EXAMEN MENTAL CLINICO

Nro.
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento: ________________________________________________Edad: _________________________

Ocupación: __________________________ Estado Civil: ______________________ Fecha Matrimonio: _____________Nro. De

hijos: __________Nro. De Parejas: _______ Dirección: __________________________________________________________

__________________________________________________ Telefono: ____________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PERSONALES

¿Tiene hermanos? Si ___No ___ ¿Cuál es el lugar que ocupa entre hermanos? _________ ¿Viven sus padres? Sí ___ No ____

¿Cuál es su edad? Madre _____ Padre ____ ¿A qué edad falleció? ________ ¿Causa? _________________________________

¿Con quién usted vive? Especifique el sexo, edad, parentesco, ocupación o profesión ___________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

IV. ESTADO SOMÁTICO

 Dígame cuáles de estas enfermedades o trastornos han padecido su padre, madre, abuelos o usted

Diabetes Asma Cáncer Alergias Gota Fobias

Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glaucoma Esquizofrenia
Falcemia Retraso Obesidad Alcoholismo Depresión Hipertensión
Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infecciones Epilepsia
Ansiedad Dermatológico Sífilis Alzheimer Lupus Sonambulismo
Otro: _____________________________________________________________________________________________________________

V. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR

TIPOS DE RELACION
Afectiva Poco Afectiva Comunicativa Sin Comunicación Deteriorada Conflictiva Abandonada
Padre
Madre
Hijo
Hija
Hijos
Pareja
Amigos
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VI. ÁREA AFECTIVA

 ¿Cuál es su estado de ánimo más frecuente?

Enojado Fastidiado Ansioso Deprimido

Feliz Temeroso Contento Aburrido
Excitado Infeliz Aterrorizado Indiferente
Normal Fluctuante Desanimado Tranquilo
Otro: ________________________________________________________________________

 Dígame cuáles de estos sentimientos afectivos predominan en usted

Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de ternura Indiferencia, optimista, exhuberante

Dramático, llamativo, cambiante Pacífico, tímido
Irritación fácil, impaciencia, ansiedad Solemne, serio, triste
Angustia, irritación, temor a las relaciones Indiferencia a las situaciones
Apático, insensible, apagado Desde la normalidad a la ira intensa, luego euforia
Enfado, desconfianza hacia los demás
Otro:_________________________________________________________________________________

VII. MINI MENTAL

 ORIENTACION

Día de la Semana:____________Fecha: _____________ Mes:_____________ Año:_________ Estación:___________ (5 puntos)

Lugar ¿Don esta? _________________________Ciudad:_________________ Provincia:___________________ Piso:____

Ciudad:________________ (5 puntos)

 FIJACIÓN

Repita estas tres palabras: dólar, caballo, manzana (repita hasta que se las aprenda). (3 puntos).

 CONCENTRACION Y CALCULO

Si tiene 30 dólares y me da tres ¿Cuánto le queda?, Seguir restando de tres en tres (5 puntos).

Repita estos tres números: 5,9,2 (hasta que los aprenda). Ahora repítalo desde el ultimo al primero (3 puntos).

 MEMORIA

Recuerda las tres palabras de antes (3puntos).

 LENGUAJE Y CONSTRUCCION LOGICA

Mostrar un bolígrafo o esfero y preguntar ¿Qué es esto?, repetirlo con un reloj (2 puntos).

Repita esta frase: En un trigal había trigo, trigo había un trigal. (1 punto).

Una manzana y una pera ¿Qué son? (2 puntos)

Un perro y un garo ¿Qué son? (2 puntos) .

Instrucciones: COJA ESTE PAPEL CON LA MANO DERECHA DÓBLELA Y PÓNGALO ENCIMA DE LA MESA (3 puntos)

Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS (1 punto)

Escriba una frase (1 punto)

Copia este dibujo (Lamina 7 Lauretta Bender)

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VIII. EXAMEN MENTAL

PROCESO COGNITIVO PSICODIAGNÓSTICO

CONCIENCIA
ATENCIÓN
SENSOPERCEPCIÓN
INTELIGENCIA
MEMORIA
PENSAMIENTO
IMAGINACÍON
JUICIO
RAZONAMIENTO

AFECTIVAS PSICODIAGNÓSTICO
Trastornos Cuantitativos
Trastornos Cualitativos
Estado Ánimo

ACTIVIDAD PSICODIAGNÓSTICO
REFLEJOS
HABITOS
INSTINTOS
LENGUAJES
VOLUNTAD
CONDUCTA

IX. SÍNTESIS EXAMEN PSÍQUICO

ORIENTACION AUTO PSIQUISCA ORIENTACIÓN ALOPSÍQUICA
ORIENTADO EN TIEMPO
DESORIENTADO EN ESPACIO
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X. APLICACIÓN DE PRUEBAS

Personalidad:___________________________________________________________________________________

Hallazgos:_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Psicomotor:____________________________________________________________________________________

Hallazgos:_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Inteligencia:____________________________________________________________________________________

Hallazgos:_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Proyectivas:_____________________________________________________________________________________

Hallazgos:______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Otras:_________________________________________________________________________________________

Hallazgos:______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

XI. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DX:____________________________________________________________________________________________
Tratamiento:____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________