasie progressive
non fluente : élargissement des sillons de la région frontale inférieure gauche. La coupe parasagittale
montre l’élargissement des rameaux horizontal et ascendant du sillon latéral. c.  Aphasie logopé-
nique : noter l’asymétrie de la région postérieure des vallées sylviennes, beaucoup plus large du côté
gauche et l’atrophie pariétale gauche.

Droite Gauche

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IRM morphologique des démences 8

■■Aphasies progressives non fluentes


Plus rares et un peu plus difficiles à détecter en IRM, elles se caractérisent par une atrophie de l’aire de
Broca : la pars opercularis et la pars triangularis du gyrus frontal inférieur gauche, autour des rameaux
ascendant et horizontal du sillon latéral. Ces régions sont bien visualisées sur les coupes parasagittales,
mais les coupes coronales antérieures sont également utiles en montrant l’asymétrie des sillons, plus
ouverts du côté gauche (fig. 8.10). Chez ces patients, la proportion de maladie d’Alzheimer et de dégé-
nérescence lobaire frontotemporale n’est pas clairement établie.

■■Aphasies logopéniques
Elles sont associées à une atrophie de la jonction pariétotemporale gauche, souvent difficile à mettre
en évidence (fig. 8.10). Les études de biomarqueurs et de neuropathologie montrent que deux tiers
des aphasies logopéniques sont des maladies d’Alzheimer, les autres étant des dégénérescences fronto­
temporales [8.57, 8.58].

Atrophie corticale postérieure


L’atrophie corticale postérieure est une forme rare de démence dégénérative, caractérisée par la sur-
venue de troubles visuels précoces qui précèdent la survenue d’autres atteintes cognitives. Elle débute
en général vers 50-60 ans. Les lésions histologiques sous-jacentes sont dans 80 % des cas celles de la
maladie d’Alzheimer [8.59, 8.60]. L’IRM montre une atrophie occipitale et pariétale marquée, bilatérale,
prédominant du côté droit (fig. 8.11) [8.61].

FIGURE 8.11 Atrophie corticale postérieure. Atrophie marquée de la région pariéto-occipitale, bilaté-


rale mais prédominant à droite (flèches). Les hippocampes ont une taille normale.

Droite

Dégénérescence corticobasale
La dégénérescence corticobasale est une maladie neurodégénérative rare. Le tableau clinique caracté-
ristique est la survenue progressive d’un hémisyndrome parkinsonien doparésistant, et d’autres signes
d’atteinte du cortex et des noyaux gris (apraxie, dystonie, myoclonies). Cependant, ce tableau clinique
n’est présent que dans environ 50 % des cas confirmés à l’autopsie : d’autres présentations cliniques
sont possibles (paralysie supranucléaire progressive, aphasie progressive primaire, troubles compor-
tementaux). L’IRM cérébrale montre une atrophie péricentrale bilatérale et symétrique (fig.  8.12).
D’autres zones d’atrophie peuvent être associées, dont la topographie varie selon le type de présen-
tation clinique (atrophie préfrontale dans les formes comportementales, atrophie temporale dans les
formes aphasiques), mais l’atteinte bilatérale du cortex frontal postérieur semble présente quel que soit
le type de présentation clinique de la maladie [8.62]. En histologie, la dégénérescence corticobasale se
caractérise par la présence de protéine tau anormale gliale et neuronale, dans les régions corticales et
sous-corticales (noyaux gris, diencéphale, tronc cérébral).

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■ Partie 1 - Les démences

FIGURE 8.12 Dégénérescence corticobasale. Atrophie bilatérale et symétrique prédominant au


niveau du sillon central (flèches noires).

Démence à corps de Lewy


La démence à corps de Lewy est une maladie neurodégénérative qui se manifeste par un syndrome par-
kinsonien et des troubles cognitifs souvent fluctuants et associés à des hallucinations. L’IRM morpholo-
gique a peu d’intérêt pour le diagnostic positif de démence à corps de Lewy, l’atrophie étant modérée
et globale, sans spécificité régionale [8.63].

Cas particuliers : syndrome démentiel


dans un contexte clinique spécifique
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Ce diagnostic doit être suspecté devant un syndrome démentiel d’évolution anormalement rapide, sur
quelques mois, associé à un syndrome cérébelleux, des troubles visuels, puis des myoclonies. Sur la
séquence de diffusion, la présence d’hypersignaux du striatum antérieur et du thalamus (noyau dorso-
médian et pulvinar, donnant l’image classique de « crosse de hockey ») est très évocatrice du diagnos-
tic ; des hypersignaux du cortex sont également en faveur du diagnostic (fig. 8.13).

FIGURE 8.13 Maladie de Creutzfeldt-Jakob. Hypersignaux asymétriques du cortex et du striatum


(flèches), à peine visible sur la séquence FLAIR (a et c) mais bien visibles sur les séquences de diffu-
sion (b et d).

a b c d

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IRM morphologique des démences 8

Patient VIH
Les troubles cognitifs associés au VIH (HIV-Associated Neurocognitive Disorder, ou HAND) comprennent
des troubles de l’attention, des troubles des fonctions exécutives, un ralentissement moteur et des
troubles mnésiques. L’IRM montre une atrophie diffuse, associée à des anomalies de signal de la subs-
tance blanche et des noyaux gris centraux [8.64].

Sclérose en plaques
Les formes très évoluées de sclérose en plaques peuvent être responsables de troubles cognitifs mar-
qués, allant jusqu’au syndrome démentiel. À ce stade de la maladie, les lésions démyélinisantes sont
souvent très confluentes, avec sur la séquence FLAIR un aspect de leucopathie en plage peu spécifique ;
mais la séquence T1 montre souvent des lésions ovalaires de signal variable, hypo ou iso-T1. L’atro-
phie est très marquée et prédomine dans les régions sous-corticales, l’élargissement ventriculaire étant
beaucoup plus marqué que l’élargissement des sillons (fig. 8.14).

FIGURE  8.14  Forme évoluée de sclérose en plaques. La coupe axiale FLAIR montre une atrophie
marquée à prédominance sous-corticale, et des hypersignaux FLAIR très confluents de la substance
blanche supratentorielle (a). La coupe sagittale T1 permet d’individualiser des plaques en franc hypo-
signal T1, d’aspect ovalaire, orientées perpendiculairement au grand axe des ventricules (b).

a b

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