PROTOCOLO DE HISTORIA CLINICA

NIÑOS
1. DATOS DE FILIACION DEL NIÑO
o Nombres y apellidos
o Edad con meses
o Fecha de nacimiento
o Sexo
o Escolaridad
o Centro educativo
o Posición en la familia
2. DATOS FAMILIARES
2.1 PADRE
o Nombres y apellidos
o Edad
o Lugar de nacimiento
o Ocupación
o Lugar de trabajo
2.2 MADRE
o Nombre
o Edad
o Lugar de nacimiento
o Ocupación
o Lugar de trabajo
o Dirección
o Teléfono
o Estado civil
o Fecha de matrimonio
o Condición socioeconómica
o Número de hijos : orden de nacimiento y seco
o Que otras personas viven en el hogar y qué relación tienen
con el niño
2.3 DESCRIPCION DE LA CASA
o Número de habitaciones
o Dónde juega
o Dónde duerme

3. MOTIVO DE CONSULTA
3.1 Descripcion del motivo de consulta
3.2 Circunstancias de aparición
o Desarrollo
o Estado actual del síntoma
o Agravación o mejoría
3.3 Actitud de los padres: ¿qué medidas se tomaron para cambiar el
síntoma?
Fantasía de enfermedad, ¿por qué creen que apareció el síntoma?
3.4 Otros problemas
4. HISTORIA DEL NIÑO
4.1 ANTECEDENTES DEL EMBARAZO
o ¿ Cómo fue el embarazo?
o Deseado por el padre, por la madre
o Intentó interrumpirlo de alguna manera. Consignar si
anteriormente tuvo algún aborto
o Si no fue deseado, ¿ cambió durante el embarazo el grado de
aceptación?
o Sexo deseado por la madre, por el padre
4.2 CONDICIONES DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO
4.2.1 Fisicas
4.2.2 Psiquicas
4.2.3 Control médico
4.3 PARTO
o A término: inducido, espontaneo, cesárea
o ¿Cuánto tiempo duró?
o Hubo anestesia, fórceps, vacum
o ¿Cuál fue la presentación: cefálica, podálica, pie, transversal,
circular de cordón?
4.4 CONDICIONES DEL NIÑO AL NACER
o ¿Respiró, lloró enseguida, cuánto tiempo se demoró sin llorar,
hubo ictericia?
o Presenta alguna anormalidad
o Se usó oxígeno, incubadora
o ¿Cómo reaccionó al verlo por primera vez?
4.5 PERIODO NEONATAL Y POSNATAL
4.5.1 Lactancia
4.5.2 Mamadera
4.5.3 Otros alimentos
4.5.4 Alimentación
4.5.5 sueños
4.6 DESARROLLO NEUROMUSCULAR
4.7 CONTROL DE ESFINTERES
4.8 HABITOS DE INDEPENDENCIA PERSONAL

5. ENFERMEDADES
6. DESARROLLO SOCIO EMOCIONAL
6.1 HUMOR, CONDUCTA, REACCIONES AFECTIVAS
6.2 JUEGOS
6.3 TEMORES O MIEDOS
6.4 TRASTORNOS DE LOS HÁBITOS
6.5 IMPRESIONES FUERTES
6.6 REACCION FRENTE AL NACIMIENTO DE HERMANOS
 6.7 METODOS DISCIPLINARIOS

7. EDUCACION SEXUAL
8. HISTORIA ESCOLAR DEL NIÑO
9. RELACION DE UN DIA DE VIDA
10. RELACION DE UN DIA DE FIESTA
11. RELACION DE UN DIA DE CUMPLEAÑOS
12. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS EN LA FAMILIA
13. HISTORIA FAMILIAR