3

BAB II
STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN
a. Nama : Ny. PA
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 55 tahun
d. Status perkawinan : Belum menikah
e. Agama : Islam
f. Tingkat pendidikan : SMA (tamat)
g. Warga negara : Indonesia
h. Alamat : Dusun 1 Blora Lama, Karang Dapo, Musi Rawas

II. ANAMNESIS
A. ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 51 tahun
Alamat : Dusun 1 Blora Lama, Karang Dapo, Musi Rawas
Pendidikan : SMA (tamat)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien: Adik Kandung OS

a. Sebab utama : Tidak bisa tidur

b. Keluhan utama : Tidak bisa tidur + 4 hari yang lalu
c. Riwayat perjalanan penyakit
± 2 bulan SMRS, pasien mengeluh susah untuk memulai tidur
malam hari. Pasien tidak pernah terbangun pada tengah malam. Keluhan
ini muncul setelah pasien didagnosis menderita kanker serviks di RS Siti
Khodijah. Pasien masih bisa berinteraksi dengan keluarga. Nafsu makan
pasien berkurang, tetapi masih bisa makan secara volunter. Pasien masih
 4

dapat mengurus diri sendiri, makan dan mandi tanpa bantuan. Pasien
tampak lebih cepat lelah. Perilaku pasien seperti ini baru pertama kali
terjadi. Pasien tidak dibawa berobat.
+ 1 minggu yang lalu, pasien masuk rumah sakit dari Poli
Kebidanan/Kandungan RSMH untuk persiapan kemoterapi. Namun,
dikatakan bahwa Hemoglobin pasien rendah dan akhirnya pasien
menerima 4 kantong transfusi darah.
+ 4 hari yang lalu, keluhan susah tidur dirasakan semakin memberat.
Pasien sulit memulai tidur dan sering terbangun. Pasien tertidur hanya
kurang dari 1 jam dalam semalam. Pasien tidak memiliki keinginan untuk
melakukan apapun, sesekali menangis. Pasien tampak kecewa dan putus
asa, dan memiliki keinginan untuk bunuh diri. Pasien masih bisa mandi
sendiri. Pasien tidak nafsu makan, menolak makanan yang diberikan dari
rumah sakit dan hanya makan setelah dipaksa. Pasien mengatakan mulai
mendengar bisikan-bisikan yang tidak jelas. Pasien tidak pernah melihat
seseorang yang tidak bisa dilihat orang lain. Kemudian Pasien
dikonsulkan ke bagian psikiatri RSMH.

d. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat Hipertensi, asma, DM disangkal
- Os tidak pernah kejang sebelumnya

e. Riwayat premorbid
- Lahir : lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis
- Bayi : tumbuh kembang baik
- Anak-anak : sosialisasi baik
- Remaja : Interaksi sosial baik
- Sekarang : Pendiam, menarik diri, mudah marah, tidak memiliki
aaaaaaaaaaaaaaakeinginan untuk melakukan apapun.

f. Riwayat perkembangan organobiologi

 3

- Riwayat kejang (-) - Riwayat trauma kepala (-)

- Riwayat demam tinggi - Riwayat asma (-)
yang lama (-) - Riwayat alergi obat (-)
- Riwayat hipertensi (-) - Riwayat sakit ginjal (-)

g. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang

- Riwayat mengonsumsi alkohol dan NAPZA disangkal.

h. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SLTA di Musi Rawas.

i. Riwayat pekerjaan
Pasien sebagai ibu rumah tangga.

j. Riwayat perkawinan
Pasien menikah tahun 1990, melahirkan pada 1991 dan 1993 namun
kedua anaknya meninggal sebelum berusia 1 tahun.

k. Keadaan sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama keluarga dengan keadaan sosial ekonomi
menengah ke bawah.

l. Riwayat keluarga
- Pedigree:

Keterangan:
: Pasien
 6

B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Wawancara dan observasi dilakukan pada Jumat, 17 November
2017, pukul 13:00 s.d. 14:00 WIB di Ruang Kenanga RSUP dr. Mohammad
Hoesin Palembang. Pemeriksaan dilakukan dengan pengawasan dokter dan
perawat ruangan. Wawancara dilakukan dengan menggunakan bahasa
Indonesia dan bahasa daerah yang os mengerti yakni bahasa Palembang.

Pemeriksa Pasien Interpretasi

Selamat siang, Bu. Kami Siang Dok (menjabat tangan Kontak (+)
dokter muda bagian jiwa tanpa tersenyum) Perhatian (+,
(tersenyum dan mengulurkan kurang)
tangan) Konsentrasi kurang
Afek sesuai
Mood hipotimik
Siapa nama Ibu? Parisi.

Ibu kita ngobrol sebentar ya Iya Dok. Kooperatif

Bu.

Bu Parisi umurnya berapa? 54 eh sudah 55 tahun. Daya ingat baik

Sekarang kita di mana? Di RSMH Dok. Orientasi tempat

baik
Hari ini hari apa? Jumat. Orientasi waktu baik

Ibu tau ini siapa? (sambil Ini adek aku. Orientasi personal
menunjuk adik pasien) baik

Ibu kerjanya apa sebelum Ibu rumah tangga. Daya ingat baik
sakit?
 7

Ibu tau kenapa kami datang? Karena katanya mau Discriminative

konsultasi Dok. judgment baik

Kenapa dikonsultasikan Bu? Karena dak biso tidur Dok. Discriminative

insight baik
Kenapa tidak bisa tidur Bu? Sejak dingomongi kanker ini Afek sesuai
Dok dak biso tidur (pasien Mood hipotimik
menunduk) Emosi stabil, dalam,
terkendali, adekuat,
empati dapat
dirabarasakan, arus
emosi lambat
Emang kapan ibu tau ada Sudah 2 bulan yang lalu Perasaan inferior
kanker? Dok. Mulai dak biso tidur Perasaan bersalah
tapi 4 hari belakangan ini
dak biso sama sekali Dok,
dak sampe 1 jam sehari. Apa
lah salah aku ini Dok
Susah tidurnya itu pas mulai Mulai susah, sering
tidur atau sering kebangun- kebangun juga iyo
kebangun?
Ibu kalo ada waktu luang Bikin kue, bikin pempek, Kehilangan minat
biasanya ngapai Bu? tapi sejak tau sakit dak
pernah lagi

Ibu pernah rasanya mau Pernah Suicidal ideasi (+)

bunuh diri?

Kenapa? Tidak berguna lagi Perasaan tidak

berguna
 8

Pernah denger bisik-bisikan Pernah Dok Halusinasi auditori

dak Bu? (+)
Suara apa Bu? Dak jelas kayak nanya gitu
(kemudian pasien
menunduk)
Pernah jingok bayangan idak Tidak Dok Halusinasi visual (-)
Bu?

Ada dak orang yang dak suka Tidak Waham curiga (-)
sama Ibu?

Ibu pernah dak merasa ada Tidak Depersonalisasi dan

yang mengendalikan pikiran derealisasi (-)
Ibu atau merasa pikiran Ibu Alienasi (-)
aneh?

Sekarang apo yang Ibu Sedih Dok

rasoke?

Sebelumnya pernah kayak Tidak pernah

gini dak Bu?

Bu terima kasih ya sudah mau OK makasih Dokter.

diajak cerita-cerita. Nanti
dikasih obat jangan lupa
diminum ya Bu biar Ibu enak
tidur dan dak sedih lagi.
 9

III. PEMERIKSAAN
A. STATUS INTERNUS
1) Keadaan Umum
Sensorium : Compos mentis Tekanan darah : 130/60 mmHg
terganggu Suhu : 36,90C
Frekuensi nadi : 104 x/menit Frekuensi napas : 20 x/menit

B. STATUS NEUROLOGIKUS
1) Urat syaraf kepala (pancaindera) : tidak ada kelainan
2) Gejala rangsang meningeal : tidak ada
3) Gejalap eningkatant ekanan intracranial : tidak ada
4) Mata
Gerakan : baik kesegala arah
Persepsi mata : baik, diplopia tidak ada, visus normal
Pupil : bentuk bulat, sentral, isokor, Ø 2mm/2mm
Refleks cahaya : +/+
Refleks kornea : +/+
Pemeriksaan oftalmoskopi : tidak dilakukan
5) Motorik
Lengan Tungkai
FungsiMotorik
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Luas Luas Luas luas

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Eutoni Eutoni eutoni eutoni

Klonus - - - -

Refleks fisiologis + + + +

Refleks patologis - -

6) Sensibilitas : normal
 10

7) Susunan syaraf vegetatif : tidak ada kelainan

8) Fungsi luhur : tidak ada kelainan
9) Kelainan khusus : tidak ada

C. STATUS PSIKIATRIKUS
KEADAAN UMUM
a. Sensorium : Compos Mentis Terganggu
b. Perhatian : Berkurang
c. Sikap : kooperatif
d. Inisiatif : Ada
e. Tingkah laku motorik : normoaktif
f. Ekspresi fasial : cenderung sedih
g. Verbalisasi : lancar dan jelas
h. Cara bicara : lancar
i. Kontak psikis
Kontak fisik : ada, kurang
Kontak mata : ada, kurang
Kontak verbal : ada, cukup
KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)
a. Keadaan afektif
Afek : depresif (sesuai)
Mood : hipotimik

b. Hidup emosi
Stabilitas: labil
Dalam-dangkal: dalam
Pengendalian: terkendali
Adekuat-Inadekuat: adekuat
Echt-unecht: echt
Skala diferensiasi: normal
Einfühlung: bisa dirabarasakan
Arus emosi: lambat

c. Keadaan dan fungsi intelektual

Daya ingat : baik
 11

Daya konsentrasi : kurang

Orientasi orang/waktu/tempat : baik
Luas pengetahuan umum : sesuai
Discriminative judgement : baik
Discriminative insight : baik
Dugaan taraf intelegensi : baik
Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

d. Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi: tidak ada Halusinasi: halusinasi auditorik

e. Keadaan proses berpikir

Bentuk pikiran
- Autistik : tidak ada
- Simbolik : tidak ada
- Dereistik : tidak ada
- Simetrik : tidak ada
- Paralogik : tidak ada
- Konkritisasi : tidak ada
- Overinklusif :tidak ada

Arus pikiran
- Flight of ideas : tidak ada
- Inkoherensi : tidadk ada
- Sirkumstansial : tidak ada
- Tangensial : tidak ada
- Terhalang(blocking) : tidak ada
- Terhambat(inhibition) : ada
- Perseverasi : tidak ada
- Verbigerasi : tidak ada
 12

Isi pikiran
- Waham : tidak ada
- Pola Sentral : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Konfabulasi : tidak ada
- Perasaan inferior : ada
- Kecurigaan : tidak ada
- Rasa permusuhan/dendam : tidak ada
- Perasaan berdosa/salah : ada
- Hipokondria : tidak ada
- Ide bunuh diri : ada
- Ide melukai diri : ada
- Lain-lain : tidak ada

Pemilikan pikiran
- Obsesi : tidak ada
- Aliensi : tidak ada

f. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan

- Hipobulia : tidak ada
- Vagabondage : tidak ada
- Stupor : tidak ada
- Pyromania : tidak ada
- Raptus/Impulsivitas : tidak ada
- Mannerisme : tidak ada
- Kegaduhan umum : tidak ada
- Autisme : tidak ada
 13

- Deviasi seksual : tidak ada

- Logore : tidak ada
- Ekopraksi : tidak ada
- Mutisme : tidak ada
- Ekolalia : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

g. Kecemasan : ada

h. Dekorum
- Kebersihan : baik
- Cara berpakaian : baik
- Sopan santun : baik

i. Reality testing ability

RTA terganggu.

D. PEMERIKSAAN LAIN
a. Pemeriksaan elektroensefalogram : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan radiologi/ CT scan : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan

IV. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik
Aksis II : Gambaran kepribadian cemas
Aksis III : Kanker serviks
Aksis IV : Masalah medis
Aksis V : GAF scale 70-61

V. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
 14

F 32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik

F 20.- Skizofrenia

VI. TERAPI
a. Psikofarmaka
Risperidon 1 x 1 mg
Maprotilin 1 x 12,5 mg
Lorazepam 2 x 1 mg

b. Psikoterapi
Suportif
- Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi
masalah.
- Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur

Kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat
cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya terhadap
masalah yang dihadapi.

Keluarga
Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang
diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan
pasien.

Religius
Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai
ajaran agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu,
menegakkan amalan sunah seperti mengaji, berzikir, dan berdoa kepada
Allah SWT.
 15

VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

VIII. FOLLOW UP
Follow up (20-11-2017, 09:00)

S: Os tidur 5 jam, bisa makan sendiri, bisikan-bisikan P:

masih dapat didengar (+) namun berkurang
- Risperidon 1 x 1 mg
O:Kesadaran: Kompos mentis terganggu - Maprotilin 1 x 12,5
mg
TD: 120/80, N: 84 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36,4°C - Lorazepam 2 x 1 mg
Halusinasi auditorik (+) perbaikan

A: Episode depresi berat dengan gejala psikotik

(perbaikan)

Follow up (23-11-2017, 16:00)

S: Os tidur 6 jam, bisa makan sendiri, bisikan-bisikan P:

tidak didengar lagi
- Risperidon 1 x 1 mg
O:Kesadaran: Kompos mentis terganggu - Maprotilin 1 x 12,5
mg
TD: 120/80, N: 84 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36,4°C - Lorazepam 2 x 1 mg
Halusinasi auditorik (-)

A: Episode depresi berat dengan gejala psikotik

(perbaikan)