KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/10/III/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 8
Maret 2016, Nomor : R/11/III/2016/Reskrim yang ditandatangani oleh Sutardi, Pangkat Ajun
Komisaris Polisi, NRP 69112245, dan diterima hari Minggu tanggal 27 Maret 2016, pukul 15.20
WIB, maka dengan ini saya dr. Triana Dewi dan dr. Dinda Nia Susanti sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari Minggu tanggal
27 Maret 2016, pukul 15.45 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa dan merawat
orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Ayu Inas Suroyya, berumur dua puluh satu tahun, jenis kelamin perempuan,
Mahasiswa, alamat Kranden RT 03/RW 04 Botorejo Wonosalam, Demak.---------------------------
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah melakukan tindakan aborsi.--------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------

FAKTA DARI PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------------------

Tanggal : dua puluh tujuh Maret dua ribu enam belas---------------------------------------------
1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Panjang badan : seratus enam puluh dua sentimeter------------------------------------------------
b. Berat badan : lima puluh tiga kilogram-------------------------------------------------------------
c. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------
d. Ciri rambut : coklat, lurus, pendek--------------------------------------------------------------------
e. Keadaan gizi : normal, Indeks Massa Tubuh dua puluh koma tiga -----------------------------

2. Identitas
Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
1
 c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : kaos lengan pendek, bahan katun, warna putih, bermerek “HAZEL”, ukuran XL.
Celana panjang warna hitam berbahan katun, bermerek “GRAFFIT”, tidak ada ukuran------
f. Kerudung: terdapat sebuah kerudung berbahan jerrsey, warna ungu, merek “collection”
dengan rumbai melingkar dibagian bawah kerudung----------------------------------------------
g. Sandal: sandal berbahan kulit sintetis berwarna krem, tidak ada ukuran, merek
“Donatello” dengan pengait berbahan kulit sintesis berwarna krem dan diatasnya terdapat
logam dengan tali berbentuk rantai berwarna keemasan------------------------------------------
h. Perhiasan : terdapat sebuah jam tangan berbahan logam, warna keperakan dan keemasan,
bermerek “Guess” pada pergelangan tangan kiri, terdapat sebuah ikat rambut berbahan
karet dan bludru, warna coklat, tidak ada merek, dipergelangan tangan kiri ------------------
i. Ciri – ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------

B. Keadaan
Umum--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : kesadaran
penuh--------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : delapan puluh delapan kali per menit-----------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh dua kali per menit-----------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus per tujuh puluh milimeter air raksa--------------------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma delapan derajat selsius.-------------------------------------

C. Kelainan-kelainan fisik :---------------------------------------------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut :tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------
- Wajah : tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
f. Perut : teraba bagian puncak rahim setinggi lima jari dibawah pusat----------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
- Dubur :tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : tidak ada tanda – tanda
kekerasan--------------------------------------------
- Liang dubur : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------
j. Anggota gerak :
2
 - Anggota gerak atas : tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah :tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------

1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
o Selaput biji mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
o Selaput bening mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
o Manik mata : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------
o Pelangi mata : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
4. Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
o Lidah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
5. Alat kelamin : perempuan-----------------------------------------------------------------------------
o Rambut kelamin : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
o Liang Senggama: terdapat darah yang keluar dari liang senggama berwarna merah
kehitaman, jumlah sepuluh mililiter------------------------------------------------------------
o Pemeriksaan dalam: teraba pembukaan pada mulut rahim satu setengah sentimeter,
tidak teraba adanya jaringan sisa-sisa aborsi pada mulut rahim -----------------------------

3
 6. Tulang - Tulang : ----------------------------------------------------------------------------------------
o Tulang Tengkorak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
o Tulang Belakang : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
o Tulang Dada : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
o Tulang Punggung : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
o Tulang Panggul : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------
o Tulang Anggota Gerak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG:

------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan USG----------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan pada pemeriksaan orang tersebut maka dapat disimpulkan
bahwa telah diperiksa korban hidup berjenis kelamin perempuan, umur antara dua puluh sampai
tiga puluh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi normal. Pada pemeriksaan luar teraba
bagian puncak rahim setinggi lima jari dibawah pusat, pada pemeriksaan dalam terdapat darah
yang keluar dari liang senggama berwarna merah kehitaman, jumlah sepuluh mililiter dan
teraba pembukaan pada mulut rahim satu setengah sentimeter. Hal tersebut menandakan adanya
tanda-tanda pengguguran kandungan. Sehingga mengakibatkan korban tidak dapat menjalankan
aktivitas sehari-hari selama satu minggu--------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ----------------------------------------------------------------

Semarang, 27 Maret 2016

Dokter yang Memeriksa,

( dr. Triana Dewi ) ( dr. Dinda Nia Susanti )

4
5