JURNAL

BAGIAN ORTOPEDI NOVEMBER 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

Ulasan Artikel : Giant Cell Tumor Pada Tulang

Review article: Giant Cell Tumor Of Bone

Oleh :
Hamizah binti Hasbullah C 1111 2827
Nur Nabilah binti Roslaini C 1111 2831
Nabilah binti Rosdi C 1111 2839
Nurul Atika Binti John Nusip C 111 12 840
Wan Hani Nadiah binti W Jusof C 111 12 850
Nur Izzati binti Adli C 1111 2854
Nur Illani Binti Ibrahim C 1111 2855
Nurul Nabilah Azra binti Nor Azlan C 1111 2863
Supervisor :
Dr Dewi Kurniati,Paturusi, M.Kes, SpOT

Pembimbing :
dr. Jansen

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN ORTOPEDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017
 Ulasan Artikel
Giant Cell Tumor Pada Tulang
Kevin A. Raskin, MD, Joseph H. Schwab, MD, Henry J. Mankin, MD, Dempsey S.
Springfield, MD, Francis J. Hornicek, MD, PhD
_________________

Abstrak

Giant cell tumor (GCT) pada tulang merupakan tipe lesi pada tulang yang kaya dengan
giant cell. Tumor mesenkim jinak ini mempunyai karateristik multinuclear giant cell. Sel
stromal mononuklear aktif secara fisiologis dan merupakan tipe sel diagnostik. Kebanyakan
GCT berada di regio epifisis tulang panjang. Kerangka aksial – terutamanya sakrum –
merupakan lokasi sekunder yang terlibat. Pasien sering datang dengan keluhan nyeri,
bengkak, efusi sendi, dan disabilitas pada dekade ketiga dan keempat dalam kehidupan.
Pencitraan sangat penting untuk menentukan stadium tumor dan gred radiografik. Biasanya,
tumor ini aktif secara klinis namun lambat dan terbatas di tulang dan terdefinisi dengan
baik secara radiologik. Penyakit monostotik adalah paling sering. Penyebaran metastasis ke
paru- paru sangat jarang. Kuret intralesi yang diperluas dengan atau tanpa terapi adjuvan
merupakan pilihan pengobatan utama. Rekurensi lokal dilihat pada > 20% kasus, dan
prosedur intralesi lokal kedua sudah mencukupi pada kasus yang terdeteksi dini. Terapi
obat – obatan termasuk difosfonat dan denosumab. Denosumab telah diakui untuk
digunakan untuk penyakit osteoporosis dan kanker mammae dan kanker prostat dengan
metastasis ke tulang. Terapi obat – obatan dan radioterapi dapat mengubah tatalaksana
GCT pada tulang, terutamanya pada penyakit multifocal, rekurensi lokal, dan penyakit pada
aksial.

Lesi yang kaya dengan giant cell termasuk dalam proses reaktif dan neoplasma
jinak agresif yang ditandai dengan adanya banyak giant cell tipe osteoklas multinuklear.
Sel ini ada pada bermacam lesi tulang baik yang jinak maupun yang ganas, termasuklah
brown tumor pada hiperparatiroidism (penyakit Recklinghausen), granuloma reparatif giant
cell, aneurism kista tulang (aneurysm bone cyst, ABC), kondroblastoma, osteosarkoma
giant cell, dan tumor jinak giant cell pada tulang. Brown tumor reaktif dan menimbulkan
hiperparatiroidism sekunder.

Pada tahun 1953, Jaffe menciptakan istilah “granuloma giant cell reparatif” untuk
menggambarkan tumor rahang yang telah didiagnosa dengan GCT tulang. GCT tulang
boleh berkembang berdekatan dengan daerah kistik ABC yang dipenuhi darah. Lesi jinak
ini bukanlah pada epifisis dan bisa terjadi di bagian tulang manapun. Rekurensi lokal
adalah tidak jarang.

Kondroblastoma dan GCT tidak berkait erat. Di pusat kami, satu kasus pada
mulanya didokumentasikan sebagai suatu GCT tulang yang kemudian bertransformasi
menjadi kondroblastoma ganas. Kedua – dua kondroblastoma dan GCT tulang terjadi di
epififis, dan mereka mempunyai persamaan radiografik. Namun, mereka mudah dibedakan
berdasarkan profil histologis. Pada osteosarkoma giant cell, sel serkumparan (spindle cell)
ganas menghasilkan osteoid dengan giant cell, sedangkan sel stroma maligna menandakan
GCT maligna pada tulang. Riwayat klinis, hasil laboratorium dan pemeriksaan fisis dapat
membantu diagnosis banding.

GCT tulang jinak terdiri dari sel mononuklear jinak, berbentuk oval atau polyhedron
yang dicampur dengan banyak osteoclast seperti giant cell yang merata. Ia muncul di ujung
tulang panjang dan biasanya bersifat merusak secara lokal (Gambar 1). Pertama kali
dijelaskan oleh Coopers dan Travers pada tahun 1818, GCT pada tulang diketahui ganas
dengan lesi destruktif pada tulang panjang dengan hubungan yang tidak jelas dengan
keganasan seperti osteosarkoma. Virchow menjelaskan GCT pada tulang sebagai tumor
yang boleh berulang berdegenerasi sebagai kanker. Meskipun GCT pada tulang bersifat
jinak, ia boleh bermetastasis ke paru – paru. GCT pada tulang yang metakronus dan
multisentrik bahkan kurang umum dan tidak memiliki etiologi yang jelas untuk lokasi
tambahan penyakit tulang.
 Gambar 1

Gross appearance (A) dan fotomikrograf berdaya tinggi (B) giant cell tumor
tulang femoralis distal (hematoxylin-eosin).

GCT pada tulang biasanya muncul pada usia 20 hingga 40 tahun. Ia sangat jarang
terjadi pada remaja dan anak-anak, dan <10% kasus terlihat pada pasien berusia > 65 tahun.
Beberapa seri menunjukkan insidensi yang lebih tinggi pada perempuan disbanding lelaki,
dengan rasio perempuan:laki – laki sebanyak 1,2:1. Pada kebanyakan kasus, GCT tulang
terjadi di bagian epifisis tulang panjang. Namun, pada anak – anak dengan empeng epifisis
yang masih terbuka, GCT mungkin berpusat pada metafisis dan mungkin berbatasan
dengan fisis.

GCT paling sering ditemukan di distal femur, proksimal tibia dan distal radius. Pada
tulang belakang aksial, GCT paling sering terjadi di sakrum. GCT jarang didapatkan pada
badan vertebra pada tulang belakang yang bisa digerakkan dan tidak sering di bagian
posterior. Lokasi lain yang jarang terlibat adalah tangan, kaki, patela, dan talus. Ada
beberapa kasus GCT tulang multisentrik di mana semua lokasi ini terpengaruh.
 Presentasi dan Stadium
Pasien sering datang dengan keluhan nyeri. Nyeri bisa saat beraktivitas atau saat istirahat
pada malam hari. Nyeri saat beraktivitas disebabkan oleh kehilangan struktur penting
tulang dan kegagalan mekanikal tulang akibat adanya tumor. Nyeri saat beristirahat atau
nyeri pada malam hari merupakan hasil dari pembesaran tumor, ekspansi periosteum akibat
tumor, dan respon periosteum teradap ancaman dari neoplasma. Durasi nyeri bervariasi,
namun pada sebagian besar pasien mengalami nyeri selama 3 hingga 6 bulan, dan asumsi
awal terhadap diagnosis banding berkisar dari atritis hingga gangguan articular.
Pemeriksaan fisik selalunya menunjukkan bagian yang lembut saat palpasi, pembengkakan
soft tissue, dan adanya efusi sendi langsung ataupun difus. Pasien sering menunjukkan gait
antalgik pada sisi yang sakit.

Fraktur patologis bisa terjadi melalui lesi litik tulang panjang dan bisa menjadi
penyebab evaluasi awal dan nyeri, terutamanya di tulang weight bearing. Karena tumor
terjadi di daerah epifisis tulang panjang, garis patah dapat meluas melalui permukaan
artikular sendi. Pada kasus seperti berikut, penatalaksanaan dan rekonstruksi mungkin agak
sulit dilakukan karena struktur seperti cengkerang pada tulang yang mengelilingi tumor.
Sekiranya sendi bersifat kongruen, kadang kala tepat untuk menunggu fraktur sembuh
sebelum melakukan operasi. Tidak ada data menunjukkan fraktur patologis meningkatkan
kadar rekurensi lokal atau terjadinya penyakit metastasis.

Enneking staging untuk tumor tulang jinak digunakan untuk menentukan

penatalaksanaan definitif. Campanacci menjelaskan sistem klasifikasi lesi berdasarkan
temuan radiografik (Tabel 1, Gambar 3 dan 4). Stadium 1 Enneking dan Lesi Campanacci
Gred 1 adalah jarang. Kebanyakan GCT berada di Stadium 2 atau Gred 2. Pada lesi lanjut,
massa telah terbentuk di luar tulang dan cukup besar dan bervaskular sehingga bisa
mendorong struktur anatomi normal di sekitarnya. Ianya bahkan bisa menyeberang ke
tulang yang berdekatan melalui ligament (contohnya ligamentum krusiatum).
 Evaluasi Radiografi

E
Gambar 2

A, Radiograf AP menunjukkan Giant Cell Tumor pada distal femur dengan fraktur patologis intra-
artikular.B, Radiograf AP yang didapat 1 bulan setelah reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan
curettage, bone grafting dan local packing dengan polymethyl methacrylate cemnt. C, radiograf AP yang
didapat 2 bulan setelah postoperative menujukkan kekambuhan (anak panah)

Secara radiografi, GCT manifest tulang sebagai massa besar, purely lytic mass sering
meluas dari subchondral bone plate ke dalam metafisis dan epifisis. Tumor yang lebih
besar mungkin melibatkan diaphysis yang berdekatan, destruksi korteks, dan menginvasi
jaringan lunak.GCT tulang adalah salah satu dari banyak tumor yang dapat diprediksi sama
sekali yang sering ditemukan menyerang ujung tulang panjang,sebagai contoh
chondroblastoma,intraosseous ganglia, dan clear cell chondrosarcoma. Lesi GCT timbul di
dalam bagian meduler tulang, kebanyakan letaknya eksentrik. Lesi GCT mungkin muncul
untuk memperluas tulang dan mengangkat periosteum, menghasilkan thin periosteal shell
.Tumor tidak banyak memprovokasi reaksi tulang, dan periosteal shell dapat muncul
dengan focally inkomplit. Periosteum fibrosa biasanya intak selama lesi ,meskipun tidak
ada mineralisasi. Walaupun jaringan lunak sekitar diinvasi , tepi tulang tipis biasanya terliat
berasosiasi dengan massa jaringan lunak. Tulang rawan artikular sering berfungsi sebagai
penghalang yang baik untuk penyebaran tumor intra-artikular; namun,lesi seperti ini
tumbuh dan mengerosi tulang subchondral, articular cartilage dapat ditemukan floating
pada bed of tumor.Walaupun meduler marjin dibatasi dengan baik, mereka selalunya tidak
sklerotik,dan dalam beberapa kasus, ditemukan penampakan seperti moth-eaten.

Tabel 1
Perbandingan Sistem Grading Enneking dan Campanacci untuk Tumor Tulang

Grade/Stadium Enneking Campanacci

1 Jinak,indolent, atau Radiografi sangat terbatas

biologically static dengan lucent lesion tanpa lesi
agressif ( eg.periosteal
reaction, massa jaringan
lunak,cortical breach ).

Jarang

2 Pertumbuhan Radiografi yang relative

progressif,dilimitasi oleh berbatas tegas tanpa
natural barriers gambaran pinggir radiopaque

3 Bersifat agressif dengan massa Batas tidak jelas atau tidak

jaringan lunak jelas dengan demonstrasi
radiografi destruksi tulang
kortikal, dan massa jaringan
lunak

Degenerasi kistik adalah temuan sekunder yang sering. Selalunya,lesi tumor sangat
hipervasukler dan terlihat adanya daerah tumor densitas blush di pemeriksaan angiography
serta peningkatan kontras pada MRI dan CT. Pada MRI, massa terlihat lesi hipointense di
T1-weighted imageds,hiperintense di T2-weight images .MRI pada TGC pada tulang
memiliki karakteristik yang sama pada semua tumor tulang yang aggresif,termasuk lesi
tulang yang malignant seperti osteosarcoma. Gambaran fluid-fluid level dapat terlihat
karena GCT pada tulang dan aneurisma kista tulang memiliki karakteristik yang sama
secara histologic dan gambaran di MRI. Telangiectatic osteosarcoma harus disingkirkan
dari gambaran fluid-fluid levels. Nuclear Medicine atau kedokteran nuklir pada bone
scanning biasanya panas; namun sebagian besar osteoclastic behaviour pada GCT dapat
dilakukan secara agressif,penampilan dekstruksi secara radiografi dan relative hangat atau
pada daerah dingin pada bone scan.Radiografi pada awal biasanya adalah klasik atau tipikal
tumor jinak GCT pada tulang. Dalam kasus yang memerlukan pemeriksaan biopsi untuk
mengkonfirmasi diagnosis radiografi sebelum perawatan intralesional, pasien harus
melakukan pemeriksaan MRI, bone scanning, dan chest imaging sebelum biopsi. Biopsi
yang dilakukan pada awal pemeriksaan dapat mengubah kemampuan untuk menentukan
tingkatan lokal tumor .
 Gambar 3

Stadium Enneking GCT tulang. Stadium 1-3. A, CT-

scan Axial Femur distal kiri menunjukan Enneking
Stadium 1.Radiograf Lateral (B), Oblique (C) dan AP
(D) dan T2-weighted sagittal magnetic resonance image
(E) radius distal menunjukkan Enneking stadium 2.
Radiograf (F) dan lateral (G) menunjukkan Enneking
stadium 3 pada lutut.

terhadap metastasis di paru.

Histologi dan Patofisiologi
GCT memiliki penampilan “soft and often ruddy gross appearance” akibat perdarahan
intralesi. Massa bervariasi dalam ukuran dari beberapa sentimeter sampai> 15 cm. Tanda
histologis GCT adalah adanya Giant cell seperti osteoklas, yang multinuklear dan tidak
terhitung jumlahnya yang tersebar merata di seluruh tumor. Jumlah nukleus dalam setiap
sel berbeda tetapi mungkin ≥50. Jumlah ini lebih besar daripada tumor tulang atau lesi lain
yang mengandung Giant cell. Nukleusnya bersifat ovoid dan vesikular, dengan nukleolus
pusat, dan mereka cenderung terletak di pusat sel, di mana mereka dikelilingi oleh
sitoplasma eosinofilik yang banyak (Gambar 1). GCT tulang adalah tumor mesenchymal
dimana sel origin adalah sel mononuklear fibroblastik-osteoblastik yang menghasilkan
kolagen tipe I dan II. Giant cell multinuklear yang terdapat banyak bukan sel origin;
Nukleus Giant cell ini secara morfologis sama dengan sel stroma di sekitarnya (Gambar 1).
Sel stroma mononuklear memiliki afinitas untuk hormon paratiroid dan dapat menghasilkan
alkali fosfatase. Neoplastik tumor lebih lanjut didukung oleh perubahan yang dapat
dibuktikan pada oncogen c-myc, N-myc, dan c-fos. Perubahan pada p53 telah ditemukan
pada metastasis foci GCT tulang.12

Gambar 4

Radiografi AP menunjukkan Campannaci grade 1 (A) dan grade 2 (B) Giant Cell Tumor (GCT) tulang
lutut dan grade 3 GCT tulang di pinggul kiri (C).
Sel stroma mononuklir di GCT memiliki batas yang tidak jelas dan sitoplasma
eosinofilik kecil. Nukleusnya berbentuk bulat atau ovoid dan vesikular, dengan nukleolus
pusat, dan secara morfologis sama dengan nukleus Giant cell. Sel mononuklear mungin
aktif mitosis dan dapat menunjukkan derajat atypia sitologis yang bervariasi, yang mungkin
menonjol di daerah yang tercampur dengan pendarahan sebelumnya dan deposisi fibrin.
Temuan umum lainnya termasuk fokus nekrosis dan invasi vaskular. Tumor ini juga
memiliki daerah yang secara morfologis dapat menyerupai fibrous histiocytoma jinak atau
fibroma yang tidak beraturan.5 Ciri bersifat ultrastruktural, menonjol namun tidak spesifik
dalam sitoplasma sel mononuklear di dalam GCT tulang termasuk jumlah rough
endoplasmic reticulum yang melebar meningkat, aparatus Golgi dan mitokondria yang

Gambar 5

A, Radiograf AP menujukkan giant cell tumor (GCT) tulang pada femur distal. B, Radiograf AP pasien
sama munujukkan GCT tulang setelah “curettage and packing” dengan polymethyl methacrylate.

berkembang dengan baik, dan , kadang-kadang, tetesan lipid. Pada mikroskop elektron,
Giant cell multinuklear memiliki fitur yang mirip dengan osteoklas. Sel mononuklear
mengekspresikan vimentin dan α1-antitrypsin dan tidak bereaksi dengan antibodi terhadap
protein S-100. Giant cell memiliki profil imunohistokimia yang mirip dengan makrofag.
Temuan ini menunjukkan bahwa sel mononuklear dan multinuklear pada GCT berasal dari
derivasi histiocytic; Namun, isu ini masih belum diselesaikan. Telomeric fusion, di mana
kromosom berbeda menyatu, telah dicatat pada GCT tulang.13 GCT tulang dikaitkan
dengan vaskularitas yang signifikan, dan ekspresi faktor pertumbuhan endotel vaskular
(VEGF) dan matriks metaloproteinase (MMP) telah terlibat dalam lesi yang diketahui
bermetastasis dan / atau menginvasi pembuluh vaskuler untuk tujuan penyebaran. Kumta
dkk14 menyimpulkan bahwa ekspresi VEGF dan MMP-9 berhubungan langsung dengan
tingkat kerusakan tulang dan potensi kekambuhan. Studi lebih lanjut menunjukkan bahwa
mengukur kadar VEGF dan MMP-9 mungkin berguna dalam menentukan pasien mana
yang berisiko tinggi mengalami kekambuhan dan penyebaran jauh.15

Terapi
Giant Cell Tumor tulang bisa sulit untuk ditangani. Puluhan tahun lalu, reseksi luas itu
normal dilakukan, dan tingkat kekambuhan tidak bisa diabaikan Namun, rekonstruksi
stelahnya rumit dilakukan dan sering dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang tinggi.
Meskipun tindakan Operasi tetap diterima secara luas sebagai terapi yang paling baik
manajemen konservatif menggunakan diphosphonate dan denosumab telah dikembangkan
sejak beberapa tahun ini. Meski terapi radiasi tidak Secara rutin digunakan, namun kini
telah dianggap sebagai pengobatan yang efektif untuk GCT yang sulit dilakukan karena
terletak pada lokasi seperti sakrum dan tulang belakang, terutama dengan kasus rekurensi
lokal, mendapat pengobatan kuretase ataumendapat perawatan bedah lokal lainnya.7,16-23
Institusi kami dan beberapa institusi lain ,terapi radiasi sudah berhasil digunakan dalam
beberapa kasus susah dengan tumor yang terletak di sakrum.
Kuretase intralesi adalah manajemen terbaik untuk GCT tulang primer (Gambar 5),
namun tingkat rekurensi lokal mendekati 20% jika tanpa adjuvan lokal.5Sebuah penelitian
melaporkan tingkat keKambuhan sebanyak 45% pada 677 pasien yang dirawat dengan
kuretase intralesi dan bone grafting sahaja.7 Tingkat kekambuhan turun sampai 17%
dengan penggunaan adjuvant seperti nitrogen cair, fenol, hydrogen peroksida, dan semen
tulang. Dalam sebuah penelitian, air steril, etanol 95% ,5% fenol, 3% hidrogen peroksida,
dan 50% zinc efektif pada terapi GCT tumor tipe monolayer.Penggunaan Air steril saja
tidak seefektif bahan kimia ini. Beberapa Studi lain telah membandingkan etanol dengan
fenol24 dan koagulasi dengan argon beam laser25 untuk memperbaiki kontrol lokal. Tingkat
kekambuhan lokal untuk etanol dan fenol hampir identik, dengan tidak ada perbedaan
signifikan dalam Musculoskeletal Tumor Society fungsional skor. Etanol lebih mudah
digunakan dan lebih aman dari fenol. Perpanjangan "zona pembunuhan" seluler dari
kuretase bisa juga diraih argon sinar laser.
Blackley et al16 melaporkan tingkat kekambuhan sebanyak 12% pada Giant Cell
Tumor pada tulang setelah kuretase extended dengan kecepatan tinggi sahaja tanpa adanya
perawatan adjuvant, dan allograft packing. Banyak ahli bedah menutup defct dengan
polymethyl methacrylate semen dan bukan allograft. Tindakan ekstirpasi tumor secara fisik
memungkinkan untuk mengurangi kekambuhan lokal lebih dari penggunaan adjuvant.
(Gambar 2).
Cryosurgery telah terbukti mengurangi tingkat kekambuhan lokal sampai <8% .26.
Siklus pembekuan-pencairan membunuh sel lebih jauh dari permukaan lesi, dengan
demikian selanjutnya memperluas kedalaman kuretase. Cryosurgery melibatkan aplikasi
langsung dari nitrogen cair ke dalam rongga tumor sebagai freezethaw yang bisa diulang
meningkatkan efektifitas.26 Meskipun krioterapi telah terbukti efektif adjuvant,terapi ini
sering dikaitkan dengan kejadian patologis yang cukup berarti seperti fraktur dan cedera
vaskular. Marcove dkk adalah antara yang pertama membuat penelitian tentang nitrogen
cair sebagai bahan pembantu untuk GCT tulang. Beberapa ahli bedah mempertimbangkan
bahwa komplikasi terkait dengan pemakaian nitrogen cair tidak bisa diterima. Fraktur
merupakan Komplikasi yang paling umum.
Teknik wide block resection digunakan pada kasus yang tidak kooperatif atau
rekuren dan tumor stadium 3 yang agresif, dan juga pada kasus GCT pada tulang yang
dapat dibuang.17langkah Rekonstruktif yaitu bulk atau structural allograf , implan
endoprostik, atau kombinasi keduanya dapat digunakan pada pasien dengan GCT tulang
yang agresif dan pada kondisi adanya destruksi tulang yang luas.28Tulang Klavikula, distal
ulna dan bagian proksimal dan pertengahan tulang fibula dianggap dapat sebagai
expendable atau dapat dibuang.Pada sebagian besar kasus, reseksi tulang yang bisa dibuang
tidak berpengaruh signifikan terhadap fungsi. Ligamen dan jaringan lunak sekitar beberapa
tulang yang expendable ini bisa mendapat manfaat dari rekonstruksi untuk menstabilkan
bagian tulang yang tersisa. Bila GCT terjadi di lokasi-lokasi ini, teknik eksisi en blok
memberikan hasil fungsional dan onkologis yang sangat baik. Bulk osteoarticular
allograft dan rekonstruksi endoprostetik pada defek tulang yang massif adalah pilihan
pengobatan lainnya dalam kasus yang sulit untuk ditangani.

Gambar 6

(A) CT scan menujukkan giant cell tumor pda tulang di L5. Sagittal T1-
weighted (B), sagittal fat-saturated T2 (C), dan sagittal fat-saturated T1
dengan gadolinium (D) magnetic resonance images
Kerangka sakrum dan kerangka aksial menimbulkan set tantangan pengobatan yang unik
(Gambar 6). Tiga hingga tujuh persen untuk GCT tulang melibatkan tulang belakang, dan
sehingga 4% dari tumor vertebra merupakan GCT tulang .8 Sacrum adalah tempat yang
keempat paling umum dengan melibatkan lokasi anatomis; dalam sakrum, lengkungan
sakral atau sayapnya merupakan situs yang paling sering terjadi GCT. Biasanya, tumor
berbatasan dengan sendi sacroiliac. Pada tulang belakang yang mobi, sekitar 60% kasus
ditemukan di badan vertebra
Mungkin sulit dibedakan secara radiografi antara ABC dan plasmacytoma.
Perdarahan intraoperative adalah sesuatu yang menjadi kerunsingan, tapi embolisasi pra
operasi yang adekuat hanya meminimalkan risiko ini. Kuretase dan bone grafting lebih sulit
dilakukan di kerangka aksial daripada di kerangka appendicular. Embolisasi membantu
mengurangi gross vaskularisasion pada lesi, dengan niat untuk membendung perdarahan
intraoperatif. Lackman dkk dilaporkan telah sukses melakukan embolisasi berulang pada
GCT besar di tulang sacral. Terapi radiasi telah berhasil dilakukan untuk beberapa lesi di
sacral yang menantang, terutama yang kambuh setelah tindakan pengendalian lokal
sebelumnya.22,23 Diphosphonates juga dapat mengurangi perilaku osteoclast-like pdada
GCT tulang, mengubah fisiologinya dan sehingga mengurangi vascularity.Bedah reseksi
luas juga bisa dipertimbangkan untuk mengurangi tingkat kekambuhan, sehingga
menghindari operasi lebih lanjut karna terjadinya rekurensi GCT pada kerangka aksial.
Terapi medis untuk GCT tulang adalah eksperimental dan sebagian besar
didasarkan pada informasi teoritis tentang etiologi dari penyakit.Terapi Diphosphonate saat
ini digunakan karena adanya efek antiosteoklastik. Satu studi telah dilakukan oleh Tse dkk
pada pada 44 pasien dengan appendicular GCT tulang yang telah dilakukan kuretase
intralesional diikuti oleh baik semen polimetil metakrilat atau packing allograft, dan dari 24
pasien ini menerima diphosphonate oral atau intravena. Hasil penelitian menunjukkan
tingkat kekambuhan lokal adalah 4,2% pada pasien yang diobati dengan diphosphonate dan
30% pada kelompok kontrol.
Interferon telah digunakan untuk mengendalikan penyakit lokal dan jauh, dengan
hasil yang bervariasi.31 Jika GCT tulang bersifat lesi vascular yang ploriperatif, akan
diharapkan bisa merespon dengan terapi antiangiogenik. Salah satu perawatan yang
menjanjikan untuk pengelolaan pada GCT yang agresif, yang selalunya ada di rahang
sebagai granuloma reparatif sel raksasa, adalah enukleasi dari tumor dan pelestarian
struktur vital diikuti oleh kombinasi pemberian interferon-α subkutan dilaporkan bahwa
memberi hasil tingkat pengkontrol tumor yang lebih tinggi dan berkurangnya morbiditas
bedah dibandingkan dengan pengobatan secara konvensional.31 Yasko melaporkan bahwa
terdapat respon bervariabel terhadap peningkatan dosis interferon-α dalam rangkaian
pengobatan terhadap 12 pasien.32 Pasien pasien ini terdiri dengan tumor pada sakral,
tulang belakang, panggul, dan metastasis pada paru. Empat pasien mengalami progresifitas
pada tumor, tetapi efek terapeutik bertahan selama 6 tahun.
Osteoclast Giant Cell mengekspresikan reseptor activator untuk faktor nuklir-κB
ligan (RANKL), dan antibody denosumab telah digunakan untuk mengelola Tumor
semacam seperti ini. Dalam sebuah studi oleh Thomas dkk, 33 37 pasien dengan rekuren atau
GCT yang tidak dapat diobati dirawat dengan denosumab, sebuah monoklonal manusia
antibodi terhadap RANKL. Mononuklear sel mengekspresikan RANKL, dan Sel-sel tipe
osteoklas mengekspresikan reseptor aktivator faktor nuklir-κB. Delapan puluh enam persen
pasien memiliki respon tumor. Respon tumor adalah diukur dengan eliminasi histologis
dari 90% Giant Cell atau tidak ada perkembangan radiologis pada target lesi sampai
minggu ke 25.Efek sampingnya, yang paling umum adalah rasa sakit pada ekstremitas yang
terkena, tetap menjadi tantangan untuk penggunaan obat ini.Namun, penggunaanobat ini
dianggap aman, dan hasil awalnya cukup menjanjikan. Dalam praktek kami, penggunaan
denosumab telah menghasilkan stabilisasi dari penyakit dan pengerasan, dengan terukti
bahwa kurangnya osteoklas yang dicatat pada evaluasi histologis.
Radiasi eksternal telah digunakan untuk melengkapi perawatan bedah pada pasien
yang secara medis bisa dioperasi atau yang memiliki tumor yang secara teknis sulit untuk
reseksi atau yang tidak bisa dikeluarkan karena lokasinya .22 Transformasi ganas telah
dilaporkan terjadi di sebanyak 15% kasus, tapi hal ini tampaknya terkait dengan perawatan
dengan teknik yang lebih tua yaitu teknik orthovoltage dimana dosis radiasi terserap dalam
tulang secara substansial lebih tinggi daripada jaringan lunak. Laporan kasus pada tahun
1999 oleh Chakravarti dkk menggambarkan pada 20 pasien dengan GCT tulang, tidak ada
yang termanifestasi keganasan akibat radiasi. Satu survei gabungan data melaporkan bahwa
pada 136 pasien dirawat dengan radiasi megavoltage, hanya 1 pasien menunjukkan
transformasi ganas(<1%) dan Penulis mencatat adanya kemungkinan transformasi ganas
dengan tanpa adanya radioterapi. Tingkat 10 tahun aktuaria untuk Kurangnya
perkembangan penyakit adalah 85%. Tiga pasien gagal radiasi dan dibutuhkan perawatan
bedah.Walaupun Risiko keganasan terkait radiasi kecil, hal ini tetap menyarankan
penggunaan radiasi sinar eksternal hanya dilakukan pada tumor yang paling susah atau
tumor yang sulit untuk dilakukan pembedahan.

Metastasis, Multicentric GCT dan transfomasi malignan

GCT tulang telah dilaporkan bermetastasis dalam 2% kasus. Lesi pada pergelanggan tangan
dan distal radius mempunyai tingkat tertinggi untuk bermetastasis. Proses metastasis
dianggap menjadi jinak dan memiliki histologi yang sama dengan karekteristik original
tumor. Metastasis GTC pada paru-paru menunjukkan peningkatan dalam c-myc
oncogene,yang telah overexpressed pada jaringan primer. Surgical resection pada lesi
metastasis direkomendasikan, dengan 76% disease-free survival rate dan 17,4% angka
kematian. Interferon juga digunakan sebagai pengobatan untuk pasien dengan metastatis.
Selalunya deposits metastasis sembuh dengan reseksi.Sarcoma jarang bermetastasis dalam
Giant Cell Tumor, walaupun denovo, sebagai kekambuhan loka, atau mengikuti radiasi.
Sebanyak tiga puluh kasus multicentric pada GCT tulang telah dirawat di Massachusetts
General Hospital dan Mayo Clinic dari tahun 1950 sehingga tahun 2002. Semua pasien
memiliki dua atau lebih lesi, dan telah dikonfirmasikan dengan pemeriksaan histologi
untuk GCT. Rata-rata pasien berumur 21 tahun. Sebagian besar synchronous lesion yang
dicatat pada penelitian ini ditemukan mengenai lutut. Kekambuhan lokal tergantung pada
tipe operasi yang dijalankan. Resiko metastasis pada paru pada penelitian ini berkisar
sekitar 10%. Penulis menggabungkan hasilnya dengan hasil beberapa penelitian lainnya
dan melaporkan secara keseluruhannya 4% berisiko terhadap metastasis di paru.
 Kesimpulan
GCT tulang adalah salah satu lesi tulang yang terdapat banyak sel raksasa. Tumor mesenkim ini
memiliki banyak sel raksasa yang multinuclear dan sel stroma mononuklear yang merupakan tipe
sel neoplastik. Sel ini banyak ditemukan pada tumor yang terletak di daerah metafisis -
epiphyseal dari tulang panjang. Daerah sekunder termasuk kerangka aksial, terutama sakrum.
Sebagian besar pasien yang berumur di dekade ketiga dan keempat datang dengan keluhan nyeri,
pembengkakan, efusi sendi, dan disabilitas. Studi pencitraan penting untuk staging dan grading
tumor secara radiografi. Biasanya, tumor ini aktif secara klinis namun secara relatif lambat
tumbuh dan terbatas pada tulang, dengan batas yang terdefinisi baik dengan radiografi. Penyakit
monostotik adalah yang paling umum. Meski vaskularisasi meningkat dikaitkan dengan GCT
tulang, metastasis ke paru-paru jarang terjadi. Pembedahan merupakan manajemen utama, dan
extenden intralesional curettage dengan atau tanpa terapi adjuvant adalah pengobatan primer.
Kekambuhan lokal terjadi pada 20% kasus; Bila terdeteksi dini, biasanya bisa dikontrol dengan
tambahan prosedur intralesi local. Terapi medis sering digunakan untuk stadium lanjut. Terapi
radiasi hanya digunakan dalam keadaan klinis khusus.

Penghargaan
Para penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Daniel Rosenthal, MD, G. Petur Nielsen,
MD, Thomas F. DeLaney, MD, dan Edwin Choy, MD, atas bantuan mereka dengan manuskrip
ini.

Refferensi
Refferensi yang tercetak dalam bold adalah yang diterbitkan dalam 5 tahun terakhir.
1. Jaffe HL: Giant-cell tumour (osteoclastoma) of bone: Its pathologic delimitation and the
inherent clinical implications. Ann R Coll Surg Engl 1953;13(6):343-355.
2. Coley BL: Giant cell tumor (osteoclastoma), in Neoplasms of Bone and Related Conditions,
ed 2. New York, NY, Hoeber, 1960, pp 196-235.
3. Domovitov SV, Healey JH: Primary malignant giant-cell tumor of bone has high
survival rate. Ann Surg Oncol 2010;17(3):694-701.
4. Cooper A, Travers B: Surgical Essays: Part I, ed 2. London, England, Cox and Son, 1818.
5. Campanacci M: Giant cell tumor of bone, in Bone and Soft Tissue Tumors, ed 2. Berlin,
Germany, Springer Verlag,1999, pp 99-132.
6. Hoch B, Inwards C, Sundaram M, Rosenberg AE: Multicentric giant cell tumor of bone:
Clinicopathologic analysis of thirty cases. J Bone Joint Surg Am 2006;88(9):1998-2008.
7. Miller G, Bettelli G, Fabbri N, Capanna R: Curettage of giant cell tumor of bone:
Introduction. Material and methods. Chir Organi Mov 1990;75(1 suppl):203.
8. Scott DL, Pedlow FX, Hecht AC, Hornicek FJ: Primary benign and malignant extradural
spine tumors, in Frymoyer JW, Wiesel SW: The Adult and Pediatric Spine. Philadelphia, PA,
Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp 191- 245.
9. Gortzak Y, Kandel R, Deheshi B, et al: The efficacy of chemical adjuvants on giant-cell
tumour of bone: An in vitro study. J Bone Joint Surg Br 2010;92(10): 1475-1479.
10. Enneking WF: A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop Relat Res
1986;(204):9-24.
11. Eckardt JJ, Grogan TJ: Giant cell tumor of bone. Clin Orthop Relat Res 1986; (204):45-58.
12. Gamberi G, Benassi MS, Böhling T, et al: Prognostic relevance of C-myc gene expression in
giant-cell tumor of bone. J Orthop Res 1998;16(1):1-7.
13. Bridge JA, Neff JR, Bhatia PS, Sanger WG, Murphey MD: Cytogenetic findings and
biologic behavior of giant cell tumors of bone. Cancer 1990;65(12): 2697-2703.
14. Kumta SM, Huang L, Cheng YY, Chow LT, Lee KM, Zheng MH: Expression of VEGF and
MMP-9 in giant cell tumor of bone and other osteolytic lesions. Life Sci 2003;73(11):1427-
1436.
15. Zheng MH, Xu J, Robbins P, et al: Gene expression of vascular endothelial growth factor in
giant cell tumors of bone. Hum Pathol 2000;31(7):804-812.
16. Blackley HR, Wunder JS, Davis AM, White LM, Kandel R, Bell RS: Treatment of giant-cell
tumors of long bones with curettage and bone-grafting. J Bone Joint Surg Am
1999;81(6):811-820.
17. Wang HC, Chien SH, Lin GT: Management of grade III giant cell tumors of bones. J Surg
Oncol 2005; 92(1):46-51.
18. Becker WT, Dohle J, Bernd L, Arbeitsgemeinschaft Knochentumoren; et al: Local recurrence
of giant cell tumor of bone after intralesional treatment with and without adjuvant therapy. J
Bone Joint Surg Am 2008;90(5):1060-1067.
19. Campanacci M, Baldini N, Boriani S, Sudanese A: Giant-cell tumor of bone. J Bone Joint
Surg Am 1987;69(1):106-114.
20. Campanacci M, Giunti A, Olmi R: Giant cell tumours of bone: A study of 209 cases with
long term followup in 130. Ital J Orthop Traumatol 1975;1:249-277.
21. Capanna R, Fabbri N, Bettelli G: Curettage of giant cell tumor of bone: The effect of surgical
technique and adjuvants on local recurrence rate. Chir Organi Mov 1990;75(1 suppl):206.
22. Chakravarti A, Spiro IJ, Hug EB, Mankin HJ, Efird JT, Suit HD: Megavoltage radiation
therapy for axial and inoperable giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Am
1999;81(11):1566-1573.
23. Caudell JJ, Ballo MT, Zagars GK, et al: Radiotherapy in the management of giant cell tumor
of bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57(1):158-165.
24. Lin WH, Lan TY, Chen CY, Wu K, Yang RS: Similar local control between phenol-
and ethanol-treated giant cell tumors of bone. Clin Orthop Relat Res 2011;469(11):3200-
3208.
25. Takeda N, Kobayashi T, Tandai S, et al: Treatment of giant cell tumors in the sacrum
and spine with curettage and argon beam coagulator. J Orthop Sci 2009;14(2):210-214.
26. Malawer MM, Bickels J, Meller I, Buch RG, Henshaw RM, Kollender Y: Cryosurgery in the
treatment of giant cell tumor: A long-term followup study. Clin Orthop Relat Res
1999;(359):176-188.
27. Marcove RC, Weis LD, Vaghaiwalla MR, Pearson R: Cryosurgery in the treatment of giant
cell tumors of bone: A report of 52 consecutive cases. Clin Orthop Relat Res
1978;(134):275-289.
28. Mankin HJ, Hornicek FJ: Treatment of giant cell tumors with allograft transplants: A 30-year
study. Clin Orthop Relat Res 2005;439:144-150.
29. Lackman RD, Khoury LD, Esmail A, Donthineni-Rao R: The treatment of sacral giant-cell
tumours by serial arterial embolisation. J Bone Joint Surg Br 2002;84(6):873-877.
30. Tse LF, Wong KC, Kumta SM, Huang L, Chow TC, Griffith JF: Bisphosphonates reduce
local recurrence in extremity giant cell tumor of bone: A case-control study. Bone
2008;42(1):68-73.
31. Kaban LB, Troulis MJ, Ebb D, August M, Hornicek FJ, Dodson TB: Antiangiogenic therapy
with interferon alpha for giant cell lesions of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2002;60(10):
1103-1113.
32. Yasko AW: Interferon therapy for vascular tumors of bone. Curr Opin Orthop
2001;12(6):514-518.
33. Thomas D, Henshaw R, Skubitz K, et al: Denosumab in patients with giant-cell tumour
of bone: An open-label, phase 2 study. Lancet Oncol 2010;11(3):275- 280.
34. Peimer CA, Schiller AL, Mankin HJ, Smith RJ: Multicentric giant-cell tumor of bone. J Bone
Joint Surg Am 1980; 62(4):652-656.
35. Hornicek F: Angiogenesis and giant cell tumor of bone. Current Opinion in Orthopaedics
2003;14(6):403-404.