Analisis masalah:

1) Sri, anak perempuan usia 7 tahun 6 bulan, BB 23 kg, PB 120cm, dibawa berobat
dengan keluhan pucat sejak 3 bulan SMRS disertai perut yang semakin membesar,
tidak terdapat demam, mimisan, gusi berdarah, maupun bintik merah di badan. tidak
terdapat BAB hitam maupun BAK merah. Anak lalu dibawa ke RSUD baturaja, dicek
darah Hb 4 gr/dl, dirawat selama 4 hari dan mendapat transfuse darah 3 kantong,
kemudian pulang kontrol.
A. Apa hubungan usia, jenis kelamin dan tempat tinggal dengan keluhan pada kasus?
B. Bagaimana tumbuh kembang yang normal pada anak perempuan usia 7 tahun?
(WHO dan interpretasi)
C. Apa saja etiologi dari pucat?
D. Bagaimana mekanisme dari pucat terkait kasus?
Pada pasien ini dicurigai menderita Thalassemia. Pada penderita thalassemia
terdapat penurunan atau tidak adanya rantai alpha atau beta dari globin. Sehingga
menyebabkan sel darah merah mudah pecah. Awalnya hal ini dapat dikompensasi
oleh sumsum tulang dengan eritropoesis. Namun apabila eritropoesis
lamakelaman menjadi inefektif sehingga sel darah merah kurang -> tidak ada yang
memberikan supply oksigen ke jaringan -> pasien tampak pucat.
E. Apa saja etiologi dari perut yang semakin membesar?
F. Bagaimana mekanisme dari perut yang semakin membesar terkait kasus?
G. Apa makna klinis dari tidak terdapat demam, mimisan, gusi berdarah, maupun
bintik merah di badan, tidak terdapat BAB hitam maupun BAK merah?
H. Apa indikasi dari transfusi darah pada anak- anak?

2) Sejak 3 hari SMRS penderita bertambah pucat, tidak terdapat demam maupun
perdarahan. Penderita juga mengeluh perut tampak membesar dan anak terlihat
semakin lemas, anak dibawa berobat ke poliklinik RSMH dan disarankan untuk
dirawat inap.
A. Apa makna klinis bertambah pucat, tidak terdapat demam maupun perdarahan
sejak 3 hari?
B. Apa makna klinis dari perut tampak membesar dan anak terlihat semakin lemas?
Pada pasien ini dicurigai menderita Thalassemia. Pada penderita thalassemia
terdapat penurunan atau tidak adanya rantai alpha atau beta dari globin. Sehingga
menyebabkan sel darah merah mudah pecah. Awalnya hal ini dapat dikompensasi
oleh sumsum tulang dengan eritropoesis. Namun apabila eritropoesis
lamakelaman menjadi inefektif sehingga sel darah merah kurang -> tidak ada yang
memberikan supply oksigen ke jaringan -> pasien tampak lemas.
Akibat dari peningkatan eritropoesis juga dapat meningkatkan metabolism -> anak
mudah lemas
Pada pasien ini didapatkan dari pemeriksaan fisik terdapat hepatomegaly dan
splenomegaly. Adanya kelainan tersebut yang menyebabkan perut pasien tampak
besar.
Splenomegaly -> destruksi sel darah merah terus menerus
Hepatomegaly -> timbunan besi pada hepar

C. Apa indikasi dari rawat inap pada kasus?

3) Riwayat penyakit dahulu:

 Riwayat pucat sebelumnya ada 2 tahun yang lalu, dirawat di RSUD selama 4 hari
dan mendapat transfuse darah merah sebanyak 4 kantong.
Riwayat transfuse darah merah (PRC) 7 Kali sejak 2 tahun yang lalu, transfuse PRC
terakhir 3 bulan yang lalu sebanyak 3 kantong di RSUD.
Riwayat paparan zat kimia disangkal.
A. Bagaimana aturan dari transfusi? (waktu dan jumlah)
B. Kapan pasien diperbolehkan untuk pulang? (target hb)
C. Apa edukasi yang harus diberikan pada pasien ini?
- Edukasi mengenai penyakit pasien (pengertian, patofisiologi, tatalaksana,
komplikasi)
- Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi apabila obat yang diminum tidak
teratur
- Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi dengan transfuse darah
- Menjelaskan pemantauan terhadap transfusi
- Menjelaskan bahwa pasien harus dipantau efek samping kelasi besi
- Menjelaskan bahwa pasien membutuhkan screening tiap tahunnya

D. Apakah keluhan perut membesar berkaitan dengan transfuse? Jelaskan!

E. Mengapa pada pasien ini diberikan transfuse prc?
F. Apa makna klinis dari riwayat paparan zat kimia disangkal?
G. Apa saja bahan kimia yang dapat menimbulkan gejala seperti kasus?

4) Riwayat penyakit pada keluarga:

Riwayat pucat dalam keluarga ada yaitu kakek penderita yang meninggal saat usia 24
tahun dengan keluhan pucat
Riwayat keluarga sering transfusi darah tidak ada
A. Apa makna klinis dari riwayat penyakit pada keluarga?
B. Bagaimana pola pewarisan dari penyakit ini?
 Talasemia diturunkan berdasaekan hukum Mendel, resesif atau ko-dominan.
Heterozigot biasanya tanpa gejala homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya
lebih berat dari talasemia alpha dan beta.
 Thalasemia ditentukan oleh gen dominan Th, sedangkan alelnya resesip
thmenentukan sifat normal. Penderita Thalasemia homozigotik ThTh
biasanyatergolong kedalam penderita Thalasemia mayor, sedangkan penderita
Thalasemiayang heterozigot Thth menderita Thalasemia minor, sedangkan orang
sehat bergenotip thth. Pada penderita Thalasemia mayor diketahui tidak dapat bert
ahanhidup hingga dewasa, karena biasanya sebelum penderitanya tumbuh menjadi
dewasa,maka penderita tersebut telah meninggal di masa bayi ataupun anak-anak.
Dan apabilaterdapat penderita Thalasemia minor dalam suatu keluarga, maka
dapat dipastikankedua induknya adalah penderita Thalasemia minor juga. Pola
pewarisan sifat ini berlaku untuk setiap kehamilan.
Sementara itu sepasang gen yang letaknya pada kromosom 16 akan
mengawali adanya pengeluaran dari sub unit alpha hemoglobin. Sedangkan sel
tunggal yang terletak pada kromosom no 11 akan mengawasi pengeluaran sub unit
beta hemoglobin. Pada umumnya masing-masing sel memiliki sepasang
kromosom identik, yaitu satu dari ibu dan satu lagi dari ayah, sehingga melalui hal
tersebutlah akan dapat ditentukan bagaimana keturunannya dan
pada setiap kromosom mengandung ribuan gen akan berbaris secara berurutan. Da
n pada setiap individunya memiliki dua gen globin beta. Satu gen berasal dari
ayah dan satu lagi berasal dari ibu, karena setiap kromosom 16 memiliki dua gen
alpha, maka setiap orang akan mempunyai sebanyak empat gen. Satu kromosom
16 berasal dari ayah yang berpengaruh pada dua gen globin alpha kepada
keturunannya. Satu kromosom 16 berasal dari ibu yang juga menyumbang dua
gen globin alpha pada keturunannya. Dalam thalasemia dapat terjadi apabila satu
gen atau lebih gen tersebut gagal agar dapat menghasilkan protein dan dapat
menyebabkan kekurangan dari salah satu sub unit. Jika salah satu dari gen globin
betanya gagal, keadaan tersebut disebut thalasemia beta, hal tersebut terjadi
karena kekurangan sub unit beta. Jika gen globin alpha gagal, keadaan tersebut
merupakan thalasemia alpha, yang diakibatkan adanya kekurangan dari sub unit
alpha.

Dari gambar tersebut terlihat bahwa kedua kromosom 11 masing-masing

mempunyai satu gen globin beta(untuk total dua gen) kedua kromosom 16
masing- masing mempunyai gen globin alpha dua (untuk total empat gen). Protein
hemoglobin sub unit alfa mempunyai dua sub unit alfa dan dua sub unit beta.
Setiap gen globin alpha hanya dapat menghasilkan sekitar setengah dari jumlah
protein gen globin beta tunggal. Dengan begitu akan membuat produksi subunit
protein yang sama dan thalasemia terjadi apabila sebuah gen globin gagal dan
akan memproduksi sub unit yang akan melempar proteinnya keluar.
 Dari gambar diatas dapat terlihat bahwa pewarisan gen hemoglobin dari orang
tua dengan sifat thalasemia. Contohnya satu pasangan mempunyai satu
kesempatan dalam empat gen yang nantinya seorang anak akan mewarisi dua gen
thalasemia. Anak yang akan mempunyai bentuk parah dari thalasemia dapat
berupa thalassemia mayor atau thalasemia intermedia. Tingkat keparahan pada
anak tersebut sangat bervariasi, dan sering kali dapat terlihat secara signifikan.
Dan sifat-sifat tertentu gen thalasemia akan mempengaruhi perjalanan klinis anak
tersebut.

5) Pemeriksaan fisik:
Vital sign: Tekanan darah(TD): 90/60mmHg, Nadi: 110 x/menit, Respiration Rate
(RR): 28x/menit, Temperatur 36,7c.
Kepala: konjungtiva palpebra anemis, sklera ikterik (+), frontal bossing (+), tulang
pipi menonjol (+)
Leher: tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening (KGB).
Abdomen: hepar teraba 3cm bac dan 3 cm bpx, permukaan rata, tepi tajam, nyeri
tidak ada, lien teraba schuffner 3, bising usus dalam batas normal.
Ekstremitas: akral pucat, CRT<3’
A. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik?
B. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan fisik?
C. Bagaimana gambaran dari pemeriksaan fisik?

6) Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium:
Hemoglobin (Hb): 4,5g/dL, hematocrit (Ht): 14 vol%, leukosit 6.800/mm3, MCV:
67fl, MCH: 22pg, MCHC: 32 %, trombosit:209.000/mm3, Diff.count: 0/1/0/53/39/7,
retikulosit 4%, laju endap darah (LED): 33mm/jam.

Bilirubin total 1.91g/dl, bilirubin indirect 1,31g/dl, bilirubin direct 0,6g/dl. Besi serum
306 g/L, Total Iron Binding Capacity (TIBC) 315g/dL,saturasi transferrin
97%,Ferritin 433 g/Ml
GDT: Anemia mikrositik hipokrom dengan anisopoikilositosis, sel pencil (+), target
cell (+)
A. Apa interpretasi dari pemeriksaan penunjang?
B. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan penunjang?
 Hasil Pemeriksaan Interpretasi Pemeriksaan
No Nilai Normal
Laboratorium Laboratorium
Hemoglobin (Hb): 7–12yrs
1 Menurun
4,5g/dL 11.5–15.5
Hematocrit (Ht): 14 7–12yrs
2 Menurun
vol% 35–45
7–12yrs
Normal
3 Leukosit 6.800/mm3 5.0–14.5 ×103 /μL
(-) terdapat infeksi
7–12yrs
4 MCV: 67fl 76.0–90.0 Menurun

7–12yrs
5 MCH: 22pg 26.0–30.0 Menurun

7–12yrs
6 MCHC: 32 % 32.0–36.0 Normal

Trombosit:209.000/ 150,000–450,000/μL
7 Normal
mm3
7–12yrs
Seg (%) 33–76
Band (%) 0–1.0
Lymphs (%) 15–61 Monosit meningkat (?)
Diff.count:
8 Monos (%)0–5 Normal
0/1/0/53/39/7
EOS (%) 0–3
BASO (%) 0–1
ANC 1.5–8.0

>4 days
9 Retikulosit 4% 0.5–1.5 Meningkat

laju endap darah 0–20mm/h

10 Meningkat
(LED): 33mm/jam
Bilirubin total
11 0.2–1.0 Meningkat
1.91g/dl
Bilirubin indirect
12 <1.0 Meningkat
1,31g/dl
Bilirubin direct
13 <0.35 Meningkat
0,6g/dl.

3–9 years: 200–1410

14 Besi serum 306 g/L g/L (3.6–25.2 mol/L) Nornal
9

Total Iron Binding

275–458 g/dL
15 Capacity (TIBC) Normal
315g/dL
16 Saturasi transferrin Meningkat
 97% 20-50%

7 - 142 ng/mL
Female 36–92 ng/mL
17 Ferritin 433 ng/mL Meningkat

GDT: Anemia GDT:

Anemia mikrositik
hipokrom dengan
anisopoikilositosis,
sel pencil (+), target
18 cell (+)
mikrositik
hiposopoikilositosis,
sel pencil (+), target
cell (+)
Interpre
tasi diambil dari Texas Children ’ s Hospital Clinical Laboratory, current as of
August 2011.

Mekanisme abnormalitas

 Hb turun, Hematokrit menurun, MCV turun, MCH turun,

Pada pasien ini dicurigai menderita Thalassemia. Pada penderita
thalassemia terdapat penurunan atau tidak adanya rantai alpha atau beta dari
globin. Sehingga menyebabkan sel darah merah mudah pecah. Awalnya hal
ini dapat dikompensasi oleh sumsum tulang dengan eritropoesis. Namun
apabila eritropoesis lamakelaman menjadi inefektif sehingga sel darah merah
kurang -> tidak ada yang memberikan supply oksigen ke jaringan -> anemia -
> Hb turun, Hematokrit menurun, MCV turun, MCH turun
 Bilirubin total, bilirubin indirect, bilirubin direct meningkat
Pada pasien ini dicurigai sudah terjadi penumpukan besi pada hatinya
yang sudah merusak fungsi hepar. Akibat destruksi RBC terus menerus
sehingga bilirubin hasil pecahan dari RBC meningkat. Sehingga didapatkan
bilirubin total, bilirubin indirect, bilirubin direct meningkat.
Hepatomegaly -> hematopoiesis ekstramedular
 Saturasi transferrin meningkat dan Ferritin meningkat
Pada pasien dengan Thalassemia, terjadi peningkatan absorbsi zat besi
dalam kompensasi terjadi peningkatan erythropoiesis akibat anemia. Dan juga
pasien mempunyai riwayat transfusi darah yang berulang, tanpa ada riwayat
minum obat-obatan kelasi besi sehingga dapat terjadi penumpukan besi.
Feritin yang meningkat terjadi karna penumpukan cadangan besi akibat
penumpukan besi. Transferin menjadi tersaturasi penuh, dan fraksi besi yang
tidak terikat transferin bisa terdeteksi dalam plasma. Hal ini mengakibatkan
terbentuknya radikal bebas dan meningkatnya jumlah besi di jantung, hati dan
kelenjar endokrin. Mengakibatkan kerusakan organ dan fungsi
 Retikulosit meningkat
 Pada pasien thalassemia, sel darah merah mudah pecah sehingga terjadi
peningkatan eritropoesis. Peningkatan eritropoesis yang terus menerus dapat
menjadi inefektif. Sel-sel yang muda ikut di keluarkan sehingga retikulosit
meningkat.
 LED meningkat -> menandakan inflamasi yang kronis
Perubahan bentuk dan ukuran RBC , serta anemia dapat meningkatkan LED.
 GDT: Anemia mikrositik hipokrom dengan anisopoikilositosis, sel pencil (+),
target cell (+)
- Mikrositik : Penurunan volume intraselular (globin berkurang/ tidak
terbentuk ) dalam hubungan dengan permukaan membrane.
- Hipokrom : Hb tidak terbentuk secara sempurna, tidak ada yang memberi
warna merah pada RBC
- Anisopoikilositosis: Perbedaan ukuran dan bentuk (aniso = ukuran poikilo
= bentuk)
- Sel target (codocytes) adalah eritrosit yang menyerupai sasaran tembak
(Gambar 6.19). Mata banteng merah tengah bulat dengan cincin bening
dan kemudian cincin merah diluarnya. Sel-selnya lebih tipis dari normal,
yang mungkin karena rasio berlebihan membran lipid terhadap volume
sel. Penurunan volume intraselular dalam hubungan dengan permukaan
membran, seperti pada thalasemia, juga dapat menjelaskan sel-sel yang
lebih tipis. Dalam beberapa kasus, seperti hemoglobin abnormal, defek
berhubungan dengan maldistribusi hemoglobin. Pada defek enzim
tertentu, kolesterol dan fosfatidilkolin meningkat secara tidak normal
dalam eritrosit dan dimasukkan ke dalam lipida membran. Secara klinis,
sel target terlihat pada hemoglobinopati (penyakit Hb C, S-C dan S-S
disease, talasemia sel sabit, dan talasemia), anemia hemolitik, penyakit
hati dengan atau tanpa ikterus, dan anemia defisiensi besi serta setelah
splenektomi. Penargetan yang diinduksi oleh laboratorium dapat terjadi
sebagai artefak.
- Elliptocytes (Fig. 6.11) are generally narrower and more elongated than
megalocytes. These cells have a rod, cigar, or sausage shape. They
represent a membrane defect in which the membrane is radically affected
and suffers a loss of integrity. Associated clinical disorders include
hereditary elliptocytosis, anemias associated with malignancy,
hemoglobin (Hb) C disease, hemolytic anemias (occasionally), iron
deficiency anemia, pernicious anemia, sickle cell trait, and thalassemia .
Ellipcytosis atau sel pensil menunjukkan terdapat defek pada membrane
dimana membrannya terkena/ terpengaruh secara radikal dan kehilangan
integritasnya.
 C. Bagaimana gambaran dari darah tepi terkait kasus?
Hipotesis:
Sri, anak perempuan usia 7 tahun 6 bulan menderita anemia mikrositik hipokrom ec
thalasemia

Template:
a. DD
b. How to diagnose
c. WD
d. definisi
e. etiologi
f. epidemiologi
g. manifestasi klinis
h. factor resiko
i. patofisiologi dan pathogenesis
j. tatalaksana

1) Rujuk ke spesialis anak

2) Transfusi darah
Prinsipnya: pertimbangkan matang-matang sebelum memberikan transfusi darah.
Transfusi darah pertama kali diberikan bila:
-- Hb <7 g/dL yang diperiksa 2 kali berturutan dengan jarak 2 minggu
-- Hb ≥7g/dL disertai gejala klinis:
-- Perubahan muka/facies Cooley
-- Gangguan tumbuh kembang
-- Fraktur tulang
--Curiga adanya hematopoietik ekstrameduler, antara lain massa
mediastinum
Pada penanganan selanjutnya, transfusi darah diberikan Hb ≤8 g/dL sampai kadar
Hb 10-11 g/dL. Bila tersedia, transfusi darah diberikan dalam bentuk PRC rendah
leukosit
(leucodepleted).

3) Medikamentosa
-- Asam folat: 2 x 1 mg/ hari
-- Vitamin E: 2 x 200 IU / hari
-- Vitamin C: 2-3 mg/kg/hari (maksimal 50 mg pada anak < 10 tahun dan 100 mg
pada anak ≥ 10 tahun, tidak melebihi 200 mg/hari) dan hanya diberikan saat
pemakaian deferioksamin (DFO), TIDAK dipakai pada pasien dengan gangguan
fungsi jantung.
-- Kelasi besi
Dimulai bila :
-- Feritin ≥1000 ng/mL
-- Bila pemeriksaan feritin tidak tersedia, dapat digantikan dengan
pemeriksaan saturasi transferin ≥55%
-- Bila tidak memungkinkan dilakukannya pemeriksaan laboratorium, maka
digunakan kriteria sudah menerima 3-5 liter atau 10-20 kali transfusi.
Kelasi besi pertama kali dimulai dengan Deferioksamin/DFO:
 -- Dewasa dan anak ≥3 tahun: 30-50 mg/kgBB/hari, 5-7 x seminggu subkutan
(sk) selama 8-12 jam dengan syringe pump.
-- Anak usia <3 tahun: 15-25 mg/kg BB/hari dengan monitoring ketat (efek
samping: gangguan pertumbuhan panjang dan tulang belakang/vertebra).
-- Pasien dengan gangguan fungsi jantung: 60-100 mg/kg BB/hari IV kontinu
selama 24 jam.
-- Pemakaian deferioksamin dihentikan pada pasien-pasien yang sedang hamil,
kecuali pasien menderita gangguan jantung yang berat dan diberikan kembali
pada trimester akhir deferioksamin 20-30 mg/kg BB/hari.
-- Ibu menyusui tetap dapat menggunakan kelasi besi ini.
-- Jika tidak ada syringe pump dapat diberikan bersama NaCl 0,9% 500 ml
melalui infus (selama 8-12 jam).
-- Jika kesediaan deferoksamin terbatas: dosis dapat diturunkan tanpa
mengubah frekuensi pemberian. Pemberian kelasi besi dapat berupa dalam
bentuk parenteral (desferioksamin) atau oral (deferiprone/ deferasirox)
ataupun kombinasi.
Terapi kombinasi (Desferioksamin dan deferiprone) hanya diberikan pada
keadaan:
-- Feritin ≥3000 ng/ mL yang bertahan minimal selama 3 bulan
-- Adanya gangguan fungsi jantung/kardiomiopati akibat kelebihan besi
-- Untuk jangka waktu tertentu (6-12 bulan) bergantung pada kadar feritin dan
fungsi jantung saat evaluasi

Pemantauan
Selain pemantauan efek samping pengobatan, pasien talasemia memerlukan pemantauan
rutin:
-- Sebelum transfusi: darah perifer lengkap, fungsi hati
-- Setiap 3 bulan: pertumbuhan (berat badan, tinggi badan)
-- Setiap 6 bulan: feritin
-- Setiap tahun: pertumbuhan dan perkembangan, status besi, fungsi jantung, fungsi endokrin,
visual, pendengaran, serologis virus
 k. pemeriksaan penunjang
l. edukasi dan pencegahan
m. komplikasi
n. prognosis
o. SKDI

Tingkat kemampuan 2 (Knows How): Pernah melihat atau didemonstrasikan

Lulusan dokter menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan ini dengan penekanan pada
clinical reasoning dan problem solving serta berkesempatan untuk melihat dan mengamati
keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada
pasien/masyarakat. Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 2 dengan menggunakan ujian
tulis pilihan berganda atau penyelesaian kasus secara tertulis dan/atau lisan (oral test).