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Frecuentemente inadvertido ¿Cómo abordarlo? | 25 JUN 17

¿Qué es el delirium hipoactivo?
Resumiendo las principales diferencias entre el delirium hipo e hiperactivo
Autor: Christian Hosker, consultor de psiquiatría de enlace y clínico principal, David Ward, consultor de medicina aguda Fuente: BMJ 2017; 357: j2047 Hypoactive
delirium

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Lo que necesita saber

Las presentaciones hipoactivas del delirium son más comunes que las formas clásicamente hiperactivas agitadas
y pueden pasarse por alto.

Una historia colateral puede distinguir el delirium hipoactivo de otras causas de cambio de comportamiento como
la demencia y la depresión.

Los puntos centrales de la atención de apoyo podrían incluir la reorientación y la oportunidad de informar sobre las
experiencias una vez que el paciente se recupera.

El delirium hipoactivo tiende a capturar menos atención clínica que el delirium hiperactivo. Al igual que todo delirium,
puede ocurrir en una variedad de pacientes y situaciones y, por lo tanto, ser encontrado por muchos grupos de médicos.
Puede ser más difícil de reconocer y está asociado con peores resultados que el delirium hiperactivo. Este artículo
describe cuándo sospechar, evaluar y manejar adecuadamente a pacientes con delirio hipoactivo.

¿Qué es el delirium hipoactivo?

El delirium hipoactivo está dominado por síntomas de somnolencia e inactividad, mientras que el delirio hiperactivo se
caracteriza por inquietud y agitación.1 Algunas personas experimentan una mezcla de estos subtipos.2 Todas las formas
de delirio son un síndrome caracterizado por cambios agudos desde la línea de base en la capacidad de un paciente
para mantener la atención y la conciencia, acompañado por otras alteraciones en la cognición que se desarrollan
durante un corto período de tiempo (horas a días) y tienden a fluctuar en gravedad a lo largo de un día (véase el recuadro
1) como consecuencia fisiológica de una condición médica, estado de abstinencia o intoxicación, exposición a toxinas,
o una combinación de éstas.

Recuadro 1: Clasificación del delirio del DSM 5 y técnicas de diagnóstico3

Para que un paciente pueda ser diagnosticado con delirium deben mostrar todo lo siguiente:

1.  Perturbación de la atención (reducción de la capacidad de dirigir, enfocar, sostener y cambiar la atención) y
sensibilización (reducción de la orientación al medio ambiente).

­ La prueba 4A (4AT)4 incorpora dos elementos simples para ayudar en la evaluación de esto:

­ La atención se evalúa pidiendo a los pacientes que nombren los meses del año hacia atrás.

­ La conciencia se evalúa preguntando a los pacientes su edad, fecha de nacimiento, lugar (nombre del hospital o
edificio) y el año en curso.

2.  El trastorno se desarrolla durante un corto período de tiempo (generalmente de unas horas a algunos días),
representa un cambio agudo desde la atención y conciencia inicial y tiende a fluctuar en gravedad durante el
transcurso de un día.

­ El diagnóstico a menudo requiere el uso de información colateral ­como otros miembros del personal que
conocen al paciente, notas del caso que contienen referencia a estados cognitivos anteriores, o cuidadores.

3.  Una alteración adicional en la cognición (como déficit de memoria, desorientación, lenguaje, habilidad viso­
espacial o percepción).

­ Si es necesario, se puede usar un instrumento de evaluación cognitiva para evaluar la perturbación de la
cognición más allá de lo que se revela en la Prueba 4A. Hay varios para elegir, que varían en longitud y por lo tanto
facilidad de uso y aceptabilidad.

4.  Los trastornos en los criterios 1 y 3 no se explican mejor por un trastorno neurocognitivo preexistente, establecido
o evolutivo y no ocurren en el contexto de un nivel gravemente reducido de excitación como el coma.

­ Una vez más, esto requerirá el uso de una historia colateral para determinar si los cambios cognitivos son de
larga data y por lo tanto más probabilidades de ser debido a la demencia, que puede o no haber sido
diagnosticado previamente. Page 1 / 6
 ­ Una vez más, esto requerirá el uso de una historia colateral para determinar si los cambios cognitivos son de
larga data y por lo tanto más probabilidades de ser debido a la demencia, que puede o no haber sido
diagnosticado previamente.

5.  Existen pruebas de la historia del paciente, el examen físico o los hallazgos de laboratorio de que la alteración es
una consecuencia fisiológica directa de otra condición médica, intoxicación o retirada de una sustancia (es decir,
debido a una droga de mal uso o de un medicamento) o exposición a una toxina, o se debe a causas múltiples.

­ Esto se evalúa mediante una cuidadosa toma y examen de la historia y al uso de investigaciones apropiadas.

Una revisión reciente de la literatura revela que los pacientes con delirium hipoactivo pueden reportar experiencias
incomprensibles, sentimientos emocionales fuertes y temor.5 Un estudio cualitativo adicional de pacientes en unidades
de cuidados intensivos6 informó sobre el "abrumador sentimiento de completa confusión y temor expresados ​e ​ n
pesadillas, realidades alteradas y las falsas explicaciones y encontró que los afectados a menudo no interiorizan la
racionalidad de lo que están viendo y en su lugar crean sus propias historias para adaptarse a su situación percibida".

Las experiencias de delirium de los pacientes y sus cuidadores son variables. Dos estudios que examinaron
sistemáticamente la experiencia del delirium en muestras de pacientes hospitalizados con cáncer 7 8 sugieren que el
nivel de angustia experimentado en aquellos con delirio hipoactivo es similar al experimentado por aquellos con otras
formas de delirio. Sin embargo, los cuidadores en uno de los estudios encontraron a los síntomas hiperactivos más
angustiantes8. El otro estudio7 sugirió que aquellos con delirium hipoactivo tenían menos probabilidades de recordar el
episodio (43% comparado con 66% de aquellos con delirio hiperactivo).

¿Qué tan común es el delirium hipoactivo?

Los datos disponibles sugieren que aproximadamente el 50% del delirium es hipoactivo; este y el subtipo motor mixto
representan el 80% de todos los casos de delirio.1 9 10 Los datos sobre el predominio de los subtipos hipoactivos varían
entre los estudios y las localizaciones y existe una considerable incertidumbre sobre su prevalencia. El delirium ocurre a
través de una gama de ajustes y los datos de la observación sugieren que por lo menos 1 en 10 personas en la mayoría
de los establecimientos de salud que están agudamente mal o son admitidos como paciente interno tiene delirium.

Reporte de la proporción de pacientes con delirium del subtipo hipoactivo1 10

Ubicación o grupo Proporción con delirium hipoactivo
Psiquiatría de enlace 6 – 32%
Cuidados Intensivos 36 – 100%
Pacientes ancianos 13 – 46%
Fractura de cadera 12 – 41%
Cuidados paliativos 20 – 53%

El delirium se asocia con una amplia gama de factores, y el delirio hipoactivo está particularmente asociado con algunos
de ellos (tales como insuficiencia de órganos, deterioro cognitivo previo y la deshidratación). En última instancia, la
posibilidad de un evento que desencadena delirium varía según el umbral de una persona para desarrollar delirio. Para
las personas jóvenes sin discapacidad cognitiva es probable que el precipitante sea más severo, como la meningitis, la
lesión cerebral traumática o la sepsis que requieren cuidados intensivos. Para las personas mayores, frágiles con
demencia pueden ser un trastorno metabólico menor, infección del tracto urinario o estreñimiento.

Recuadro 2: Factores asociados al desarrollo del delirium115

Alteración metabólica*
Falla de órgano*
Deterioro cognitivo previo*
Deshidración*
Edad creciente
Privación sensorial
Privación del sueño
Aislamiento social
Restricción física
Presencia de un catéter vesical
Polifarmacia
Tres o más enfermedades comórbidas
Enfermedad grave (especialmente fractura, accidente cerebrovascular, sepsis)
Anomalía de temperatura
Desnutrición
Albúmina baja en suero

* Factores particularmente asociados con el delirio hipoactivo1
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¿Por qué es importante reconocer los síntomas del delirium hipoactivo?
* Factores particularmente asociados con el delirio hipoactivo1

¿Por qué es importante reconocer los síntomas del delirium hipoactivo?

El delirium hipoactivo se asocia con peores resultados en comparación con el delirio mixto o hiperactivo, 1 10 15
incluyendo el aumento de la mortalidad y el ingreso a la atención a largo plazo. Esto puede deberse a que se presenta o
se diagnostica más tarde. Si los resultados más pobres en el delirium hipoactivo se explican por el diagnóstico tardío,
entonces identificar los casos más pronto, incluidos los pacientes que no tienen síntomas pero están en mayor riesgo, y
tratar las causas reversibles de delirio en estos grupos puede mejorar los resultados.

Un estudio que examinó 805 admisiones médicas agudas consecutivas informó que el 75% de los casos de delirio
fueron perdidos por los equipos de admisión.16 Los pacientes con delirio hipoactivo pueden ser no reconocidos porque
los que son dóciles pueden no llamar la atención de los proveedores de atención. En un estudio observacional de 67
pacientes ancianos en consulta consecutiva a un servicio de consulta psiquiátrica con sospecha de depresión, se
encontró que el 42% deliró.17 Hay varias razones por las que el diagnóstico de delirio hipoactivo puede pasarse por alto,
como se muestra en la casilla 3.

Recuadro 3: Razones por las que se puede perder el diagnóstico del delirio hipoactivo1819

La naturaleza de la condición

Persona demasiado aislada para alertar a un proveedor de cuidado, particularmente si está aislada sin la familia
o cuidadores.

La condición fluctúa y los períodos de casi normalidad pueden coincidir con la evaluación de un clínico.

Establecer el diagnóstico requiere un grado de visión general longitudinal para capturar el cambio desde la línea
de base, combinado con una cuidadosa evaluación.

La naturaleza de los sistemas sanitarios

La falta de continuidad de la atención, el acceso deficiente a los últimos registros (como los cambios en la
medicación, las admisiones recientes u otros factores de riesgo como la demencia), el deterioro sensorial.

Evaluación retardada porque el paciente no es evaluado por servicios de atención primaria o secundaria como
urgente.

Factores inherentes a la población en riesgo

Los pacientes ancianos pueden estar aislados.

Malentendidos dentro de la fuerza laboral

Es normal que los pacientes mayores tengan olvidos o estén desorientados.

Los síntomas hiperactivos deben estar presentes para que se haga un diagnóstico, o estos se ven como un
marcador de gravedad.

Los pacientes se ofenden por ser sometidos a evaluaciones sobre su cognición.
El delirio hipoactivo es irreversible.

Delirio hipoactivo es de alguna manera beneficioso para el paciente al protegerlo de la realidad de tener una
enfermedad avanzada.

¿Cómo se diagnostica el delirio hipoactivo?

Una variedad de fuentes ofrecen consejos sobre cómo abordar el diagnóstico. La guía NICE sobre el delirio recomienda
primero identificar a las personas en riesgo de delirio antes de evaluar las fluctuaciones en el comportamiento.13

Los factores de riesgo para el delirio, incluidos los más asociados con el delirio hipoactivo, son tan comunes en
personas con malestar agudo que tienen un valor predictivo limitado. El recuadro 1 presenta un enfoque de diagnóstico
basado en el DSM 5 (manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición).3

Existen numerosas herramientas de delirio validadas que varían en el tiempo necesario para completarlas y en la
capacitación requerida y su idoneidad para el uso en pacientes hipoactivos.20 Una revisión sistemática reciente de las
herramientas de cribado en pacientes internados en hospitales20 recomendó el Test 4A (4AT) Debido a su validez en
pacientes hipoactivos y a su idoneidad para su incorporación en la práctica clínica sin entrenamiento específico.

Asegúrese de que la toma de historia incluya información sobre el uso de medicamentos, la presencia de condiciones
comórbidas y cualquier uso de alcohol o drogas ilícitas. Realizar un examen físico exhaustivo e investigaciones
apropiadas. Page 3 / 6
Asegúrese de que la toma de historia incluya información sobre el uso de medicamentos, la presencia de condiciones
comórbidas y cualquier uso de alcohol o drogas ilícitas. Realizar un examen físico exhaustivo e investigaciones
apropiadas.

Recuadro 4: Investigaciones a considerar al evaluar a un paciente con sospecha de delirio hipoactivo

La elección de las pruebas dependerá del paciente individual

Preguntas

Consulta del hábito intestinal.
Revisión de medicamentos (para identificar e interrumpir aquellos que son contributivos o causativos).
Control de dolor

Pruebas sencillas

Hemograma completo: para anemia, infección.
Urea y electrolitos: para insuficiencia renal.
Proteína C reactiva: para el proceso inflamatorio.
Perfil óseo: para la hipercalcemia.
Pruebas de la función hepática: para insuficiencia hepática.
Pruebas de la función tiroidea: para hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Glucosa en sangre.
Niveles de medicamentos recetados.
Análisis de orina: para infección urinaria.
Electrocardiografía: para causas cardiovasculares

Más pruebas especializadas

Hemocultivos
Radiografía de tórax
Gasometría arterial
Tomografía computarizada de la cabeza
Considere la posibilidad de una punción lumbar.

¿Qué diagnóstico diferencial debe realizarse para el delirio hipoactivo?

Distinguir el delirio hipoactivo de otras causas de conducta retraída y apática. Los episodios depresivos mayores
pueden presentarse con reducciones en los niveles de actividad pero no con reducciones en la conciencia, fluctuaciones
o inicios abruptos.

La demencia preexistente puede ser una causa de abstinencia y apatía. Sin embargo, el delirio hipoactivo puede
superponerse a la demencia. Utilizar una historia colateral para establecer el estado basal y determinar si los cambios
son agudos (sugestivos de delirio) o crónicos (sugestivos de demencia). Un cambio abrupto en el estado mental del
paciente, sugiere la presencia de delirio.

¿Cómo se maneja el delirio hipoactivo?

No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de fármacos, incluidos los antipsicóticos, para prevenir o tratar el
delirio.15 22

Existen varias guías basadas en la evidencia sobre el manejo del delirio, y en general recomiendan los siguientes
enfoques.13 23 24 Los médicos pueden considerar ofrecer:

Una explicación de los síntomas y un diagnóstico a los pacientes que pueden estar asustados por su experiencia,
incluyendo información escrita.

Tratamiento para causas reversibles

Cuidados de enfermería de apoyo en un ambiente adecuado para asegurar que las complicaciones que pueden surgir
de los pacientes que se retiran y no pueden sostener su auto cuidado (deshidratación, infecciones, llagas de cama, etc)
deben ser monitoreados y gestionados.

Reorientación de forma regular explicando quién es usted, así como comunicando el día, la fecha, la hora y la ubicación.

Una oportunidad para discutir sus experiencias una vez que se recuperan.

El delirio puede dejar a los pacientes confundidos y asustados. La angustia puede ser aún mayor en los cuidadores y en
los cónyuges.7 La capacidad de los pacientes hipoactivos para interactuar con la información puede limitarse cuando no
están bien. Después de que los pacientes se han recuperado, ofrecer la oportunidad de hablar sobre lo que les sucedió
y por qué. Considere el suministro de folletos informativos.

¿Es el delirio evitable?
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Hay pruebas de calidad moderada de siete ensayos controlados aleatorios de que el delirio, incluyendo su forma
¿Es el delirio evitable?

Hay pruebas de calidad moderada de siete ensayos controlados aleatorios de que el delirio, incluyendo su forma
hipoactiva, puede prevenirse mediante el uso de intervenciones multicomponentes en hasta un tercio de los pacientes
hospitalizados de alto riesgo.15

Recuadro 5: Un enfoque multicomponente para la prevención del delirio1525

Cognición y orientación

Las actividades de estimulación cognitiva, como la reminiscencia.

Tabla de orientación con los nombres de los miembros del equipo de cuidado y horario diario.

Hablar con el paciente para reorientarlos

Movilidad temprana

Ambulación o ejercicios activos de rango de movimiento.

Minimizar el uso del equipo de inmovilización.

Audición

Dispositivos amplificadores portátiles y técnicas especiales de comunicación, con refuerzo diario.

Eliminación de cera de oído según sea necesario.

Preservación del ciclo sueño­vigilia

Leche caliente o té de hierbas, cintas de relajación o música, y masaje de espalda para estimular el sueño.

Estrategias de reducción de ruido en toda la unidad y ajustes de horario para permitir un sueño ininterrumpido.

Visión

Ayudas visuales (gafas, lentes de aumento) y equipos de adaptación (grandes teclados de teléfonos iluminados, libros
de impresión grande, cinta fluorescente en llamada) con refuerzo diario de su uso.

Hidratación

Fomentar la ingesta de líquidos

Alimentación y estímulo durante las comidas

Ejemplos de prestación de servicios

Programas de educación para el personal de enfermería del barrio donde reside.

Protocolos dirigidos a factores de riesgo específicos entregados por un equipo interdisciplinario entrenado.

Intervenciones de enfermería especializada para educar al personal de enfermería, revisar y cambiar los medicamentos,
fomentar la movilización del paciente y mejorar el ambiente del paciente.

Referencias bibliográficas
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